Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Skenario

Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk

dan merangkak. Tristan anak pertama dari ibu usia 27 tahun. Lahir spontan

dengan bidan pada kehamilan 39 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan

periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir langsung menangis. Berat

badan lahir 3.250 gr. Pada saat usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang

disertai demam dan dirawat di RS selama 2 minggu. Sebelum terkena kejang dan

demam itu Tristan sudah bisa tengkurap bolak balik, sudah bisa tersenyum kea rah

ibunya dan perkembangan lainnya sesuai usia. Sejak keluar dari RS Tristan mulai

terlihat malas bergerak dan hanya bisa tengkurap saja. Sampai saat ini belum bisa

duduk dan merangkak, belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur

saring dan susu. Tristan juga belum bisa makan biskuit sendiri. Tristan sudah

mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila menginginkan

sesuatu dia selalu menangis.

Pemeriksaan fisik:

Berat badan 7,5 kg, panjang badan 75 cm, lingkaran kepala 45 cm. Tidak ada

gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum

kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Terdaoat

gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan

menahan kepala beberapa detik. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan

tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, reflex tendon meningkat. Pada waktu

diangkat ke posisi vertical kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan

anatomi pada kedua tungkai dan kaki.

Hasil tes BERA: respon suara telinga kanan dan kiri 30dB

A. Klarifikasi Istilah

a. Kejang

Serangan mendadak atau kekambuhan penyakit, bisa juga episode tunggal

epilepsi sering diberi nama sesuai gambaran tipenya.1

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

b. Tes Bera

Brainstem evoke response audiometry adalah pemeriksaan ambang dengar

pada telinga anak.

c. Gambaran dismorfik

Kelainan pada perkembangan morfologi.

d. Refleks tendon

Kontraksi otot yang disebabkan oleh perkusi tendon.

e. Bubur saring

Bentuk makanan semi padat atau lunak yang merupakan makanan

peralihan dari makanan cair ke makanan padat atau biasa. Mulai

diperkenalkan sejak bayi berusia 8 bulan.

f. Gerakan tidak terkontrol

Kelainan yang khas yaitu sikap yang abnormal dengan pergerakan yang

terjadi dengan sendirinya, biasanya terjadi Karena ada gangguan di ganglia

basalis.

B. Identifikasi Masalah

1. Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa

duduk dan merangkak.

2. Pada saat usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang disertai demam dan

dirawat di RS selama 2 minggu.

3. Sebelum terkena kejang dan demam, Tristan sudah bisa tengkurap bolak-

balik, sudah bisa tersenyum kearah ibunya dan perkembangan lainnya

sesuai usia. Sejak keluar dari RS, mulai terlihat malas bergerak dan hanya

bisa tengkurap saja.

4. Saat ini belum bisa duduk dan merangkak, belum bisa makan nasi

sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Tristan juga belum bisa

makan biskuit sendiri. Tristan sudah mengoceh, tapi belum bisa

2

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

memanggil mama dan papa, bila menginginkan sesuatu dia selalu

menangis.

5. Pemeriksaan fisik:

BB/U: z score < -3 SD

PB/U: z score antara -2 dan -3 SD

BB/PB: z score < -3 SD

LK: < persentil ke-5

Menoleh ketika dipanggil nama dengan keras

Gerakan tidak terkontrol

Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa

detik

Kekuatan lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku serta susah

ditekuk

Refleks tendon meningkat

Pada waktu diangkat ke posisi vertical kedua tungkai saling menyilang

Tes BERA: respon suara kanan dan kiri 30dB

C. Analisis Masalah

1. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan pada anak usia 18 bulan?

Perkembangan anak usia 18 bulan:

a. Motorik

- Berlari namun masih kaku

- Duduk di kursi kecil

- Berjalan menaiki tangga dengan 1 tangan masih berpegangan

- Memeriksa laci atau keranjang sampah

b. Adaptif

- Membentuk menara dari 4 kubus

- Meniru tulisan dalam bentuk cakar ayam

- Meniru coretan vertical3

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

- Mengeluarkan kismis dari botol

c. Bahasa

- Mengucapkan 10 kata

- Menyebut gambar

- Mengidentifikasi 1 atau lebih anggota badan

d. Sosial

- Makan sendiri

- Mencari bantuan saat ada masalah

- Bisa mengeluh saat berada dalam keadaan basah atau kotor

- Mencium orang tua dengan bibir mengkerut

e. Social/Emotional

- Senang memegang sesuatu untuk dimainkan

- Sudah memiliki temper tantrum

- Takut terhadap orang asing

- Menunjukkan ketertarikan pada orang yang dikenal

- Bisa permainan pura-pura seperti membei makan boneka

- Mendekat pada caregiver pada suasana baru

- Menunjukkan ketertarikan pada sesuatu

- Bermain sendiri dengan orang tua di dekatnya

f. Gerakan/Perkembangan fisik

- Berjalan sendiri

- Berlari dan memanjat

- Mendorong mainan

g. Kognitif

- Mengetahui hal-hal biasa seperti telepon, sendok

- Mecari perhatian

- Menunjukkan ketertarikan terhadap boneka atau binatang dengan

berpura-pura memberi makan

- Menunjukkan bagian tubuh4

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

(Nelson Textbook of Pediatry. 2011)

Jika berdasarkan KPSP, maka kemampuan yang harus dimiliki oleh anak

usia 18 bulan adalah2:

a. Sosialisasi & Kemandirian:

- Bertepuk tangan atau melambai-lambai tanpa bantuan

- Dapat menunjukkan apa yang diinginkan tanpa menangis atau

merengek

- Menggelindingkan kembali bola yang telah digelindingkan ke

arahnya

- Memegang sendiri cangkir atau gelas dan meminum dari tempat

tersebut tanpa tumpah

b. Motorik gerak kasar

- Berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh dan terhuyung huyung

- Membungkuk atau memungut mainan atau benda lain di lantai

tanpa berpegangan atau menyentuh lantai

- Berdiri sendiri tanpa berpegangan 30 detik atau lebih

c. Motorik gerak halus

- Memungut benda kecil seperti kacang dengan menggunakan ibu

jari dan jari telunjuk

- Menggelindingkan bola

d. Bahasa dan bicara

- Dapat mengatakan “pa-pa” saat memanggil atau melihat ayahnya

- Dapat mengatakan “ma-ma” jika memanggil atau melihat ibunya

(Lembar KPSP Bagian Ilmu Anak FK Unsri)

Pertumbuhan anak usia 18 bulan:

PB/U : 77 cm- 90 cm

BB/U : 8,8- 11kg5

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

LK : rata-rata 48,4 cm

(Growth Chart WHO)

2. Apa saja penyebab anak usia 18 bulan belum bisa duduk dan merangkak?

Belum bisa duduk dan merangkak merupakan gambaran gangguan

perkembangan motorik karena seharusnya duduk dan merangkak dapat

dicapai pada usia 6 – 9 bulan. Gangguan perkembangan motorik dapat

disebabkan karena:

- Kelainan pada sistem saraf seperti Cerebral Palsy (tonus otot

terganggu) , Down Syndrome, Encephalitis, Hydrocephalus,

Prader-Willi Syndrome

- Kelainan metabolism, seperti Hipotiroid, Lead Poisoning,

Inheritance Metabolic Disorder

- Penyakit neuromuscular, seperti Duchene Muscular Dystrophy,

Miopati Miotubular, Becker’s Muscular Dystrophy

- Faktor lingkungan pada anak seperti nutritional intake yang

kurang, sering digendong atau diletakkan di baby walker

3. Apa penyebab kejang disertai demam?

Kejang demam Kejang disertai demamFaktor predisposisi genetic

Besar Kecil/tidak bermakna

Lama kejang 1-3 min, jarang kejang lama

>10 menit

Manifestasi klinis pada saat kejang

Pada saat demam sebagian besar karena ISPA

Infeksi SSP (ensefalitis, meningitis)

Kelainan patologi yang mendasari

Tidak ada Perubahan vascular dan edema

Status neurologi Post-iktal ( paralisis todds)

Jarang Sering

6

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

(Niedermeyer E. Epilepsy Guide: Diagnosis and Treatment of Epileptic

Seizure Disorder)

4. Apa saja dampak kejang dengan demam pada usia 6 bulan?

Kejang disertai demam dapat disebabkan oleh meningitis atau encephalitis

(infeksi yang bersifat intrakranial). Pada kasus ini curiga terjadi

meningitis. Komplikasi dari meningitis adalah sebagai berikut:

5. Bagaimana hubungan kejang disertai demam pada usia 6 bulan dengan

keluhan:

a. malas bergerak, hanya bisa tengkurap, belum bisa duduk dan

merangkak, serta belum bisa makan biskuit sendiri

Demam menunjukkan adanya infeksi. Bayi yang berusia 6 bulan

berisiko tinggi untuk mengalami meningitis bakterial. Kejang

merupakan komplikasi tersering dari infeksi sistem saraf pusat ini.

Kelemahan, paralisis, ataupun spasme bagian tubuh yang jika permanen

disebut cerebral palsi juga merupakan komplikasi dari meningitis.

Bakteri yang menyebabkan meningitis dapat memasuki ruang

subarachnoid melalui blood brain barrier yang telah meningkat

permeabilitasnya setelah terjadinya bakteremia. Di ruang subarachnoid, 7

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

bakteri menimbulkan respon inflamasi berupa peningkatan resistensi

aliran cairan serebrospinal yang mengakibatkan terjadinya edema

interstisial. Peningkatan permeabilitan blood brain barrier

mengakibatkan terjadinya edema vasogenik. Selain edema, respon

inflamasi di otak bersifat sitotoksik akibat pelepasan mediator-mediator

inflamasi oleh sel-sel glia. Edema dan efeks sitotoksik ini meningkatkan

tekanan intracranial sehingga aliran darah ke otak menjadi menurun.

Penurunan aliran darah ini menyebabkan sel-sel di otak mengalami

kerusakan, yang apabila kerusakan terjadi di korteks motorik, akan

mengakibatkan gangguan motorik, yang salah satu manifestasinya

adalah kelemahan otot, dalam hal ini menyebabkan Tristan malas

bergerak, tidak mampu telungkup bolak balik seperti sebelumnya,

belum bisa duduk dan merangkak, serta belum bisa makan biskuit

sendiri.

b. belum bisa makan nasi; masih diberi bubur saring dan susu

Pada CP tipe spastic terjadi kekakuan pada otot oromotor yang

menyebabkan pasien CP sulit mengunyah dan menelan. Sehingga ia

hanya bisa makan bubur saring dan belum bisa makan nasi.

c. belum bisa memanggil mama papa dan bila menginginkan sesuatu dia

selalu menangis

Belum bisa memanggil mama papa dan hanya menangis jika

menginginkan sesuatu merupakan salah satu manifestasi cerebral palsi

akibat terlibatnya otot orofaringeal. Otot orofaringeal terkena dampak

gangguan pada traktus ekstrapiramidalis sehingga sehingga

berkontraksi secara involunter dan tidak dapat menghasilkan ucapan

mama dan papa, serta kata-kata untuk meminta sesuatu.

8

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

6. Bagaimana pemberian makanan pada anak usia 18 bulan?

a. Pemberian ASI diteruskan. Pada periode umur ini jumlah ASI sudah

berkurang, tetapi merupakan sumber zat gizi yang berkualitas tinggi.

b. Pemberian MP-ASI atau makanan keluarga sekurang-kurangnya 3 kali

sehari dengan porsi separuh makanan orang dewasa setiap kali makan.

Disamping itu tetap berikan makanan selingan 2 kali sehari.

c. Variasi makanan diperhatikan dengan menggunakan Padanan Bahan

Makanan. Misalnya nasi diganti dengan: mie, bihun, roti, kentang, dll.

Hati ayam diganti dengan: tahu, tempe, kacang ijo, telur, ikan. Bayam

diganti dengan: daun kangkung, wortel, tomat. Bubur susu diganti

dengan: bubur kacang ijo, bubur sumsum, biskuit, dll.

d. Menyapih anak harus bertahap, jangan dilakukan secara tiba-tiba.

Kurangi frekuensi pemberian ASI sedikit demi sedikit.

e. Yang perlu diingat:

Teruskan pemberian ASI

Berikan makanan keluarga 3 kali sehari

Berikan makanan selingan 2 kali sehari

Gunakan beraneka ragam bahan makanan setiap harinya.

(Buku Pedoman Pemberian Makanan Pendamping ASI)

7. Bagaimana keadaan gizi seorang anak usia18 bulan yang masih diberi

bubur saring dan susu?

Kebutuhan nutrisi anak usia 18 bulan:

Karbohidrat. Ketika bayi memasuki usia 12-18 bulan, bayi memerlukan

kebutuhan karbohidrat sebesar 50-60%.

Lemak. Ketika menginjak usia 12-18 bulan, bayi memerlukan asupan

lemak sebesar 30%. Selain digunakan sebagai sumber energi, lemak

juga diperlukan dalam pertumbuhan dan perkembangan otak bayi,

pembentukan sel-sel syaraf otak, pembungkus sel-sel syaraf dan 9

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

pembuluh darah serta organ-organ tubuh penting lainnya seperti jantung

dan hati. Kebutuhan lemak pada bayi dapat dipenuhi dari konsumsi

susu dan telur.

Protein. Protein diperlukan tubuh untuk proses regenerasi sel,

pembentuk synapsis saraf otak dan digunakan sebagai pembantu sistem

imun tubuh. Kadar protein yang diperlukan oleh tubuh berkisar 25%

pada bayi dengan usia 12-18 bulan. Kebutuhan protein oleh tubuh bisa

dicukupi dengan konsumsi ikan, tahu dan tempe.

Vitamin. Berbagai jenis vitamin digunakan untuk membantu proses

biokimia dalam tubuh. Selain itu, vitamin juga berguna untuk

membantu pertumbuhan dan perkembangan organ-organ tubuh, serta

sistem imun tubuh. Kebutuhan vitamin yang harus dipenuhi oleh bayi

dengan usia 12-18 bulan berkisar antara 10%.

Mineral. Mineral berguna untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan zat

tambahan yang membantu proses tumbuh kembang dan

mempertahankan diri dari serangan penyakit. Kebutuhan mineral

berkisar antara 5% untuk bayi dengan usia 12-18 bulan.

Di dalam kasus, pasien hanya diberikan makanan berupa bubur saring.

Bubur saring merupakan makanan pengganti ASI yang cocok untuk bayi

usia 6-12 bulan. Kandungan karbohidrat bubur saring yaitu 30%. Hal ini

tentu saja tidak mencukupi kebutuhan karbohidrat untuk usia anak 18

bulan yaitu sekitar 50-60% dan menjadi faktor risiko gizi buruk pada

pasien. Tetapi perlu diingat pada pasien cerebral palsy, terdapat gangguan

motorik, termasuk gerakan untuk mengunyah makanan.

(Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang diadaptasi dan

disempurnakan dari FDA)

8. Bagaimana status gizi dan pertumbuhan Tristan?

Menggunakan growth chart WHO:

10

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

BB/U: z score < -3 SD gizi buruk (severely underweight)

PB/U: z score antara -2 dan -3 SD pendek

BB/PB: z score < -3 sangat kurus

LK: < persentil 5 mikrosefali

9. Bagaimana status perkembangan Tristan? (Kesadaran, kontak mata,

melihat dan tersenyum, menoleh ketika dipanggil)

- Kesadaran: baik, normal

- Kontak mata: baik, normal

- Mau melihat dan tersenyum pada pemeriksa: baik, normal

- Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras: Fungsi sosialnya

baik, tetapi pada Tristan terdapat gangguan pendengaran ringan maka

perlu dipanggil dengan keras.

- Pada posisi tengkurap bisa mengangkat dan menahan kepala beberapa

detik: adanya gangguan perkembangan pada gerak kasar (seharusnya

sejak usia 6 bulan sudah bisa mengangkat kepalanya).

- Belum bisa duduk dan merangkak: terjadi gangguan perkembangan

pada gerak kasar (seharusnya sudah bisa sejak usia 6 bulan).

- Belum bisa makan biscuit sendiri: adanya gangguan pada kemandirian

- Belum bisa memanggil mama dan papa: adanya gangguan pada bicara

dan bahasa

- Bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis: adanya gangguan

pada kemandirian dan sosialisasi.

10. Bagaimana status neurologi Tristan?

Pemeriksaan fisik Interpretasi status neurologisGerakan tidak terkontrol Distonia atau chorea, Cerebral palsy

diskinetik (athetosis)

11

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Posisi tengkurap hanya bisa mengangkat kepala beberapa detik

Kelemahan otot, cerebral palsy spastik, Delayed Motor Skill Development

Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3

Kelemahan dan kekakuan otot, cerebral palsy spastik quadriplegia

Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk

Spastisitas, cerebral palsy spastic quadriplegia

Tungkai menyilang saat diangkat dalam posisi vertical (scissor gait)

Spastisitas, cerebral palsy spastik, Upper Motor Neuron Lession

Refleks tendon meningkat Lesi terletak di upper motor neuron, cerebral palsy tipe spastic

11. Bagaimana interpretasi hasil Tes BERA Tristan?

Tes BERA: dilakukan untuk mengetahui ambang dengar.

Normal: 0-25 dB

Pada pasien didapatkan hasil tes BERA 30 dB, artinya pasien mengalami

tuli ringan (26-40 dB).

12. Apa diagnosis banding kasus ini?

- Cerebral Palsy tipe Spastic

- Cerebral Palsy tipe Diskinetic

- Cerebral Palsy tipe Campuran

- Cerebral Palsy tipe Ataxia

13. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan?

Untuk mendiagnosis CP disamping berdasarkan anamnesis yang teliti,

gejala–gejala klinis, juga diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya.

Berikut adalah beberapa tes yang digunakan untuk mendiagnosis CP :

a. Elektroensefalogram (EEG)

EEG dapat dilakukan dari usia bayi sampai dewasa. Merupakan salah

satu pemeriksaan penting pada pasien dengan kelainan susunan saraf 12

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

pusat. Alat ini bekerja dengan prinsip mencatat aktivitas elektrik di

dalam otak, terutama pada bagian korteks (lapisan luar otak yang

tebal). Dengan pemeriksaan ini, aktifitas sel-sel saraf otak di korteks

yang fungsinya untuk kegiatan sehari-hari, seperti tidur, istirahat dan

lain-lain, dapat direkam. Pada infeksi susunan saraf pusat seperti

meningitis, ensefalitis, pemeriksaan EEG perlu dilakukan untuk

melihat kemungkinan, misalnya terjadi kejang yang tersembunyi atau

adanya bagian otak yang terganggu. (Anonim, 2004)

b. Elektromiografi (EMG) dan Nerve Conduction Velocity (NCV)

Alat ini sangat berguna untuk membuktikan dugaan adanya kerusakan

pada otot atau syaraf. NCV digunakan terlebih dahulu sebelum EMG,

dan digunakan untuk mengukur kecepatan saat dimana saraf–saraf

mentransmisikan sinyal. Selama pemeriksaan NCV, elektroda

ditempelkan pada kulit yang dilalui syaraf yang spesifik untuk suatu

otot atau sekelompok otot. Prinsip kerja NCV adalah memberikan

stimulus elektrik yang dihantarkan melalui elektrode, kemudian respon

dari otot dideteksi, diolah dan ditampilkan. Kekuatan dari sinyal yang

diberikan juga dihitung. Kondisi neurologis dapat menyebabkan NCV

melambat atau menjadi lebih lambat pada salah satu sisi tubuh.

EMG mengukur impulse dari saraf dalam otot. Elektrode kecil

diletakkan dalam otot pada lengan dan kaki dan respon elektronik

diamati dengan menggunakan suatu alat yang menampilkan gerakan

suatu arus listrik (oscilloscope). Alat ini mendeteksi bagaimana otot

bekerja.

c. Tes Laboratorium

1) Analisis kromosom

Analisis kromosom dapat menunjukkan identifikasi suatu anomali

genetik (contohnya Down’s Syndrome) ketika anomali tersebut

muncul pada sistem organ.13

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

2) Tes fungsi tiroid

Tes fungsi tiroid dapat menunjukkan kadar hormon tiroid yang

rendah yang dapat menyebabkan beberapa cacat bawaan dan

retardasi mental berat.

3) Tes kadar ammonia dalam darah

Kadar ammonia yang tinggi di dalam darah (hyperammonemia)

bersifat toksik terhadap sistem saraf pusat (seperti otak dan

sumsum tulang belakang). Defisiensi beberapa enzim

menyebabkan kerusakan asam amino yang menimbulkan

hyperammonemia. Hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan liver

atau kelainan metabolisme bawaan.

4) Imaging test

Tes gambar sangat membantu dalam mendiagnosa hidrosefalus,

abnormalitas struktural dan tumor. Informasi yang diberikan dapat

membantu dokter memeriksa prognosis jangka panjang seorang

anak.

- Magnetic Resonance Imaging atau MRI

MRI menggunakan medan magnet dan gelombang radio untuk

menciptakan gambar dari struktur internal otak. Studi ini

dilakukan pada anak–anak yang lebih tua. MRI dapat

mendefinisikan abnormalitas dari white matter dan korteks

motorik lebih jelas daripada metode–metode lainnya.

- CT scan

Teknik ini merupakan gabungan sinar X dan teknologi

komputer, menghasilkan suatu gambar yang memperlihatkan

setiap bagian tubuh secara terinci termasuk tulang, otot, lemak

dan organ-organ tubuh. Suatu computed tomography scan dapat

menunjukkan malformasi bawaan, hemorrhage dan PVL pada

bayi.14

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

- Ultrasound

Ultrasound menggunakan echo dari gelombang suara yang

dipantulkan ke dalam tubuh untuk membentuk suatu gambar

yang disebut sonogram. Alat ini seringkali digunakan pada bayi

sebelum tulang tengkorak mengalami pengerasan dan menutup

untuk mendeteksi kista dan struktur otak yang abnormal.

14. Apa diagnosis kerja dan bagaimana cara menegakkan diagnosis kasus ini?

a. Anamnesis:

1) Laporan orangtua bahwa ada keterlambatan perkembangan, pada usia

18 bulan:

a) Belum bisa duduk dan merangkak Gangguan motorik kasar

b) Belum bisa makan biskuit sendiri Gangguan motorik halus

c) Sudah bisa mengoceh tapi belum bisa memanggil mama dan papa

Gangguan bicara dan bahasa

d) Bila menginginkan sesuatu selalu menangis Gangguan

sosialisasi dan kemandirian

2) Adanya kemunduran perkembangan. Pada usia 6 bulan perkembangan

normal sesuai usianya. Sudah bisa tengkurap bolak balik, tersenyum ke

arah ibu.

3) Kemunduran terjadi setelah mengalami kejang disertai demam dan

dirawat di rumah sakit selama 2 minggu Kemungkinan terjadi

demam disebabkan proses intrakranial

Berdasarkan hasil anamnesis, Tristan diduga mengalami cerebral palsi.

b. Pemeriksaan fisik:

1) Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala

beberapa detik, kekuatan kedua lengan dan tungkai kaku, susah

ditekuk, refleks tendon meningkat, scissor gait (waktu diangkat ke 15

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

posisi vertical kedua tungkai saling meningkat) CP Spastik

quadriplegic

2) Terdapat gerakan tidak terkontrol CP tipe Diskinetik

3) Berat badan, panjang badan, lingkar kepala Status gizi buruk,

mikrosefali

4) Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras, tes Bera 30 Db

Tuli ringan sensorineural

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, dapat ditentukan tipe cerebral palsi

yang dialami, yaitu tipe diskinetik spastic quadriplegia, tuli sensorineural

ringan, dan gizi buruk.

Diagnosis kerja: Cerebral palsy diskinetik spastic quadriplegia, tuli

sensorineural ringan, dan gizi buruk.

c. Pemeriksaan penunjang:

1) EEG

2) MRI

15. Apa etiologi dan faktor risiko kasus ini?

Cerebral palsy dapat disebabkan faktor genetik maupun faktor lainnya.

Apabila ditemukan lebih dari satu anak yang menderita kelainan ini dalam

suatu keluarga, maka kemungkinan besar disebabkan faktor genetik.

(Soetjiningsih, 1995).

Adapun faktor risiko cerebral palsy:

a. Faktor prenatal :

- Kelainan kongenital

- Infeksi intrauterine

- Radiasi intrauterine

- Asfiksia intrauterine

- Toksemia gravidarum16

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

b. Faktor perinatal :

- Prematuritas, trauma lahir, asfiksia

- Kernikterus, perdarahan intrakranial

- Infeksi

c. Faktor posnatal

- Trauma kapitis

- Hipkosia / anoksia

- Infeksi SSP

16. Bagaimana epidemiologi kasus ini?

- Merupakan kelainan motorik yang banyak ditemukan pada anak

- Angka kejadian 1-5 per 1000 anak

- Laki-laki lebih sering dari pada wanita

- Sering terdapat pada anak pertama

- Angka kejadian lebih tinggi pada bayi BBLR, anak kembar, ibu diatas

usia 40 th, dan ibu multipara

Angka kejadian CP berkisar 1,2-2,5 anak per 1000 anak usia sekolah dini.

Satu penelitian menunjukkan prevalensi CP kongenital derajat sedang

sampai berat mencapai 1,2 per 1000 anak usia 3 tahun (Grether et al,

1992). Angka harapan hidup penderita CP tergantung dari tipe CP dan

beratnya kecacatan motorik (Plioplys et al 1998). Penelitian di negara

yang sudah berkembang menunjukkan bahwa prevalensi CP tidak

menurun pada setiap kelompok berat lahir.

17

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

17. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

18

Invasi local o/ koloni bakteri di mukosa epithelium (nasopharynx)

Bakteri menembus mukosa

bakteremia

Demam

Metabolism basal ↑

Kebutuhan O2 ↑

gg. potensi membrane - difusi Na & K

Pelepasan muatan listrik >>

Kejang

Edema vasogenik – Edema sitotoksik – Edema Interstitsial (di subarachnoid space)

↑ TIK

Penyebaran infeksi to cochlear

Tuli sensoryneural ringan

Labirinitis

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

19

Hambatan perkembangan motorik

Involuntary movement

Belum bisa duduk dan merangkak

Gg. Oromotor

Cerebral palsy

Spastic Otot Ekstremitas

Lengan-Tungkai susah ditekuk

Belum bisa makan biscuit sendiri dan nasi

Gg. Bicara

Diberi bubur saring

Inadequate nutrition

Status Gizi Buruk

Belum dpt mengucapkan mama-papa

gg. motorik halus (gerak tangan)

gg. motorik kasar

mikrosefali

↓ blood flow to CNS

↓ perfusi oksigen

Hipoglikemi CSF ↑ Laktat CSF

kejang

Gangguan CNS

Kerusakan sel2 area korteks motorik & gl. basalis (lesi UMN)

Kegagalan pompa ion

mikrosefali ATP ↓

Depolarisasi ↑

gg. reuptake neurotransmitter eksitatorik

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

18. Apa tatalaksana kasus ini?

Aspek Medis

a. Nutrisi

1) Status Nutrisi

BB/U: z score = -3 SD

Gizi Buruk

2) Kebutuhan Nutrisi (RDA)

BB aktual: 7,5 kg

BB ideal: 9,5 kg

TB aktual: 75 cm

Usia berdasarkan usia aktual: 13 bulan

Kebutuhan 100 kkal/kgBB

Untuk Tristan: 100 x 9,5 kg = 950 kkal

3) Cara Pemberian

Oral

4) Jenis Nutrisi

Makanan semilunak

5) Monitoring

Tinjau kenaikan BB dan PB dengan growth-chart WHO

Lihat efek samping yang terjadi

Nutrisi yang buruk, pada akhirnya dapat membuat seseorang rentan

terhadap infeksi dan menyebabkan gagal tumbuh. Untuk membuat

menelan lebih mudah, disarankan untuk membuat makanan semisolid,

misalnya sayur dan buah yang dihancurkan. Posisi ideal, misalnya

duduk saat makan atau minum dan menegakkan leher akan

menurunkan resiko tersedak. Pada kasus gangguan menelan berat dan

malnutrisi, klinisi dapat merekomendasikan penggunaan selang

makanan, yang digunakan untuk memasukkan makanan dan nutrien 20

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

ke saluran makanan, atau gastrostomy, dimana dokter bedah akan

meletakkan selang langsung pada lambung.

b. Fisioterapi dan Ortotik

- Teknik tradisional

Latihan luas gerak sendi, stretching, latihan penguatan dan

peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan

pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver.

- Motor function training

Menggunakan sistem khusus yang umumnya dikelompokkan sebagai

neuromuskular facilitation exercise. Dimana digunakan pengetahuan

neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks di dalam latihan, untuk

mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum

konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa

bentuk stimulasi akan menimbulkan reaksi otot yang dikehendaki,

yang kemudian bila ini dilakukan berulang–ulang akan berintegrasi

ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan. Contohnya adalah

teknik dari : Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-Knott-

Vos.

− Dengan menggunakan brace dan bidai (splint), tongkat ketiak, tripod,

walker, kursi roda dan lain–lain. Masih ada pro dan kontra untuk

program bracing ini. Secara umum program bracing ini bertujuan

untuk stabilitas, terutama bracing untuk tungkai dan tubuh,

mencegah kontraktur, mencegah kembalinya deformitas setelah

operasi, serta agar tangan lebih berfungsi

c. Terapi Okupasi

Terutama untuk latihan melakukan aktifitas sehari–hari, evaluasi

penggunaan alat–alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktifitas

bimanual. Latihan bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan pola

dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.21

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

d. Terapi Wicara

Angka kejadian gangguan bicara pada penderita ini diperkirakan

berkisar antara 30 % - 70 %. Gangguan bicara disini dapat berupa

disfonia, disritmia, disartria, disfasia dan bentuk campuran. Terapi

wicara dilakukan oleh terapis wicara.

e. Medikamentosa

1) Mengatasi Spastisitas

Tiga macam obat yang sering digunakan untuk mengatasi

spastisitas pada penderita CP adalah:

a. Diazepam

Obat ini bekerja sebagai relaksan umum otak dan tubuh. Pada

anak usia <6 bulan tidak direkomendasikan, sedangkan pada

anak usia >6 bulan diberikan dengan dosis 0,12 – 0,8

mg/KgBB/hari per oral dibagi dalam 6-8 jam, dan tidak

melebihi 10 mg/dosis.

b. Baclofen

Obat ini bekerja dengan menutup penerimaan signal dari

medula spinalis yang akan menyebabkan kontraksi otot. Dosis

obat yang dianjurkan pada penderita CP adalah sebagai berikut:

2 – 7 tahun:

Dosis 10 – 40 mg/hari per oral, dibagi dalam 3 – 4 dosis.

Dosis dimulai 2,5 – 5 mg per oral 3 kali per hari, kemudian

dosis dinaikkan 5 – 15 mg/hari, maksimal 40 mg/hari.

8 – 11 tahun:

Dosis 10 – 60 mg/hari per oral, dibagi dalam 3 -4 dosis.

Dosis dimulai 2,5 – 5 mg per oral 3 kali per hari, kemudian

dosis dinaikkan 5 – 15 mg/hari, maksimal 60 mg/hari.

> 12 tahun:

Dosis 20 – 80 mg/hari per oral, dibagi dalam 3 -4 dosis.22

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Dosis dimulai 5 mg per oral 3 kali per hari, kemudian dosis

dinaikkan 15 mg/hari, maksimal 80 mg/hari.

c. Dantrolene

Obat ini bekerja dengan mengintervensi proses kontraksi

otot sehingga kontraksi otot tidak bekerja. Dosis yang

dianjurkan dimulai dari 25 mg/hari, maksimal 40 mg/hari.

2) Gerakan involunter

Penderita dengan CP atetoid kadang-kadang dapat diberikan obat-

obatan yang dapat membantu menurunkan gerakan-gerakan

abnormal. Obat yang sering digunakan termasuk golongan

antikolinergik, bekerja dengan menurunkan aktivitas acetilkoline

yang merupakan bahan kimia messenger yang akan menunjang

hubungan antar sel otak dan mencetuskan terjadinya kontraksi otot.

Obat-obatan antikolinergik meliputi trihexyphenidyl, benztropine

dan procyclidine hydrochloride.

3) Bo t uli n um Toxin ( BO T OX)

Merupakan medikasi yang bekerja dengan menghambat pelepasan

acetilcholine dari presinaptik pada pertemuan otot dan saraf. Injeksi

pada otot yang kaku akan menyebabkan kelemahan otot.

Kombinasi terapi antara melemahkan otot dan menguatkan otot

yang berlawanan kerjanya akan meminimalisasi atau mencegah

kontraktur yang akan berkembang sesuai dengan pertumbuhan

tulang. Intervensi ini digunakan jika otot yang menyebabkan

deformitas tidak banyak jumlahnya, misalnya spastisitas pada tumit

yang menyebabkan gait jalan berjinjit (Toe-heel gait) atau

spastisitas pada otot flexor lutut yang menyebabkan crouch gait.

Perbaikan tonus otot sering akibat mulai berkembangnya saraf

23

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

terminal, yang merupakan proses dengan puncak terjadi pada 60

hari (Cosgrove, Graham, 1994).

Intervensi botulinum dapat digunakan pada deformitas ekstremitas

atas yang secara sekunder akibat tonus otot abnormal dan

tumbuhnya tulang. Kelainan yang sering dijumpai adalah aduksi

bahu dan rotasi internal, fleksi lengan, pronasi telapak tangan dan

fleksi pergelangan tangan dan jari-jari. Botulinum toksin sangat

efektif untuk memperbaiki kekakuan siku dan ekstensi ibu jari.

Seperti sudah diduga sebelumnya, fungsi motorik halus tidak

banyak mengalami perbaikan. Keuntungan dari segi kosmetik untuk

memperbaiki fleksi siku sangat dramatik.

Komplikasi injeksi botulinum toksin dikatakan minimal. Nyeri

akibat injeksi minimal, biasanya akan hilang tidak lebih dari 5

menit setelah injeksi. Efikasi tercapai dalam 48-72 jam dan

akan menghilang dalam 2-4 bulan setelah injeksi. Lama waktu

penggunaan botulinum toksi dilanjutkan tergantung dari derajat

abnormalitas tonus otot, respon penderita dan kemampuan untuk

memelihara fungsi yang diinginkan (Wong V, 1998).

4) B a c l o f e n I n tr a te k al

Baclofen merupakan GABA agonis yang diberikan secara intratekal

melalui pompa yang ditanam akan sangat membantu penderita

dalam mengatasi kekakuan otot berat yang sangat mengganggu

fungsi normal tubuh (Albright, 1996). Karena Baclofen tidak dapat

menembus BBB secara efektif, obat oral dalam dosis tinggi

diperlukan untuk mencapai tujuan yang diinginkan jika

dibandingkan dengan cara pemberian intratekal. Dijumpai

penderita dengan baclofen oral akan tampak letargik.

24

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Baclofen intratekal diberikan pertama kali sejak tahun 1980 sebagai

obat untuk mengendalikan spasme otot berat akibat trauma pada

tulang belakang. Sejak tahun 1990, metode pengobatan ini mulai

digunakan untuk koreksi pada penderita CP dan menunjukkan

efikasi yang baik.

f. Operasi

Banyak hal yang dapat dibantu dengan bedah ortopedi, misalnya tendon

yang memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu

mengganggu dan lain–lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil.

Tujuan dari tindakan bedah ini adalah untuk stabilitas, melemahkan otot

yang terlalu kuat atau untuk transfer dari fungsi. (Merupakan pilihan

yang paling akhir)

Aspek Non Medis

a. Pendidikan

Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan

mental, maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan

khusus (Sekolah Luar Biasa).

b. Pekerjaan

Tujuan yang ideal dari suatu rehabilitasi adalah agar penderita dapat

bekerja produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai

hidupnya. Mengingat kecacatannya, seringkali tujuan tersbut silut

tercapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak menguntungkan,

pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar menimbulkan harga

diri bagi penderita CP.

c. Problem sosial

Bila terdapat masalah sosial, diperlukan pekerja sosial untuk membantu

menyelesaikannya.

d. Lain–lain25

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Hal–hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitas–aktifitas

kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini.

19. Apa komplikasi kasus ini?

a. Gangguan Mental

Sepertiga anak CP memiliki gangguan intelektual ringan, sepertiga

dengan gangguan sedang hingga berat dan sepertiga lainnya normal.

Gangguan mental sering dijumpai pada anak dengan klinis spastik

quadriplegia.

b. Gangguan Pertumbuhan

Sindroma gagal tumbuh sering terjadi pada CP derajat sedang hingga

berat, terutama tipe quadriparesis. Gagal tumbuh secara umum adalah

istilah untuk mendeskripsikan anak-anak yang terhambat pertumbuhan

dan perkembangannya walaupun cukup mendapat asupan makanan.

Pada bayi-bayi, terhambatnya laju pertumbuhan terlihat dari kenaikan

berat badan yang sangat kecil; pada anak kecil, dapat tampak terlalu

pendek; pada remaja, tampak sebagai kombinasi antara terlalu pendek

dan tidak tampak tanda maturasi seksual. Gagal tumbuh dapat

disebabkan beberapa sebab, termasuk nutrisi yang buruk dan kerusakan

otak yang berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan dan perkembangan.

Sebagai tambahan, otot tungkai yang mengalami spastisitas mempunyai

kecenderungan lebih kecil disbanding normal. Hal tersebut tampak

nyata pada sebagian besar penderita dengan spastic hemiplegia, karena

tungkai pada sisi yang sakit tidak dapat tumbuh secepat sisi yang

normal. Kondisi tersebut juga mengenai tangan dan kaki karena

gangguan penggunaan otot tungkai (disuse atrophy).

c. Gangguan Penglihatan dan Pendengaran

Banyak anak CP menderita strabismus, dimana mata tidak tampak

segaris karena ada perbedaan pada otot mata kanan dan kiri. Pada 26

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

perkembangannya, hal ini akan menimbulkan gejala pengelihatan

ganda. Jika tidak segera dikoreksi akan menimbulkan gangguan

pengelihatan berat pada satu mata dan sebenarnya dapat diintervensi

dengan kemampuan visus tertentu, misalnya membatasi jarak pandang.

Pada beberapa kasus, terapi bedah direkomendasikan untuk koreksi

strabismus. Anak dengan hemiparesis dapat mengalami hemianopia,

dimana terjadi kecacatan visus atau kebutaan yang mengenai lapangan

pandang normal pada satu sisi. Sebagai contoh, jika hemianopia

mengenai mata kanan, dengan melihat lurus ke depan akan mempunyai

visus terbaik kecuali untuk melihat kanan jarak jauh. Pada hemianopia

homonymous , kelainan akan mengenai sisi yang sama dari lapang

pandang dari kedua mata. Gangguan pendengaran juga sering dijumpai

diantara penderita CP dibanding pada populasi umum.

d. Sensasi dan Persepsi abnormal

Sebagian penderita CP mengalami gangguan kemampuan untuk

merasakan sensasi misalnya sentuhan dan nyeri. Mereka juga

mengalami stereognosia, atau mengalami kesulitan merasakan dan

mengidentifikasi obyek melalui sensasi raba.

20. Bagaimana prognosis kasus ini?

Quo ad vitam: dubia

Quo ad fungsionam: dubia

21. Bagaimana tindakan preventif untuk kasus ini?

Beberapa penyebab CP dapat dicegah atau diterapi, sehingga kejadian CP

pun bisa dicegah. Adapun penyebab CP yang dapat dicegah atau diterapi

antara lain:

1. Pencegahan terhadap cedera kepala dengan cara menggunakan alat

pengaman pada saat duduk di kendaraan dan helm pelindung kepala 27

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

saat bersepeda, dan eliminasi kekerasan fisik pada anak. Sebagai

tambahan, pengamatan optimal selama mandi dan bermain.

2. Penanganan ikterus neonatorum yang cepat dan tepat pada bayi baru

lahir dengan fototerapi, atau jika tidak mencukupi dapat dilakukan

transfusi tukar. Inkompatibilitas faktor rhesus mudah diidentifikasi

dengan pemeriksaan darah rutin ibu dan bapak. Inkompatibilitas

tersebut tidak selalu menimbulkan masalah pada kehamilan pertama,

karena secara umum tubuh ibu hamil tersebut belum memproduksi

antibodi yang tidak diinginkan hingga saat persalinan. Pada sebagian

besar kasus-kasus, serum khusus yang diberikan setelah kelahiran dapat

mencegah produksi antibodi tersebut. Pada kasus yang jarang, misalnya

jika pada ibu hamil antibodi tersebut berkembang selama kehamilan

pertama atau produksi antibodi tidak dicegah, maka perlu pengamatan

secara cermat perkembangan bayi dan jika perlu dilakukan transfusi ke

bayi selama dalam kandungan atau melakukan transfusi tukar setelah

lahir.

3. Rubella, atau campak jerman, dapat dicegah dengan memberikan

imunisasi sebelum hamil.

22. Apa KDU kasus ini?

2. Untuk mendiagnosis dan merujuk. Lulusan dokter mampu membuat

diagnosis klinik berdasarkan penyakit tersebut dan menentukan rujukan

yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga

mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. (SKDI 2012)

D. Hipotesis

Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, mengalami gangguan bicara, motorik

kasar dan halus serta kemandirian et causa cerebral palsy tipe campuran

28

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

(diskinetik-spastik), quadriplegi dengan status gizi buruk, mikrosefali, serta

tuli ringan pada telinga kiri dan kanan.

E. Kerangka Konsep

29

Inadequate nutrition

Status Gizi Buruk

Cerebral Palsy Tipe Spastic Quadriplegic dan Diskinetik (Tipe Campuran) dengan Tuli Ringan dan Status Gizi Buruk

Cerebral Palsy (gg. perkembangan motorik)

Gangguan CNS

Involuntary Movement (diskinetik)

Kekuatan lengan & tungkai ↓

Lengan & tungkai sulit ditekuk (spastic)

Refleks tendon ↑ (spastic)

Gg. Oromotor

Belum bisa duduk & merangkak

Infeksi CNS (suspect meningitis)

Kejang disertai demam

Tuli ringan (sensorineural)

Tristan (♂,18 bln)

Pada usia 6 bulan

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

F. Sintesis

1. Kejang dengan demam

1. Pengertian

Istilah kejang demam digunakan untuk bangkitan kejang yg timbul akibat

kenaikan suhu tubuh. “Kejang demam ialah bangkitan kejang yg terjadi

30

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal 38C) yang disebabkan oleh suatu

proses ekstrakranium (Hasan, 1995).

Banyak pernyataan yang dikemukakan mengenai kejang demam, salah

satu diantaranya adalah : “Kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi

atau anak, biasanya terjadi pada umur 3 bulan sampai 5 tahun,

berhubungan dengan demam tetapi tidak pernah terbukti adanya infeksi

intrakranial atau penyebab tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa

demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk. Kejang

demam harus dapat dibedakan dengan epilepsi, yaitu ditandai dengan

kejang berulang tanpa demam (Mansjoer, 2000).

2. Etiologi

Penyebab Febrile Convulsion hingga kini belum diketahui dengan Pasti,

demam sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis

media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak

selalu tinbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak

begitu tinggi dapat menyebabkan kejang (Mansjoer, 2000).

Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia

(penurunan oksigen dalam darah) berat, hipoglikemia, asodemia,

alkalemia, dehidrasi, intoksikasi air, atau demam tinggi. Kejang yang

disebabkan oleh gangguan metabolik bersifat reversibel apabila stimulus

pencetusnya dihilangkan (Corwin, 2001).

3. Patofisiologi

Sel neuron dikelilingi oleh suatu membran. Dalam keadaan normal

membran sel neuron dapat dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium

dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium dan ion lain, kecuali ion clorida.

Akibatnya konsentrasi natrium menurun sedangkan di luar sel neuron

terjadi keadaan sebaliknya.31

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Dengan perbedaan jenis konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka

terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dan ini dapat

dirubah dengan adanya :

a. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

b. Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya

mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya

c. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena

penyakit atau keturunan.

Pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan

dari membran dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium

maupun ion natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas

muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga

meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya sehingga

terjadi kejang.

Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda, tergantung dari tinggi

rendahnya ambang kejang tersebut. Pada anak dengan ambang kejang

rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 38 C, sedang pada ambang kejang

tinggi baru terjadi pada suhu 40 C atau lebih.

4. Tanda dan Gejala

Secara teoritis pada klien dengan Kejang Demam didapatkan data-data

antara lain klien kurang selera makan (anoreksia), klien tampak gelisah,

badan klien panas dan berkeringat, mukosa bibir kering (Ngastiyah, 1997).

5. Komplikasi

Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya

terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang

terjadi. Mula – mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu

timbul spastisitas.32

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan

anatomis di otak sehingga terjadi epilepsy.

Ada beberapa komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan kejang

demam :

a. Pneumonia aspirasi

b. Asfiksia

c. Retardasi mental

6. Penatalaksanaan / Pengobatan

Ada beberapa hal yang perlu dilakukan, yaitu :

a. Memberantas kejang secepat mungkin

Bila penderita datang dalam keadaan status convulsion, obat pilihan

utama adalah diazepam secara intravena. Apabila diazepam tidak

tersedia dapat diberikan fenobarbital secara intramuskulus.

b. Pengobatan Penunjang

Semua pakaian yang ketat dibuka. Posisi kepala sebaiknya miring

untuk mencegah aspirasi isi lambung, usahakan jalan nafas bebas agar

oksigen terjamin, penghisapan lendir secara teratur dan pengobatan

ditambah dengan pemberian oksigen. Tanda – tanda vital diobservasi

secara ketat, cairan intravena diberikan dengan monitoring.

c. Pengobatan di rumah

Setelah kejang diatasi harus disusul dengan pengobatan rumah.

Pengobatan ini dibagi atas 2 golongan yaitu :

1) Profilaksis intermitten

Untuk mencegah terulangnya kejang di kemudian hari diberikan

obat campuran anti konvulsan dan anti piretik yang harus diberikan

pada anak bila menderita demam lagi

2) Profilaksis jangka panjang

33

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Gunanya untuk menjamin terdapatnya dosis terapeutik yang stabil

dan cukup di dalam darah penderita untuk mencegah terulangnya

kejang di kemudian hari.

d. Mencari dan mengobati penyebab

Penyebab dari kejang demam baik sederhana maupun epilepsy yang

diprovokasi oleh demam, biasanya infeksi traktus respiratorius bagian

atas dan otitis media akut.

2. Meningitis

a. Definisi

Meningitis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu

peradangan pada selaput yang mengelilingi otak atau sumsum tulang

belakang. Apabila meningitis tidak diobati dapat menyebabkan

pembengkakan otak dan menyebabkan cacat permanen, koma dan bahkan

kematian.

Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai hal, termasuk bakteri (yang

paling serius), virus, jamur, reaksi terhadap obat, dan lingkungan yang

tercemar racun seperti logam berat. Meskipun meningitis bakteri dan

jamur memerlukan rawat inap diperpanjang, meningitis yang disebabkan

oleh virus sering dapat diobati di rumah dan memiliki hasil yang jauh lebih

baik.

Peradangan pada meningitis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri

atau infeksi virus. Namun, peradangan juga bisa disebabkan oleh

kondisi langka yang lebih, seperti kanker, reaksi obat, atau penyakit

dari sistem kekebalan tubuh.

Biasanya, meningitis menyebabkan demam, kelesuan dan gangguan

status mental (masalah berpikir), tetapi gejala-gejala ini seringkali sulit

untuk dideteksi pada anak-anak.

34

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Jika peradangan atau akibat infeksi berlanjut melewati selaput otak

atau sumsum tulang belakang, maka proses disebut ensefalitis (radang

otak).

Kejadian tertinggi meningitis adalah antara kelahiran sampai berumur

2 tahun, dengan risiko terbesar setelah lahir pada 3-8 bulan.

Meningkatnya eksposur terhadap infeksi dan masalah sistem

kekebalan hadir pada saat kelahiran anak akan meningkatkan risiko

meningitis.

b. Epidemiology

Bakteri meningitis, infeksi pada selaput (meninges) dan cairan

serebrospinalis (CSF) yang mengelilingi otak dan tulang belakang,

merupakan penyebab utama kematian dan cacat seluruh dunia. Di luar

periode perinatal, tiga organisme, ditularkan dari orang ke orang melalui

pertukaran sekresi pernafasan, yang bertanggung jawab atas sebagian

besar kasus meningitis bakteri adalah Neisseria meningitidis, Haemophilus

influenzae, dan Streptococcus pneumoniae. Etiologi meningitis bakteri

bervariasi menurut kelompok usia dan wilayah dari dunia. Seluruh dunia,

tanpa epidemi satu juta kasus meningitis bakteri diperkirakan terjadi

200.000 kematian setiap tahun. Fatalitas kasus harga bervariasi dengan

usia waktu sakit dan spesies bakteri yang menyebabkan infeksi, tetapi

biasanya berkisar dari 3 menjadi 19% di negara maju. Tinggi tingkat

fatalitas kasus (37-60%) telah dilaporkan di negara-negara berkembang.

Sampai dengan 54% dari korban yang tersisa dengan cacat karena bakteri

meningitis, termasuk tuli, keterbelakangan mental, dan gejala sisa

neurologis, seperti cerebral palsy.

c. Etiologi

Bakteri meningitis35

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Meningitis biasanya disebabkan oleh salah satu dari sejumlah bakteri.

Yang paling umum adalah Streptococcus pneumoniae. Neisseria

meningitidis dapat menyebabkan wabah dalam kondisi penuh sesak,

seperti asrama perguruan tinggi atau barak militer. Haemophilus

influenzae tipe B ( Hib ) juga dapat menyebabkan meningitis pada orang

dewasa dan anak-anak, tetapi hal ini menjadi kurang umum karena anak-

anak kini menerima vaksin Hib saat bayi.

d. Gejala dan Tanda

Sekitar 25% dari mereka yang terkena meningitis memiliki gejala yang

berkembang selama 24 jam. Sisanya umumnya menjadi sakit selama satu

hingga tujuh hari. Kadang-kadang, jika seseorang telah di antibiotik untuk

infeksi lain, gejala dapat memakan waktu lebih lama untuk

mengembangkan atau mungkin kurang intens. Jika seseorang sedang

mengembangkan meningitis jamur (paling sering seseorang yang HIV

positif), gejala dapat mengambil minggu untuk berkembang.

Gejala-gejala klasik meningitis adalah demam, sakit kepala dan leher

kaku. Sayangnya, tidak semua orang dengan meningitis memiliki semua

gejala ini. Hanya sekitar 45% orang dengan meningitis memiliki ketiga

tanda-tanda klasik.

e. Tatalaksana

Jika Anda memiliki meningitis bakteri, Anda sering dimasukkan ke unit

perawatan intensif, baik untuk pengamatan jangka pendek atau suatu

periode lebih lama jika Anda lebih sakit. Perawatan meningitis bakteri

dimulai dengan memastikan bahwa pernapasan dan tekanan darah Anda

yang memadai.

Infus dimasukkan dan cairan diberikan.

Anda ditempatkan pada sebuah monitor jantung. 36

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Antibiotik intravena dapat diberikan.

Steroid dapat diberikan untuk mencoba mengurangi keparahan

penyakit.

Jika Anda sangat sakit, perawatan medis lebih agresif dapat diberikan.

Sebuah tabung pernapasan ( intubasi ) dapat dimasukkan untuk

membantu pernapasan.

IV garis besar dapat dimasukkan di selangkangan, dada, atau leher.

Obat-obatan dapat diberikan untuk meningkatkan tekanan darah dan

untuk menghentikan kejang.

Sebuah tabung (kateter) dapat ditempatkan di dalam kandung kemih

untuk memeriksa hidrasi Anda (atau status cairan).

Seorang anak yang meningitis hasviral dan meningkatkan dapat dikirim

pulang untuk terapi mendukung. terapi pendukung termasuk mendorong

cairan untuk mencegah dehidrasi andgiving acetaminophen (Tylenol)

atau ibuprofen (Motrin) untuk nyeri dan demam. Jika anak tersebut

dikirim pulang, dokter harus memeriksa anak itu dalam 24 jam untuk

memastikan kondisinya sudah membaik.

Jika diagnosis tidak pasti, atau jika Anda baru saja pada antibiotik, Anda mungkin

dirawat di rumah sakit untuk observasi dan pengobatan sampai diagnosis tertentu.

Ini mungkin memerlukan lain tekan tulang belakang 12-24 jam untuk re-evaluasi.

f. Pencegahan

Antibiotik dapat diberikan untuk membantu mencegah meningitis jika

seseorang telah memiliki hal berikut:

o Hindari kontak dengan seseorang yang telah meningitis

o Berkepanjangan menutup kontak (orang-orang yang tinggal, pergi

ke sekolah, atau berada dalam penjara dengan orang dengan meningitis)

37

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

o Paparan mulut, hidung, atau sekresi paru-paru (misalnya,

mencium, mulut ke mulut resusitasi)

3. Cerebral Palsy

a. Definisi

Cerebral palsi (CP) adalah terminologi yang digunakan untuk

mendeskripsikan kelompok penyakit kronik yang mengenai pusat

pengendalian pergerakan dengan manifestasi klinis yang tampak pada

beberapa tahun pertama kehidupan dan secara umum tidak akan bertambah

memburuk pada usia selanjutnya. Istilah cerebral ditujukan pada kedua

belahan otak, atau hemisphere, dan palsi mendeskrispsikan bermacam

penyakit yang mengenai pusat pengendalian pergerakan tubuh. Jadi,

penyakit tersebut tidak disebabkan oleh masalah pada otot atau jaringan

saraf tepi, melainkan, terjadi perkembangan yang salah atau kerusakan

pada area motorik otak yang akan mengganggu kemampuan otak untuk

mengontrol pergerakan dan postur secara adekwat.

Gejala CP tampak sebagai spektrum yang menggambarkan variasi

beratnya penyakit. Seseorang dengan CP dapat menampakkan gejala

kesulitan dalam hal motorik halus, misalnya menulis atau menggunakan

gunting; masalah keseimbangan dan berjalan; atau mengenai gerakan

involunter, misalnya tidak dapat mengontrol gerakan menulis atau selalu

mengeluarkan air liur. Gejala dapat berbeda pada setiap penderita, dan

dapat berubah pada seorang penderita. Sebagian penderita CP sering juga

menderita penyakit lain, termasuk kejang atau gangguan mental. Penderita

CP derajat berat akan mengakibatkan tidak dapat berjalan dan

membutuhkan perawatan yang ekstensif dan jangka panjang, sedangkan

CP derajat ringan mungkin hanya sedikit canggung dalam gerakan dan

membutuhkan bantuan yang tidak khusus. CP bukan penyakit menular

38

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

atau bersifat herediter. Hingga saat ini, CP tidak dapat dipulihkan, walau

penelitian ilmiah berlanjut untuk menemukan terapi yang lebih baik dan

metode pencegahannya.

b. Angka Kejadian

Asosiasi CP dunia memperkirakan >500.000 penderita CP di Amerika.

Disamping peningkatan dalam prevensi dan terapi penyakit penyebab CP,

jumlah anak-anak dan dewasa yang terkena CP tampaknya masih tidak

banyak berubah atau mungkin lebih meningkat sedikit selama 30 tahun

terakhir. Angka kejadian CP berkisar 1,2-2,5 anak per 1000 anak usia

sekolah dini. Satu penelitian menunjukkan prevalensi CP kongenital

derajat sedang sampai berat mencapai 1,2 per 1000 anak usia 3 tahun

(Grether et al, 1992). Angka harapan hidup penderita CP tergantung dari

tipe CP dan beratnya kecacatan motorik (Plioplys et al 1998). Penelitian di

negara yang sudah berkembang menunjukkan bahwa prevalensi CP tidak

menurun pada setiap kelompok berat lahir. Dengan meningkatnya bayi

BBLR yang dapat diselamatkan, dimana merupakan faktor resiko CP

(O’Shea et al 1998)

c. Klasifikasi Klinis

Hingga saat ini, CP diklasifikasikan berdasarkan kerusakan gerakan yang

terjadi dan dibagi dalam 4 kategori, yaitu:

1. CP Spastik

Merupakan bentukan CP terbanyak (70-80%), otot mengalami

kekakuan dan secara permanen akan menjadi kontraktur. Jika kedua

tungkai mengalami spastisitas, pada saat seseorang berjalan, kedua

tungkai tampak bergerak kaku dan lurus. Gambaran klinis ini

membentuk karakteristik berupa ritme berjalan yang dikenal dengan

gait gunting (scissors gait) (Bryers, 1941).39

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Anak dengan spastik hemiplegia dapat disertai tremor hemiparesis,

dimana seseorang tidak dapat mengendalikan gerakan pada tungkai

pada satu sisi tubuh. Jika tremor memberat, akan terjadi gangguan

gerakan berat.

CP spastik dibagi berdasarkan jumlah ekstremitas yang terkena, yaitu

a. Monoplegi

Bila hanya mengenai 1 ekstremitas saja, biasanya lengan

b. Diplegia

Keempat ekstremitas terkena, tetapi kedua kaki lebih berat

daripada kedua lengan

c. Triplegia

Bila mengenai 3 ekstremitas, yang paling banyak adalah mengenai

kedua lengan dan 1 kaki

d. Quadriplegia

Keempat ekstremitas terkena dengan derajad yang sama

e. Hemiplegia

Mengenai salah satu sisi dari tubuh dan lengan terkena lebih berat

2. CP Atetoid/diskinetik

Bentuk CP ini mempunyai karakteristik gerakan menulis yang tidak

terkontrol dan perlahan. Gerakan abnormal ini mengenai tangan, kaki,

lengan, atau tungkai dan pada sebagian besar kasus, otot muka dan

lidah, menyebabkan anak tampak menyeringai dan selalu

mengeluarkan air liur. Gerakan sering meningkat selama periode

40

monoplegia quadriplegiatriplegiadiplegia hemiplegia

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

peningkatan stres dan hilang pada saat tidur. Penderita juga mengalami

masalah koordinasi gerakan otot bicara (disartria). CP atetoid terjadi

pada 10-20% penderita CP

3. CP Ataksid

Jarang dijumpai, mengenai keseimbangan dan persepsi dalam.

Penderita yang terkena sering menunjukkan koordinasi yang buruk;

berjalan tidak stabil dengan gaya berjalan kaki terbuka lebar,

meletakkan kedua kaki dengan posisi yang saling berjauhan; kesulitan

dalam melakukan gerakan cepat dan tepat, misalnya menulis atau

mengancingkan baju. Mereka juga sering mengalami tremor, dimulai

dengan gerakan volunter misalnya mengambil buku, menyebabkan

gerakan seperti menggigil pada bagian tubuh yang baru digunakan dan

tampak memburuk sama dengan saat penderita akan menuju obyek

yang dikehendaki. Bentuk ataksid ini mengenai 5-10% penderita CP

(Clement et al, 1984).

4. CP campuran

Sering ditemukan pada seorang penderita mempunyai lebih dari satu

bentuk CP yang dijabarkan diatas. Bentuk campuran yang sering

dijumpai adalah spastik dan gerakan atetoid tetapi kombinasi lain juga

mungkin dijumpai.

d. Penyebab Cerebral Palsy

CP bukan merupakan satu penyakit dengan satu penyebab. CP merupakan

grup penyakit dengan masalah mengatur gerakan, tetapi dapat mempunyai

penyebab yang berbeda. Untuk menentukan penyebab CP, harus digali

mengenai hal : bentuk CP, riwayat kesehatan ibu dan anak, dan onset

penyakit.

Di USA, sekitar 10-20% CP disebabkan karena penyakit setelah lahir

(prosentase tersebut akan lebih tinggi pada negara-negara yang belum 41

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

berkembang). CP dapatan juga dapat merupakan hasil dari kerusakan otak

pada bulan-bulan pertama atau tahun-tahun pertama kehidupan yang

merupakan sisa dari infeksi otak, misalnya meningitis bakteri atau

encephalitis virus, atau merupakan hasil dari trauma kepala yang sering

akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh atau penganiayaan anak.

CP kongenital, pada satu sisi lainnya, tampak pada saat dilahirkan. Pada

banyak kasus, penyebab CP kongenital sering tidak diketahui.

Diperkirakan terjadi kejadian spesifik pada masa kehamilan atau sekitar

kelahiran dimana terjadi kerusakan pusat motorik pada otak yang sedang

berkembang. Beberapa penyebab CP kongenital adalah :

1. Infeksi selama kehamilan

Rubella dapat menginfeksi ibu hamil dan fetus dalam uterus, akan

menyebabkan kerusakan sistim saraf yang sedang berkembang. Infeksi

lain yang dapat menyebabkan cedera otak fetus meliputi

cytomegalovirus dan toxoplasmosis. Pada saat ini sering dijumpai

infeksi maternal lain yang dihubungkan dengan CP (Leviton & Gilles,

1984)

2. Ikterus neonatorum

Pigmen bilirubin, yang merupakan komponen yang secara normal

dijumpai dalam jumlah kecil dalam darah, merupakan hasil produksi

dari pemecahan eritrosit. Jika banyak eritrosit mengalami kerusakan

dalam waktu yang singkat, misalnya dalam keadaan Rh/ABO

inkompatibilitas, bilirubin indirek akan meningkat dan menyebabkan

ikterus. Ikterus berat dan tidak diterapi dapat merusak sel otak secara

permanen (Van Praagh, 1961).

3. Kekurangan oksigen berat (hipoksik iskemik) pada otak atau

trauma kepala selama proses persalinan

Asphyxia sering dijumpai pada bayi-bayi dengan kesulitan persalinan.

Asphyxia menyebabkan rendahnya suplai oksigen pada otak bayi pada 42

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

periode lama, anak tersebut akan mengalami kerusakan otak yang

dikenal hipoksik iskemik encephalopathi. Angka mortalitas meningkat

pada kondisi asphyxia berat, tetapi beberapa bayi yang bertahan hidup

dapat menjadi CP, dimana dapat bersama dengan gangguan mental dan

kejang (Nelson, et al 1994).

4. Stroke

Kelainan koagulasi pada ibu atau bayi dapat menyebabkan stroke pada

fetus atau bayi baru lahir. Perdarahan di otak terjadi pada beberapa

kasus. Stroke yang terjadi pada fetus atau bayi baru lahir, akan

menyebabkan kerusakan jaringan otak dan menyebabkan masalah

neurologis. Karena insiden infark cerebri yang tidak dapat dijelaskan

sering tampak pada pemeriksaan neuroimaging pada anak dengan CP

hemiplegi, diagnostik test untuk penyakit koagulasi perlu

dipertimbangkan.

e. Faktor Risiko Cerebral Palsy

Faktor-faktor risiko yang menyebabkan kemungkinan terjadinya CP

semakin besar antara lain terjadi pada saat prenatal, perinatal, dan

postnatal.

f. Tatalaksana Cerebral Palsy

Aspek Medis

a. Nutrisi

Nutrisi yang buruk, pada akhirnya dapat membuat seseorang rentan

terhadap infeksi dan menyebabkan gagal tumbuh. Untuk membuat

menelan lebih mudah, disarankan untuk membuat makanan semisolid,

misalnya sayur dan buah yang dihancurkan. Posisi ideal, misalnya

duduk saat makan atau minum dan menegakkan leher akan

menurunkan resiko tersedak. Pada kasus gangguan menelan berat dan 43

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

malnutrisi, klinisi dapat merekomendasikan penggunaan selang

makanan, yang digunakan untuk memasukkan makanan dan nutrien

ke saluran makanan, atau gastrostomy, dimana dokter bedah akan

meletakkan selang langsung pada lambung.

b. Fisioterapi dan Ortotik

- Teknik tradisional

Latihan luas gerak sendi, stretching, latihan penguatan dan

peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan

pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver.

- Motor function training

Menggunakan sistem khusus yang umumnya dikelompokkan sebagai

neuromuskular facilitation exercise. Dimana digunakan pengetahuan

neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks di dalam latihan, untuk

mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum

konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa

bentuk stimulasi akan menimbulkan reaksi otot yang dikehendaki,

yang kemudian bila ini dilakukan berulang–ulang akan berintegrasi

ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan. Contohnya adalah

teknik dari : Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-Knott-

Vos.

− Dengan menggunakan brace dan bidai (splint), tongkat ketiak, tripod,

walker, kursi roda dan lain–lain. Masih ada pro dan kontra untuk

program bracing ini. Secara umum program bracing ini bertujuan

untuk stabilitas, terutama bracing untuk tungkai dan tubuh,

mencegah kontraktur, mencegah kembalinya deformitas setelah

operasi, serta agar tangan lebih berfungsi

c. Terapi Okupasi

Terutama untuk latihan melakukan aktifitas sehari–hari, evaluasi

penggunaan alat–alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktifitas 44

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

bimanual. Latihan bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan pola

dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.

d. Terapi Wicara

Angka kejadian gangguan bicara pada penderita ini diperkirakan

berkisar antara 30 % - 70 %. Gangguan bicara disini dapat berupa

disfonia, disritmia, disartria, disfasia dan bentuk campuran. Terapi

wicara dilakukan oleh terapis wicara.

e. Medikamentosa

1) Mengatasi Spastisitas

Tiga macam obat yang sering digunakan untuk mengatasi

spastisitas pada penderita CP adalah:

d. Diazepam

Obat ini bekerja sebagai relaksan umum otak dan tubuh. Pada

anak usia <6 bulan tidak direkomendasikan, sedangkan pada

anak usia >6 bulan diberikan dengan dosis 0,12 – 0,8

mg/KgBB/hari per oral dibagi dalam 6-8 jam, dan tidak

melebihi 10 mg/dosis.

e. Baclofen

Obat ini bekerja dengan menutup penerimaan signal dari

medula spinalis yang akan menyebabkan kontraksi otot. Dosis

obat yang dianjurkan pada penderita CP adalah sebagai berikut:

2 – 7 tahun:

Dosis 10 – 40 mg/hari per oral, dibagi dalam 3 – 4 dosis.

Dosis dimulai 2,5 – 5 mg per oral 3 kali per hari, kemudian

dosis dinaikkan 5 – 15 mg/hari, maksimal 40 mg/hari.

8 – 11 tahun:

Dosis 10 – 60 mg/hari per oral, dibagi dalam 3 -4 dosis.

Dosis dimulai 2,5 – 5 mg per oral 3 kali per hari, kemudian

dosis dinaikkan 5 – 15 mg/hari, maksimal 60 mg/hari.45

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

> 12 tahun:

Dosis 20 – 80 mg/hari per oral, dibagi dalam 3 -4 dosis.

Dosis dimulai 5 mg per oral 3 kali per hari, kemudian dosis

dinaikkan 15 mg/hari, maksimal 80 mg/hari.

f. Dantrolene

Obat ini bekerja dengan mengintervensi proses kontraksi

otot sehingga kontraksi otot tidak bekerja. Dosis yang

dianjurkan dimulai dari 25 mg/hari, maksimal 40 mg/hari.

2) Gerakan involunter

Penderita dengan CP atetoid kadang-kadang dapat diberikan obat-

obatan yang dapat membantu menurunkan gerakan-gerakan

abnormal. Obat yang sering digunakan termasuk golongan

antikolinergik, bekerja dengan menurunkan aktivitas acetilkoline

yang merupakan bahan kimia messenger yang akan menunjang

hubungan antar sel otak dan mencetuskan terjadinya kontraksi otot.

Obat-obatan antikolinergik meliputi trihexyphenidyl, benztropine

dan procyclidine hydrochloride.

3) Bo t uli n um Toxin ( BO T OX)

Merupakan medikasi yang bekerja dengan menghambat pelepasan

acetilcholine dari presinaptik pada pertemuan otot dan saraf. Injeksi

pada otot yang kaku akan menyebabkan kelemahan otot.

Kombinasi terapi antara melemahkan otot dan menguatkan otot

yang berlawanan kerjanya akan meminimalisasi atau mencegah

kontraktur yang akan berkembang sesuai dengan pertumbuhan

tulang. Intervensi ini digunakan jika otot yang menyebabkan

deformitas tidak banyak jumlahnya, misalnya spastisitas pada tumit

yang menyebabkan gait jalan berjinjit (Toe-heel gait) atau

spastisitas pada otot flexor lutut yang menyebabkan crouch gait.

Perbaikan tonus otot sering akibat mulai berkembangnya saraf 46

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

terminal, yang merupakan proses dengan puncak terjadi pada 60

hari (Cosgrove, Graham, 1994).

Intervensi botulinum dapat digunakan pada deformitas ekstremitas

atas yang secara sekunder akibat tonus otot abnormal dan

tumbuhnya tulang. Kelainan yang sering dijumpai adalah aduksi

bahu dan rotasi internal, fleksi lengan, pronasi telapak tangan dan

fleksi pergelangan tangan dan jari-jari. Botulinum toksin sangat

efektif untuk memperbaiki kekakuan siku dan ekstensi ibu jari.

Seperti sudah diduga sebelumnya, fungsi motorik halus tidak

banyak mengalami perbaikan. Keuntungan dari segi kosmetik untuk

memperbaiki fleksi siku sangat dramatik.

Komplikasi injeksi botulinum toksin dikatakan minimal. Nyeri

akibat injeksi minimal, biasanya akan hilang tidak lebih dari 5

menit setelah injeksi. Efikasi tercapai dalam 48-72 jam dan

akan menghilang dalam 2-4 bulan setelah injeksi. Lama waktu

penggunaan botulinum toksi dilanjutkan tergantung dari derajat

abnormalitas tonus otot, respon penderita dan kemampuan untuk

memelihara fungsi yang diinginkan (Wong V, 1998).

4) B a c l o f e n I n tr a te k al

Baclofen merupakan GABA agonis yang diberikan secara intratekal

melalui pompa yang ditanam akan sangat membantu penderita

dalam mengatasi kekakuan otot berat yang sangat mengganggu

fungsi normal tubuh (Albright, 1996). Karena Baclofen tidak dapat

menembus BBB secara efektif, obat oral dalam dosis tinggi

diperlukan untuk mencapai tujuan yang diinginkan jika

dibandingkan dengan cara pemberian intratekal. Dijumpai

penderita dengan baclofen oral akan tampak letargik.

47

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Baclofen intratekal diberikan pertama kali sejak tahun 1980 sebagai

obat untuk mengendalikan spasme otot berat akibat trauma pada

tulang belakang. Sejak tahun 1990, metode pengobatan ini mulai

digunakan untuk koreksi pada penderita CP dan menunjukkan

efikasi yang baik.

f. Operasi

Banyak hal yang dapat dibantu dengan bedah ortopedi, misalnya tendon

yang memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu

mengganggu dan lain–lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil.

Tujuan dari tindakan bedah ini adalah untuk stabilitas, melemahkan otot

yang terlalu kuat atau untuk transfer dari fungsi. (Merupakan pilihan

yang paling akhir)

Aspek Non Medis

a. Pendidikan

Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan

mental, maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan

khusus (Sekolah Luar Biasa).

b. Pekerjaan

Tujuan yang ideal dari suatu rehabilitasi adalah agar penderita dapat

bekerja produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai

hidupnya. Mengingat kecacatannya, seringkali tujuan tersbut silut

tercapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak menguntungkan,

pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar menimbulkan harga

diri bagi penderita CP.

c. Problem sosial

Bila terdapat masalah sosial, diperlukan pekerja sosial untuk membantu

menyelesaikannya.

d. Lain–lain48

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

Hal–hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitas–aktifitas

kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini.

g. Pencegahan

Beberapa penyebab CP dapat dicegah atau diterapi, sehingga kejadian CP

pun bisa dicegah. Adapun penyebab CP yang dapat dicegah atau diterapi

antara lain:

1. Pencegahan terhadap cedera kepala dengan cara menggunakan alat

pengaman pada saat duduk di kendaraan dan helm pelindung kepala

saat bersepeda, dan eliminasi kekerasan fisik pada anak. Sebagai

tambahan, pengamatan optimal selama mandi dan bermain.

2. Penanganan ikterus neonatorum yang cepat dan tepat pada bayi baru

lahir dengan fototerapi, atau jika tidak mencukupi dapat dilakukan

transfusi tukar.

3. Rubella, atau campak jerman, dapat dicegah dengan memberikan

imunisasi sebelum hamil.

Sebagai tambahan, sangat baik jika kita berpedoman untuk menghasilkan

kehamilan yang baik dengan cara asuhan pranatal yang teratur dan nutrisi

optimal dan melakukan eliminasi merokok, konsumsi alkohol dan

penyalah-gunaan obat. Walaupun semua usaha terbaik yang sudah

dilakukan oleh orang tua dan dokter, tetapi masih ada anak yang terlahir

dengan CP, hal tersebut karena sebagian besar kasus CP tidak diketahui

sebabnya.

h. Prognosis

Beberapa faktor sangat menentukan prognosis CP, tipe klinis CP, derajat

kelambatan yang tampak pada saat diagnosis ditegakkan, adanya refleks

patologis, dan yang sangat penting adalah derajat defisit intelegensi,

sensoris, dan emosional. Tingkat kognisi sulit ditentukan pada anak kecil 49

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

dengan gangguan motorik, tetapi masih mungkin diukur (McCarthy et al,

1986). Tingkat kognisi sangat berhubungan dengan tingkat fungsi mental

yang akan sangat menentukan kualitas hidup seseorang. Anak dengan

spastik quadriplegia, 25% membutuhkan perawatan total; paling banyak

hanya 3% yang dapat berjalan, biasanya setelah usia 3 tahun. Fungsi

intelektual sering seiring dengan derajat CP dan terkenanya otot bulbar

akan menambah kesulitan yang sudah ada.

Daftar Pustaka

Kliegman, Robert M. et al. 2011. Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition.USA:

Elsevier Saunders

Central for Diseases Control and Prevention. Bacterial Meningitis. Diakses

melalui http://www.cdc.gov pada 1 Mei 2013

Liberalesso, Paulo BN. Et al. 2010. Journal of Epilepsy and Clinical

Neurophysiology diakses melalui http://www.scielo.br pada 30 April 2013

Texas A & M Agrilife extension in Health Hints. 2011. Complication of

Meningitis diakses melalui http://fcs.tamu.edu pada 30 April 2013

Wong, Eric.; Rogers, Laura. 2008. McMaster Pathophysiology review: Cerebral

Palsy. Diakses melalui http://www.pathophys.org pada 29 April 2013

Kacprowicz, Robert F., 2007, Meningitis in Adults, diakses melalui

http://www.emedicinehealth.com/meningitis_in_adults/article_em.htm, pada

30 April 2013.

Samuel, M Keim., 2007, Meningitis in children,

http://www.emedicinehealth.com/meningitis_in_children/article_em.htm,

diakses pada 30 April 2013.

Manual Meningitis CDC,

http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/files/menigitis_manual.pdf,

diakses pada 30 April 2013.50

Kelompok 9 Skenario C Blok 18 Tahun 2013

51