statins skenario a blok 18

8/19/2019 Statins Skenario a Blok 18

1/16

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

ASIAN MEDICAL STUDENTS’ ASSOCIATION (AMSA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Sekretariat:

Kampus A FK Unsri, Jl. Mayor. Mahidin Komp. RSMH Palembang

Kampus B FK Unsri, Zona F Gedung I Kampus Unsri Indralaya

Jl. Palembang-Prabumulih Km. 32 Inderalaya

Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak di kedua sisi columna

vertebralis setinggi vertebra torakal 12 – vertebra lumbal 3. Pada umumnya, ginjal kanan sedikit

lebih rendah dari ginjal kiri karena adanya hati. Ginjal terletak di spatium retroperitoneal, yaitu

di abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan 2 iga terakhir dan 3 otot besar, yaitu

transversus abdominis, quadrates lumborum dan psoas mayor.

Pada orang dewasa, panjang ginjal sekitar 12 -13 cm, lebar 6 cm, tebal 2,5 cm dan

beratnya 150 gram. Ginjal dilipisi oleh sebuah simpai fibrosa tipis. Permukaan anterior dan

posterior, kutub atas dan bawah dari ginjal berbentuk cembung, sedangkan bagian medialnya

cekung karena ada hilus. Hilus merupakan tempat masuk atau keluarnya arteri, vena renalis,

pembuluh limfatik, saraf dan ureter. Ujung atas ureter yang disebut pelvis renalis, terbagi

menjadi dua atau tiga calix major. Cabang yang lebih kecil, yaitu calix minor, muncul dari setiap

calix mayor. Area yang mengelilingi calix, disebut sinus renalis, biasanya mengandung sejumlah

jaringan adiposa.

Ginjal memiliki korteks di luar dan medula di dalam. Pada manusia, medula ginjal terdiri

atas 8-15 struktur berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal, yang dipisahkan oleh

penjuluran korteks yang disebut columna renalis. Piramida ini merupakan bukaan saluran

pengumpul (tubulus collectivus) yang membawa filtrate dari nefron korteks menuju pelvis.

Setiap piramida medula plus jaringan korteks di dasarnya dan di sepanjang sisinya membentuk

suatu lobus ginjal.

Setiap ginjal terdiri atas 1-1,4 juta unit fungsional yang disebut nefron. Sebuah nefron

terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang

dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus), yaitu tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle,

dan tubulus kontortus distal, yang kemudian filtrat diteruskan ke tubulus collectivus.


2/16




Sekretariat:




Korpuskel Ginjal (Badan Malphigi) - Terdiri atas glomerulus (gulungan kapiler)

dikelilingi kapsula Bowman. Glomerulus ditutupi lapisan visceral, kapsula bowman

ditutup lapisan parietal. Di antaranya terdapat ruang kapsul untuk tempat filtrat. Kutub

vaskular (arteriol aferen masuk dan arteriol eferen keluar) dan kutub urinarius, tempat

mulai tubulus kontortus proximal. Lapisan parietal terdiri atas selapis epitel pipih, lamina

basalis, dan serat retikulin. Lapisan visceral, sel epitel menjadi sel podosit dgn tonjolan-

tonjolan (processus) primer dan sekunder (pedikel). Pedikel selang-seling ini merupakan

salah satu 'sawar' penyaringan di glomerulus. Selain pedikel tersebut, sawar glomerulus

dibentuk oleh fenestrase sel endotel kapiler dan membran basal glomerular yang

memiliki anyaman kolagen tipe IV yang berikatan silang pada matriks proteoglikan yang

bermuatan negatif. Kapiler glomerulus memiliki sel mesangial (dinding) yang berfungsi

sebagai makrofag.

Tubulus Kontortus Proximal - Merupakan sambungan dari kutub urinarius, epitel menjadi

silindris atau kuboid selapis.dan mikrovili membentuk brushborder. Vesikel pinositikdengan lisosom.

Bagian Tipis dan Tebal Ansa Henle - Kedua bagian ansa henle terdiri atas selapis epitel

kuboid di dekat korteks, tetapi berupa epitel skuamosa di dalam medula. Bagian tipis

desendens sangat permeabel terhadap air, sehingga air disini direabsoprsi dengan cepat

dari tubulus karena interstisium medula yang hiperosmotik. Sebaliknya, di bagian tipis

dan tebal asendens, permeabilitas air hampir nol namun terjadi reabsorpsi sejumlah besar

natrium, klorida, dan kalium.

Tubulus Kontortus Distal - Merupakan bagian terakhir nefron. Epitel selapis kuboid

dengan sel lebih kecil dan banyak, lumen lebih besar, lebih banyak mitokondria, tanpa

mikrovili.


3/16




Sekretariat:




Tubulus Kolektivus - Urin mengalir dari tubulus distal ke tubulus koligen, yang kemudian

bergabung membentuk Duktus Papilaris Bellini. Tubulus koligens dilapisi epitel kuboid,

sel tampak pucat.

SENYAWA Filtrated

Load

Reabsorpsi Eksresi % Reabsorpsi

Glukosa

( gram/hari)

180 180 0 100

HCO3-

(mEq/hari)

4.320 4.318 2 > 99.9

Na+ (mEq/l) 25.560 25.410 150 99.4

Urea

(gram/hari)

46.8 23.4 23.4 50

Creatinine

(gram/hari)

1.8 0 1.8 0


4/16




Sekretariat:




Sistem Vaskularisasi Ginjal


5/16




Sekretariat:




Infeksi Saluran Kemih Bagian Atas: Pielonefritis Akut

Definisi

Pielonefritis (ISK bagian atas) merupakan infeksi pada pielum ginjal (pelvis renalis),

tubulus dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal. Adapun yang dimaksud dengan

pielonefritis akut adalah reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim

ginjal dimana gejalanya timbul secara cepat dalam beberapa jam atau sehari (biasanya 1 sampai

2 minggu). Pielonefritis akut dibagi dua tipe yaitu tipe “complicated ” artinya telah terbukti

mempunyai faktor predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari perjalanan penyakit ginjal

dan tipe “uncomplicated ” artinya tidak terbukti mempunyai faktor predisposisi. Kasus

pielonefritis yang uncomplicated sangat jarang terjadi pada laki-laki, sehingga beberapa sumber

mendefinisikan uncomplicated pielonefritis sebagai infeksi saluran kemih bagian atas yang

terjadi pada wanita pre-menopause, non-pregnant.

Epidemiologi

Pielonefritis akut lebih sering dijumpai pada masyarakat dan menyebabkan lebih dari 7

juta kunjungan ke poliklinik per tahun di AS. Pada populasi wanita, infeksi ini terjadi pada 1-3%

anak sekolah dan insidennya naik pesat seiring dengan awitan aktivitas seksual pada masa

remaja (AS). Sebagian besar infeksi simtomatik akut mengenai wanita muda (20-40th).

Pada populasi pria, ISK simtomatik akut terjadi pada tahun pertama kehidupan dan lebih

sering daripada bayi perempuan < 1 tahun (umur yang sama). Setelah itu, ISK jarang terjadi pada pria berusia di bawah 50 tahun. Pada anak laki-laki yang disunat, resiko ISK menurun hingga

menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.

Insidens ISK semakin meningkat seiring dengan meningkatny ausia, termasuk

padawanita yang berusia 18-30 tahun (berhubungandenganhoneymoon cystitis). Terjadinya


6/16




Sekretariat:




bakteriuria simtomatik setara dengan infeksi simtomatik, dan jarang pada pria < 50 th tetapi

sering pada wanita berusia antara 20-30 th. Bakteriuria asimtomatik lebih sering terjadi pada pria

dan wanita lanjut usia, dengan angka tertinggi 40-50% pada beberapa penelitian. Insiden

pielonefritis akut uncomplicated pada community-dwelling women berusia 18-49 th adalah 28 per

kasus per 10.000 wanita.

Etiologi

Mikroorganisme utama sebagai penyebab ISK bagian atas dan bawah yaitu batang gram

negative ( Escherichia coli 75-90%), tetapi dapat juga mikroorganisme lainnya seperti Klebsiella

pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, dan kokus gram positif yaitu :

Enterococcus dan Streptococcus faecalis, Stafilococcus saprophyticus, dll. Umumnya kuman

yang menyebabkan infeksi ini berasal dari saluran kemih bagian bawah yang naik ke ginjal

melalui ureter. Kuman Staphylococcus aureus dapat menyebabkan pielonefritis melalui

penularan secara hematogen, meskipun sekarang jarang dijumpai.

Faktor Resiko


7/16




Sekretariat:




Lain-lain:

- Wanita > pria

Karena memilika uretra yang lebih pendek sehingga lebih mudah terinfeksi

- Kehamilan karena factor hormonal dan juga mengakibatkan berkurangnya tonus ureter,

berkurangnya peristaltik ureter, dan inkompetensi temporer katup vesikoureter.

-

Wanita pada masa menopause karena selaput mukosa yang tergantung pada estrogen

yang berfungsi sebagai pelindung

- Penderita diabetes mellitus

- Penyakit-penyakit imunosupresif

- Orang yang tidak menjaga kebersihan alat kelamin bagian luar dengan baik atau

penggunaan kateter meningkatkan resiko terinfeksi

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada pielonefritis akut:

Demam – tingginya demam bergantung pada keparahan penyakit

Nyeri sudut kostovertebral; dan

Mual dan/atau muntah,

Gejala-gejala ini tidak semestinya terjadi bersamaan dan mungkin disertai dengan gejala sistitis

termasuk frequency, hesistancy, lower abdominal pain and urgency.

Gejala-gejala lain: Gross hematuria – hadir dalam 30-40% kasus pielonefritis pada wanita, paling sering

wanita muda;


8/16




Sekretariat:




Nyeri – bisa ringan, sedang atau berat. Nyeri pinggang (Flank pain) dapat terjadi

unilateral atau kadang-kadang bilateral. Ketidaknyamanan atau nyeri bisa menyebar ke

bagian anterior abdomen hingga ke lipat paha ataupun pada daerah genital.

Kekakuan, dan menggigil, bisa ada tanpa adanya demam;

Malaise & lemah

Patogenesis

Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu penyebaran

endogen (kontak langsung dari tempat infeksi terdekat), hematogen, limfogen, eksogen. Namun

dua jalur yang utama adalah hematogen dan ascending. Terjadinya infeksi saluran kemih karena

adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai

agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena

pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.

Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung dari beberapa faktor yaitu eradikasiorganisme yang disebabkan oleh efek pembilasan, efek antibakteri dari urin karena urin

mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan

osmotik yang tinggi dan pH yang rendah. Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang

intrinsik ada hubungannya dengan mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada

permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal,

serta lisozim, selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil, serta terdapat IgG dan IgA yang

terdapat pada permukaan mukosa.


9/16




Sekretariat:




Patofisiologi

Demam & Menggigil - Agen infeksi pada saluran kemih fagosit oleh makrofag pirogen

endogen (IL 1) rangsangan endotel hypothalamusAs. Arachidonat ↑ pengeluaran PGE2↑

↑ Set Point Suhu ↑. Pada derajat pielonefritis yang lebih parah, demam bisa disertai

menggigil yang merupakan kompensasi tubuh untuk meningkatkan metabolisme tubuh agar

mencapai set poin yang telah diubah.

Nyeri Pinggang yang Dapat Menjalar - Peradangan pada parenkim menyebabkan kongesti

vaskuler yang mengakibatkan peregangan di kapsuler, sehingga terjadi nyeri di area pinggang.

Nyeri visceral ini akan dapat dialihkan ke daerah-daerah yang sesuai dengan level dermatomnya.


10/16




Sekretariat:




Mual & Muntah - Hal ini bisa disebabkan oleh apa yang disebut refleks renointestinal, dimana

iritasi pada ginjal dapat menghambat rangsang nervus vagus sehingga aktivitas peristaltik usus

terganggu.

Diagnosis Banding

a. Pankreatitis

b. Appendisitis

c. Kolesistitis

d. Divertikulis

e. Pneumonitis

f.

PID

g. Dan Inflamasi pada organ pelvis


11/16




Sekretariat:




Cara Penegakkan Diagnosis

1. Anamnesis:

Nyeri pinggang

Demam

Menggigil

Irretative Voding Symptom (sering miksi, mendesak, dan disuria)

Mual sampai muntah

2. Pemeriksaan fisik:

Tanda-tanda vital:

TD: normal / meningkat

Nadi: normal/ meningkat

Respirasi: normal/ meningkat

Temperatur: normal/ meningkat

Nyeri ketok pada pinggang yang terkena (angulus costovertebral)

Frekuensi miksi meningkat


12/16




Sekretariat:




Urin Keruh

3. Pemeriksaan laboratorium:

Leukositosis (shift to the left)

Kultur urin positif

Urinalisis: piuri, bakteriuri, hematuri

Silinder leukosit (+)

Pemeriksaan Fisik pada Kasus

Pemeriksaan Normal Interpretasi

Tampak sakit sedang Tidak tampak sakit abnormal

Kesadaran : compos

mentis

Compos mentis normal

TD : 120/70 mmHg Sistolik

diastolik

normal

RR: 20x/ menit 16-24 normal

Nadi : 84x/ menit 60-100 normal

Suhu : 39 36,5-37,2 febris

Hepar/lien tidak teraba,

tidak ada massa

Tidak teraba, tidak

ada massa

Normal,

Tidak teraba massa :

belum menyebabkan

anemia

Tidak teraba massa:

tidak ada tumor

Nyeri CVA + Abnormal: karena infeksi

ginjal


13/16




Sekretariat:




Pemeriksaan Laboratorium pada Kasus

No Pemeriksaan Tn. Parto Normal Interpretasi

1 Hemoglobin 12,7 gr% 12-16 gr% Normal

2 Leukosit 15.000/mm³ 4.000-

10.000/mm³

Leukositosis

3 Urinalisis:

Leukosit 8-10/LPB 0-5/LPB Leukosuria/piuria

4 RBC 4-5/LPB 0-3/LPB Hematuria

5 Selepitel ++ + Abnormal

6 Protein + - Proteinuria

7 Nitrit + - Abnormal

- Leukositosis: Peningkatan kadar leukosit pada Tn. Parto disebabkan oleh inflamasi yang

menyerang pielum dan parenkim ginjal (pielonefritis) yang terjadi secara akut.

- Piuria: Adanya leukosit dalam urin menunjukan bahwa tubuh Tn. Parto sedang terkena

inflamasi (pielonefritis) sehingga kadar leukosit dalam tubuhnya meningkat diikuti

dengan peningkatan leukosit dalam urin sebagai mekanisme pertahanan terhadap

inflamasi.

- Hematuria: Adanya eritrosit pada urin dapat terjadi pada kelainan herediter atau perubahan

struktur glomerulus dan integritas kapiler yang abnormal atau karena inflamasi.

-

Proteinuria: Protein biasanya tidak ditemukan dalam urin.Albumin adalah jenis protein

yang lebih kecil dari protein lainnnya dan keberadaannya dalam urin mengindikasikan

tahap awal kerusakan ginjal.

- Nitrit: Bakteri yang menyebabkan infeksi saluran kemih (ISK) membuat enzim yang

mengubah nitrat menjadi nitrit. Nitrit dalam urin menunjukkan adanya infeksi saluran

kemih (ISK).


14/16




Sekretariat:




- Sel epitel: Sel-sel epitel dari kandung kemih atau uretra dapat ditemukan dalam urin. Sel-

sel dari ginjal kurang umum. Ketika saluran kemih bermasalah karena infeksi,

peradangan, dan keganasan, sel-sel epitel lebih banyak hadir di urin. Jenis sel epitel

menunjukkan secara tepat di mana kondisinya berada.

Tatalaksana

Untuk tatalaksana, pertama-tama kita harus melihat apakah pasien ini bisa dirawat jalan atau

harus dirawat inap. Berikut adalah indikasi rawat inap pasien yang memiliki gejala pielonefritis

akut:

Hal ini perlu dilakukan karena tatalaksana

medikamentosa untuk pasien rawat inap akan

sedikit berbeda.

Untuk pasien pielonefritis akut, harus selalu

dilakukan urinalisis dan kultur urin, baik dia in- patient ataupun out-patient . Untuk pasien

rawat inap, perlu dilakukan tambahan berupa

kultur darah.

Penatalaksanaan kasus pielonefritis secara

umum dibagi menjadi dua, yakni terapi

medikamentosa dan non-medikamentosa.

Pemberian antibiotik didahului dengan terapi

empiris yang kemudian dievaluasi

berdasarkan hasil kultur.


15/16




Sekretariat:




Penatalaksanaan non-medikamentosa meliputi: istirahat yang cukup (jika perlu tirah baring) dan

rehidrasi (jalur infus jika jalur oral tidak memungkinkan). Sedangkan penatalaksanaan

medikamentosa meliputi terapi simtomatik dan terapi untuk eradikasi agen infeksi ataupun

penyebab infeksi (batu contohnya). Terapi simtomatik dengan diberikan analgesik untuk

meredakan nyeri yang dialami pasien serta obat anti-emetik untuk mengatasi mual muntah.

Untuk eradikasi agen infeksi, berikut ini adalah rekomendasi terapi dari EAU:

Terapi Oral untuk Pasien Rawat Jalan

Antibiotik Dosis Perhari Durasi Pemberian

Ciprofloxacin 500-750 mg bid 7-10 hari

Levofloxacin 250-500 mg qd 7-10 hari

Levofloxacin 750 mg qd 5 hari

Cefpodoxime proxetil 200 mg bid 10 hari

Ceftibuten 400 mg qd 10 hari

Trimethoprim-sulphamethoxazole 160/800 mg bid 14 hari

Co-amoxiclav 0.5/0.125 g tid 14 hari

Terapi Parenteral untuk Pasien Rawat Inap

Antibiotik Dosis Perhari

Ciprofloxacin 400 mg bid

Levofloxacin 250-500 mg qd

Lexofloxacin 750 mg qd

Cefotaxime 2 g tid

Ceftriaxone 1-2 g qd

Ceftazidime 1-2 g tid

Cefepime 1-2 g bid

Co-amoxiclav 1.5 g tid


16/16




Sekretariat:




Piperacillin/tazobactam 2.5-4.5 g tid

Gentamicin 5 mg/kg qd

Amikacin 15 mg/kg qd

Ertapenem 1 g qd

Imipenem/cilastatin 0.5/0.5 g tid

Meropenem 1 g tid

Doripenem 0.5 g tid

Terapi first-line pada kasus pielonefritis akut adalah antibiotik golongan fluoroquinolone.

Mengapa? Karena TMP-SMX yang tadinya adalah first-line untuk kasus PNA sekarang memiliki

tingkat resistensi yang tinggi di masyarakat. Selain itu, golongan fluoroquinolone mempunyai

kemampuan untuk memberantas hampir semua kuman gram-negatif, yang merupakan etiologi

utama terjadinya ISK. Kelebihan lain golongan fluoroquinolone adalah bahwa golongan obat ini

mampu mencapai kadar yang tinggi dalam prostat, sehingga sifat ini sangat berguna pada ISK

yang melibatkan prostat pada laki-laki. Jika ada kontraindikasi terhadap penggunaan

fluoroquinolone maka antibiotik golongan cephalosporin yang digunakan. Bila hasil biakan

kultur menunjukkan patogen gram-positif, bisa digunakan antibiotik beta-lactam+BLI jika

patogen tersebut diketahui tidak resisten. Antiobiotik golongan aminoglikosid ataupun

karbapenem digunakan pada kasus-kasus dimana terjadi resisten terhadap fluoroquinolone

dan/atau patogen e.coli yang memiliki sifat ESBL.

Pada terapi parenteral, jika perbaikan dapat dilihat dalam waktu 72 jam, terapi bisa diganti

dengan regimen oral yang telah dijabarkan diatas hingga pemberian antibiotik tuntas 1-2 minggu.

statins skenario a blok 18

Documents