SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 1 Skenario Kasus Nn.Santi.18tahun,dibawakeluarganyakeinstalasigawatdaruratRS MuhammadiyahPalembangdengankeluhanmuntahhebatsejak1jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarga penderita mengatakan bahwa 2 jam sebelummasukrumahsakitpenderitameminumracunseranggamerk Baygonsebanyak1gelasbelimbing,dalampercobaanbunuhdirikarena masalahkeluarga.Penderitamuntah5kalisebanyak1gelastiapmuntah, darimuntahandanmulutpenderitajugaterciumbauracunserangga. Penderitamerasakannyeriuluhatidansesaknafas,penurunankesadaran tidak ada, kejang tidak ada. Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum :Kesadaran kompos mentis lemah, tampak sakit sedang TD : 100/70 mmHg, Nadi : 124x/menit, reguler, RR : 26 x/menit, T : 36,5C Kepala:Konjungtivapalpebrapucat(-),kelopakmatacekung(+),Pupil miosis (+), tremor lidah (-) Abdomen :Inspeksi : cembung Palpasi : nyeri tekan epigastrium, turgor kulit menurun Perkusi : timfani Auskultasi : bising usus normal Ekstremitas : normal Laboratorium : Hb13,4g/dl,Ureum38mg/dl,Creatinin0,9mg/dl,Natrium130 mmol/l, Kalium 2,9 mmol/l 2.1Seven Jump Steps Klarifikasi Istilah 1.Muntah SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 2 Pengeluaranisilambungdimanaasamlambungmeningkat,terjadirefluks dan rangsangan hipotalamus untuk mengeluarkan makanan dari lambung. 2.Racun Serangga Bahan kimia yang digunakan untuk membunuh serangga. 3.Gelas Belimbing Gelas air yang berukuran 250 cc. 4.IGD Tempat penanganan pertama pasien gawat darurat. 5.Nyeri ulu hatiTerasa sakit di regio epigastrium. 6.Sesak Nafas Suatu keadaan dimana sulitnya seseorang untuk bernafas. 7.Pupil Miosis Kontraksi dari otot sfingter iris, menyebabkan pupil menjadi lebih kecil. 8.Turgor Kulit Menurut Menurunnya elastisitas kulit karena berkurangnya cairan tubuh. 9.Tremor LidahGerakanbergetarinvolunterdanritmisyangdisebabkanolehkontraksiotot lidah berlawanan secara bergantian yang sinkron dan irregular. 10. Suara Perkusi Timfani Suara dari abdomen yang normal. 11. Percobaan Ingin Bunuh Diri Usaha untuk melukai dirinya sendiri. SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 3 12. Kejang Gerakan involunter yang ditandai peningkatan tonus otot. 13. Kelopak Mata Cekung Keadaan dimana otot-otot palpebra melemah sebagai tanda dehidrasi. 14. Penurunan Kesadaran Menurunnya respon seseorang dari lingkungan sekitar (GCS 8 kali sehari c. Bagaimana patofisiologi muntah ? Jawab:Faring,esophagus,lambung,bagianatasusushalusSinyal sensoriImoulssarafditransmisikanOlehserabutaferenvagal maupunsarafsimpatisKenucleusyangtersebardibatangotak(pusat m,untah)Saraf-sarafkranialisv,vi,ix,xiiImpulsmotorikTraktus gastrointestinalTerjadimuntahTimbulefek:1.bernafasdalam, 2.naiknyatulanglidahdanlaringuntuktariksfingteresophagusbagianatas terbuka,3.penutupanglottisuntukcegahaliranmuntahmasukparu,4.angkat palatummolleuntuktutupinaresposteriorKontraksidiafragmadan kontraksi semuaotot dinding abdomenMemeras perut diantaradiafragma SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 7 danototabdomenTekananintragastrikmeningkatSfingter esophagus bagian bawah relaksasi secara lengkap Pengeluaran isi lambung melalui esophagus Muntah Pada kasus . Apa dampak muntah hebat sebanyak 5 kali , 1 gelas tiap muntah? Jawab : -Kehilangan cairan elektrolit (hiponatremia dan hipokalemia) -Dehidrasi (Pada sinta sudah terlihat kelopak mata cekung dan turgor kulit menurun ) -Kejang -Terjadi perubahan pH tubuh Dehidrasi adalahgangguandalamkeseimbangancairan atau air padatubuh.Haliniterjadikarenapengeluaranairlebih banyakdaripadapemasukan(misalnyaminum).Gangguan Akumulasi ACH Mengikat reseptor Muskarinik Kehilangan cairan dan elektrolit (Na, K) muntah hebat mengiritasi , lesi di lambung Memacu peristaltik lambung dan sekresi HCL Mengirim rangsangan ke saraf sensorik Afferen, kepusat muntahMuntah terus (Kasus 5 kali muntah 5 gelas) SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 8 kehilangancairantubuhinidisertaidengangangguan keseimbangan zat elektrolit tubuh. Dehidarasi terjadi karena: kekurangan zat natrium; kekurangan air; kekurangan natrium dan air. Tabel kebutuhan intake cairan berdasarkan umur dan berat badan NOUMURBB (KG)KEBUTUHAN CAIRAN (ML/24jam) 13 hari3250-300 21 tahun9.51150-1300 32 tahun11.81350-1500 46 tahun201800-2000 510 tahun28.72000-2500 614 tahun452200-2700 718 tahun542200-2700 a. Natrium Natriumsebagaikationutamadidalamcairanekstraselulerdan palingberperandidalammengaturkeseimbangancairan.Kadar natriumplasma:135-145mEq/liter.Kadarnatriumdalamplasma diatur lewat beberapa mekanisme: - Left atrial stretch reseptor SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 9 - Central baroreseptor - Renal afferent baroreseptor - Aldosterone (reabsorpsi di ginjal) - Atrial natriuretic factor - Sistem renin angiotensin - Sekresi ADH -Perubahanyangterjadipadaairtubuhtotal(TBW=TotalBody Water) Kadarnatriumdalamtubuh58,5mEq/kgBBdimana+70%atau 40,5mEq/kgBBdapatberubah-ubah.Ekresinatriumdalamurine 100-180mEq/liter,faeces35mEq/literdankeringat58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl).Natriumdapatbergerakcepatantararuangintravaskulerdan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkannatrium(muntah,diare)sedangkanpemasukkan terbatasmakaakanterjadikeadaandehidrasidisertaikekurangan natrium.Kekuranganairdannatriumdalamplasmaakandiganti denganairdannatriumdaricairaninterstitial.Apabilakehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volumeplasmatetaptidakdapatdipertahankanterjadilah kegagalan sirkulasi. b. Kalium Kaliummerupakankationutama(99%)didalamcairan ekstraselulerberperanpentingdidalamterapigangguan keseimbanganairdanelektrolit.Jumlahkaliumdalamtubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yangtidakdapatberpindahadalahkaliumyangterikatdengan protein didalam sel. Kadarkaliumplasma3,5-5,0mEq/liter,kebutuhansetiaphari1-3 mEq/kgBB.Keseimbangankaliumsangatberhubungandengan SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 10 konsentrasiH+ekstraseluler.Ekskresikaliumlewaturine60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. 2.a. Apa Itu Baygon ? Jawab : Baygon adalah insektisida kelas karbamat, yaitu insektisida yang beradadalamgolonganpropuxur.PenanganankeracunanBaygondan golonganpropuxurlainnyaadalahsama.Contohgolongankarbamatlain adalahcarbaryl(sevin),pirimicarb(rapid,aphox),timethacarb(landrin) dan lainnya. Insektisidakarbamattelahberkembangsetelahorganofosfat. Insektisidainibiasanyadayatoksisitasnyarendahterhadapmamalia dibandingkan dengan organofosfat, tetapi sangatefektif untuk membunuh insekta. 1.Strukrure Carbamate insektisida 2. NameStructure Physostigmine Carbaryl Temik SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 11 Strukturkarbamatesepertiphysostigmin,ditemukansecaraalamiadalam kacangCalabar(calabarbean).Bentukcarbaryltelahsecaraluasdipakai sebagai insektisida dengan komponen aktifnya adalah SevineR. Mekanismetoksisitasdarikarbamateadalahsamadenganorganofosfat, dimana enzim achE dihambat dan mengalam karbamilasi. Dalam bentuk ini enzim mengalami karbamilasi Baygontermasukkedalamracunserangga(insektisida).Berdasarkan struktur kimianya insektisida dapat digolongkan menjadi : 1.Insektisidagolonganfospatorganik;seperti:Malathoin,Parathion, Paraoxan , diazinon, dan TEP. 2. Insektisida golongan karbamat ; seperti : carboryl dan baygon 3. Insektisida golongan hidrokarbon yang diklorkan ; seperti ,DDT endrin , chlordane, dieldrin dan lindane.Besarnyadayaracunsuatupestisidadimulaidaritoksisitasnya. Toksisitasakutpestisidadapatdinyatakandengan2simbol,yaitu:LD50 (Lethal dose 50) ialah kadar/konsentrasi pestisida yang diperkirakan dapat membunuh 50% binatang percobaan dan satuannya milligram bahanaktif suatu pestisida per kg berat badan binatang percobaan (mg/kg). LC 50 (lethal concentration) ialah kadar konsentrasi pestisida yang ada dalam udara ruangan sehingga dapat mematikan atau membunuh 50% binatang percobaan. SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 12 b. Apa saja komposisi dari baygon ? Jawab:KomposisidaribaygonadalahActiveingredient:2-(1-methylethox) Phenol methylcarbamate 2%Inert ingredient : 98%. c. Apa efek bagi tubuh jika minum baygon ? Jawab:Efekutamabagitubuhkeracunan(jikameminumbaygon)adalah gangguanpenglihatan,gangguanpernafasandanhiperaktifgastro intestinal. EfekGejala 1. Muskarinik-Salivasi, lacrimasi, urinasi dan diaree (SLUD) -Kejang perut -Nausea dan vomitus -Bradicardia -Miosis -Berkeringat 2. nikotinik-Pegal-pegal, lemah -Tremor -Paralysis -Dyspnea -Tachicardia 3. sistem saraf pusat-Bingung, gelisah, insomnia, neurosis -Sakit kepala -Emosi tidak stabil -Bicara terbata-bata -Kelemahan umum -Convulsi SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 13 -Depresi respirasi dan gangguan jantung -Koma d. Apa efek bagi tubuh jika minum baygon1 gelas belimbing ? Jawab:Efekbagitubuhjikameminumbaygon1gelasbelimbing(200-500ml) dan sejak 2 jam yang lalu dapat menyebabkan kerusakan sistem saraf pusat dan dapat mengakibatkan sesak nafas dan koma. e. Apa efek bagi tubuh jika minum baygonsejak 2 jam yang lalu ? Jawab : Keracunan Akut Gejalagejala timbul 30 60 menit dan mencapi maksimum dalam 2 8 jam. 1. Keracunan ringan : -Anoreksia,sakitkepala,pusing,lemah,ansietas,tremorlidahdankelopak mata, miosis, penglihatan kabur. 2. Keracunan Sedang : -Nausia,Salivasi,lakrimasi,kramperut,muntahmuntah,keringatan,nadi lambat dan fasikulasi otot. 3. Keracunan Berat : - Diare, pin point, pupil tidak bereaksi, sukar bernafas, edema paru, sianonsi, kontrol spirgter hilang, kejang kejang, koma, dan blok jantung. Keracunan Kronis -Penghambatankolinesteraseakanmenetapselama26minggu (organofospat).UntukkarbamatikatandenganAchEhanyabersifat sementara dan akan lepas kembali setelah beberapa jam ( reversibel ). DalamkasusNn.Santidarirentanwaktumenunjukanjeniskeracunan termasuk jenis klasifikasi keracunan akut tipe sedang. SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 14 . Bagaimana patofisiologi baygon dalam tubuh? Jawab : Minum Baygon (insektisida gol. Carbamate) Masuk melalui oral dan diabsorbsi ke dalam tubuh IFO, Carbamatemengikat & enzim kolinesterase (ACHE) ACHE tidak mampu meng-inaktifkan ACH Akumulasi ACH di sinaps dan taut neuromuscular Menginhibisi kemampuan ACHE Rangsangan ACH gejala berlebih di tubuh Berikatan dengan reseptor nikotikBerikatan dengan reseptor muskarinik Ke SSP Aktivitas parasimpatis otot polos Pembukaan saluran kation di sel pasca ganglion Depolarisasi persisten pada otot rangkaGI: -motilitas gaster - relaksasiSphincter -stimulasi sekresi pencernaan Mata : Kontriksi Pupil Pulmo :Kontriksi bronkiolus, mempercepat RR Sesak nafas Miosis -fasikulasi otot -Kejang - Kelemahan otot - paralisis otot lemah - Takikardi - Kejang - Depresi respirasi - Depresi CNS Kehilangan cairan, elektrolit Mual , muntah Dehidrasi turgor kulit, kelopak mata cekung takipneu SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 15 3.a. Bagaimana pandangan islam tentang bunuh diri ? Jawab : E_GC^4C -g~-.-W-ON44`-47 W-EOU>74O^` e:E4uO4gC4:^) ) p ]O7>E4OO_g` }4N -4O> 7Lg)` _4 W-EOU+^> 7=O^ _Ep) -.- 4p~E 7)V1gO4O ^g_ Artinya:Haiorang-orangyangberiman,janganlahkamusalingmemakan hartasesamamudenganjalanyangbatil,kecualidenganjalanperniagaan yangBerlakudengansukasama-sukadiantarakamu.danjanganlahkamu membunuh dirimu, Sesungguhnya Allah adalah Maha Penyayang kepadamu. (QS.An-Nisa : 29) barang siapa yang menjatuhkan diri dari atas gunung kemudian bunuh diri, makadiaberadadineraka,diaakanmenjatuhkandirikedalamneraka selama-lamanya.Danbarangsiapayangmeminumracun,kemudiabunuh diri,makaracunyangberadaditangannyakemudianminumdineraka jahanamuntukselama-lamanya.Danbarangsiapayangbunuhdiridengan alattajam,makaalattajamnyaituditangannyaakanmenusukdiadineraka jahanam untuk selama- lamanya (HR. Bukhari dan Muslim) Artinya : "Maka (apakah) barangkali kamu akan membunuh dirimu karenabersedihhatisesudahmerekaberpaling,sekiranyamerekatidak beriman kepada keterangan ini (Al Qur'an)." (QS. Al-Kahfi : 6) SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 16 b. Bagaimana psikologis seseorang yang mencobah bunuh diri ? Jawab : 1.Kehilangan rasa aman dan kepastian akan statusnya. 2.Depresi. Ada indikikasibahwasebagaianbesardariorangyangberhasilmelakukan bunuh diri tengah dilanda depresi pada saat tindakan tersebut dilakukan. 3.Krisis dalam hibungan interpersonal. Konflik-konflikdanpemutusanhubungan,sepertikonflik-konflikdalam perkawinan,perpisahan,perceraian,kehilamhamorangterkasihakibat kematian,dapatmenimbulkanstresberatyangmendorongdilakukannya tindakan bunuh diri. 4.Kegagalan dan devaluasi-diri. Perasaanbahwadirinyatelahgagaldalamsuatuurusanpenting,biasanya menyangkutpekerjaan,dapatmenimbulkandevaluasi-diriataurasa kehilangan harga diri yang mendorong tindakan bunuh diri. 5.Konflik batin. Disinistersbersumberdarikonflikbatinataupertentangandidalampikiran orangbyangbersangkutansendiri.Misalnya,seorangprialajangmerasa cemas.Bingungragu-raguantarmemilihhidupataumati,danakhirnya memutuskanuntuktidaklagimelanjutkanteka-tekiitudenganmelakukan bunuh diri. 6.Kehilangan makna dan harapan hidup. Karena kehilangan makna dan harapan hidup, orang merasa bahwa hidup ini sia-sia.Akibatnya,orangmemilihmengakhirihidupnyadenganbunuhdiri. Perasansemacaminiseringdialamiolehorang-orangyangmenderita penyakit kronik atau penyakit terminal. SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 17 c. Bagaimana peranan keluarga terhadap dorongan untuk mencoba bunuh diri ? Jawab:Keluargamerupakanpusatdarisemuakegiatandalamkehidupan individu.Konflikinterpersonal,hubunganyangterganggudankehidupan yang tidak harmonis merupakan faktor pencetus yang penting dalam tindakan bunuhdiri.Keluargaperlumemberidukungandanmelakukanupayauntuk mencegah bunuh diri. Anggota keluarga dapat melakukan upaya yang efektif dengan berbagai cara, antara lain: Mengidentifikasitanda-tandadaristresdankecenderunganbunuhdiri. Karena ekspresinya sangat unik untuk setiap budaya, maka keluarga harus mengenali kecenderungan tersebut. Membinahubunganyangeratdenganpelaku,penuhperhatian, mendengarkan, menghargai perasaan serta memahami emosinya. Tunjukkan bahwa keluarga ingin menolongnya. Lebihbaikmembangunpotensikekuatanpelakudaripadaterpakupada kelemahannya. Jangantinggalkanseorangdirianggotakeluarga yangmempunyai keinginan bunuh diri. Menjauhkan pelaku dari benda yang membahayakan dirinya seperti: obat-obatan, racun, benda tajam, tali dan lain-lain. Secarabertahapbangkitkankembalikeinginanuntukhidup(untuk beberapa situasi dapat terjadi dengan cepat). Ajaridanpraktekkanmetodepenyelesaianmasalahdantimbulkanrasa optimis. Mencobauntukmeminimalkankonflikdirumahdanmengembangkan latihan pemecahan masalah bersama dengan anggota keluarga yang lain. Mendoronganggotakeluargatersebutuntukmencaripertolongan profesional,rumahsakitatauLSM(lihatlampiran)yangtepat.Mereka yangmempunyaimasalahkesehatanjiwatidakmaudilabeldengan gangguanjiwa.Olehkarenaitupersuasimerupakanfaktorkunciuntuk SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 18 membawanya ke dokter. Konsultasi dengan dokter tidak cukup hanya satu kali. Untuk mendapatkan perubahan yang bermakna diperlukan konsultasi yang teratur dan perlu mengikuti saran yang diberikan oleh dokter. Membantuanggotakeluargatersebutuntukmengatasikrisisdengan berbagai cara yang realistik dan cocok dengan yang bersangkutan. Tetap mengobservasi dan mewaspadai tindakan, reaksi dan perilakunya. Perhatiankhususdiberikanpadausialanjut,penyakitterminal,gangguan jiwa(depresi,alkoholisme,tindakkekerasandanlain-lain)danpenderita cacat. Identifikasi lembaga atau tokoh dalam masyarakat untuk membantu kasus spesifik (misalnya sekolah, lembaga tenaga kerja, lembaga sosial, institusi kesehatan, tokoh agama dan sesepuh atau tokoh masyarakat). Denganmemberikanperhatianyangpenuhkasihsayang,pengertiandan dukungan(selaindarimemberipengobatanyangdiperlukansecara teratur), dapat mencegah terjadinya tindakan bunuh diri. 4.a. Apa efek frekuensi dan jumlah muntah pada kasus ini ? Jawab : Muntah hebat yang dialami Nn.Santi ini sebanyak 5 kali banyaknya 1 gelas tiap muntah akan mngakibat terjadinya dehidrasi pada Nn.Santi. b. Apa makna tercium bau racun serangga dari muntahan dan mulut penderita ? Jawab:Memperkuatdiagnosisbahwamuntahberasaldariracunserangga dan proses masuknya secara oral (meminum) 5.a.Bagaimana mekanisme nyeri ulu hati pada kasus ?Jawab:GolonganCarbamat(BAYGON)masukketubuhmengikatkan enzimBagaimana mekanisme nyeri ulu hati dan sesak napas pada kasus? Jawab : SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 19 Nyeri Ulu hati Sesak Nafas b. Bagaimana mekanisme sesak nafas pada kasus ? Jawab : Golongan Carbamat (BAYGON) masuk ke tubuhmengikatkan enzimKHOLINETERASEtidakterhidrolisisASETILKOLINTerakumulasiJumlahAsetilkolinmeningkatGangguansy.syaraf aktivitaskolinergikterus-menerusBerikatandgnreseptorsimpatis& parasimpatisadagangguannikotinikdanmuskarinik,nikotinik(otot pernafasanmeningkatbronkosfasmesesaknafas)kalaudari muskarinik (impuls Aferen n.Vagus di gastrointestinal bawa ke pusat muntah Pusat muntah teraktivasi MUNTAH Output > InputDEHIDRASIKompensasitubuhototpernafasanmeningkatbronkosfasmesesak nafas ) c. Bagaimana fisiologi dari system yang terlibat ? Jawab:Dalamtubuhmanusiadiproduksiasetikolindanenzim kholinesterase. Enzim kholinesterase berfungsi memecah asetilkolin menjadi Carbamate mengikat ACHE inhibisi ACHE Akumulasi ACH mengikat reseptor muskarinik respon parasimpatis vasokontriksi bronchial bronchospasme sesak nafasCarbamate mengikat ACHE inhibisi ACHE Akumulasi ACH mengikat reseptor muskarinik respon parasimpatis memacu gerakan peristaltik lambung, sekresi HCL , nyeri ulu hati SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 20 kolindanasamasetat.Asetilkolindikeluarkanolehujung-ujungsyarafke ujungsyarafberikutnya,kemudiandiolahdalamCentralnervoussystem (CNS),akhirnyaterjadigerakan-gerakantertentuyangdikoordinasikanoleh otak. SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 21 Fisiologi proses yang terjadi di taut neuromuscular (tempat Asetilkolin) SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 22 Keterangan : 1.Potensial aksi di neuron motorik merambat ke terminal akson (terminal button) 2.Terbentuknya potensial aksi di terminal button memicu pembukaannya saluran Ca2+ ke terminal button 3.Ca2+ memicupelepasan asetilkolin melalui eksositosis sebagian vesikel 4.Ach berdifusi melintasi ruang yang memisahkan sel saraf dansel otot lalu berikatan dengan reseptor spesifiknya di motor endplate membrane otot 5.Pengikatan ini menyebabkanterbukanyasalurankationyangkemudian menyebabkanperpindahanNa+ masuk ke dalam sel otot dalamjumlah yang lebihbesar daripadaperpindahan K+ keluar sel 6.Hasilnya adalahpotensial end plate. Terjadi arus local antara end-plate yang mengalami depolarisasi danmembrane sekitar SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 23 7.Aliranaruslocalini membukasaluranNa+bergerbangvoltasedimembrane sekitar 8.Na+ masuk ke dalam sel dan menurunkan potensial ke ambang, memicu potensial aksi, yang kemudian merambat ke seluruh serat otot 9.Ach kemudian diuraikan oleh AchE, suatu enzim yang terletak di membrane motor end-plate dan mengakhiri respon. Saraf Otonom Sarafotonomterdiridarisyarafpreganglion,gagliondan pascaganglionyangmempersarafiselefektor.Sarafotonomberhubungan dengansyarafsomatic,sebaliknyakejadiansomaticjugamempengaruhi fumgsiorganotonom.Padasusunansyarafpusatterdapatbeberapapusat otonom,misalnyadimedullaoblongataterdapatpengaturpernapasandan tekanandarah.Hipotalamusdanhipofisisyangmengatursuhutubuh, keseimbangan air, metabolisme lemak dan karbohidrat. Pusat susunan syaraf otonomyanglebihtinggidarihipotalamusadalahkorpusstriatumdan korteksserebrumyangdianggapsebagaicoordinatorantarasystemotonom dan somatic. Gb. Pembagian syaraf otonom Serateferenterbagidalam system simpatis dan parasimpatis. Sistemsimpatisdisalurkanmelaluiserat torakolumbal(daritorakal1sampailumbal3),dalamsysteminitermasuk SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 24 gangliapravertebaldangangliaterminal.Sistemparasimpatisatau kraniosakral outflow disalurkanmelaluisarafotakkeIII,IX,XdanN. pelvikus yang berasal dari bagian sacral segmen 2, 3 dan 4. Secaraumumdapatdikatakanbahwasystemsimpatisdanparasimpatis memperlihatkan fungsi yang antagonistik yaitu bila yang satu menghambat fungsimakayanglainmemicufungsitersebut.Contohyangjelasialah midriasisterjadidibawahpengaruhsyarafsimpatisdanmiosisdibawah pengaruh parasimpatis. Kolinergikaatauparasimpatomimetikaadalahsekelompokzatyang dapatmenimbulkanefekyangsamadenganstimulasisusunan parasimpatis, karena melepaskan neurohormon asetilkolin (Ach) di ujung-ujung neuronnya.TugasutamaSPadalahmengumpulkanenergidarimakanandan menghambatpenggunaannya.BilaneuronSPdirangsang,timbullah sejumlahefekyangm,enyerupaikeadaanistirahatdantidur.Efek kolinergis faal yang terpenting sepertistimulasi pencernaan denganjalan memperkuatperistalticdansekresikelenjarludahdangetahlambung (HCL),juga sekresi air mata, dan laim-lain, memperkuat sirkulasi, antara laindenganmengurangikegiatanjantung,vasodilatasidanpenurunan tekanandarah,memperlambatpernafasan,antaralaindenganmenciutkan bronchi,sedangkansekresidahakdiperbesar,kontraksiototmatadengan efekpenyempitanpupil(miosis)danmenurunnyatekananintraokuler akibat lancarnya pengeluaran air mata, kontraksi kantung kemih dan ureter denganefekmemperlancarpengeluaranurin,dilatasipembuluhdan kontraksiototrangka,menekanSSPsetelahpadapermulaan menstimulasinya. Reseptor kolinergika terdapat dalam semua ganglia, sinaps dan neuron pascaganglioner dari SP, juga plat-plat ujung motoris dan di bagian susuna sarafpusaryangdisebutsestemekstrapiramidal.Berdasarkanefeknya terhadap perangsangan, reseptor ini dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu : A.Reseptor Muskarinik SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 25 Reseptorini,selainikatannyadenganasetilkolin,mengikatpula muskarin, yaitusuatualkaloidyangdikandungolehjamurberacuntertentu. Sebaliknya,reseptormuskarinikinimenunjukkanafinitaslemahterhadap nikotin. Dengan menggunakan studi ikatan dan penghambat tertentu, maka telahditemukanbeberapasubklasreseptormuskariniksepertiM1,M2, M3,M4,M5.Reseptormuskarinikdijumpaidalamgangliasystemsaraf tepidanorganefektorotonom,sepertijantung,ototpolos,otakdan kelenjareksokrin.Secarakhususwalaupunkelimasubtypereseptor muskarinikterdapatdalamneuron,namunreseptorM1ditemukanpula dalamselparietallambung,danreseptorM2diototjantung,M3dalam kelenjar eksokrin dan otot polos. B.Reseptor Nikotinik Resptoriniselainmengikatasetilkolin,dapatpulamengenal nikotin,tetapiafinitaslemahterhadapmuskarin.Tahapawalnikotin memangmemacureseptornikotiniknamunsetelahituakanmenyekat reseptoritusendiri.Reseptoriniterdapatdidalamsystemsarafpusat, medulla adrenalis, ganglia otonom, dan taut neuromuscular. Mekanismeracunmasukkedalamtubuh,akanmengikatAchE sehingg AchE menjadi inaktif dan terjadi akumulasi asetilkolin. Pada saat enziminidihambatterjadipeningkatanjumlahasetilkolindanberikatan denganreseptoemuskarinikdannikotinikpadasystemsarafpusatdan periferyangmenimbulkangejalamuntah,pupilmiosis,kelopakmata cekung, nyeri epigastrium dan sesak napas. MekanismeKerja :Impuls--tombolsinapsis--peningkatan permeabilitasmembranpresinapsisterhadapionCa--ionCamasuk-- gelembungsinapsismeleburdenganmembranpra-sinapsis--melepaskan neurotransmitter--impulsdibawakemembranpost-sinapsis-- neurotransmitterdihidrolisisolehenzimasetilkolinesterase--menjadi asetilkolin-- dihidrolisis menjadi kolin dan asam etanoat dan disimpan di gelembung sinapsis -- akan dipergunakan kembali. SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 26 6.Apa interpretasi dari hasil pemerikasaan fisik : 1.Pemeriksaan Fisik a . BagaimanaInterpretasi dan mekanisme pemeriksaan keadaan umum ? Jawab : Keadaan Umum :Kesadaran compos mentis, lemah, tampak sakit sedang tidak ada penurunan kesadaran namun pasien tampak lemah. Pemeriksaan Fisik : KasusInterpretasi TD 100/70 mmHg Normal Nadi 124x/menit, Tachicardi RR 26x/menit TachipneuT: 36,5c Normal Mekanisme : Baygon (gol.karbamat) masuk ke mulutDiabsorbsi dan masuk kedalam tubuh Mengikat enzim asetilkolinestrase (ACHE) ACHE tidak bisa mengubah ach menjadi Asetat dan kolin/ tidak bisa menginaktifkan ACH Akumulasi ACHRangsangan asetil kolin berlebihan Efek muskarinik Vasokontriksi bronkiolus Efek nikotinik Mendilatasi otot jantung Saraf Simpatisparasimpatis SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 27 b. BagaimanaInterpretasi dan mekanismedari hasil pemeriksaan Kepala ? Jawab : KasusInterpretasi Konjungtiva palpebra pucat (-) Normal Kelopak mata cekung (+) Dehidrasi Pupil miosis abnormal, terjadi kontriksi pupil Tremor lidah (-) Normal Mekanismekelopak mata cekung : Mekanisme pupil miosis : Akumulasi ACH mengikat reseptor muskarinik GIT mual dan muntah kehilangan cairan elektrolit dehidrasi kelopak mata cekungAkumulasi ACH mengikat reseptor muskarinik respon saraf para simpatis mata kontriksi pupil miosisTachipneu tachikardia Meningkatkan RR SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 28 c. BagaimanaInterpretasi dan mekanismedari hasil pemeriksaan Abdomen ? Jawab : Abdomen- inspeksi : cembung tidak Normal ( Normal : datar ) - palpasi: nyeri tekan epigastriumtidak Normal turgor kulit menurun - perkusi: timpani Normal Mekanisme: IFO mengikat ACHE Akumulasi ACH Mengikat reseptor Muskarinik Kehilangan cairan dan elektrolit (Na, K) absorbsi di lambung Mual , muntah hebat Minum Baygon Dehidrasi Turgor kulit menurun mengiritasi , lesi di lambung Memacu peristaltik lambung Nyeri tekan epigastrium SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 29 2.Bagaimana Interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan laboratorium? Jawab : Kasus Nilai NormalInterpretasi Hb : 13,4 gr/dl(N = 12-14 gr/dl) Normal Ureum : 38 mg/dl(N = 8-25 mg/dl) PeningkatanBUN azotemia Natrium : 130 mmol/l(N = 135-145 mmol/l) Hiponatremia Kalium : 2,9 mmol/l(N = 3,5 5,0 mmol/l) HipokalemiaCreatinin(n=0,5-1,5mg/dl)Normal Mekanisme: IFO mengikat ACHE Inhibisi ACHE menghidrolisis ACH Akumulasi ACHMengikat reseptor MuskarinikGIT Kehilangan cairan dan elektrolit (Na, K) Mual , Muntah hebat Dehidrasi Penurunan faal Glomerulus Peningkatan ureum dalam darah Minum Baygon HiponatremiaHipokalemia SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 30 a.MengapaharusdiperiksakadarHb,ureum,kreatinin, natrium,dankalium?Sertaapamaknajikaterjadi peningkatan atau penurunan pada hasil pemeriksaan tersebut? Jawab: Hbnormalkarenalebihbanyakbekerjapadajaringan,bukan dalam darah/plasma. Pemeriksaankreatinindilakukanuntukmengetahuiapakahfungsi ginjalmasihbaikatautidakkarenaKreatininmerupakanproduk sisadariperombakankreatinfosfatyangterjadidiototdandi buang melalui ginjal. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin dalam darah dapat menjadi acuanuntukmengetahuiadanyagagalginjalakut(GGA)yaitu suatusindromklinisyangditandaidenganpenurunanmendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari). Natrium:fungsinyasebagai penentuutamaosmolaritas dalam darah dan pengaturan volume ekstra sel.Dalam kasus : Muntah-muntah yang lama dan hebat juga dapat menurunkan kadar natrium darah. Kalium:fungsinyamempertahankan membranpotensial elektrik dalam tubuh.Natriumdankaliumsalingbekerjasamabaikdalammengatur keseimbanganosmosissel,aktivitassarafdanototserta keseimbangan asam basa. 7.Apa saja kemungkinan yang dapat terjadi pada Nn.Santi? Jawab :Efek (gejala)Intoksikasi carbamateIntoksikasi Organoclorin Muskarinik SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 31 -Salivasi,lacrimasi, urinasidandiaree (SLUD) -Kejang perut -Nauseadan vomitus -Bradicardia -Miosis -Berkeringat + + Nikotinik -Pegal-pegal, lemah -Tremor -Paralysis -Dyspnea -Tachicardia + + sistem saraf pusat -Bingung,gelisah, insomnia, neurosis -Sakit kepala -Emosi tidak stabil -Bicara terbata-bata -Kelemahan umum -Convulsi -Depresirespirasi dangangguan jantung -Koma _ + 8.Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ? Jawab :3.Bagaimana penegakkan diagnosa pada kasus? SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 32 Jawab : a.Anamnesis Riwayat kontak antara korban dengan racun : Santi Minum baygon 1 gelas belimbing Waktu kejadian: 2 jam sebelummasuk rumah sakit Seberapa banyak : 1 gelas belimbing baygon = 200 ml Jenis insektisida yang digunakan : Baygon ( golongan Carbamate) Adanya gejalaakut berupa : 1.mual- muntah 2. Nyeri tekan ulu hati 3. Sesak nafas 4. Takikardi 5. Takipneu b.Pemeriksaan Fisik Ditemukan dugaan tempat masuknya racun (inhalasi, peroral) absorbs kulit dan mukosa atau parenteral Pemeriksaan vital sign : TD 100/70 mmHg,Nadi 124x/menit, reguler,RR 26x/menit T: 36,5 C Ukuran pupil mata = Miosis Nyeri perut Bau insektisida SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 33 c.Gejala keracunan insektisida organofosfat (hiperaktifitas susunan saraf, gejala muskarinik dannikotinik) Gejala Muskarinik :hipersekresi kelenjar keringat, air mata, saliva, saluran pernapasan, saluran pencernaan, inkontinensia alvi, inkontinensia urin, bronkokontriksi, miosis, bradikardi, hipotensi Gejala Nikotinik : twitching dan fasukulasi otot lurik dan kelumpuhan otot. B A U : a. Aceton : Methanol, isopropyl alcohol, acetyl salicylic acid b. Coal gas : Carbon monoksida c. Buah per : Chloralhidrat d. Bawang putih : Arsen, fosfor, thalium, organofosfat e. Alkohol : Ethanol, methanol f. Minyak : Minyak tanah atau destilat minyak K U L I T : a.Kemerahan : Co, cyanida, asam borax, anticholinergik b.Berkeringat : Amfetamin, LSD, organofosfat, cocain, barbiturat c.Kering : Anticholinergik d.Bulla : Barbiturat, carbonmonoksida e.Ikterus : Acetaminofen, carbontetrachlorida, besi, fosfor, jamur f.Purpura : Aspirin,warfarin, gigitan ular g.Sianosis : Nitrit, nitrat,fenacetin, benzocain SUHU TUBUH : a.Hipothermia:Sedatifhipnotik,ethanol,carbonmonoksida,clonidin, fenothiazin b.Hiperthermia:Anticholinergik,salisilat,amfetamin,cocain, fenothiazin,theofilin SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 34 . TEKANAN DARAH : a.Hipertensi : Simpatomimetik, organofosfat, amfetamin .b.Hipotensi:Sedatifhipnotik,narkotika,fenothiazin,clonidin,beta-blocker . N A D I :a.Bradikardia : Digitalis, sedatif hipnotik, beta-blocker, ethchlorvynol.b.Tachikardia:Anticholinergik,amfetamin,simpatomimetik,alkohol, cokain, aspirin, theofilin c.Arithmia:Anticholinergik,organofosfat,fenothiazin,carbonmonoksida,cyanida,beta-blocker . SELAPUT LENDIR : a.Kering : Anticholinergik b.Salivasi : Organofosfat, carbamat c.Lesi mulut : Bahan korosif, paraquat d.Lakrimasi : Kaustik, organofosfat, gas irritan . RESPIRASI : a.Depressi : Alkohol, narkotika, barbiturat, sedatif hipnotik b.Tachipnea : Salisilat, amfetamin, carbonmonoksida c.Kussmaull : Methanol, ethyliene glycol, salisilat . OEDEMA PARU : Salisilat, narkotika, simpatomimetik . SUS. SARAF PUSAT: a.Kejang:Amfetamin,fenothiazin,cocain,camfer,tembaga,isoniazid, organofosfat, salisilat, antihistamin, propoxyphene. b.Miosis:Narkotika(kecualidemeroldanlomotil),fenothiazin, diazepam,organofosfat (stadium lanjut), barbiturat,jamur. c.Midriasis:Anticholinergik,simpatomimetik,cocain,methanol,lSD, lutethimid. d.Buta,atropi optik : Methanol SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 35 e.Fasikulasi : Organofosfat f.Nistagmus:Difenilhidantoin,barbiturat,carbamazepim,ethanol,carbonmonoksida,ethanol g.Hipertoni : Anticholinergik,fenothiazin,strichnyn h.Mioklonus,rigiditas : Anticholinergik,fenothiazin,haloperidol i.Delirium/psikosis:Anticholinergik,simpatomimetik,alkohol,fenothiazin,logam berat,marijuana,cocain,heroin,metaqualon j.Koma:Alkohol,anticholinergik,sedativehipnotik,carbonmonoksida,Narkotika,anti depressi trisiklik,salisilat,organofosfat k.Kelemahan,paralise: Organofosfat,carbamat,logam berat SAL.PENCERNAAN : Muntah,diare,:Besi,fosfat,logamberat,jamur,lithium,flourida,organofosfat nyeri perut -Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium tidak banyak membantu. Analisis toksikologi-Untuk membuktikan adanya racun dan metabolitnya -sedini mungkin -sampelygdikirimkelabadalah50mlurin,10mlserum,bahan muntahan, feses Pengukuran ChE (Cholinesterase) sel darah merah dan plasma aktifitas E. kolinesterase dalam darah 75 % N Patologi anatomi-pd keracunan acut, hasil pem. patologi biasanya tidak khas. -seringhanyaditemukanedemaparu,dilatsikapiler,hiperemiparu,otak dan organ-organ lainnya Px. Analisis gas darah Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan Laboratorium tidak banyak membantu Radiologi : dicurigai adanya perforasi lambung dan aspirasi zat racun melalui inhalasi EKG : karena biasanya diikuti terjadinya gangguan irama jantung 9.Apa diagnosis kerja pada kasus ? Jawab : Intoksikasi insektisida golongan Carbamat klasifikasi sedang. SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 37 Bagaimana pathofisiologi pada kasus ? Jawab : Bagaimana penatalaksanaaan pada kasus ? impuls refered ke daerah epigastrium Nyeri ulu hati & nyeri tekan epigastrium bronkospasme SESAK NAFAS Respon pupil diatur oleh otot polos Vasokonstriksi pupil Terakumulasi NIKOTINIK (Praganglion) Berikatan dgn reseptor simpatis& parasimpatis Gangguan sy.syaraf aktivitas kolinergik terus menerus jumlah asetilkolinAsetilkolin tidak terhidrolisis Mengikat enzim KHOLINERASEGolongan Carbamat (BAYGON) masuk ke tubuh MUSKARINIK (pasca gangglion) Otot pernapasanKELOPAK MATA CEKUNG TURGORKULIT < PUPIL MIOSIS impuls Aferen n.Vagus di gastrointestinal bawa ke pusat muntah Pusat muntah teraktivasi MUNTAH Output > Input DEHIDRASI Kompensasi tubuh HR RR hipotensi SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 38 Jawab : 1.General Management. a.Airways : jaga jalan nafas, bersihkan dari bronchial sekresi. b.Breathing:berioksigen100%,bilatidakadekuatlakukan intubasi.c.Circulation:pasangIVline,pantauvitalsign.Infusdextrose5 % kec.15-20 tts/menit , 2.Spesifik terapi.a.Bilaslambung(100-200ml),diikutipemberiankarbonaktif. Direkomendasikan pada kasus yang mengancam. b.Karbon aktif . Dosis 12 tahun : 25 100 gr dalam 300-800 ml.3.Pharmacologic terapi.a.First lineAtropine : 12 tahun : 2-4 mg IV setiap 5-10 menit sampai atropinisasi. Dosis pemeliharaan0,5mg/30menitatau1jamatau2jamatau4jam sesuaikebutuhan.Dosismaksimal50mg/24jam.Pertahankan selama 24-48 jam. b.Supportif : oDiazepam 5-10 mg IV bila kejang 4.Nonpharmacologic -Mendoronganggotakeluargatersebutuntukmencaripertolongan profesional,rumahsakitatauLSM(lihatlampiran)yangtepat. Merekayangmempunyaimasalahkesehatanjiwatidakmau dilabeldengangangguanjiwa.Olehkarenaitupersuasi merupakan faktor kunci untuk membawanya ke dokter. Konsultasi dengandoktertidakcukuphanyasatukali.Untukmendapatkan perubahanyangbermaknadiperlukankonsultasiyangteraturdan perlu mengikuti saran yang diberikan oleh dokter. SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 39 -Membantuanggotakeluargatersebutuntukmengatasikrisis denganberbagaicarayangrealistikdancocokdenganyang bersangkutan. -Tetapmengobservasidanmewaspadaitindakan,reaksidan perilakunya. -Perhatiankhususdiberikanpadausialanjut,penyakitterminal, gangguanjiwa(depresi,alkoholisme,tindakkekerasandanlain-lain) dan penderita cacat. -Identifikasilembagaatautokohdalammasyarakatuntuk membantu kasus spesifik (misalnya sekolah, lembaga tenaga kerja, lembagasosial,institusi kesehatan,tokohagamadansesepuhatau tokoh masyarakat). -Denganmemberikanperhatianyangpenuhkasihsayang, pengertiandandukungan(selaindarimemberipengobatanyang diperlukansecarateratur),dapatmencegahterjadinyatindakan bunuh diri. 10. Bagaimana Komplikasi pada kasus ? Jawab :-Sianosis -Edema Paru -Koma -Blokade Jantung -Kematian 11. Bagaimana prognosis pada kasus? Jawab : Quo ad Vitam: Bonam Quo ad Fungsionam: Bonam Padaumumnyabaik,bilapengobatanbelumterlambat,beberapa kesalahan pengobatan sering terjadi, berupa :a.Resusitasi kurang baik dikerjakan.SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 40 b.Eliminasi racun kurang baik.c.Dosis atropin kurang adekuat, atau terlalu cepat dihentikan. 12. Bagaimana Preventif dan promotif pada kasus ? Jawab : Pencegahan Cara-carapencegahankeracunanpestisidayangmungkinterjadipada pekerja-pekerja pertanian, perkebunan, dan kehutanan sebagai berikut : a.Penyimpanan pestisida : 1.Pestisidaharusdisimpandalamwadahwadahyangdiberitanda, sebaiknya tertutup dan dalam lemari terkunci.2.Campuranpestisidadengantepungataumakanantidakbolehdisimpan dekat makanan. Campuran yang rasanya manis biasanya paling berbahaya. Tanda-tanda harus jelas juga untuk mereka yang buta huruf.3.Tempat-tempatbekasmenyimpanyangtelahtidakdipakailagiharus dibakar agar sisa pestisida musnah sama sekali.4. Penyimpanan di wadah-wadah untuk makanan atau minuman seperti di botol-botol, sangat besar bahayanya.b.Pemakaian alat-alat pelindung :1.Pakailahmaskerdanadakanlahventilasikeluarsetempatselama melakukan pencampuran kering bahan-bahan beracun.2.Pakailahpakaianpelindung,kacamata,dansarungtanganterbuatdari neopren,jikapekerjaandimaksudkanuntukmencampurbahantersebut denganminyakataupelarut-pelarutorganis.Pakaianpelindungharus dibuka dan kulit dicuci sempurna sebelum makan.3.Pakaialahrespirator,kacamata,bajupelindung,dansarungtangan selama menyiapkan dan menggunakan semprotan, kabut, atau aerosol, jika kulit atau paru-paru mungkin kontak dengan bahan tersebut.c.Cara-cara pencegahan lainnya : 1. Selalu menyemprot ke arah yang tidak memungkinkan angin membawa bahan,sehinggaterhirupataumengenaikulittenagakerjayang bersangkutan.2. Hindarkan waktu kerja lebih dari 8 jam sehari bekerja di tempat tertutup SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 41 denganpenguaptermis,jugaalatdemikiantidakbolehdigunakandi tempat kediaman penduduk atau di tempat pengolahan bahan makanan.3. Janganlah disemprot tempat-tempat yang sebagian tubuh manusia akan bersentuhan dengannya. 13.Berapa KDU pada kasus? Jawab : SKENARIO C TUTORIAL 1 BLOK XX Tutorial 1 Page 42