SKENARIO 2 BLOK KEGAWATDARURATAN

Nama : Wan Asmaul AtmamNPM : 1102010285

Trauma Pelvis Merupakan 5 % dari seluruh fraktur 2/3 trauma pelvis terjadi akibat kecelakaan lalu lintas 10% diantaranya disertai trauma pada alat – alat dalam rongga panggul seperti

uretra, buli – buli, rektum serta pembuluh darah

1. Mekanisme / patofisiologi trauma pelvis

Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis dan osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis.Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas:o Kompresi anteroposterior

Hal ini biasanya akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut sebagai open book injury.

o Kompresi lateralKompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecalakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakroiliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama.

o Trauma vertikalTulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakroiliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai

o Trauma kombinasiPada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas

2. Klasifikasi trauma pelviso Menurut Tile (1988)

a. Tipe A: stabil- A1: fraktur panggul tidak mengenai cincin- A2: stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari frakturTipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin.

b. Tipe B: tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal- B1: open book

- B2: kompresi lateral ipsilateral- B3: kompresi lateral kontralateral (bucket-handle)Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai sisi satu panggul (open book) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isio-pubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma bagian posterior tetapi simfisis tidak terbuka (closed book).

c. Tipe C: tidak stabil secara rotasi dan vertikal- C1: unilateral- C2: bilateral- C3: disertai fraktur asetabulum Terdapat disrupsi ligamen posterior pada satu sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur asetabulum.

o Menurut Young-Burgessa. Kompresi Anterior-Posterior (APC)

Disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada cedera open book yang menganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale

b. Kompresi Lateral (LC)Terjadi akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Sering terjadi disrupsi pembuluh darah besar.

c. Shear Vertikal (SV)Terjadi pemindahan vertikal hemipelvis yang dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah.

d. Mekanisme Kombinasi (CM)Meliputi faktor pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah

o Menurut Key dan Conwella. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin

- Fraktur avulsi Spina iliaka anterior posterior Spina iliaka anterior inferior Tuberositas ischium

- Fraktur pubis dan ischium- Fraktur sayap ilium (Duverney)- Fraktur sakrum- Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

b. Keretakan tunggal pada cincin panggul- Fraktur pada kedua ramus ipsilateral- Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis- Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka

c. Fraktur bilateral cincin panggul - Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis

- Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne)- Fraktur multipel yang hebat

d. Fraktur asetabulum- Tanpa pergeseran- Dengan pergeseran

o Klasifikasi laina. Fraktur isolasi dan fraktur tulang ischium dan tulang pubis tanpa gangguan

pada cincin- Fraktur ramus isiopubis superior- Fraktur ramus isiopubis inferior- Fraktur yang melewati asetabulum- Fraktur sayam ilium- Avulsi spina iliaka antero-inferior

b. Fraktur disertai robekan cincino Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi

a. Fraktur avulsib. Fraktur stabilc. Fraktur tidak stabild. Fraktur dengan komplikasi

Dalam menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalam penanggulangan serta prognosis.

3. Manifestasi klinis trauma pelvisFraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yang dapat mengenai organ – organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan, deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemia dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat

Anamnesis:a. Keadaan dan waktu traumab. Miksi terakhirc. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhird. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasie. Trauma lainnya seperti trauma pada kepalaPemeriksaan klinik:a. Keadaan umum

- Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi- Lakukan survei kemungkinan trauma lainnya

b. Lokal- Pemeriksaan nyeri:

Tekanan dari samping cincin panggul Tarikan pada cincin panggul

- Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan dan deformitas

- Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis

- Pemeriksaan colok dubur

Berdasarkan klasifikasi Tile:Fraktur Tipe A: pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan pada visera pelvis.

Fraktur Tipe B dan C: pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, serta juga tidak dapat kencing. Kadang – kadang terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan jika menggerakkan satu atau kedua ala ossis ilium akan sangat nyeri.

4. Pemeriksaan penunjang trauma pelvisa. Pemeriksaan radiologis:

- Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan prioritas pemeriksaan rongent posisi AP.

- Pemeriksaan rongent posisi lain yaitu oblik, rotasi interna dan eksterna bila keadaan umum memungkinkan.

b. Pemeriksaan urologis dan lainnya:- Kateterisasi- Ureterogram- Sistogram retrograd dan postvoiding- Pielogram intravena- Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal

5. Penatalaksanaan trauma pelvisa. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat – alat dalam rongga panggulb. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya:

- Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan konservatif seperti istirahat, traksi, pelvic sling

- Fraktur tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau dengan operasi yang dikembangkan oleh grup ASIF

Berdasarkan klasifikasi Tile:a. Fraktur Tipe A: hanya membutuhkan istirahat ditempat tidur yang

dikombinasikan dengan traksi tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu pasien akan lebih nyaman dan bisa menggunakan penopang.

b. Fraktur Tipe B:- Fraktur tipe openbook

Jika celah kurang dari 2.5cm, diterapi dengan cara beristirahat ditempat tidur, kain gendongan posterior atau korset elastis.

Jika celah lebih dari 2.5cm dapat ditutup dengan membaringkan pasien dengan cara miring dan menekan ala ossis ilii menggunakan fiksasi luar dengan pen pada kedua ala ossis ilii.

- Fraktur tipe closebook Beristirahat ditempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapun bisa dilakukan, akan tetapi bila ada perbedaan panjang kaki melebihi 1.5cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata maka perlu dilakukan reduksi dengan menggunakan pen pada krista iliaka.

c. Fraktur Tipe C: sangat berbahaya dan sulit diterapi. Dapat dilakukan reduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasikan fiksator luar dan perlu istirahat ditempat tidur sekurang – kurangnya 10 minggu. Kalau reduksi belum tercapai, maka dilakukan reduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu atau lebih plat kompresi dinamis.

6. Komplikasi trauma pelvisa. Komplikasi segera

- Trombosis vena ilio femoralSering ditemukan dan sangat berbahaya. Berikan antikoagulan secara rutin untuk profilaktik.

- Robekan kandung kemihTerjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulang panggul yang tajam.

- Robekan uretraTerjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra pars membranosa.

- Trauma rektum dan vagina- Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan perdarahan masif

sampai syok.- Trauma pada saraf

Lesi saraf skiatikDapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalam jangka waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukan eksplorasi.

Lesi pleksus lumbosakralisBiasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertai pergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf.

b. Komplikasi lanjut- Pembentukan tulang heterotrofik

Biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebat atau setelah suatu diseksi operasi. Berikan Indometacin sebagai profilaksis.

- Nekrosis avaskulerDapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma.

- Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunderApabila terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukan reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoartritis dikemudian hari.

- Skoliosis kompensator

TRAUMA BULI – BULI Trauma buli – buli merupakan keadaan darurat bedah yang membutuhkan penanganan segera. Bila tidak ditanggulangi dengan segera, dapat menimbulkan komplikasi, seperti peritonitis dan sepsis.

1. Etiologi trauma buli - bulia. Trauma buli – buli terbanyak karena kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan

kerja yang menyebabkan fragmen patah tulang pelvis yang mencederai buli – buli

b. Trauma iatrogenik, seperti operasi ginekologik dan operasi daerah pelvis atau akibat tindakan endoskopik, seperti operasi transurethral

c. Trauma tumpul dapat menyebabkan ruptur buli – buli, terutama dalam keadaan penuh atau terdapat kelainan patologik, seperti tuberkulosis, tumor, atau obstruksi sehingga trauma kecil sudah menimbulkan ruptur

d. Trauma tajam akibat luka tusuk atau tembak yang jarang ditemukan

2. Patofisiologi trauma buli – bulia. Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio atau ruptur kandung

kemih.b. Pada kontusio buli – buli hanya terjadi memar pada dinding buli – buli dengan

hematuria tanpa ekstravasasi urinc. Ruptur buli – buli dapat bersifat intraperitoneal atau ekstraperitoneald. Ruptura ekstraperitoneal biasanya terjadi oleh karena fragmen dari fraktur

pelvis menusuk buli – buli sehingga perforasi. Hal ini mengakibatkan terjadi ekstravasasi urin di rongga perivesikal

e. Ruptura intraperitoneal terjadi bila buli – buli dalam keadaan penuh dan terjadi trauma langsung pada daerah abdomen bawah (direct blow). Pada kasus ini, akan terjadi gejala – gejala peritonitis

3. Manifestasi klinis trauma buli – bulia. Tanda – tanda fraktur pelvis mudah didiagnosa dengan pemeriksaan fisik

dengan ditemukannya nyeri tekan dan krepitasi daerah frakturb. Kadang – kadang fraktur pelvis disertai perdarahan hebat sehingga penderita

bisa datang dengan anemia bahkan syokc. Pada abdomen bagian bawah tampak jejas atau hematom dan terdapat nyeri

tekan di daerah suprapubik tempat hematomd. Pada ruptur intraperitoneal, ditemukan tanda – tanda abdomen akut serta urin

masuk ke rongga peritoneum sehingga memberikan tanda ada cairan di abdomen dan ada ransang peritoneum

e. Pada ruptur ekstraperitoneal, terdapat tanda adanya infitrasi urin di rongga peritoneal yang sering menyebabkan septisemia serta penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil dan kadang keluar darah dari uretra

4. Pemeriksaan penunjang pada trauma buli – bulia. Dilakukan foto pelvis atau foto polos perut yang mempertlihatkan adanya

fraktur pelvis

b. BNO-IVP: dibuat untuk memastikan trauma ginjal dan urethra, bila terdapat hematuria

c. Pemeriksaan Sistogram: pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan kontras ke kandung kemih sebanyak 300-400ml, lalu dibuat foto antero-posterior pada waktu pengisian kontras dan kemudian dibuat foto lagi ketika kandung kemih sudah kosong Jika tidak ditemukan ekstravasasi berarti kontusio buli – buli Jika ada gambaran ekstravasasi terlihat seperti nyala api pada daerah

perivesikal berarti ruptur ekstraperitoneal Jika terlihat kontras masuk kedalam abdomen berarti ruptur intraperitoneal

5. Penatalaksanaan trauma buli – bulia. Bila terdapat syok, dilakukan resusitasi dan operasi dikerjakan dengan insisi

insisi mediana suprapubikb. Pada ruptur ekstraperitoneal, setelah buli – buli dibuka, dilakukan repair.

Dilakukan juga inspeksi rongga peritonium untuk memastikan adakah cairah berdarah, yang merupakan indikasi untuk eksplorasi rongga peritonium lebih lanjut

c. Pada ruptur intraperitoneal, operasi dilakukan dengan langsung membuka peritonium, dan repair buli – buli dilakukan dengan membuka buli – buli.

6. Komplikasi trauma buli – bulia. Abses pelvik, bila urin terinfeksib. Inkontinensia partial: bila laserasi sampai ke leher buli – bulic. Peritonitis

TRAUMA URETHRATrauma urethra biasanya terjadi pada pria dan jarang terjadi pada wanita. Sering ada hubungan dengan fraktur pelvis dan straddle injury. Urethra pria terdapat dua bagian yaitu:

a. Anterior, terdiri dari: urethra pars glanularis, pars pendulans dan pars bulbosab. Posterior, terdiri dari pars membranacea dan pars prostatika

Berdasarkan anatomi ruptur urethra dibagi atas:a. Ruptur urethra posterior yang terletak proksimal diafragma urogenital b. Ruptur urethra anterior yang terletak distal diafragma urogenital

I. TRAUMA URETHRA POSTERIOR

1. Etiologi trauma urethra posteriora. Urethra pars membranacea adalah bagian urethra yang melewati

diafragma urogenitalis (diafragma U.G) dan merupakan bagian yang paling mudah terkena trauma, bila terjadi fraktur pelvis

b. Diafragma U.G yang mengandung otot – otot yang berfungsi sebagai sphincter urethra melekat / menempel pada daerah os pubis bagian bawah

c. Bila terjadi trauma tumpul yang menyebabkan fraktur daerah tersebut, maka urethra pars membranacea akan terputus pada daerah apex prostat dan pada daerah prostat membranaeous junction

2. Patofisiologi trauma urethra posteriora. Trauma urethra posterior biasanya disebabkan oleh karena trauma tumpul

dan fraktur pelvisb. Urethra biasanya terkena pada bagian proksimal dari diafragma U.G dan

terjadi perubahan posisi prostat ke arah superior (prostat terapung=floating prostat) dengan terbentuknya hematoma periprostat dan perivesical

3. Manifestasi klinis trauma urethra posteriora. Pasien mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada perut bagian bawahb. Darah menetes dari urethra adalah gejala yang paling penting dari ruptur

urethra. Gejala ini merupakan indikasi untuk dilakukan urethrogram retrogade. Kateterisasi merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan infeksi periprostatika dan perivesika hematoma serta dapat menyebabkan laserasi yang partial menjadi total

c. Tanda – tanda fraktur pelvis dan nyeri suprapubik dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik

d. Pada pemeriksaan colok dubur, bisa didapatkan prostat mengapung (floating prostat) pada ruptura total dari urethra pars membranacea oleh karena terputusnya ligamen puboprostatika

4. Pemeriksaan penunjang trauma urethra posteriora. Pemeriksaan radiologisb. Retrograd urethrogram: menunjukkan ekstravasasi

5. Penatalaksanaan trauma urethra posteriora. Kateterisasi urethra merupakan kontraindikasi pada pasien ruptur urethrab. Setelah kegawatan dapat diatasi, maka dipasang sistosomi suprapubik

dengan membuka buli – buli dan melakukan inspeksi buli – buli secara baik untuk meyakinkan ada / tidaknya laserasi buli – buli

c. Dalam minggu pertama setelah dipasang sistosomi suprapubik, pemasangan kateter urethra dapat dicoba dengan bantuan endoskopi dengan anestesi. Bila tindakan ini berhasil, kateter dipertahankan kurang lebih 4 minggu (kateter silikon)

6. Komplikasi trauma urethra posteriora. Striktura urethra, impotensi dan inkontinensiab. Komplikasi akan tinggi bila dilakukan repair segera, dan akan menurun

bila hanya melakukan sistostomi suprapubik terlebih dahulu dan kemudian repair dilakukan belakangan

II. TRAUMA URETHRA ANTERIOR1. Etiologi trauma urethra anterior

Straddle injury dan iatrogenik, seperti instrumentasi atau tindakan endoskopik

2. Patofisiologi trauma urethra anteriora. Kontusio

- Tidak terdapat robekan, hanya terjadi memar- Hematoma perineal biasanya menghilang tanpa komplikasi

b. Laserasi“Straddle injury” yang berat dapat menyebabkan robeknya urethra dan terjadi ekstravasasi urine yang bisa meluas ke skrotum, sepanjang penis dan ke dinding abdomen yang bila tidak ditangani dengan baik bisa menyebabkan infeksi dan sepsis

3. Manifestasi klinis trauma urethra anteriora. Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dan terkena darah perineum atau

riwayat instrumentasi disertai adanya darah menetes dari urethra yang merupakan gejala penting

b. Nyeri daerah perineumdan kadang – kadang ada hematoma prostatc. Retensio urine bisa terjadi dan dapat diatasi dengan sistosomi suprapubik

untuk sementara, sambil menunggu diagnosa pasti. Pemasangan kateter urethra merupakan kontraindikasi

4. Pemeriksaan penunjang urethra anteriorUrethrogram retrograd akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila terdapat laserasi urethra, sedangkan pada kontusio urethra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi, maka kateter urethra boleh dipasang.

5. Penatalaksanaan trauma urethra anteriorEksplorasi segera pada daerah ruptura dan dilakukan repair urethra

6. Komplikasi trauma urethra anteriorPerdarahan, infeksi/sepsis dan striktura urehtra

DEFINISI KESADARAN DAN STRUKTUR DI SEREBRAL YANG BERFUNGSI MENGATUR KESADARAN

Kesadaran (consciousness) didefinisikan sebagai suatu keadaan “menyadari keadaan dirinya sendiri juga keadaan lingkungannya”. Selain itu, kesadaran dapat diartikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls afferen (input) dan impuls efferen (output).

Kesadaran berdasarkan dua hal1. Isi kesadaran (content)2. Keadaaan bangun (arousal)

Secara klinis “keadaan bangun” dapat ditandai dengan kemampuan membuka mata, baik secara spontan maupun setelah diberi ransangan, sedangkan indikator klinis dari “isi kesadaran: adalah dari fungsi bicara dan bahasanya. Akan tetapi, gangguan kesadaran lebih ditekankan pada gangguan terhadap keadaan bangun.

Maruzzi dan Maquon pada tahun 1940 menemukan struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap sistem kesadaran. Bangunan tersebut terletak dibagian tengah batang otak dan memanjang ke hipotalamus dan talamus yang disebut dengan “Ascending Reticular Activating System” / ARAS atau lebih sering disebut Formatio Reticularis.

Arousal merupakan hasil interaksi timbal balik dari ARAS dengan korteks bilateral. ARAS terdapat mulai dari medula oblongata sampai hipotalamus. Fungsi ARAS adalah meransang korteks untuk tetap terjaga (arousal). Hal tersebut tercermin dari pemeriksaan bila:

1. Bila ditusuk jarum maka mata terbuka2. Refleks kornea menimbulkan reaksi pupil3. Pergerakan bola mata (spontan dan refleks)4. Keadaan terjaga dan tidur

ETIOLOGI GANGGUAN KESADARANDi klinik dipergunakan istilah SEMENITE yaitu:

1. Sirkulasi (stroke dan penyakit jantung)2. Ensefalitis (infeksi sistemik dan sepsis)3. Metabolik (hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, dna koma hepatikum)4. Elektrolit (diare dan muntah)5. Neoplasma (tumor otak baik primer maupun metastasis)6. Intoksikasi (obat atau bahan kimia)7. Trauma (a. trauma kapitis: komosio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan

subdural, b. trauma abdomen, c. trauma dada)8. Epilepsi (pasca serangan grand mal atau pada status epileptikus)

MEKANISME GANGGUAN KESADARANKoma disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan langsung atau tidak langsung terhadap formasio retikularis di talamus, mesensefalon, atau pons.

Koma kortikal - bihesmiferikPada individu sehat konsumsi oksigen otak: 3,5ml/100gr otak/menit, sedangkan aliran darah otak (ADO): 50ml./100gr otak/menit. Apabila terjadi penurunan ADO, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen yang bisa mengganggu keutuhan kesadaran seseorang. Selain itu, glukosa juga sangat memiliki peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Hal ini dikarenakan, glukosa merupakan satu – satunya substrat yang digunakan otak dalam menghasilkan ATP.

Berikut ada beberapa hal yang dapat mengakibatkan gangguan kesadaran:1. Hipoventilasi

Berhubungan dengan: hipoksemia, hiperkapnia, gagal jantung kongestif, infeksi sistemik dan kemampuan respiratorik yang tidak efektif. Hipoksia merupakan faktor potensial untuk terjadinya ensefalopati, terutama pada pasien dengan hiperkapnia akut.

2. Anoksia iskemikSuatu keadaan dimana darah masih cukup, akan tetapi ADO tidak cukup memberi darah ke otak. Penyebabnya adalah penyakit yang mengakibatkan penurunan curah jantung, misalnya: infark jantung, aritmia, renjatan, dan refleks vasovagal, atau penyakit yag meningkatkan resistensi vaskular serebral misalnya oklusi arterial (stroke) atau spasmel. Iskemia (kegagalan vaskular) lebih berbahaya daripa hipoksian karena asam laktat (produk toksik metabolisme otak) tidak dapat dikeluarkan.

3. Anoksia anoksikKeadaan dimana tidak cukupnya oksigen masuk kedalam darah yang disebabkan oleh tekanan oksigen lingkungan yang rendah (pada ketinggian atau adanya gas nitrogen) atau oleh ketidakmampuan oksigen untuk mencapai dan menembus membran kapiler alveoli (penyakit paru dan hipoventilasi)

4. Anoksia anemikDisebabkan oleh jumlah hemoglobin yang mengikat dan membawa oksigen dalam darah menurun, sementara oksigen yang masuk kedalam darah cukup. Penyebabnya: anemia dan keracunan karbon monoksida.

5. Hipoksia atau iskemia difusDiakibatkan oleh: kadar oksigen dalam darah menurun cepat sekali atau akibat ADO yang menurun mendadak. Penyebab utamnya: obstruksi jalan napas (tercekik, tenggelah, mati lemas), obstruksi arteri serebral secara masif (digantung), dan penurunan curah jantung secara mendadak (asistole, aritmia berat, sinkop vasodepressor, emboli pulmonal, perdarahan sistemik masif). Trombosis atau emboli, purpura trombositopeni teombotika, koagulasi intravaskulari diseminata, endokarditis bakterial akut, malaria falsifarum, emboli lemak dapat menimbulkan iskemia multifokal yang luas dan memberikan gambaran iskemia serebral difus akut.

6. Gangguan metabolisme karbohidratMeliputi hiperglikemia, hipoglikemia, dan asidosis laktat. Penyebab potensial timbulnya koma pada DM cukup bervariasi, antara lain: hiperosmolaritas, ketoasidosis, asidosis laktat, iatrogenik, hiponatremia, koagulasi intravaskularis diseminata, hipofosfatemia, uremia, infark otak dan hipotensi. Selain itu, pada infark otak, cedera kepala, dan meningitis kadar glukosa darah dapat meningkat. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh DM (tidak diobati, atau sesudah diobati dengan sulfonil urea, fenformin, insulin), alkohol, obat – obatan (inhibitor monoamin oksidase), puasa, tumor pankreas, dan penyakit endokrin lainnya misalnya hipotiroidisme dan hipopituitarisme. Hipoglikemia mengangguan sintesis asetilkolin didalam otak sehingga terjadi blokade jalur kolinergik. Kegagalan transmisi kolinergik mengakibatkan penurunan fungsi beberapa asam amino yaitu glutamat, glutamin, GABA, alanin. Sedangkan aspartat meningkat empat kali dan amonia meningkat empat belas kali yang mengakibatkan penurunan kesadaran hingga koma. Hipoglikemia akan mengganggua korteks

otak secara difus, atau mengganggu fungsi batang otak, atau keduanya. Terdapat kerusakan neuron secara dini dan paling berat dikorteks otak, sementara neuron dibatanga otak dan ganglia basalis lebih ringan kerusakannya.

7. Gangguan keseimbangan asam basa Meliputi asidosis respiratorik, dan metabolik serta alkalosis respiratorik dan metabolik. Hanya asidosis respiratorik yang bertindak sebagai penyebab langsung timbulnya stupor dan koma. Asidosis metabolik lebih sering menimbulkan delirium dan obtundasi.

8. UremiaPatofisiologinya belum jelas karena urea bukan bahan toksik buat otak.

9. Koma hepatikMeningkatnya kadar amonia dalam darah diotak merupakan faktor utama terjadinya koma hepatikum. Amonia dalam kadar tinggi dapat bersifat toksik langsung terhadap otak dan selain itu amonia juga menganggu pompa natrium dan menganti kalium intraseluler serta amonia juga mengganggu metabolisme energi sel otak sehingga mirip dengan keadaan hipoksia.

10. Defisensi vitamin BSering kali mengakibatkan delirium, demensia, dan stupor. Defisiensi tiamin menimbulkan penyakit Wernicke yaitu suatu kompleks gejala yag disebabkan oleh kerusakan neuron dan vaskular disubstansia grisea, sekitar ventrikulus, dan aquaduktus.

Koma diensefalik1. Lesi infratentorial

Pada umunya berbentuk proses desak ruang (PDR) atau space occupying process (SOP), misalnya gangguan peredaran darah otak (GPDO / stroke) dalam bentuk perdarahan, neoplasma, abses, edema otak, dan hidrosefalus obstrukstif. PDR mengakibatkan peningkatan TIK dan terjadi penekanan formatio retikularis dimesensefalon dan diensefalon (herniasi otak).

2. Herniasi sentralDisebabkan peningkatan TIK secara menyeluruh. Terjadi herniasi otak melalui tentorium serebelli secara simetris. Penyebab tersering: perdarahna talamus, edema otak akut, dan hidrosefalus obstruktif akut.

3. Herniasi unkusMerupakan herniasi lobus temporalis bagian mesensial terutama unkus. Herniasi disebabkan oleh kompresi rostrokaudal progresif melalui emapat tahap yaitu:

a. Penekanan terhadap diensefalon dan nukleus hipotalamusb. Penekanan mesensefalon sehinga mengakibatkan N.III ispilateral akan

terjepit diantara arteri serebri posterior dan arteri serebelli superior sehingga terjadi oftalmoplegi ipsilateral.

c. Pons akan tertekan dilanjutkan dengan penekanan terhadap medula oblongata

d. Tahap agoniaFaktor penyebab: GPDO, neoplasma, abses dan edema otak.

4. Herniasi cinguli

Terjadi dibawah fakls serebri yang disebabkan oleh penekanan dari satu sisi hemisfer otak. Akibatnya, sistem arteri dan vena serebri tertekan sehingga mengganggu lobus frontalis bagian puncak dan medial. Keadaan ini akan menimbulkan inkontinensia urin dan alvi serta gejala gegenhalten dan negativisme motorik atau paratonia (setiap ransangan akan timbul gerakan melawan secar reflektorik).

5. Lesi infratentorialMeliputi dua macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii posterior) yaitu pertama, proses diluar batang otak atau serebellum yang mendesak sistem retikularis, dan yang kedua merupakan proses didalam batang otak yang secara langsung mendesak dan merusak sistem retikularis batang otak. Proses yang timbul berupa:

a. Penekanan langsung terhadap tegmentum mesensefalon (formatio retikularis).

b. Herniasi serebellum dan batang otak ke rostral melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan formatio retikularis di mesensefalon.

c. Herniasi tonsilo-serebellum kebawah melalui foramen magnum dan sekaligus menekan medulla oblongata.

Penyebab: GPDO di batang otak atau serebellum, neoplasma, abses, atau edema otak.

CARA PENILAIAN KESADARAN SECARA KUALITATIFa. Kompos mentis: keadaan sadar penuh, menyadari seluruh asupan dari

panca indera (aware / awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh ransangan baik luar maupun dari dalam (arousal / waspada).

b. Apatis: keadaan penurunan kesadaran yang paling ringan, dimana penderita tampak segan berhubungan dengan sekitarnya dan tampak acuh tak acuh.

c. Delirium: keadaan dimana terjadi disorientasi dan salah tafsir terhadap stimulus yang disertai dengan rasa takut, iritabilitas, ofensif, curiga, dan agitasi. Sering terjadi pada pengkonsumsi alkohol.

d. Letargi: penumpulan kesadaran (obtundasi) yaitu keadaan dimana tingkat kesadaran penderita masih bangun tetapi kesadaran diri menurun yang ditandai dengan perlambatan reaksi psikologik dan penambahan jumlah jam tidur (sering mengantuk).

e. Somnolen (drowsiness / clouding of consciuness): mengantuk dan mata cenderung menutup, tetapi masih dapat dibangunkan dengan perintah dan masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, gelisah dan orientasi terhadap sekitar menurun.

f. Stupor / sopor: keadaan penurunan kesadaran yang lebih dalam dibanding somnolen dan lebih ringan dari koma, dimana penderita masih dapat dibangunkan dengan ransang kuat sekali baik dengan ransang nyeri maupun suara keras, tetapi kembali tidak sadar ketika tidak diransang lagi.

g. Semikoma / soporokoma: keadaan penurunan kesadaran yang ditandai dengan mata tetap tertutup meskipun diransang secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti dan gerakan motorik hanya gerakan primitif.

h. Koma: penurunan kesadaran yang paling rendah yang ditandai dengan ransang apapun tidak responsif baik membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.

CARA PENILAIAN SECARA KUANTITATIFGlasgow Coma Scale (GCS) E (4) = Eye opening

o E4 – membuka mata sendiri dengan baik (spontan)o E3 – membuka mata jika ada ransangan suara (dipanggil)o E2 – membuka mata jika ada ransangan nyerio E1 – tidak membuka mata terhadap segala ransangan

M (6) = Motoric responseo M6 – bekerja sesuai perintah (gerakan normal)o M5 – dapat melokalisir ransangan sensorik dikulit (raba)o M4 – Gerakan tidak teratur pada saat ransangan nyeri tetapi tidak dapat

melokalisir letaknya (withdrawal)o M3 – menjauhi ransangan nyeri, dengan gerakan fleksi o M2 – pada saat diransang, ekstensi spontano M1 – tidak ada gerakan terhadap ransangan

V (5) = Verbal responseo V5 – berorientasi baik (bicara normal)o V4 – bingung (bisa mmebentuk kalimat tetapi kacau)o V3 – bisa bentuk kata tapin tidak bisa bentuk kalimato V2 – mengeluarkan suara tidak ada arti (groaning)o V1 – tidak bersuara

Keterangan: Skor 15: kompos mentis Skor 11 – 14: letargi

Skor 8 – 11 : stupor / sopor Skor <8: koma

KASUS KEGAWATDARURATAN MATAKegawatdaruratan (emergency) di bidang oftalmologi (penyakit mata) diklasifikasikan menjadi tiga macam, yaitu:

1. Gawat sangat2. Gawat3. Semi Gawat

1. Gawat sangatYang dimaksud dengan keadaan "gawat sangat" adalah keadaan atau kondisi pasien memerlukan tindakan yang harus sudah diberikan dalam waktu beberapa menit. Terlambat sebentar saja dapat mengakibatkan kebutaan.

Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah: l ka bakar kimia (luka bakar kerena alkali/basa dan luka bakar asam)

2. Gawat

Yang dimaksud dengan keadaan "gawat" adalah keadaan atau kondisi pasien memerlukan penegakan diagnosis dan pengobatan yang harus sudah diberikan dalam waktu satu atau beberapa jam.

Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah:a. Laserasi kelopak matab. Konjungtivitis gonorhoec. Erosi kornead. Laserasi korneae. Benda asing di korneaf. Descemetokelg. Tukak kornea

Tukak atau ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea.

h. HifemaHifema atau timbunan darah di dalam bilik mata depan. Terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.

i. Skleritis (peradangan pada sklera)Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata. Sklera bersama dengan jaringan uvea dan retina berfungsi sebagai pembungkus dan pelindung bola mata.

j. Iridosiklitis akutk. Endoftalmitis

Endoftalmitis merupakan infeksi intraokular yang umumnya melibatkan seluruh jaringan segmen anterior dan posterior mata. Umumnya didahului oleh trauma tembus pada bola mata, ulkus kornea perforasi, riwayat operasi intraokuler (misalnya: ekstraksi katarak, operasi filtrasi, vitrektomi). Gejala klinis endoftalmitis adalah penurunan tajam penglihatan (visus menurun), mata merah, bengkak, nyeri.

l. Glaukoma kongestifm. Glaukoma sekunder

Ablasi retina (retinal detachment)Yaitu suatu keadaan terpisahnya (separasi) sel kerucut dan batang atau lapisan sensorik retina dengan sel epitel pigmen (retinal pigment epithelium atau RPE).

n. Selulitis orbitao. Trauma tumpul matap. Trauma tembus mataq. Trauma radiasi

3. Semi GawatYang dimaksud dengan keadaan "semi gawat" adalah keadaan atau kondisi pasien memerlukan pengobatan yang harus sudah diberikan dalam waktu beberapa hari atau minggu.

Adapun keadaan atau kondisi pasien yang termasuk di dalam kategori ini adalah:

1. Defisiensi (kekurangan) vitamin ASinonim (nama lain) untuk kondisi ini adalah: vitaminosis A, hypovitaminosis A.

2. Trakoma yang disertai dengan entropion.3. Entropion adalah keadaan kelopak mata yang terbalik atau membalik ke

dalam tepi jaringan, terutama tepi kelopak bawah. Namun pada trakoma, entropion terdapat pada kelopak atas.

4. Oftalmia simpatikaYaitu peradangan granulomatosa yang khas pada jaringan uvea, bersifat bilateral, dan didahului oleh trauma tembus mata yang biasanya mengenai badan siliar, bagian uvea lainnya, atau akibat adanya benda asing dalam mata.

5. Katarak kongenitalYaitu kekeruhan lensa mata yang timbul sejak lahir, dan merupakan salah satu penyebab kebutaan pada anak yang cukup sering dijumpai. Gejalanya: leukokoria (bercak putih), fotofobia (silau, dapat disertai atau tanpa rasa sakit), strabismus (juling), nystagmus (pergerakan bola mata yang involunter. Involunter maksudnya: tanpa sengaja, diluar kemauan; dapat teratur, bolak-balik, dan tidak terkendali).

6. Glaukoma kongenital7. Glaukoma simpleks8. Perdarahan badan kaca9. Retinoblastoma (tumor ganas retina)

Yaitu jenis tumor ganas mata yang berasal dari neuroretina (sel kerucut dan batang).

10. Neuritis optika / papilitis11. Eksoftalmus (bola mata menonjol keluar) atau lagoftalmus (kelopak mata

tidak dapat menutup sempurna).12. Tumor intraorbita13. Perdarahan retrobulbar

TRAUMA ORBITA1. Trauma tumpul pada mata

Dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras (kencang) atau lambat

2. Trauma tembus pada mataTrauma dapat mengakibatkan robekan pada konjungtiva saja. Bila robekan konjungtiva ini atau tidak melebihi 1cm, maka tidak perlu dilakukan penjahitan. Bila robekan konjungtiva lebih 1cm diperlukan tindakan penjahitan untuk mencegah terjadinya granuloma. Pada setiap robekan konjungtiva perlu diperhatikan terdapatnya robekan sklera bersama – sama dengan robekan konjungtiva tersebut.

Bila trauma disebabkan benda tajam atau benda asing masuk ke dalam bola mata maka akan terlihat tanda – tanda trauma bola mata tembus:

a. Tajam penglihatan yang menurun

b. Tekanan bola mata rendahc. Bilik mata dangkald. Bentuk dan letak pupil yang berubahe. Terlihatnya ada ruptur pada kornea atau skleraf. Terdapat jaringan yang diprolaps seperti cairan mata, iris, lensa dan badan

kaca atau retinag. Konjungtiva kemotis

3. Trauma kimiaa. Trauma Asam

Bahan asam yang merusak mata terutama bahan anorganik, organik (asetat,forniat) dan organik anhidrat. Bila asam mengenai mata maka akan segera terjadi pengendapan ataupun penggumpalan protein permukaan sehingga bila konsentrasi tidak tinggi maka akan bersifat destruktif seperti trauma alkali. Biasanya akan terjadi kerusakan di daerah superfisial saja. Bahan asam dengan konsentrasi tinggi dapat bereaksi terhadap trauma basa sehingga kerusakan yang diakibatkannya lebih dalam.

b. Trauma AlkaliTrauma akibat bahan kimia alkali akan memberikan akibat yang sangat gawat kepada mata. Alkali akan menembus dengan cepat ke kornea, bilik mata depan dan sampai pada jaringan retina. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia alkali bersifat koagulasi sel dan terjadi proses persabunan, disertai dengan dehidrasi. Bahan akustik soda dapat menembus kedalam bilik mata dalam waktu 7 detik.Pada trauma alkali akan terbentuk kolagenase yang akan menambah bertambah kerusakan kolagen kornea. Alkali yang menembus ke dalam bola mata akan merusak retina sehingga akan berakhir dengan kebutaan penderita.

4. Trauma radiasia. Sinar inframerahb. Sinar ultravioletc. Sinar X dan terionisasi

HIFEMAHifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.

Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat berkumpul di bagiam bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang BMD. Kadang – kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis.

Pengobatan dengan merawat pasien di tempat tidur yang ditinggikan 30o pada kepala, diberi koagulasi dan mata ditutup. Pada anak yang gelisah dapat diberikan obat penenang. Azetazolamid diberika bila terjadi Glaukoma.

Biasanya hifema akan hilang sempurna. Parasintesis atau mengeluarkan darah dari bilik mata depan dilakukan pada pasien dengan hifema bila terlihat tanda – tanda imbibisi kornea, glaukoma sekunder, hifema penuh dan berwarna hitam atau bila setelah 5 hari tidak terlihat tanda – tanda hifema akan berkurang.

Kadang – kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena perdarahan lebih sukar hilang.

Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata.

Zat besi di dalam bola mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ptisis bulbi dan kebutaan.

Hifema spontan pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukimia dan retinoblastoma.

PENCEGAHAN TRAUMA MATATrauma mata dapat dicegah dan diperlukan penerangan kepada masyarakat untuk menghindarkan terjadinya trauma pada mata, seperti:

- Trauma tumpul akibat kecelakaan tidak dapat dicegah, kecuali trauma tumpul perkelahian

- Diperlukan perlindungan pekerja untuk menghindarkan terjadinya trauma tajam- Setiap pekerja yang sering berhubungan dengan bahan kimia sebaiknya mengerti

bahan apa yang ada di tempat kerjanya- Pada pekerja las sebaiknya menghindarkan diri terhadap sinar dan percikan bahan

las dengan memakai kacamata- Awasi anak yang sedang bermain yang mungkin berbahaya untuk matanya