Analisis Masalah

1. Mengapa nyeri menstruasi meningkat pada 3 bulan terakhir pada kasus ini? (jenis

nyeri endometriosis)

Dismenorea pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang

semakin lama semakin hebat. Sebab dari dismenorea ini tidak diketahui secara pasti

tetapi mungkin ada hubungannya denan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang

endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid.

Pada 3 bulan terakhir : artinya terjadi pembesaran kista pada 3 bulan terakhir.

2. Laboratory:

Hb: 11,9 gr/dL, PLT: 265.000/mm3, WBC: 8.000/mm3, Ca 125: 60.28 U/L

Apa interpretasi dan bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik pada

kasus?

Belum ada uji laboratorium yang dapat menegakkan diagnosa pasti endometriosis.

Beberapa pasien mengalami lekositosis dan peningkatan LED. Pada penderita

endometriosis yang berat akan ditemukan kadar CA-125 yang tinggi. Namun

peningkatan kadar CA-125 saja tidak dapat menegakkan diagnosa endometriosis.

CA125 diidentifikasi pada beberapa jaringan dewasa seperti epithelium pada tuba

falopi, endometrium, endoserviks, pleura dan peritoneum. Jika terdapat peningkatan

CA125 pada pemeriksaan esei antibody monoclonal, terdapat peningkatan derajat

keparahan pada endometriosis. Walaupun begitu, pemeriksaan esei ini mempunyai

sensitifiti yang buruk dalam mendeteksi endometriosis derajat ringan. Namun marker

ini lebih tepat untuk mendiagnosa endometriosis derajat III dan IV. Juga meningkat

pada infeksi radang panggul, mioma dan trimester awal kehamilan. Untuk monitor

prognostic pascaoperatif endometriosis bila nilainya tinggi berarti prognostic

kekambuhannya tinggi. Bila CA 125> 65 mIU/ml praoperatif menunjukkan derajat

beratnya endometriosis.

Nilai normal CA 125 : <35 U/L

3. Epidemiologi

Endometriosis sering ditemukan pada wanita remaja dan usia reproduksi dari seluruh

etnis dan kelompok masyarakat, walaupun tidak tertutup kemungkinan ditemukannya

kasus pada wanita perimenopause, menopause dan pascamenopause. Insidensi

endometriosis di Amerika 6-10 % dari wanita usia reproduksi. Di Indonesia sendiri,

insidensi pasti dari endometriosis belum diketahui.

Endometriosis yang berlaku sulit dikuantifikasi oleh karena sering gejalanya

asimtomatis dan pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis

sensitifitasnya rendah. Perempuan dengan endometriosis bisa dengan tanpa gejala,

subfertil atau menderita rasa sakit pada daerah pelvis terutama waktu mensturasi

(dismenorea). Pada perempuan endometriosis yang asimtomatis prevalensinya sekitar

2-22% tergantung pada populasinya. Oleh karena berkaitan dengan infertilitas dan

rasa sakit di rongga panggul, prevalensinya bisa meningkat 20-50%.

Endometriosis paling sering ditemukan pada perempuan melahirkan di atas usia 30

tahun disertai dengan gejala menoragia dan dismenorea yang progresif. Kejadian

adenomiosis bervariasi antara 8-40% dijumpai pada pemeriksaan dari semua

specimen histerektomi. Dari 30% pasien ini diketemukan adanya endometriosis dalam

rongga peritoneum secara bersamaan.

Kejadian endometriosis 10-20% pada usia reproduksi perempuan. Jarang sekali pada

perempuan pramenarke ataupun menopause. Faktor resiko terutamanya terjadi pada

perempuan yang haidnya banyak dan lama, yang menarkenya pada usia dini,

perempuan dengan kelainan saluran Mulleri dan lebih sering dijumpai pada ras Asia

daripada Kaukasia.

4. Pencegaha dan edukasi

a. Pencegahan

Tidak ada metode pencegahan yang khusus yang diketahui. Beberapa bukti

menunjukkan bahwa terapi medis atau bedah yang cepat dan agresif dapat

membuat perkembangan yang lebih baik, terutama ketika penyakit ini terdiagnosis

pada tahap awal (minimal untuk ringan).

Penggunaan jangka panjang dari pil kontrasepsi oral, kehamilan, dan menyusui

tampaknya mampu beberapa tingkat perlindungan terhadap penyakit ini.

b. Edukasi

Terapi medis sering mengurangi rasa sakit tetapi menyebabkan efek samping yang

tidak nyaman, dan pasien perlu dorongan untuk menyelesaikan pengobatan.

Adanya resiko kambuhnya gejala setelah terapi sehingga pasien perlu untuk

kembali untuk evaluasi lebih lanjut. Edukasi pasien tentang gejala- gejala

gangguan penyakit usus dan obstruksi ureter.

5. Komplikasi

a. Obstruksi ginjal dan penurunan fungsi ginjal karena endometriosis dekat kolon

atau ureter.

b. Torsi ovarium atau ruptur ovarium sehingga terjadi peritonitis karena

endometrioma.

c. Infertilitas, ditemukan pada 30% – 40% kasus. Endometriosis merupakan

penyebab infertilitas kedua terbanyak pada wanita.

Sintesis Masalah

Endometriosis

Definisi

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi

terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma.4 Kista

endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran kista

bisa bervariasi antara 0.4-4 inchi. Jika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi

ovarium dan rongga pelvis.

Gambar 1. Kista endometriosis

Etiologi

Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut:

1. Teori retrograde menstruasi

Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi

jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3

asumsi:

- Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii

- Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga

peritoneum

- Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke

peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.6,7

Teori diatas berdasarkan penemuan:

- Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid,

ditemukan darah haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita

dengan tuba falopii paten.

- Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan

peritoneum dan dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat

serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum.

- Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan

mulerian daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran

keluar dari darah haid.

- Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus

haid yang pendek atau menoragia.

2. Teori metaplasia soelomik

Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini

menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam

sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan

pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti

infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan

endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja,

pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak

biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan,

kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor

vaskular dan limfatik dari sel endometrium.

3. Teori transplantasi langsung

Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-

hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat

mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada

perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut.

4. Teori genetik dan imun

Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami

haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita

lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian

tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya

dapat menjawab pertanyaan diatas.

Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak

dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik.

Matriks metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks

ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan

endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada

awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan

abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit-penyakit invasif dan destruktif. Pada

wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi oleh endometri-um luar

biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap

didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi

invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari

permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.

Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan

pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag

merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak

antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan

tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang

jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk membersihkan sel

apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagai macam sitokin, faktor

pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas

disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag

terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat

pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang

terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya

berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang

proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya. Natural

killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses terjadinya

endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita dengan

stadium endometriosis yang lanjut.

5. Faktor endokrin

Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen

(estrogen-dependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah

diimplikasikan daam patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang

merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol.

Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium,

sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.6,7 Lihat gambar 2.

Gambar 2. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksi

Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar

aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata

lain, wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu

perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga

dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat

prostaglandin (PG)E2, suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma

yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi estrogen berlangsung terus secara

lokal. Lihat gambar 3.

Gambar 3. Sintesis estrogen pada susukan endometriosis

Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17β-hidroksisteroid dehidrogenase

(17βHSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol (bentuk

estrogen yang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam

endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar

epitelium, enzim tipe-2 ini sangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase

sekresi. Dalam jaringan endometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2

secara bersamaan tidak ditemukan. Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2

dalam susukan endometriotik karena tampilan reseptor progesteron juga abnormal.

Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B, keduanya ini ditemukan

pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringan endometriotik hanya PR-

A saja yang ditemukan.

Klasifikasi

Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi,

yaitu:

1. Peritoneal endometriosis

Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga

menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan

timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan

fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal

dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan

ditemukan debris glandular.

2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma)

Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium

setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista

endometrium bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat

karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista.

3. Deep Nodular Endometriosis

Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau

struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium.

Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar

jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan

tidak ada perdarahan secara klinis yangberhubungan dengan endomeriosis nodular

dalam. 

Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis dari

ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American Fertility

Society (AFS) yang telah direvisi (Tabel 1). Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan

kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor.

Berikut adalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium:

1. Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)

2. Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)

3. Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)

4. Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

Tabel 1. Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFSPe

riton

eum

Endometriosis <1 cm 1-3 cm >3 cm

Permukaan 1 2 4

Dalam2 4 6

Ova

rium

Kanan Permukaan 1 2 4

Dalam4 16 20

Kiri Permukaan 1 2 4

Dalam 4 16 20

Perlekatan kavum DouglasiSebagian Komplit

4 40

Ova

rium

Perlekatan <1/3 1/3-2/3 >2/3

Kanan

Tipis 1 2 4

Tebal 4 8 16

Kiri Kiri

Tipis1 2 4

Tebal 4 8 16

Kanan Tipis1 2 4

Tebal4 8 16

Tipis 1 2 4

Tub

aKir Kiri Tebal 4 8 16

Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui tingkat

kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkat

kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:

Tingkat 1: Mungkin endometriosis – Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning,

hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi

Tingkat 2: Diduga endometriosis – Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat.

Tingkat 3: Pasti endometriosis – Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang

jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan

latar belakang putih.

Tingkat 4: Endometriosis – Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.

Gambar 4. Adhesi akibat endometriosis

Histogenesis

Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari Sampson.

Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi)

melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-

sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian

dapat mengadakan implantasi di pelvis.

Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan

pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis.

Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga terbentuk

jaringan endometrium.

Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan

endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E2 dapat menghilangkan endometriosis.

Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E2. Pendapat yang sudah lama

dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar

estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan

Jacoeb menemukan kadar E2 yang cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada

tahun 1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis

hampir semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat

endometriosis. Kalau memang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar

estrogen dalam tubuh, seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat

endometriosis dengan kadar E2 di lain pihak, apabila kadar E2 dalam tubuh maka senyawa ini

akan diubah kembali menjadi androgen melalui proses aromatisasi. Akibatnya, kadar

testosterone pun akan meninggi. Tetapi kenyataannya pada penelitian ini, kadar T tidak

berubah secara bermakna menurut beratnya penyakit.

Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. Teori imunologis

menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal

dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosis akan

sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu antigen permukaan

sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses

proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125.

Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena

memiliki kriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan

gejala klinik, melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal.

Patologi

Gambaran mikroskopik dari endometrium sangat variabel. Lokasi yang sering terdapat ialah

pada ovarium dan biasanya bilateral. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai besar

berisi darah tua menyerupai coklat. Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada

dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus,

sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak

ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan akut abdomen.

Tuba pada endometriosis biasanya normal.

Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis yakni kelenjar-

kelenjar dan stroma endometrium dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen

hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan

jaringan ikat sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan endometriosis

seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus dapat dipengaruhi oleh estrogen dan

progesteron. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang

endometriosis berdarah secara periodik yang menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya

berupa radang dan perlekatan.

Pada kehamilan dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila

kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang

endometriosis. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis

dengan hormon untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy).

Gejala Klinis

Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah:

1. Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid

(dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada

hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada

waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis

walaupun kelainan sudah luas sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala

nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare.

Dismenore primer terjadi selama tahun-tahun awal mestruasi, dan semakin meningkat

dengan usia saat melahirkan anak, dan biasanya hal ini tidak berhubungan dengan

endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan semakin meningkat

dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan akan terjadinya

endometriosis, walaupun beberapa wanita dengan endometriosis tidak terlalu

merasakannya.

2. Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya

endometriosis di kavum Douglasi.

3. Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding

rekstosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.

4. Poli dan hipermenorea, dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada

ovarium sangat luas sehingga fungsi ovarium terganggu.

5. Infertilitas, hal ini disebabkan apabila motilitas tuba terganggu karena fibrosis dan

perlekatan jaringan disekitarnya. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis

menderita infertilitas.

Diagnosis

Tidak ada pemeiksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis. Dalam

kenyataannya, satu-satunya cara untuk mendiagnosis pasti endometriosis adalah dengan

melakukan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Pemeriksaan ini merupakan standar

emas dalam mendiagnosis endometriosis.

Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis dan adanya

penemuan-penemuan yang bermakna selama pemeriksaan fisik. Melalui pemeriksaan

rektovaginal (satu jari di dalam vagina dan satu jari lagi di dalam rectum) akan teraba nodul

(jaringan endometrium) di belakang uterus dan di sepanjang ligamentum yang menyerang

dinding pelvis. Suatu saat bisa saja nodul tidak teraba, tetapi pemeriksaan ini sendiri dapat

menyebabkan rasa nyeri dan tidak nyaman.

Penatalaksanaan

Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan. Pengobatan

endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau memperbaiki fertilitas.

1. Endometriosis dan subfertilitas

- Adhesi peritubal and periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi

ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas.

Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas

dengan cara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi

korpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E

melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan

subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampulla

sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal.

- Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti

meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus

dioperasi.

- Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin,

superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-contol, rata-rata

kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh

kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan

kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis

tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH).

2. Terapi interval

- Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian

profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH,

medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang

asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen.

- Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapat

meningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up.

3. Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada

penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapat

mengurangi angka kejadian abortus.

4. Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan

analog GnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan

durasinya.

- Pil kontrasepsioral kombinasi berperan dalam supresi ovarium dan

memperpanjang efek progestin.

- Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium.

Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri.

Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama

The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna

dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis.

- Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek

dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala

nyeri pada 85-100% wanita dengan endometriosis.

- Danazol berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating hormone (FSH)

and luteinizing hormone (LH) dan mencegah steroidogenesis di korpus luteum.

5. Terapi Bedah

Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi

reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi

dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium

diangkat secara keseluruhan. Usia, keinginan untuk memperoleh anak lagi,

perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika

memutuskan suatu jenis tindakan operasi.

- Pembedahan konservatif

Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan

perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan

mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan

untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan

dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah

19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif

dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista endometriosis dapat diterapi

dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri

lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRH

mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.

a. Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka

kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis.

b. Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundel

saraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagian

distalnya diligasi.

c. Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi

gejala dispareunia dan nyeri punggung bawah.

d. Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant

postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek pada

fertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal

ini.

- Pembedahan semikonservatif

Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan

lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa

terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah

histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. Kista

endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang

berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan

histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali

lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang

dilakukan histerektomi dan ooforektomi.

Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memiliki

efek dalam mereduksi gejala.

- Pembedahan radikal

Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometrium

yang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan

menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis.

Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yang

mengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukan

reseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.

Ga

mbar 5. Algoritma Penatalaksanaan Endometriosis

Diagnosis Banding

Adenomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran

dalam diagnosis. Pada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan-perubahan

berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina. Kombinasi

adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat pula ditemukan.

Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan kista ovarium.

Sedangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan dari karsinoma.

Prognosis

Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomi dan

ooforektomi bilateral. Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi

pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. Ablasi komplit dari endometriosis efektif

dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus. Beberapa ahli mengatakan eksisi lesi

adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian rekurensi dari gejala-gejala

endometriosis.

Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat

ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamil

sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya

35%.

Daftar Pustaka

Heriansyah R. 2011. Endometriosis. Diunduh dari

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30234/4/Chapter%20II.pdf pada 9 Maret

2016

Wiknjosastro, Hanifa.2005. Ilmu Kandungan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka

Kapoor. Dharmesh. 2015. Endometriosis. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article/271899-overview#a7 pada 9 Maret 2016

Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3rd ed. London:

Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 36