KATA PENGANTAR

Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen

pembimbing tutorial skenario A blok 27, sehingga proses tutorial dapat

berlangsung dengan baik.

Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua, yang

telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung

jumlahnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario A

blok 27.

Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati

sempurna.Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat

membangun untuk perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-

mudahan laporan ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Palembang, 25 September 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................................................

...........................................................................................................................................1

Daftar Isi..............................................................................................................................

...........................................................................................................................................2

BAB I Pendahuluan

1.1. Latar Belakang......................................................................................

3

BAB II Pembahasan

2.1. Data Tutorial.........................................................................................

.............................................................................................................4

2.2. Skenario Kasus......................................................................................

.............................................................................................................5

2.3. Paparan

I.Klarifikasi Istilah................................................................................

.............................................................................................................6

II.Identifikasi masalah .........................................................................

.............................................................................................................6

III.Analisis Masalah..............................................................................

.............................................................................................................7

IV.Learning Issues................................................................................

...............................................................................................................

V.Kerangka Konsep..............................................................................

...............................................................................................................

BAB III Penutup

3.1. Kesimpulan...........................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan

pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang

akan datang. Adapun maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sist

em pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode

analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami

konsep dari skenario ini.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Hari, Tanggal : Senin, 22 September 2014

Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan

pendapat

3. Dilarang makan dan minum

2.2 Skenario A blok 27 2014

Dr. Salim, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang.

Sekitar 100 meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil yang

melaju dengan kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan

mobil depan hancur, kaca pecah. Sopir, satu-satunya penumpang mobil

yang terlempar keluar melalui kaca depan.

Dr. Salim yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian

dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya.ditempat kejadian,

terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun, tergeletak dan merintih, mengeluh

dadanya sesak, nyeri dadanya sesak, nyeri di dada kanan dan nyeri di paha

kiri.

Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran :

- Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas.

- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit, Nadi 110x/menit ; lemah, TD:90/50

mmHg

- Warna dan bibir terlihat pucat

- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin

- Terlihat deformitas di paha kiri

- GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)

Setelah melakukan penanganan seadanya , dr.salim langsung membawa sang

sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD, pasien dipersiapkan untuk

dirujuk ke RSMH.

Pemeriksaan tambahan :

Kepala : lecet di dahi dan pelipis kanan 2-4 cm

Leher : deviasi trakea ke kiri, distensi vena jugularis.

Inspeksi Thoraks : asimetris kanan tertinggal, memar di dada bawah sampai ke

samping, bunyi napas kanan melemah, bising napas kiri jelas. Jantung jelas,

cepat frekuensi 110 x/menit. Nyeri tekan dada kanan bawah atau lokasi

memar. Krepitasi kosta 9,10, 11 kanan depan.

Perkusi : kanan hipersonor, kiri sonor

Abdomen : inspeksi normal.

Ekstremitas : paha kiri deformitas, memar, hematom di paha tengah kiri, nyeri

tekan dan krepitasi. ROM pasif aktif terbatas.

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1. Trauma : semua jenis kekerasan yang menimpa tubuh sehingga

terjadi kerusakan atau gangguan pada struktur.

2. Nyeri dada : Perasaan nyeri atau tidak enak yang mengganggu daerah

dada dan seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksi

dinding dada.

3. Merintih : mengerang atau mengleluh karena sakit.

4. Nyeri paha : Perasaan nyeri atau tidak enak yang mengganggu daerah

paha dan seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksi

pada paha.

5. Cemas : Respon emosional terhadap penilaian yang

menggambarkan keadaan khawatir, gelisah, takut, disertai

beberapa keluhan fisik.

6. Deformitas : Perubahan bentuk pergerakan tulang karena kuatnya

tarikan.

7. Minibus : Kendaraan dengan kapasitas penumpang antara 5-9 orang

termasuk pengemudi.

8. Dada sesak : gejala subjektif berupa keinginan untuk meningkatkan

upaya mendapatkan udara pernapasan.

9. RSUD : Unit pemerintahan daerah yang bertugas

menyelenggarakan pelayanan kesehatan, terutama

penyembuhan penderita serta pemulihan keadaan cacat

badan dan jiwa.

10. Peralatan tatalaksana trauma seadanya: Peralatan tatalaksana yang tidak

lengkap.

11. Kesulitan bernapas : susah untuk bernapas

12. GCS : Glasgow Coma Scale adalah skala yang

dipakai untuk menentukan atau menilai

tingkat

kesadaran pasien.

13. Keringat dingin :

II. Identifikasi Masalah :

1. Dr. Salim, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang.

Sekitar 100 meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil yang

melaju dengan kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan

mobil depan hancur, kaca pecah. Sopir, satu-satunya penumpang mobil

yang terlempar keluar melalui kaca depan.

2. Dr. Salim yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian

dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya.

3. Ditempat kejadian, terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun, tergeletak dan

merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri dadanya sesak, nyeri di dada

kanan dan nyeri di paha kiri.

4. Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran :

- Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas.

- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit, Nadi 110x/menit ; lemah, TD:90/50

mmHg

- Warna dan bibir terlihat pucat

- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin

- Terlihat deformitas di paha kiri

- GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)

5. Setelah melakukan penanganan seadanya , dr.salim langsung membawa

sang sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD, pasien dipersiapkan

untuk dirujuk ke RSMH.

III. Analisis Masalah

1. Dr. Salim, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari

Palembang. Sekitar 100 meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu

lintas. Mobil yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak pohon

beringin. Bagian depan mobil depan hancur, kaca pecah. Sopir, satu-

satunya penumpang mobil yang terlempar keluar melalui kaca depan.

a. Bagaimana mekanisme trauma ? pada kasus ini termasuk ?

Mekanisme trauma mengacu pada bagaimana proses orang

mengalami trauma.

Benturan frontal adalah tabrakan / benturan dengan benda didepan

kendaraan, yang secara tiba-tiba mengurangi kecepatannya,

sehingga secara tiba-tiba kecepatannya berkurang.

Pada suatu tabrakan frontal dengan penderita tanpa sabuk

pengaman, penderita akan mengalami beberapa fase sebagai

berikut :

Fase 1

Bagian bawah penderita tergeser kedepan, biasanya lutut akan

menghantam dash board dengan keras yang menimbulkan bekas

benturan pada dashboard tersebut. Kemungkinan cedera yang akan

terjadi :

1. Patah tulang paha karena menahan beban berlebihan

2. Dislokasi sendi panggul karena terdorong kedepan sehingga

lepas dari mangkuknya.

3. Dislokasi lutut atau

bahkan Patah tulang lutut Karena benturan yang keras pada

dash board

Fase 2

Bagian atas penderita turut tergeser kedepan sehingga dada dan

atau perut akan menghantam setir. Kemungkinan cedera yang akan

terjadi :

1. Cedera abdomen sampai terjadinya perdarahan dalam karena

terjadinya perlukaan/ruptur pada organ seperti hati, limpa,

lambung dan usus.

2. Cedera dada seperti patah tulang rusuk dan tulang dada.

3. Selain itu ancaman terhadap organ dalam rongga dada seperti

paru-paru, jantung, dan aorta.

Fase 3

Tubuh penderita akan naik, lalu kepala membentur kaca mobil

bagian depan atau bagian samping.Kemungkinan cedera yang akan

terjadi :

1. Cedera kepala (berat, sedang, ringan)

2. Patah tulang leher (fraktur servikal)

Fase 4

Setelah muka membentur kaca, penderita kembali terpental

ketempat duduk. Perlu mendapat perhatian khusus apabila kursi

mobil tidak tersedia head rest karena kepala akan melenting

dibagian atas sandaran kursi. Kondisi akan semakin parah apabila

penderita terpental keluar dari kendaraan Kemungkinan cedera

yang akan terjadi :

1. Patah tulang belakang (servikal-koksigis) karena proses duduk

yang begitu cepat sehingga menimbulkan beban berlebih pada

tulang belakang.

2. Patah tulang leher karena tidak ada head rest

3. Multiple trauma apabila penderita terpental keluar dari

kendaraan.

Sehingga dapat disimpulkan berdasarkan skenario

Mobil melaju kencang menabrak pohon bagian depan mobil

hancur dan kaca pecah sopir terlempar keluar melalui kaca

depan multipel trauma

b. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada kasus ?

Kemungkinan trauma yang terjadi pada sopir minibus yaitu trauma

kepala, trauma thoraks dan trauma femur.

2. Dr. Salim yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian

dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya.

a. Apa saja peralatan standar tatalaksana awal trauma ?

a. Peralatan

Pembalut biasa, Pembalut segitiga,

Kasa steril, Plester/Perban, Kapas

Tourniquet

Alat suntik

Alat-alat bedah sederhana

Tandu, Bidai

Masker

b. Obat-obatan

1. Obat-obat antiseptik

2. Obat-obat suntikan

3. Obat-obat oral

b. Bagaimana penatalaksanaan awal kasus trauma (BHD) ?

Perinsip tatalaksana kasus ini sesuai dengan inisial assesment pra-

Rumah Sakit:

1. Triase: nilai keadaan umum pasien pasien sadar tapi

bingung, nyeri dada, sesak napas, tanda fraktur dan jejas di

beberapa bagian tubuh

2. Primary survey: airway, breathing,circulation, disability,

exposure

a. Airway

Nilai jalan nafas: tidak ada obstruksi(pasien dapat bicara,

mengeluh daerah sakit), gerakan udara pada hidung, mulut,

pergerakan dada bersihkan jalan nafas dari darah

b. Breathing

Nilai ventilasi dan oksigenasi, buka leher dan dada, observasi

perubahan pola pernapasan: tentukan laju dan dalam

pernafasan, dan look, listen, feel (diketahui tanda-tanda

pneumotoraks) dekompresi segera dan penanggulangan awal

dengan insersi jarum yang berukuran besar(needle thoraco

syntesis) pada ICS 2 dilinea mid clavikula

c. Circulation

Nilai TD, nadi, warna kulit dan sumber perdarahan.

Bersihkan dan Tutup luka di kepala dengan perban .

d. Disability

Niali GCS: 13 cedera otak sedang

e. Exposure

Berdasarkan pengamatan klinis diduga,

Fraktur femur: pasang bidai, apabila tidak ada bebat anggota

gerak yang sakit ke anggota gerak yang sehat.

Fraktur iga: diberi analgesik dosis rendah IV agar tidak nyeri

sehingga mempermudah pernafasan.

3. Nilai sementara, pindahkan ke tandu dengan metode “log Roll”,

bawa ke UGD puskesmas(100meter) dengan tandu.

3. Ditempat kejadian, terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun, tergeletak

dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri dadanya sesak, nyeri di

dada kanan dan nyeri di paha kiri.

a. Apa makna klinis merintih ?

Kecelakaan lalu lintas benturan frontal dada menumbur

benda tumpul trauma tumpul pada thorax udara dari dalam

paru-paru bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi

dari rongga pleura (one-way valve) tekanan intrapleural

meningkat paru-paru kolaps pertukaran udara tidak adekuat

hipoksia meningkatkan usaha pernafasan merintih

b. Bagaimana etiologi dan mekanisme nyeri dan sesak pada dada ?

Kemungkinan penyebab:

a. Sesak nafas kardiak

b. Obstruksi jalan nafas

c. Sesak nafas pada prenkim paru difus

d. Emboli paru

e. Kelainan vaskular

f. Gangguan transport oksigen

g. Kelainan pleura dan mediastinum (pneumotoraks,

hemotoraks, tension pneumotoraks)

h. Fraktur pada costae

Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapatnya udara

pada rongga potensial diantara pleura visceral dan pleura parietal.

Pada keadaan normal rongga pleura dipenuhi oleh paru – paru yang

mengembang pada saat inspirasi disebabkan karena adanya

tegangan permukaaan ( tekanan negatif ) antara kedua permukaan

pleura, adanya udara pada rongga potensial di antara pleura

visceral dan pleura parietal menyebabkan paru-paru terdesak sesuai

dengan jumlah udara yang masuk kedalam rongga pleura tersebut,

semakin banyak udara yang masuk kedalam rongga pleura akan

menyebabkan paru –paru menjadi kolaps karena terdesak akibat

udara yang masuk meningkat tekanan pada intrapleura. Secara

otomatis terjadi juga gangguan pada proses perfusi oksigen

kejaringan atau organ, akibat darah yang menuju kedalam paru

yang kolaps tidak mengalami proses ventilasi, sehingga proses

oksigenasi tidak terjadi.

Mekanisme pada kasus:

Kecelakaan lalu lintas dada membentur stir dan dashboard

trauma tumpul rongga toraks Fraktur costae 9,10,11 udara

dari dalam paru bocor ke dalam rongga pleura udara tidak dapat

keluar dari pleura (fenomena ventil) tekanan dalam pleura

meningkat paru kolaps pertukaran udara menjadi tidak

adekuat hipoksia kesulitan bernafas (dada sesak).

c. Bagaimana mekanisme nyeri paha pada kasus ?

Kemungkinan terdapat fraktur femur dapat berupa patahan

transversal, oblik, spiral, atau lebih dari dua fragmen. Fraktur dapat

berupa fraktur terbuka atau tertutup. Untuk tulang panjang terbagi

dalam sepertiga proksimal, sepertiga tengah, dan sepertiga distal.

Pada kasus merupakan fraktur korpus femur tertutup.

Mekanisme pada kasus:

Trauma tumpul ( Kecelakaan lalu lintas) energi kinetik yang

terbentuk sangat besar eneri kinetik yang terbentuk berubah

menjadi shockwave yang harus diterima jaringan terjadi

penekanan pada os. Femur Fraktur femur stimulasi saraf

nyeri nyeri paha

4. Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran :

- Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas.

- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit, Nadi 110x/menit ; lemah,

TD:90/50 mmHg

- Warna dan bibir terlihat pucat

- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin

- Terlihat deformitas di paha kiri

- GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)

a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan diatas ? Dan bagaimana

mekanisme terjadinya kelainan tersebut ?

Keadaan

korban

Normal Interpretasi Mekanisme

Sadar tapi

terlihat

bingung

dan cemas

Sadar

sepenuhnya

Penurunan

kesadaran

(delirium)

Suplai O2 ke otak berkurang

gangguan fungsi otak

penurunan kesadaran

delirium

Kesulitan

bernafas

Tidak ada

kesulitan

Gangguan

pernapasan

Trauma tumpul pada thorax,

udara dari dalam paru-paru

bocor ke rongga pleura udara

tidak dapat keluar lagi dari

rongga pleura (one-way valve)

tekanan intrapleural

meningkat paru-paru kolaps

pertukaran udara tidak

adekuat hipoksia

kesulitan bernafas

RR:

40x/menit

16 – 24 x /

menit

takipneu Hipoksia meningkatkan

usaha pernafasan laju

respirasi meningkat

Nadi 110

x/menit

60-100 x/menit Takikardia Cardiac output menurun

kompensasi jantung

peningkatan denyut jantung

takikardia

TD: 90/50

mmHg

120/80 mmHg hipotensi Kecelakaan lalu lintas dada

menumbur setir trauma

tumpul pada thorax udara

dari dalam paru-paru bocor ke

rongga pleura udara tidak

dapat keluar lagi dari rongga

pleura (one-way valve)

tekanan intrapleural meningkat

mediastinum terdorong ke

arah yang berlawanan

menekan aliran balik vena

output jantung menurun

syok non hemoragik

hipotensi

Wajah dan

bibir

terlihat

kebiruan

Tidak ada

kebiruan

Sianosis Hipoksia penurunan suplai

O2 peningkatan kadar

hemoglobin yang tidak terikat

dengan O2 hemoglobin

tereduksi diskolorisasi yang

tampak pada wajah dan bibir

sebagai kebiruan

Kulit

pucat,

dingin, dan

berkeringat

dingin

Tidak pucat &

dingin

Kurang

perfusi O2 di

perifer

Hipoksia penurunan perfusi

O2 ke jaringan perifer kulit

pucat, dingin, berkeringat

dingin.

b. Bagaimana interpretasi pemeriksaan GCS ?

Pada kasus Normal Interpretasi

GCS

Eye

Motor

Verbal

13

3

6

4

15

4

6

5

Cedera kepala sedang

Bereaksi jika diperintah

Normal

Jawaban kacau

Keterangan :

E = 3 Mata bisa membuka dengan perintah suara.

M = 6 Dapat menggerakkan anggota badannya sendiri berdasarkan

perintah.

V = 4 Pasien tampak bingung, disorientasi.

5. Setelah melakukan penanganan seadanya, dr. Salim langsung

membawa sang sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD,

pasien dipersiapkan untuk dirujuk ke RSMH.

a. Bagaimana prinsip penanganan pasien trauma di UGD pada kasus?

Primary survey

1) Airway : jaga jalan napas tetap paten. Bila diperlukan

lakukan pemasangan intubasi ETT (dengan bantuan

auskultasi pada 5 titik) dan pemberian oksigen

dengan ambu bag (resusitasi oksigen), NGT dapat

dipasang untuk mencegah aspirasi.

2) Breathing : Inspeksi dada, auskultasi paru dan jantung, perkusi,

palpasi

Untuk tatalaksana lanjut tension pneumothoraks dilakukan

pemasangan chest tube:

Antiseptik daerah insersi chest tube

Penyuntikan anastesi pada dinding dada intercostals 5

(intramuscular, pleura parietal, permukaan periosteal iga 5)

Incisi dengan skapel

Pemasukan chest tube (ukuran 24 -26 french)

Fiksasi chest tube

3) Circulation : Pemberian kristaloid (RL 4500 – 6000 cc /

jam) caliber besar yang telah dihangatkan,

melalui IV (resusitasi cairan)

4) Exposure : membuka keseluruhan pakaian pasien (digunting)

tetapi cegah hipotermia

Untuk tatalaksana fraktur iga

Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu

pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein

yang dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.

Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri

berat akibat fraktur costae

- Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di

sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa

di atas dan di bawah yang cedera

- Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat

fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai

pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru

Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat

membatasi pernapasan

Jika pasien telah stabil kita lakukan secondary survey.

1) Monitoring (kesadaran, vital sign, cairan urin, ABG, dll)

2) Anamnesis SAMPLE (Sensation, Allergic, Past illness, Last meal,

Event)

3) Pemeriksan head to toe untuk mengetahui kemungkinan ada trauma

lain. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik.

Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination)

dilakukan dengan perhatian utama :

Pemeriksaan kepala

Kelainan kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana

timpani, cedera jaringan lunak periorbital

Pemeriksaan leher

Emfisema subkutan,deviasi trachea, vena leher yang mengembang

Pemeriksaan neurologis

Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS), penilaian

rasa raba / sensasi dan refleks

Pemeriksaan dada

Clavicula dan semua tulang iga, suara napas dan jantung, pemantauan

ECG (bila tersedia)

Pemeriksaan rongga perut (abdomen)

cari luka, memar dan cedera lain, pasanglah pipa nasogastrik pada

pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah. Periksa

dubur (rectal toucher), pasang kateter kandung seni jika tidak ada

darah di meatus externus

Pelvis dan ekstremitas

Cari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan

tes gerakan apapun karena memperberat perdarahan), cari denyut nadi-

nadi perifer pada daerah trauma, cari luka, memar dan cedera lain

Evaluasi fungsi neurologis

Untuk evaluasi berat dan luasnya cedera, jika pasien sadar tanyakan

dengan jelas apa yang dirasakan dan minta pasien untuk melakukan

gerakan agar dapat dievaluasi fungsi motorik dari ekstremitas atas dan

bawah.

Pemeriksaan Tambahan

Foto Thorax, indikasi : Fraktur iga, Flail chest, Pneumtoraks,

Hemotoraks

Foto Pelvis, indikasi : Curiga fraktur pelvis, fraktur collumna

femoris, dll

Foto femur, indikasi : Fraktur femur

DPL / USG abdomen, indikasi : curiga perdarahan intra-abdomen,

trauma organ abdominal, nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan

sebabnya, trauma pada bagian bawah dari dada, hipotensi,

hematokrit turun tanpa alasan yang jelas, pasien cedera abdominal

dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak).

Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit :

1) Bila keadaan rumah sakit tidak mencukupi kebutuhan penderita

2) Keadaan klinis pasien

Susunan saraf pusat

Trauma kapitis Luka tembus atau fraktur impresi Luka terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal GCS < 14 atau penurunan GCS lebih lanjut Tanda lateralisasi Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yang beratToraks

Mediastinum melebar atau curiga cedera aorta Cedera dinding dada berat atau kontusio paru Cedera jantung Penderita yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lamaPelvis/ Abdomen

Kerusakan pelvis-ring yang tidak stabil Kerusakan pelvic ring dengan syok, dan tanda perdarahan lanjut Fraktur pelvis terbukaEkstremitas

Fraktur terbuka yang berat Traumatik amputasi yang masih mungkin dilakukan re-implantasi Fraktur intra-artikulat yang rumit Crush injury yang berat IskemiaCedera multi-sistem

Trauma kapitis disertai trauma wajah, toraks, abdomen atau pelvis Cedera pada lebih dari 2 anggota tubuh Luka bakar berat, atau luka bakar dengan cedera lain Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulangFaktor komorbid

Umur > 55 tahun Anak-anak Penyakit jantung atau pernapasan Insulin dependent diabetes melitus, obesitas morbid Kehamilan ImunosupresiPenurunan kesadaran lebih lanjut (late sequele)

Diperlukan ventilasi mekanik

Sepsis Kegagalan organ tunggal atau multipel (penurunan keadaan

susunan saraf pusat, jantung, pernapasan, hepar, ginjal, atau sistem koagulasi)

Nekrosis jaringan yang luas

b. Bagaimana cara melakukan triase ?

Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat.

Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala. Perawat triase menggunakan ABC keperawatan seperti jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat.

a. Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah untuk berat dan biru untuk sangat berat. Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%.

b. Prioritas II (medium) warna kuning. Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio

(luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.

c. Prioritas III (rendah) warna hijau. Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan. Prioritas 0 warna Hitam. Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala berat.

6. Pemeriksaan tambahan :

a. Bagaiman interpretasi dan makna klinis dari pemeriksaan

tambahan ?

Kepala

Luka lecet didahi dan pelipis kanan , diameter 2 – 4

cm

Laserasi jaringan lunak

Leher

JPV meningkat

Trakea bergeser kekiri

Menandakan Tension

Pneumothorax

Thorax

Inspeksi: Gerakan dada asimetris , kanan tertinggal

Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai

ke samping

Auskultasi: Bunyi napas kanan melemah

Bising nafas kiri terdengar jelas

Bunyi jantung jelas dan cepat

Palpasi: Nyeri tekan dada kanan bawah sampai ke

samping; Krepitasi pada costa 9,10,11 kanan depan

Perkusi

Kanan : hipersonor

Kiri : sonor

Tension Pneumothorax

Fraktur os costae IX, X,

XI

Tension pneumothorax

pada dada kanan

Abdomen

Inspeksi : dinding perut datar

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Abdomen normal.

Ekstremitas Paha kanan:

Inspeksi : tampak deformitas, memar, hematoma

Palpasi : nyeri tekan, krepitasi

ROM : pasif : limitasi gerakan, aktif : limitasi

gerakan

Ada Fraktur Femur

b. Bagaimana cara melakukan ROM ?

Range of Motion (ROM) adalah suatu teknik dasar yang digunakan

untuk menilai gerakan dan untuk gerakan awal kedalam suatu program

intervensiterapeutik.

Gerakan dapat dilihat sebagai tulang yang digerakkan oleh otot

ataupun gaya ekternal lain dalam ruang geraknya melalui persendian.

Jenis-jenis latihan ROM :

Passive ROM (PROM)

Active ROM (AROM)

Active-Assistive ROM (A-AROM)

Upper Extremity ROM Techniques Shoulder: flexion and extension–

Hand placement and procedure.

Shoulder: extension(hyperextension)–Alternate positions.

Shoulder Abduction

Shoulder: internal (medial) and external (lateral) rotation

Shoulder: horizontal abduction (extension) and adduction (flexion)

Scapula:

Elevation/depression, protraction/retraction, and upward/downward

rotation

7. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini ?

KONDISI PENILAIAN         

Tension pneumothorax •  Deviasi Tracheal

•  Distensi vena leher

•  Hipersonor

•  Bising nafas (-)

Massive hemothorax •  ± Deviasi Tracheal

•  Vena leher kolaps

•  Perkusi : dullness

•  Bising nafas (-)

 Cardiac tamponade •  Distensi vena leher

•  Bunyi jantung jauh dan lemah

•  EKG abnormal

• Bising nafas(+)

Sesak Nafas

8. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ?

Anamnesis

1. Keluhan utama : merintih, dada sesak, nyeri di dada dan paha

kanan

2. Pemeriksaan sekilas :

a. Pasien sadar tapi telihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas

b. Tanda vital : laju repirasi 40x/menit, nadi 110x/menit;lemah, TD

90/50 mmHg

c. Wajah dan bibir terlihat kebiruan

d. Kulit pucat, dingin, berkeringatdingin

e. GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)

3. Mekanisme trauma : trauma tumpul di dada sebelah kanan dan

paha kenan menyebabkan terjdai fraktur costae 9,10,11, dan fraktur

di os. Femur.

Pemeriksan fisik

I. Kepala : luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter = 2-4 cm,

yang lain dalam batas normal

II. Leher : jejas tidak ada, JVP meningkat, trachea bergeser ke kiri

III. Thorax :

a) Inspeksi : gerakan dinding dada asimetris, paru kanan tertinggal,

RR = 40x/menit, ada memar disekitar dada kanan bawah sampai ke

samping

b) Auskultasi : suara nafas kanan melemah, bising nafas kiri

terdengar jelas, bunyi jantung terdengar jela, cepat, HR =

110x/menit

c) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kanan bawah sampai

samping, krepitasi pada costae 9, 10 11 kanan depan

d) Perkusi : kanan hiprsonor, kiri sonor.

IV. Abdomen

a) Inspeksi : Dinding perut datar

b) Auskultasi : bising usus normal

c) Palpasi : nyeri tekan tidak ada

V. Ekstremitas

a) Inspeksi : deformitas, memar, dan hematoma pada paha tengah

kanan

b) Palpasi : nyeri tekan paha tengah kanan

c) ROM : pasif limitasi gerakan, aktif limitasi gerakan

Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sekilas didapatkan tanda

kegawatan, tension pneumotoraks: nyeri dada, distres pernafasan,

takikardi, hipotensi deviasi trakea, hilangnya suara paru pada satu

sisi yng terkena trauma, perkusi hipersonor dan distensi vena

jugularis, disertai sianosis. Didapatkan juga syok, fraktur iga dan

fraktur femur, perdarahan femur tertutup, perdarahab pelipis dan

dahi terbuka.

Pemeriksaan tambahan

A. Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb, RBC, WBC, gol.

darah

- Analisis gas darah

B. Pemeriksaan Radiologi radiologi Thorax dan femur-pelvis

C. CT Scan kepala untuk memastikan kondisi cedera kepala

D. EKG memastikan jantung tidak terganggu

9. Apa diagnosis kerja ? 20

10. Pathogenesis, pneumotoraks, fraktur femur,fraktur kosta 21

11. Patofisiologi perdarahan terbuka dan tertutup, gangguan sirkulasi. 22

12. Penanganan awal trauma ? 23

13. Komplikasi ?

Komplikasi :

- Infeksi

- Emboli

- Kematian

- Syok

o Disfungsi atau gagal multi organ

o Sekuele akibat gagal multi organ atau akibat hipoperfusi yang

berkepanjangan

o Kematian

- Tension Pneumothoraks

o Kegagalan respirasi akut

o Pio-pneumotoraks

o Henti jantung paru

o Kematian

- Fraktur iga dan Fraktur femur

o Shock

o Fat embolism

o Knee stiffness

o Non-union

14. Prognosis ?

Dubia et bonam

Jika diterapi (primary survey dan resusitasi) dengan tepat dan segera

dirujuk sehingga mendapat penanganan yang lebih lengkap dan

tepat(di operasi dan pemulihan kembai mencegah kecacatan).

15. SKDI ?

3B, KASUS GAWAT DARURAT. Mampu membuat diagnosis klinik

berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan. Mampu

memberikan terapi pendahuluan dan merujuk ke spesialis yang

relevan.

Learning Issues :

1. Anatomi toraks, ekstremitas bawah, tulang belakang.

2. Fisiologi pernapasan, sirkulasi ?

Hipotesis :

Sopir minibus, laki-laki 28 tahun, mengalami multiple trauma, yang menyebabkan

fraktur femur kiri tertutup, dan tension pneumotoraks kanan.