Skenario A Blok 27Analisis Masalah1.dr.Salim, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang. Sekitar 100 m dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil minibus yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah. Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan.a. Anatomi dan fisiologi thoraks dan femur ?Jawab:AnatomiToraks adalah daerah pada tubuh manusia yang berada di antara leher dan perut (abdomen). Toraks dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding toraks yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Sedangkan rongga toraks dibatasi oleh diafragma dengan rongga abdomen. Rongga Toraks dapat dibagi kedalam dua bagian utama, yaitu: paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting toraks selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.).Rangka toraks terluas adalah iga-iga (costae) yang merupakan tulang jenis osseokartilaginosa. Memiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter penampang yang lebih kecil pada iga teratas dan makin melebar di iga sebelah bawah. Di bagian posterior lebih petak dan makin ke anterior penampang lebih memipih. Terdapat 12 pasang iga : 7 iga pertama melekat pada vertebra yang bersesuaian, dan di sebelah anterior ke sternum. Iga VIII-X merupakan iga palsu (false rib) yang melekat di anterior ke rawan kartilago iga diatasnya, dan 2 iga terakhir merupakan iga yang melayang karena tidak berartikulasi di sebelah anterior. Setiap iga terdiri dari caput (head), collum (neck), dan corpus (shaft). Dan memiliki 2 ujung : permukaan artikulasi vertebral dan sternal. Bagian posterior iga kasar dan terdapat foramen-foramen kecil. Sedangkan bagian anterior lebih rata dan halus. Tepi superior iga terdapat krista kasar tempat melekatnya ligamentum costotransversus anterior, sedangkan tepi inferior lebih bulat dan halus. Pada daerah pertemuan collum dan corpus di bagian posterior iga terdapat tuberculum. Tuberculum terbagi menjadi bagian artikulasi dan non artikulasi. Penampang corpus costae adalah tipis dan rata dengan 2 permukaan (eksternal dan internal), serta 2 tepi (superior dan inferior). Permukaan eksternal cembung (convex) dan halus; permukaan internal cekung (concave) dengan sudut mengarah ke superior. Diantara batas inferior dan permukaan internal terdapat costal groove, tempat berjalannya arteri-vena-nervus interkostal. Iga pertama merupakan iga yang penting oleh karena menjadi tempat melintasnya plexus brachialis, arteri dan vena subklavia. M.scalenus anterior melekat di bagian anterior permukaan internal iga I (tuberculum scalenus), dan merupakan pemisah antara plexus brachialis di sebelah lateral dan avn subklavia di sebelah medial dari otot tersebut. Sela iga ada 11 (sela iga ke 12 tidak ada) dan terisi oleh m. intercostalis externus dan internus. Lebih dalam dari m. intercostalis internus terdapat fascia transversalis, dan kemudian pleura parietalis dan rongga pleura. Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal berjalan di tengah sela iga (lokasi untuk melakukan anesteri blok), kemudian ke anterior makin tertutup oleh iga. Di cekungan iga ini berjalan berurutan dari atas ke bawah vena, arteri dan syaraf (VAN). Mulai garis aksilaris anterior pembuluh darah dan syaraf bercabang dua dan berjalan di bawah dan di atas iga. Di anterior garis ini kemungkinan cedera pembuluh interkostalis meningkat pada tindakan pemasangan WSD.

Ekstremitas (paha kiri)AnatomiFemur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan amat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara trochanter minor hingga condylus femoralis. Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan kebawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

b. Jenis trauma &regio yang terkena pada kasus ?Jawab:1. Mekanisme TraumaMekanisme cedera mengacu pada bagaimana proses orang mengalami cedera. Cedera mungkin disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, tembakan dan sebagainya. Kemampuan menganalisa mekanisme cedera akan membantu anda memperkirakan keadaan dan tingkatan dari cedera sebagai dasar prioritas keputusan anda untuk melakukan pengkajian lanjutan, penanganan kegawat daruratan dan transportasi.a. Kinetika TraumaTrauma sebagian besar disebabkan oleh hasil benturan dua obyek atau tubuh dengan yang lainnya. Kinetis, adalah cabang dari ilmu mekanika mengenai pergerakan dari suatu benda atau badan. Jadi mengerti akan proses kinetis sangat membantu dalam memahami mekanisme cedera dan trauma. Seberapa parah cedera seseorang tergantung pada kekuatan dan dengan benda apa ia berbenturan atau sesuatu yang membenturnya. Kekuatan ini tergantung pada energi yang ada benda atau tubuh yang bergerak. Energi yang terdapat pada tubuh yang bergerak disebut sebagai energi kinetis.b. Massa dan KecepatanBesarnya energi kinetis pada tubuh yang bergerak tergantung pada dua factor: Massa (berat) tubuh dan kecepatan tubuh. Energi kinetis dihitung dengan cara ini: Massa (berat dalam pounds), aktu kecepatan (speed in feet per second/ kecepatan dalam kaki perdetik) pangkat dua dibagi dua. Secara singkat rumusnya adalah : Energi Kinetis = (Massa x Kecepatan2)/2 Rumus ini mengilustrasikan bahwa bila massa benda yang bergerak adalah dua kali (double) lebih besar aka energi kinetis juga akan dua kali lebih besar. Anda bisa terluka dua kali lebih parah jika anda terkena 2 pound batu dibandingkan jika terkena 1 pound batu yang dilempar dengan kecepatan yang sama Namun kecepatan ternyata merupakan factor yang lebih berpengaruh daripada massa. Misalkan anda terkena lemparan batu dengan kecepatan 1 kaki per detik, kemudian terkena lemparan batu dengan jarak 2 kaki perdetik. Batu yang dilempar 2 kaki perdetik tidak akan menyebabkan dua kali lebih parah daripada satu kaki perdetik, tapi empat kali lebih parah karena factor kecepatan yang dipangkatkan dua.c. Biomekanik Trauma adalah proses / mekanisme kejadian kecelakaan pada sebelum, saat dan setelah kejadian.1) Akselerasi Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut.2) Deselerasi Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan.Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.d. Mekanisme Trauma tumpul1) Trauma kompresi atau crush injury terhadap organ viscera akibat pukulan langsung. Kekuatan seperti ini dapat merusak organ padat maupun orang berongga dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi, dan mengakibatkan perdarahan maupun peritonitis. 2) Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ visceral sebenarnya adalah crush injury yang terjadi bila suatu alat pengaman tidak digunakan dengan benar. 3) Trauma decelerasi pada tabrakan motor dimana terjadi pergerakan yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti suatu ruptur lien ataupun ruptur hepar (organ yang bergerak ) dengan ligamennya (organ yang terfiksir). Trauma tumpul pada pasien yang mengalami laparotomi.

e. Trauma ThoraksTrauma thoraks terdiri atas trauma tajam dan trauma tumpul. Pada trauma tajam, terdapat luka pada jaringan kutis dan subkutis, mungkin lebih mencapai jaringan otot ataupun lebih dalam lagi hingga melukai pleura parietalis atau perikardium parietalis. Dapat juga menembus lebih dalam lagi, sehingga merusak jaringan paru, menembus dinding jantung atau pembuluh darah besar di mediastinum.Trauma tumpul toraks, bila kekuatan trauma tajam lainnya, karena faktor kerusakan jaringan yang lebih besar akibat rotasi berkecepatan tinggi tidak cukup besar, hanya akan menimbulkan desakan terhadap kerangka dada, yang karena kelenturannya akan mengambil bentuk semula bila desakan hilang. Trauma tumpul demikian, secara tampak dari luar mungkin tidak memberi gambaran kelainan fisik, namun mampu menimbulkan kontusi terhadap otot kerangka dada, yang dapat menyebabkan perdarahan in situ dan pembentukan hematoma inter atau intra otot, yang kadang kala cukup luas, sehingga berakibat nyeri pada respirasi dan pasien tampak seperti mengalami dispnea.Trauma tumpul dengan kekuatan cukup besar, mampu menimbulkan patah tulang iga, mungkin hanya satu iga, dapat pula beberapa iga sekaligus, dapat hanya satu lokasi fraktur pada setiap iga, dapat pula terjadi patahan multiple, mungkin hanya melibatkan iga sisi unilateral, mungkin pula berakibat bilateral.Trauma tumpul jarang menimbulkan kerusakan jaringan jantung, kecuali bila terjadi trauma dengan kekuatan cukup besar dari arah depan, misalnya : akibat dorongan kemudi atau setir mobil yang mendesak dada akibat penghentian mendadak mobil berkecepatan sangat tinggi yang menabrak kendaraan atau bangunan didepannya. Desakan setir mobil tersebut mampu menimbulkan tamponade jantung, akibat perdarahan rongga pericardium ataupun hematoma dinding jantung yang akan meredam gerakan sistolik dan diastolik.Meskipun secara morfologis hanya di dapat fraktur sederhana dan tertutup dari iga dalam kedudukan baik, namun mampu menimbulkan hematotoraks atau pneumotoraks, bahkan tidak tertutup kemungkinan terjadi Tension Pneumotorax, karena terjadi keadaan dimana alveoli terbuka, pleura viseralis dengan luka yang berfungsi Pentil dan luka pleura parietalis yang menutup akibat desakan udara yang makin meningkat di rongga pleura. Tension pneumotoraks selanjutnya akan mendesak paru unilateral, sehingga terjadi penurunan ventilasi antara 15 20 %. Bila desakan berlanjut, terjadi penggeseran mediastinum kearah kontralateral dan selanjutnya bahkan akan mendesak paru kontralateral yang berakibat sangat menurunnya kapasitas ventilasi.Hemotoraks maupun hemopneumotoraks adalah merupakan keadaan yang paling sering dijumpai pada penderita trauma toraks, pada lebih dari 80% penderita dengan trauma toraks didapati adanya darah pada rongga pleura. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul.Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi.

Trauma yang sering terjadi pada kecelakaan lalu lintas adalah1. Trauma kepala1. Fraktur Terbuka : bisa dilihat dengan adanya tulang yang menusuk kulit dari dalam dan biasanya diikuti dengan perdarahan Tertutup : bisa diketahui dengan melihat bagian yang dicurigai mengalami pembengkakkan, terdapat kelainan bentuk berupa sudut yang bisa mengarah ke samping, depan atau belakang. Disertai dengan nyeri gerak, nyeri tekan dan adanya pemendekan tulangFraktur biasnya terjadi pada ekstremitas baik atas maupun ektremitas bawah1. Trauma dadaPaling sering adalah fraktur iga, kontusio paru, hemothoraks

Pada kasus: Luka lecet pada kepala trauma ringan pada kepala Fraktur iga Memar pada dada kanan kontusio paru Fraktur femur tertutup

c. Apa mekanisme trauma pada kasus ?2. dr.Salim yang mendengar tabrakan langsung pergi ketempat kejadian dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. Ditempat kejadian, terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun,tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada kanan dan nyeri paha kiri.a. Penyebab & mekanisme merintih?Jawab:Penyebab merintih : trauma pada thoraksMekanisme:Trauma pada thoraks costae fraktur kebocoran udara paru udara masuk ke rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one way valve) tekanan intrepleural tinggi paru-paru kanan kolaps sesak usaha bernafas mengembangkan paru lebih besar menekan costae yang fraktur nyeri saat bernafas merintih.

b. Apa penyebab & mekanisme sesak ?Jawab:Penyebab sesak pada kasus ini adalah karena tension pneumothoraks.Mekanismenya:Trauma pada thoraks costae fraktur kebocoran udara paru udara masuk ke rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one way valve) tekanan intrepleural tinggi paru-paru kanan kolaps sesakc. Apa penyebab dan mekanisme nyeri di dada kanan ?Jawab:Penyebab nyeri pada dada kanan : trauma pada thoraksMekanisme:Trauma pada thoraks costae fraktur kebocoran udara paru udara masuk ke rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one way valve) tekanan intrepleural tinggi paru-paru kanan kolaps sesak usaha bernafas mengembangkan paru lebih besar menekan costae yang fraktur nyeri saat bernafasd. Apa penyebab dan mekanisme nyeri paha kiri di kasus ?Jawab:Penyebab nyeri paha kiri: fraktur os femurMekanisme nyeri pada kiri:Trauma pada paha kiri fraktur os femur sinistra fraktur os menekan persarafan di sekitar os femur nyeri pada paha kiri.3. Melalui pemeriksaan sekilas,didapatkan gambaran :a.Interpretasi pemeriksaanJawab:Hasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Pasien sadar tapi kelihatan bingung,cemas dan kesulitan nafas

Tanda vital :RR: 40x/menit, nadi:110x/menit, lemah, TD: 90/50 mmHgRR: 16-24x/menitNadi : 60-100x/menitTD : 120/80 mmHgTakipneuTakikardiHipotensi

wajah dan bibir terlihat kebiruanTidak biruCyanosis

Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin-Syok

Terlihat deformitas di paha kiriTidak ada deformitasFraktur os femur sinistra

GCS : 13 (E:3,M:6,V:4)15Penurunan kesadaran

Kepala: luka lecet di dahi & pelipis dextra d= 2-4cm-Luka ringan pada kepala

Leher: Trachea bergeser kiri, vena jugularis distensi-Tanda tension pneumothoraks.

Thorax: gerakandinding dada asimetris, kanantertinggal, RR 40x/minmemar di sekitar dada kanan bawah sampai sampingkrepitasi pada costae 9,10,11 kanan depanperkusi: kanan hipersonor, kiri sonorauskultasi bunyi napas kanan melemah bising napas kiri jelasjantung jelas cepat HR 110x/min

Simetris

RR: 16-24 x/menit-

-

Sonor kedua paruBunyi napas jelas

HR: 60-100x/menit

Gangguan pada pulmo dekstraTakipneuTrauma pada dada kanan

Fraktur costae 9,10,11

Pneumothoraks paru kananParu kanan kolaps

takikardi

Abdomen: dinding perut datar, nyeri tekan (-) ,bising usus normalDalam batas normal

Ekstremitas: femur sinistra tampak deformitas memar hematom paha 1/3 tengah kiri, nyeri tekan krepitasi (tdk boleh diperiksa)ROM: pasif & aktif limitasi gerakan-Trauma dan fraktur pada os femur sinistra 1/3 medial

b.Mekanisme abnormal tanda-tanda vital ?Jawab:1) RR = 40 x/menit takipneu Mekanisme: sesak nafas dapat timbul akibat pengembangan paru yang tidak optimal akibat tension pneumotaraks atau dapat juga disebabkan sebagai kompensasi akibat perdarahan yang terjadi untuk memenuhi kebutuhan oksigen.2) HR =110 x/menit, lemah, takikardi dengan tekanan atau isi nadi lemah. Mekanisme: perdarahan massif kehilangan darah dalam jumlah banyak hipoperfusi arteri kompensasi untuk mencukupi kebutuhan dengan mempercepat frekuensi jantung. Volume darah yang kurang menyebabkan nadi tersa lemah pada perifer.3) TD = 90/50 mmHg hipotensi Mekanisme: hipoperfusi menurunkan stroke volume atau volume sekuncup jantung menurunkan tekanan darah.Tension pneumotoraks dengan dampak venous retrun blocking yang dapat menurunkan BP, tekanan nadi, dan meningkatkan HR yang tentu saja memberikan gambaran klinis lebih parah.c.Bagaimana penanganan syok awal & selanjutnya ?Jawab:Initial Assessmenta. Airway Lakukan penilaian cepat kondisi jalan nafas, adanya obstruksi atau tidak Melakukan chin lift atau jaw thrust Bersihkan jalan nafas dari benda asing Memasang pipa naso-faringeal atau orofaringeal Memasang airway definitif Intubasi oro- atau naso-trakeal Krikotiroidotomi Menjaga leher agar dalam posisi netral dengan fiksasi setelah memasang airwayb. Breathing Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala Tentukan laju dan dalamnya pernafasan Inspeksi dan palpasi leher dan torak untuk adanya deviasi trakea, ekspansi toraks simetris atau tidak, pemakaian otot tambahan dan tanda-tanda cidera lain Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor Auskultasi toraks bilateral Pemberian oksigen konsentrasi tinggi Ventilasi dengan alat bag-valve-mask Menghilangkan tension pneumotorak dengan Dekompresi pada interkostal 2 pada linea midclacicula Pemasangan chest tube pada sela iga ke 5 di anterior garis midaxilaris Memasang pulse oximeterc. Circulation Mengetahui sumber perdarahan eksternal dan internal Penilaian nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus, Warna kulit, dan Tekanan darah Memberikan cairan ringer laktat yang dihangatkan dan pemberian darah Cegah hipotermiad. Disability Tentukan tingkat kesadaran dengan memakai GCS Nilai pupil : isokor, reaksie. Exposure Buka pakaian penderita tetapi cegah hipotermi

d.Bagaimana mekanisme sianosis pada kasus ?Jawab:Wajah dan bibir terlihat kebiruan, kulit pucat, dingin, berkeringat dingin1) Wajah dan bibir yang kebiruan menunjukkan sudah terjadinya sianosis sentral Mekanisme : Hipoperfusi pada jaringan tidak tercukupinya kebutuhan oksigen sianosis wajah dan bibir tampak biru2) Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin. Mekanisme : Mekanisme : Adanya pendarahan menyebabkan berkurangnya volume darah dalam vaskular (hipovolemia). Hal ini menyebabkan tekanan arteri berkurang. Kemudian baroreseptor arteri (sinus karotikus dan arkus aorta) dan reseptor regangan vaskular merespon penurunan tersebut. Perubahan yang ditangkap oleh reseptor tersebut memberikan stimulus kepada saraf simpatis yang menyebabkan keringat dingin.

e.Bagaimana kompensasi tubuh pada kasus ?Jawab:Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin.Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna. Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal.Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air. Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.f.Penyebab dan mekanisme deformitas pada paha kiri ?g.Apa akibat memar dengan sirkulasi pada kasus?h.Bagaimana fisiologi sirkulasi pada kasus ?Peredaran darah dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu Sistem kardiovaskuler merupakan sub sistem sirkulasi yang bertugas mengedarkan darah ke seluruh tubuh. Sistem sirkulasi limfatik yang terdiri dari kelenjar limfe, pembuluh limfe dan cairan limfe atau getah bening.Macam-macam peredaran darah : Peredaran darah kecil, melalui : Ventrikel kanan ke arteri pulmonalis ke paru-paru ke vena pulmonalis ke atrium kiri. Ringkasnya Jantung ke paru-paru ke jantung Peredaran darah besar, melalui : Ventrikel kiri ke aorta ke arteri ke arteriola ke kapiler ke venula ke vena ke vena cava superior dan vena cava inferior ke atrium kanan.Atau : Ringkasnya dari Jantung ke seluruh tubuh ke jantungSistem kardiovaskulerSistem kardiovaskuler bertugas mengedarkan darah ke seluruh tubuh dimana darah mengandung oksigen dan nutrisi berupa sari makanan yang diperlukan sel/jaringan untuk metabolisme. Sistem kardiovaskuler juga membawa sisa metabolisme berupa ekskret untuk dibuang melalui organ-organ eksresi.Sistem kardiovaskuler ini mempunyai karakter yang khas yaitu : selalu cairan berupa darah pada manusia berada di dalam pembuluh darah sehingga peredarannya tertutup. Sistem kardiovaskuler mendistribusikan darah ke seluruh tubuh melalui sistem peredaran darah (sirkulasi darah).

Sirkulasi darah terbagi menjadi 2 bagian yaitu1. Sirkulasi pulmonal ( Sistem peredaran kecil). Sirkulasi pulmonal atau disebut juga sistem peredaran darah kecil adalah sirkulasi darah antara jantung dan paru-paru. ( Jantung - Paru paru - Jantung lagi) Detailnya darah dari jantung (ventrikel kanan) dialirkan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis, darah ini banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa metabolisme untuk dibuang melalui alveolus paru-paru ke atmosfer. Selanjutnya darah akan teroksigenasi pada kapiler paru dan kembali ke jantung (atrium kiri) melalui vena pulmonalis.2. Sirkulasi sistemik (Sistem peredaran darah besar) Sirkulasi sistemik atau peredaran darah besar / Magna sirkulatoria adalah srikulasi darah dari jantung (ventrikel kiri) ke seluruh tubuh (kecuali paru-paru).( Jantung - Tubuh - Jantung ) Darah dari ventrikel kiri dipompakan ke seluruh tubuh melalui aorta, kemudian pembuluh darah Aorta bercabang-cabang menjadi arteri dan arteri bercabang lagii membentuk aeteriol / arteri yang lebih kecil yang tersebar dan bisa mengakses ke seluruh sel tubuh kita . Selanjutnya darah dikembalikan ke jantung bagian kanan tepatnya ke serambi kanan)/ ventrikel dexter melalui vena cava baik Vena cava superior ( tubuh sebelah atas jantung ) maupun Vena cava inferior Sirkulasi darah antara jantung dan seluruh tubuh berjalan satu arah. Darah dari ventrikel kanan dialirkan ke paru-paru kemudian kembali ke jantung dan diedarkan ke seluruh tubuh dari ventrikel kiri melalui aorta. Aorta akan bercabang-cabang menjadi arteri, arteriola / pembuluh kapiler. Selanjutnya dikembalikan ke jantung melalui venula -vena - vena cava (pembuluh balik).i.Mengapa timbul nyeri tekan dada ?Jawab:Timbul nyeri tekan dada akibat fraktur os costae 9,10, 11.j.Mengapa terdapat krepitasi pada kostae 9,10dan 11 ?Jawab:Terdapat krepitasi pada costae 9,10, 11 akibat tulang costae yang fraktur tulang saling bergesekan menimbulkan bunyi krepitasik.Mekanisme hipersonor pada perkusi thorax ?Jawab:Kanan hiper sonor, kiri sonor normalnya pada saat perkusi sonor.Mekanismenya: truma dada kanan rongga pleura paru kanan berhubungan dengan udara luar karena tekanan di pleura > rendah tekanan atmosfer udara dari atmosfer masuk memenuhi rongga pleura Tension pneumothoraks saat auskultasi, bgn stetoskop mendengar banyak udara di pleura cavity selain mendengar bunyi udara dari dlm parenkim paru itu sendiri hipersonor

l.Apa hubungan bunyi napas kanan melemah dengan pernafasan pada kasus ?Jawab: Bunyi nafas kanan melemah, Bising nafas kiri terdengar jelas Pertukaran gas di paru kanan lebih sedikit dari paru kiri, peningkatan dead space di paru kanan/presentasi parenkim paru yg ateletaksis besar. Bunyi jantung jelas dan cepat tidak ada tamponade jantung, kelainan-kelainan jantung yang berpartisipasi dalam menimbulkan keadaan hipoksemia (Shock Kardiogenic, Kontusio jantung).

m. Mekanisme deformitas memar hematom pada femur ?Jawab:Trauma fraktur os femur panjang kaki berbeda deformitasTrauma tumpul benturan pada paha kapiler dan pembuluh darah pecah hematom

n.Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ?Jawab:Pemeriksaan penunjang pada kasus ini yaitu: X-ray thoraks dan femur sinistra Pemeriksaan lab darah lengkap

4. Setelah melakukan penanganan seadanya,dr.Salim langsung membawa sang sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD RSUD, pasien dipersiapkan untuk dirujuk ke RSMH.

a.Mekanis merujukKriteria Rujukan Antar Rumah Sakit :1) Bila keadaan rumah sakit tidak mencukupi kebutuhan penderita2) Keadaan klinis pasienSusunan saraf pusat Trauma kapitis Luka tembus atau fraktur impresi Luka terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal GCS < 14 atau penurunan GCS lebih lanjut Tanda lateralisasi Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yang berat

Toraks Mediastinum melebar atau curiga cedera aorta Cedera dinding dada berat atau kontusio paru Cedera jantung Penderita yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama

Pelvis/ Abdomen Kerusakan pelvis-ring yang tidak stabil Kerusakan pelvic ring dengan syok, dan tanda perdarahan lanjut Fraktur pelvis terbuka

Ekstremitas Fraktur terbuka yang berat Traumatik amputasi yang masih mungkin dilakukan re-implantasi Fraktur intra-artikulat yang rumit Crush injury yang berat Iskemia

Cedera multi-sistem Trauma kapitis disertai trauma wajah, toraks, abdomen atau pelvis Cedera pada lebih dari 2 anggota tubuh Luka bakar berat, atau luka bakar dengan cedera lain Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang

Faktor komorbid Umur > 55 tahun Anak-anak Penyakit jantung atau pernapasan Insulin dependent diabetes melitus, obesitas morbid Kehamilan Imunosupresi

Penurunan kesadaran lebih lanjut (late sequele) Diperlukan ventilasi mekanik Sepsis Kegagalan organ tunggal atau multipel (penurunan keadaan susunan saraf pusat, jantung, pernapasan, hepar, ginjal, atau sistem koagulasi) Nekrosis jaringan yang luas

4. PrognosisDubia et bonamTension pneumothorax hampir 50% mengalami kekambuhan setelah pemasangan tube torakostomi tapi kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbukaFraktur costa pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis yang baik, sedangkan pada penderita dewasa umumnya memiliki prognosis yang kurang baik oleh karena selain penyambungan tulang relatif lebih lama juga umumnya disertai dengan komplikasi. Keadaan ini disebabkan costa pada orang dewasa lebih rigit sehingga akan mudah menusuk pada jaringan ataupun organ di sekitarnya.

5. KomplikasiKomplikasi pada tension pneumothorax Gagal napas akut (3-5%) Komplikasi tube torakostomi lesi pada nervus interkostales Henti jantung-paru Infeksi sekunder dari penggunaan WSD Kematian timbul cairan intra pleura, misalnya. Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus. Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks. syokKomplikasi fraktur costae:Komplikasi yang timbul akibat adanya fraktur costa dapat timbul segera setelah terjadi fraktur, atau dalam beberapa hari kemudian setelah terjadi.Besarnya komplikasi dipengaruhi oleh besarnya energi trauma dan jumlah costae yang patah.Gangguan hemodinamik merupakan tanda bahwa terdapat komplikasi akibat fraktur costae. Pada fraktur costa ke 1-3 akan menimbulkan cedera pada vasa dan nervus subclavia, fraktur costa ke 4-9 biasannya akan mengakibatkan cedera terhadap vasa dan nervus intercostalis dan juga pada parenkim paru, ataupun terhadap organ yang terdapat di mediastinum, sedangkan fraktur costa ke 10-12 perlu dipikirkan kemungkinan adanya cedera pada diafragma dan organ intraabdominal seperti hati,limpa,lambung maupun usus besar. Pada kasus fraktur costa simple pada satu costa tanpa komplikasi dapat segera melakukan aktifitas secara normal setelah 3-4 minggu kemudian, meskipun costa baru akan sembuh setelah 4-6 minggu.Komplikasi awal :Pneumotoraks, effusi pleura, hematotoraks, dan flail chest, sedangkan komplikasi yang dijumpai kemudian antara lain contusio pulmonum, pneumonia dan emboli paru. Flail chest dapat terjadi apabila terdapat fraktur dua atau lebih dari costa yang berurutan dan tiap-tiap costa terdapat fraktur segmental,keadaan ini akan menyebabkan gerakan paradoksal saat bernafas dan dapat mengakibatkan gagal nafas.

6. KDU: 3BMampu mmembuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan. Mampu memberikan terapi pendahuluan dan merujuk ke spesialis yang relevan. KASUS GAWAT DARURAT.

7. Tension Pneumothorax

Pneumotoraksventil(tensionpneumothorax)terjadiakibatcederapadaparenkim paru atau bronkus yang berperan sebagai katup searah.Katup inimengakibatkanudara bergerak searahkeronggapleuradanmenghalangiadanya aliran balik dari udara tersebut. Pneumotoraks ventil biasa terjadiada perawatanintensifyangdapatmenyebabkanterperangkapnyaudaraventilator (ventilasi mekanik tekanan positif) di rongga pleura tanpa adanyaaliran udara balikUdara yang terperangkap akan meningkatkan tekanan positif di rongga pleurasehingga menekan mediastinum dan mendorong jantung serta paru ke arahkontralateral.Halinimenyebabkanturunnyacurah jantungdantimbulnyahipoksia.Curahjantungturunkarenavenousreturnkejantung berkurang,sedangkan hipoksia terjadi akibat gangguan pertukaran udara pada paru yangkolaps dan paru yang tertekan di sisi kontralateral. Hipoksia dan turunnyacurah jantung akan menggangu kestabilan hemodinamik yang akan berakibatfataljikatidakditanganisecaratepat.

8. Penanganan Pasiena. Tatalaksana Awal di Tempat KejadianPersiapan1) Memberitahu perawat/petugas kesehatan di puskesmas untuk mempersiapkan ruang UGD dan peralatan-peralatannya.2) Mempersiapakan alat-alat emergency yang dibutuhkan, meliputi :0. Stetoskop0. Spet 0. Ambu bag0. ETT, NGT0. Neck CollarLaryngoskop0. Traction splintHard neck collar0. Spalek / bidai0. Long spine boardLong spine board0. Perban elstic0. Kapas0. Larutan antispetik

Spalek/splint

3) Pakai baju pengaman, handscun, google sebagai pengaman4) Menuju TKP dengan membawa alat tersebut dengan ditemani 2 orang asisten.

BLS / PHTLS Di TKP1) Pemeriksaan kesadaran : Tanya nama pasien untuk menilai kesadaran Nilai cara bicara untuk assessment airway Lakukan peraba nadi (arteri radialis) sambil mengajukan pertanyaan2) Evaluasi airway. Lakukan control serviks .Pasang neck collar, dengan terlebih dahulu mengukur dengan teknik 4 jariMembuka atau melonggarkan pakaian pasien, tapi cegah hipotermia, lakukan inspeks cepat.3) Breathing : Auskulatsi paru dan perkusi dada (menilai tension pneumotorak) Berikan tambahan oksigen dengan ambu bag.Needle dekompresi tension pneumotoraks dengan tahapan : Tentukan intercostals 2 dengan palpasi Lakukan desinfeksi dengan larutan antiseptik Gunakan spet yang ditusuk pada intercostals 24) Circulation : Lakukan pemeriksaan perdarahan ekstrenal dengan teknik body sweep Bila terdapat perdarahan eksternal lakukan control dengan balut tekan dan elevasi. 5) Lakukan pembidaian femur (dengan spalek atau teknik neighbouring splint) atau traksi dengan menggunakan traction splint (penting untuk mencegah terjadinya overriding tulang femur)Sebelum dan sesudah memasang traction splint, lakukan perabaan arteri dorsalis pedis untuk menilai apakah ikatan terlalu kuat.6) Lakukan immobilisasi pasien Persiapkan long spine board Lakukan penggulingan korban (90) dengan teknik logroll (teknik agar tulang belakang, pelvis, dll tidak bergerak, membutuhkan min 3 orang)7) Teknik transport pasien Jika ada ambulance, transport pasien dengan ambulance. Jika tidak ada sebaiknya menggunankan alat transport lain untuk mencegah guncangan bila dibawa tanpa alat transpor.

b. Tatalaksana di Medical CenterPrimary survey1) Airway : jaga jalan napas tetap paten. Bila diperlukan lakukan pemasangan intubasi ETT (dengan bantuan auskultasi pada 5 titik) dan pemberian oksigen dengan ambu bag (resusitasi oksigen), NGT dapat dipasang untuk mencegah aspirasi.2) Breathing : Inspeksi dada, auskultasi paru dan jantung, perkusi, palpasiUntuk tatalaksana lanjut tension pneumothoraks dilakukan pemasangan chest tube: Antiseptik daerah insersi chest tube Penyuntikan anastesi pada dinding dada intercostals 5 (intramuscular, pleura parietal, permukaan periosteal iga 5) Incisi dengan skapel Pemasukan chest tube (ukuran 24 -26 french) Fiksasi chest tube3) Circulation : Pemberian kristaloid (RL 4500 6000 cc / jam) caliber besar yang telah dihangatkan, melalui IV (resusitasi cairan)4) Exposure : membuka keseluruhan pakaian pasien (digunting) tetapi cegah hipotermia

Untuk tatalaksana fraktur iga Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam. Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi pernapasanResusitasiSudah termasuk di primary survey + 1) Pemasangan kateter foley / dower dengan terlebih dahulu menilai apakah terdapat trauma pelvic, uretra, dll (dengan cara inspeksi : apakah terdapat darah di meatus uretra, hematoma, dll; RT : apakah prostat teraba / melayang)2) Cross cek darah3) Pemberian transfuse darah universal (gol O, Rh -) hanya bila syok memburuk progressive

Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambunganJika pasien telah stabil kita lakukan secondary survey.4) Monitoring (kesadaran, vital sign, cairan urin, ABG, dll)5) Anamnesis SAMPLE (Sensation, Allergic, Past illness, Last meal, Event)6) Pemeriksan head to toe untuk mengetahui kemungkinan ada trauma lain. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik. Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination) dilakukan dengan perhatian utama :Pemeriksaan kepalaKelainan kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbitalPemeriksaan leherEmfisema subkutan,deviasi trachea, vena leher yang mengembangPemeriksaan neurologisPenilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS), penilaian rasa raba / sensasi dan refleksPemeriksaan dadaClavicula dan semua tulang iga, suara napas dan jantung, pemantauan ECG (bila tersedia)Pemeriksaan rongga perut (abdomen)cari luka, memar dan cedera lain, pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah. Periksa dubur (rectal toucher), pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externusPelvis dan ekstremitasCari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes gerakan apapun karena memperberat perdarahan), cari denyut nadi-nadi perifer pada daerah trauma, cari luka, memar dan cedera lain

Pemeriksaan sinar-X (bila memungkinkan) untuk :Dada dan tulang leher (semua 7 ruas tulang leher harus nampak), pelvis dan tulang panjang, foto atas daerah yang lain dilakukan secara selektif.Foto dada dan pelvis mungkin sudah diperlukan sewaktu survei primer

Evaluasi fungsi neurologisUntuk evaluasi berat dan luasnya cedera, jika pasien sadar tanyakan dengan jelas apa yang dirasakan dan minta pasien untuk melakukan gerakan agar dapat dievaluasi fungsi motorik dari ekstremitas atas dan bawah.

Pemeriksaan Tambahan Foto Thorax, indikasi : Fraktur iga, Flail chest, Pneumtoraks, Hemotoraks Foto Pelvis, indikasi : Curiga fraktur pelvis, fraktur collumna femoris, dll Foto femur, indikasi : Fraktur femur DPL / USG abdomen, indikasi : curiga perdarahan intra-abdomen, trauma organ abdominal, nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya, trauma pada bagian bawah dari dada, hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas, pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak).

Hipotesis : Sang sopir diduga mengalami fraktur, syok, sianosis, hematothoraks

DAFTAR PUSTAKA

American Chollage of Surgeon Committe on Trauma. 2004. Advance Trauma Life Support for Doctors.

A Pierce.Dkk.At a Glance Ilmu Bedah. Penerbit Erlangga. Jakarta.2006

Bresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2007. Manual Kedokteran Darurat.Jakarta : EGC

De Jong, Wim, Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2, Jakarta, EGC, 2004.

Dorland, W. A. Newman.2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC.

Djoko, Widayat dan Djoko Widodo.Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 Edisi IV. Jakarta: FKUIGuyton. 2005.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGCKapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media AesculapiusPrince, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume 1 Edisi 6. Jakarta : EGCPurwadianto, Agus dan Budi Sampurna. 2010. Kedaruratan Medik. Jakarta Barat : Binarupa Aksara