laporan skenario b blok 27

8/10/2019 Laporan SKENARIO B BLOK 27

1/47

KATA PENGANTAR

Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing

yang telah membimbing skenario pertama di blok 27 ini sehingga proses tutorial dapat

berlangsung dengan baik.

Tidak lupa penyusun mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada kedua orang

tua, yang telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlah

nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan skenario pertama di blok 27 ini hingga

selesai.

Ucapan terima kasih juga kepada para teman-teman sejawat di Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya atas semua semangat dan dukungannya sehingga perjalanan blok per

blok yang sulit dapat dilewati dengan mudah.

Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh

karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk

perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan

sumbangan pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, Oktober 2014

Penyusun,

Kelompok 1


2/47

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................................... 1

Daftar Isi ............................................................................................................................. 2

BAB I Pendahuluan

1.1. Latar Belakang .................................................................................... 3

BAB II Pembahasan

2.1. Data Tutorial ........................................................................................ 4

2.2. Skenario Kasus ..................................................................................... 5

2.3. Paparan

I. Klarifikasi Istilah ........................................................................ 6

II. Identifikasi masalah .................................................................. 7

III. Analisis Masalah ......................................................................... 8

IV. Learning Issues ......................................................................... 36

V. Kerangka Konsep ........................................................................ 44

BAB III Penutup

3.1. Kesimpulan .......................................................................................... 45

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 46


3/47

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Traumatologi merupakan blok 27 pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang.

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran

untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Adapun

maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.


4/47

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Endang Melati Maas, SpAn. KIC. KAP

Moderator : Robby Juniadha

Sekretaris Meja : Rani Iswara

Sekretaris Papan : Anantya Dianty S.

Hari, Tanggal : Senin, 29 September 2014

Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

3. Dilarang makan dan minum


5/47

5

2.2 Skenario Kasus

1 jam sebelum masuk RS, Bujang dianiaya oleh tetangganya dengan

menggunakan sepotong kayu. Bujang pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar

kembali dan melaporkan kejadian ini ke kantor polisi terdekat. Polisi mengantar Bujang

ke RSUD untuk dibuatkan visum et repertum, di RSUD Bujang mengeluh luka dan

memar di kepala sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan:

RR: 28x/menit, TD 130/90 mmHg, Nadi: 50x/mnt, GCS: 34 M6 V5, Pupil isokor,

Refleks Cahaya: Pupil kanan reaktif, Pupil kiri reaktif.

Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjungtival bleeding (-).

Regio Temporal dextra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul

dengan dasar fraktur tulang.

Regio Nasal: tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung.

Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan

diri. Dari hasil pemeriksaaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:

Pasien ngorok, RR 24x/mnt, Nadi 50x/mnt, TD 140/90 mmHg.

Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang dalam

bentuk kata-kata.

Pupil anisokor dekstra, reflex cahaya pupil kanan negative, reflex cahaya pupil kiri

reaktif/ normal.

Pada saat itu Anda merupakan Dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3

orang.


6/47

6

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah

1. Muntah : Semburan isi lambung yang keluar dengan paksa

melalui mulut

2. Luka : Hilang atau rusaknya jaringan tubuh, jenis cedera yang

terjadi pada kulit

3. Pingsan : Suatu kondisi kehilangan kesadaran mendadak yang

biasanya karena kehilangan oksigen di otak dan darah

4. Hematome : Sekelompok sel darah yang mengalami ekstravasasi di

luar pembuluh darah yang dapat terjadi karena

benturan

5. Pupil reaktif : Refleks terhadap cahaya dengan terjadinya konstriksi

pupil

6. Pupil isokor : Diameter kedua pupil sama besar

7. Pupil anisokor : Diameter kedua pupil tidak sama besar

8. Subconjungtival-bleeding : Perdarahan akibat rupturnya pembuluh darah di bawah

lapisan konjungtiva, biasanya terjadi secara spontan

ataupun karena trauma

9. Epistaksis : Suatu keadaan di mana terjadi pecahnya pembuluh

darah di bagian anterior septum nasal kartilaginosa

10. Fraktur tulang : Terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai

jenis dan luasnya atau setiap letak atau patah pada

tulang yang utuh

11. Nyeri kepala hebat : Suatu keadaan tidak nyaman akibat peningkatan

tekanan intrakranial

12. Stridor : Suara yang terdengar kontinyu atau terus menerus yang

terdengar saat inspirasi maupun saat ekspirasi yang

terjadi akibat penyempitan pada saluran nafas

13. Lucid interval : Fase sadar diantara dua fase tidak sadar


7/47

7

II. Identifikasi Masalah

1. 1 jam sebelum masuk RS, Bujang dianiaya oleh tetangganya dengan menggunakan

sepotong kayu.

2. Bujang pingsan kurang lebih 5 menit kemudian sadar kembali dan melaporkan

kejadian ini ke kantor polisi terdekat. Polisi mengantar Bujang ke RSUD untuk

dibuatkan visum et repertum, di RSUD Bujang mengeluh luka dan memar di kepala

sebelah kanan disertai nyeri kepala hebat dan muntah.

3. Dari hasil pemeriksaan didapatkan:

RR: 28x/menit, TD 130/90 mmHg, Nadi: 50x/mnt, GCS: 34 M6 V5, Pupil isokor,

Refleks Cahaya: Pupil kanan reaktif, Pupil kiri reaktif.

Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conjungtival bleeding (-).

Regio Temporal dextra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut tumpul

dengan dasar fraktur tulang.


4. Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaaan, tiba-tiba pasien tidak sadarkan

diri. Dari hasil pemeriksaaan pada saat terjadi penurunan kesadaran didapatkan:


Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan mengerang

dalam bentuk kata-kata.

Pupil anisokor dekstra, reflex cahaya pupil kanan negative, reflex cahaya pupil kiri

reaktif/ normal.

5. Pada saat itu Anda merupakan Dokter jaga UGD di RSUD tersebut dibantu oleh 3

orang.


8/47

8

III. Analisis Masalah

1. 1 jam sebelum masuk RS, Bujang dianiaya oleh tetangganya dengan

menggunakan sepotong kayu.

a. Apa jenis trauma dan bagaimana mekanisme trauma yang terjadi pada

kasus?

1. Mekanisme: trauma tumpul, kecepatan rendah

2. Derajat: derajat sedang

3. Morfologi:

a. Fraktur tulang: depresi, tertutup

b. Lesi intrakranial: focal/diffuse (butuh pemeriksaan lanjutan)

kemungkinan focal epidural

Trauma tumpul dan trauma kapitis

Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan

trauma jaringan lunak/otak laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung

pada luas daerah trauma. Trauma kapitis dapat terjadi secara langsung atautidak langsung. Akibat-akibat dari suatu rudapaksa pada kepala yang sangat

dipengaruhi oleh:

Jenis benda (tajam/tumpul) yang mengakibatkan trauma kapitis. Kecepatan benda tersebut. Arah benturan, apakah dari arah depan belakang atau dari samping. Lokasi dan jaringan yang terkena, apakah daerah yang dilalui oleh

udara/pembuluh darah besar/saraf/jaringan otak.


9/47

9

Apakah kepala dalam keadaan diam atau bergerak.

Biomekanika trauma:

Mekanisme trauma pada kasus ini adalah trauma akselerasi dengan jenis lesi

coup dan jenis trauma tumpul.

Mekanisme : kepala mendapat energy kinetik yang cukup besar dari potongan

kayu energi diteruskan ke SCALP trauma local (luka robek) energi

diteruskan ke os.temporal os.temporal tidak bisa menahan besarnya energy

fraktur diteruskan ke otak dan fragmen fraktur merusak pembuluh darah

robeknya a.meningea mediana perdarahan epidural.

Dampak

Hal ini berdampak trauma langsung pada kepala yang berakibat timbulmya

laserasi ataupun robekan di jaringan kepala. Laserasi kulit kepala akan

menyebabkan banyak kehilangan darah karena kulit kepala memiliki

banyak pembuluh darah.

Terjadinya fraktur linear pada os temporalis menyebabkan robeknya arteri

meningea media yang akan menimbulkan epidural hematoma, yaitu


10/47


11/47

11

sehingga terbentuk hematoma epidural. Perdarahan ini dapat menyebabkan

mekanisme kompensasi seperti vasodilatasi pembuluh darah otak untuk

meningkatkan cerebral blood flow , serta hematom yang terbentuk dapat

semakin meluas yang menyebabkan penekanan terhadap duramater. Duramater

sendiri diinervasi oleh saraf sensorik pada bagian supratentorial berupa nervus

trigeminal (nervus kranialis yang berperan membawa impuls sensorik berupa

nyeri) sehingga penekanan dapat mengakibatkan terjadinya rasa nyeri yang

hebat. Selain itu, hematom epidural yang terbentuk dapat semakin membesar

dan meluas sehingga dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

Apabila tekanan tersebut mengenai pusat vagal motor (area postrema) pada

dasar ventrikel keempat di medula bagian infra tentorial, dapat mengakibatkan

refleks muntah perangsangan pusat muntah menyebabkan kontraksi

duodenum dan antrum lambung sehingga tekanan intraabdomen meningkat

peristaltik retrograd lambung terisi penuh dan diafragma naik ke kavitas

thoraks melalui kontraksi kuat otot abdominal peningkatan intrathoraks

esofagus membuka muntah tanpa disertai mual terlebih dahulu.

c. Bagaimana cara pembuatan visum et repertum?

Tahapan-tahapan dalam pembuatan visum et repertum pada korban hidup

Penerimaan korban yang dikirim oleh Penyidik.

Yang berperan dalam kegiatan ini adalah dokter, mulai dokter umum sampai

dokter spesialis yang pengaturannya mengacu pada S.O.P. Rumah Sakit

tersebut. Yang diutamakan pada kegiatan ini adalah penanganan kesehatannya

dulu, bila kondisi telah memungkinkan barulah ditangani aspek medikolegalnya.

Tidak tertutup kemungkinan bahwa terhadap korban dalam penanganan medis

melibatkan berbagai disiplin spesialis.


12/47

12

Penerimaan surat permintaan keterangan ahli/ visum et revertum

Adanya surat permintaan keterangan ahli/ visum et repertum merupakan hal

yang penting untuk dibuatnya visum et repertum tersebut. Dokter sebagai

penanggung jawab pemeriksaan medikolegal harus meneliti adanya surat

permintaan tersebut sesuai ketentuan yang berlaku. Hal ini merupakan aspek

yuridis yang sering menimbulkan masalah, yaitu pada saat korban akan

diperiksa surat permintaan dari penyidik belum ada atau korban datang sendiri

dengan membawa surat permintaan keterangan ahli/ visum et repertum . Untuk

mengantisipasi masalah tersebut maka perlu dibuat kriteria tentang

pasien/korban yang pada waktu masuk Rumah Sakit/UGD tidak membawa SpV.

Sebagai berikut :

- Setiap pasien dengan trauma

- Setiap pasien dengan keracunan/diduga keracunan

- Pasien tidak sadar dengan riwayat trauma yang tidak jelas

- Pasien dengan kejahatan kesusilaan/perkosaan

- Pasien tanpa luka/cedera dengan membawa surat permintaan visum

Kelompok pasien tersebut di atas untuk dilakukan kekhususan dalam hal

pencatatan temuan-temuan medis dalam rekam medis khusus, diberi tanda pada

map rekam medisnya (tanda VER), warna sampul rekam medis serta

penyimpanan rekam medis yang tidak digabung dengan rekam medis pasien

umum.

Pemeriksaan korban secara medis

Tahap ini dikerjakan oleh dokter dengan menggunakan ilmu forensik yang telah

dipelajarinya. Namun tidak tertutup kemungkinan dihadapi kesulitan yang

mengakibatkan beberapa data terlewat dari pemeriksaan.

Pengetikan surat keterangan ahli/ visum et repertum

Pengetikan berkas keterangan ahli/ visum et repertum oleh petugas administrasi

memerlukan perhatian dalam bentuk/formatnya karena ditujukan untuk


13/47

13

kepentingan peradilan. Misalnya penutupan setiap akhir alinea dengan garis,

untuk mencegah penambahan kata-kata tertentu oleh pihak yang tidak

bertanggung jawab.

Contoh : Pada kepala sebelah kanan ditemukan luka dan memar, tapi tidak rata

ukuran 6x1cm

Penandatanganan surat keterangan ahli / visum et repertum

Dalam hal korban ditangani oleh hanya satu orang dokter, maka yang

menandatangani visum yang telah selesai adalah dokter yang menangani

tersebut (dokter pemeriksa).

Dalam hal korban ditangani oleh beberapa orang dokter, maka idealnya yang

menandatangani visumnya adalah setiap dokter yang terlibat langsung dalam

penanganan atas korban. Dokter pemeriksa yang dimaksud adalah dokter

pemeriksa yang melakukan pemeriksaan atas korban yang masih berkaitan

dengan luka/cedera/racun/tindak pidana.

Penyerahan benda bukti yang telah selesai diperiksa

Benda bukti yang telah selesai diperiksa hanya boleh diserahkan pada penyidik

saja dengan menggunakan berita acara.

Penyerahan surat keterangan ahli/visum et repertum

Surat keterangan ahli/ visum et repertum juga hanya boleh diserahkan pada

pihak penyidik yang memintanya saja.

Bagian-bagian visum:

Projustisia

Demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebagai pengganti materai.

Pendahuluan

Berisi tentang : identitas pemohon visum et repertum, tanggal dan pukul

diterimanya permohonan visum et repertum, dentitas dokter yang melakukan

pemeriksaan, identitas objek yang diperiksa : nama, jenis kelamin, umur,

bangsa, alamat, pekerjaan, kapan dilakukan pemeriksaan, dimana dilakukan

pemeriksaan, alasan dimintakannya visum et repertum, rumah sakit tempat


14/47

14

korban dirawat sebelumnya, pukul korban meninggal dunia, keterangan

mengenai orang yang mengantar korban ke rumah sakit

Pemberitaan (pemeriksaan luar, dalam, dan ringkasan pemeriksaan luar dan

dalam)

Memuat hasil pemeriksaan yang objektif sesuai dengan apa yang diamati

terutama dilihat dan ditemukan pada korban atau benda yang diperiksa.

Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis dari atas ke bawah sehingga tidak ada

yang tertinggal. Deskripsinya juga tertentu yaitu mulai dari letak anatomisnya,

koordinatnya (absis adalah jarak antara luka dengan garis tengah badan, ordinat

adalah jarak antara luka dengan titik anatomis permanen yang terdekat), jenis

luka atau cedera, karakteristiknya serta ukurannya. Rincian ini terutama penting

pada pemeriksaan korban mati yang pada saat persidangan tidak dapat

dihadirkan kembali.

Pada pemeriksaan korban hidup, bagian ini terdiri dari :

1. Hasil pemeriksaan yang memuat seluruh hasil pemeriksaan , baik

pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan

penunjang lainnya. Uraian hasil pemeriksaan korban hidup berbeda dengan

pada korban mati, yaitu hanya uraian tentang keadaan umum dan perlukaan

serta hal-hal lain yang berkaitan dengan tindak pidananya (status lokalis).

2. Tindakan dan perawatan berikut indikasinya , atau pada keadaan

sebaliknya, alasan tidak dilakukannya suatu tindakan yang seharusnya

dilakukan. Uraian meliputi juga semua temuan pada saat dilakukannya

tindakan dan perawatan tersebut. Hal ini perlu diuraikan untuk menghindari

kesalahpahaman tentang tepat tidaknya penanganan dokter dan tepat -

tidaknya kesimpulan yang diambil.

3. Keadaan akhir korban , terutama tentang gejala sisa dan cacat badan

merupakan hal penting guna pembuatan kesimpulan sehingga harus

diuraikan dengan jelas.

Pada bagian pemberitaan memuat 6 unsur yaitu anamnesis, tanda vital, lokasi

luka pada tubuh, karakteristik luka, ukuran luka, dan tindakan pengobatan atau

perawatan yang diberikan.


15/47

15

Kesimpulan

Memuat hasil interpretasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dari

fakta yang ditemukan sendiri oleh dokter pembuat visum et repertum, dikaitkan

dengan maksud dan tujuan dimintakannya visum et repertum tersebut. Pada

bagian ini harus memuat minimal 2 unsur yaitu jenis luka dan kekerasan dan

derajat kualifikasi luka.

Penutup

Memuat pernyataan bahwa keterangan tertulis dokter tersebut dibuat dengan

mengingat sumpah atau janji ketika menerima jabatan atau dibuat dengan

mengucapkan sumpah atau janji lebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan .

Dibubuhi tanda tangan dokter pembuat visum et repertum.


16/47

16

d. Apa saja jenis-jenis visum et repertum?

Ada 3 jenis visum et repertum, yaitu:

1. VeR hidup

VeR hidup dibagi lagi menjadi 3, yaitu:

a. VeR definitif, yaitu VeR yang dibuat seketika, dimana korban tidakmemerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga tidak

menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka yang ditulis pada

bagian kesimpulan yaitu luka derajat I atau luka golongan C.

b. VeR sementara, yaitu VeR yang dibuat untuk sementara waktu, karena

korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga

menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditentukan dan

tidak ditulis pada kesimpulan.


17/47

17

Ada 5 manfaat dibuatnya VeR sementara, yaitu

- Menentukan apakah ada tindak pidana atau tidak

- Mengarahkan penyelidikan

- Berpengaruh terhadap putusan untuk melakukan penahanan

sementara terhadap terdakwa

- Menentukan tuntutan jaksa

- Medical record

c. VeR lanjutan, yaitu VeR yang dibuat dimana luka korban telah

dinyatakan sembuh atau pindah rumah sakit atau pindah dokter atau

pulang paksa. Bila korban meninggal, maka dokter membuat VeR

jenazah. Dokter menulis kualifikasi luka pada bagian kesimpulan VeR.

2. VeRjenazah , yaitu VeR yang dibuat terhadap korban yang meninggal.

Tujuan pembuatan VeR ini adalah untuk menentukan sebab, cara, dan

mekanisme kematian.

3. Ekspertise , yaitu VeR khusus yang melaporkan keadaan benda atau bagian

tubuh korban, misalnya darah, mani, liur, jaringan tubuh, tulang, rambut,

dan lain-lain. Ada sebagian pihak yang menyatakan bahwa ekspertise bukan

merupakan VeR.

e. Apa saja syarat permintaan visum et repertum?

Ketentuan standar dalam penyusunan visum et repertum korban hidup

1. Pihak yang berwenang meminta keterangan ahli menurut KUHAP pasal

133 ayat (1) adalah penyidik yang menurut PP 27/1983 adalah Pejabat

Polisi Negara RI. Sedangkan untuk kalangan militer maka Polisi Militer

(POM) dikategorikan sebagai penyidik.

2. Pihak yang berwenang membuat keterangan ahli menurut KUHAP pasal133 ayat (1) adalah dokter dan tidak dapat didelegasikan pada pihak lain.

3. Prosedur permintaan keterangan ahli kepada dokter telah ditentukan bahwa

permintaan oleh penyidik harus dilakukan secara tertulis yang secara tegas

telah diatur dalam KUHAP pasal 133 ayat (2).

4. Penyerahan surat keterangan ahli hanya boleh dilakukan pada Penyidik

yang memintanya sesuai dengan identitas pada surat permintaan

keterangan ahli. Pihak lain tidak dapat memintanya.


18/47

18

Setiap visum et repertum harus dibuat memenuhi ketentuan umum sebagai

berikut:

1. Diketik di atas kertas berkepala surat instansi pemeriksa

2. Bernomor dan bertanggal

3. Mencantumkan kata Pro Justitia di bagian atas kiri (kiri atau tengah)

4. Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar

5. Tidak menggunakan singkatan, terutama pada waktu mendeskripsikan

temuan pemeriksaan

6. Tidak menggunakan istilah asing

7. Ditandatangani dan diberi nama jelas

8. Berstempel instansi pemeriksa tersebut

9. Diperlakukan sebagai surat yang harus dirahasiakan

10. Hanya diberikan kepada penyidik peminta visum et repertum. Apabila

ada lebih dari satu instansi peminta, misalnya penyidik POLRI dan

penyidik POM, dan keduanya berwenang untuk itu, maka kedua instansi

tersebut dapat diberi visum et repertum masing-masing asli

11. Salinannya diarsipkan dengan mengikuti ketentuan arsip pada umumnya,

dan disimpan sebaiknya hingga 20 tahun

Pihak yang terlibat dalam kegiatan pelayanan forensik klinik

1. Dokter

2. Perawat

3. Petugas Administrasi

3. Dari hasil pemeriksaan didapatkan:

RR: 28x/menit, TD 130/90 mmHg, Nadi: 50x/mnt, GCS: 34 M6 V5, Pupil

isokor, Refleks Cahaya: Pupil kanan reaktif, Pupil kiri reaktif.

Regio Orbita: Dextra et sinistra tampak hematom, sub-conj un gtival bleedin g (-).

Regio Temporal dextra: Tampak luka ukuran 6x1 cm, tepi tidak rata, sudut

tumpul dengan dasar fraktur tulang.



19/47

19

a. Apa interpretasi dari pemeriksaan yang didapatkan?

Vital sign

Nilai Normal Kasus Interpretasi

RR16-24 x/ menit 28 x/ menit Takipneu

BP 120/80 mmHg 130/90 mmHg Hipertensi

Nadi 60-100 50 Bradikardi

GCS E 4

V 5

M 6

E 4

V 5

M 6

Normal, sadar

E4 : respon buka mata

spontan

V5 : berorientasi baik

M6 : dapat mengikuti

perintah

Pupil Isokor Isokor Normal

Reflex

cahaya

Pupil kanan

dan kiri reaktif

Pupil kanan dan kiri

reaktif

Normal

Regio temporal dekstra

Luka dextra ukuran 6x1 : lecet akibat luka trauma tumpul dipukul dengan

kayu

Tepi tidak rata : merupakan akibat trauma tumpul, bukan merupakan trauma

tajam seperti pisau, karena bila trauma tajam tepi luka rata

Sudut tumpul dengan dasar fraktur tulang : tulang fraktur kearah dalam

sehingga membentuk sudut tumpul akibat pukulan kayu

Regio nasal

Tampak darah segar mengalir dari kedua lubang hidung menunjukkan darah

yang keluar berasal dari plexus kiesselbach akibat trauma dari arah depan.

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaaan yang didapatkan?

Cushing reflex (Harvey William Cushing, 1901) Cushings Triad

(H ipertensi, Br adikardi, Pernafasan ir eguler)

Pada saat terjadi hematom epidural akibat dari trauma tumpul pada bagian

temporal, hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (ICP).

Apabila ICP meningkat melebihi Mean Arterial Pressure (MAP), arteriol yang


20/47

20

berada di dalam serebral akan terkompresi sehingga akan terjadi penurunan

perfusi otak yang dapat beresiko menjadi iskemik serebral.

Terjadinya iskemik ini dapat mengakibatkan aktivasi CNS Ischemic

Response yang dimulai dar i hipotalamus. Hipotalamus akan mengaktivasi

sistem saraf simpatis yang akan mengaktivasi reseptor alfa-1 adrenergik

sehingga akan terjadi vasokontriksi arteri. Konstriksi arteri akan meningkatkan

resistensi aliran darah, yang selanjutnya meningkatkan tekanan darah yang

tampah sebagai hipertensi. Dengan peningkatan MAP melalui mekanisme ini,

aliran darah ke otak dapat terjadi kembali. Rangsangan simpatis dapat

menyebabkan peningkatan nadi dan cardiac output, yang bersama hipertensi

termasuk dalam stadium pertama Cushing Reflex .

Namun peningkatan tekanan darah dan resistensi aliran darah ini akan

dideteksi oleh baroreseptor seperti di arkus aorta. Hal ini akan menyebabkan

aktivasi respon parasimpatis melalui nervus vagus. Peningkatan kerja

parasimpatis dibanding simpatis akan memperlambat denyut jantung, yang

tampak sebagai bradikardi. Bradikardi juga dapat disebabkan oleh efek

langsung dari peningkatan ICP pada nervus vagus melalui distorsi mekanik

langsung. Pada kondisi ini, Cushing reflex telah pada stadium kedua.

Peningkatan ICP disertai dengan perubahan lainnya dapat menyebabkan

distorsi dan peningkatan tekanan pada brainstem, dimana organ ini berperan

dalam mengatur pernafasan involunter, dapat menyebabkan pola respirasi

ireguler hingga apneu. Ini merupakan stadium ketiga atau terakhir dari cushing

reflex dimana dapat terjadi herniasi brainstem.

Peningkatan laju respirasi atau takipneu dapat disebabkan karena deteksi

kemoreseptor dari medula obloganta akibat dari penurunan suplai oksigen

sementara akibat dari penurunan perfusi karena peningkatan ICP tanpa

melibatkan mekanisme Cushing Reflex.

Regio Orbita: Dextr a et sin istra tampak hematom Abnormal (racoons eye)

Mekanisme:

Trauma tumpul Hantaran energi kinetik ke bagian temporal Fraktur

temporal pada bagian basis, fosa anterior ruptur a. Meningea media

perdarahan akumulasi darah di daerah orbita hematom ( racoons eye )


21/47

21

Regio Temporal dextr a :Tampak l uka u kur an 6x1 cm, tepi ti dak rata, sudut

tumpul dengan dasar f raktu r tu lang

Mekanisme:

Trauma tumpul Hantaran energi kinetik ke SCALP Kulit robek Luka

Energi diteruskan ke temporal Fraktur temporal

Regio Nasal: tampak darah segar mengalir kedua lubang hidung

Epistaksis

Mekanisme:

Pada kasus ini, terjadi epistaksis bagian anterior. Apabila terjadi epistaksis

anterior berarti kemungkinan mengenai pleksus kieselbach dan arteri

ethmoidalis anterior. Jadi, epistaksis anterior disini disebabkan karena factor

trauma local akibat dari benturan benda tumpul.

4. Tak lama setelah selesai dilakukan pemeriksaaan, tiba-tiba pasien tidak

sadarkan diri. Dari hasil pemeriksaaan pada saat terjadi penurunan kesadaran

didapatkan:


Pasien membuka mata dengan rangsang nyeri, melokalisir nyeri, dan

mengerang dalam bentuk kata-kata.

Pupil anisokor dekstra, reflex cahaya pupil kanan negative, reflex cahaya pupil

kiri reaktif/ normal.

a. Apa makna klinis dari pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri?

Lucid Interval

Trauma tumpul dapat menimbulkan energi kinetik yang akan dihantarkan ke

kepala. Energi ini akan diteruskan ke otak yang dapat menyebabkan gangguan

ARAS yang menurunkan kesadaran. Saat energi kinetik telah diteruskan ke

seluruh bagian, blokade dari lintasan retikularis asenden akan hilang sehingga

pasien akan kembali sadar ataupun disebabkan oleh mekanisme kompensasi

lainnya. Namun pada saat terjadi trauma, fraktur yang timbul akan

menyebabkan ruptur pembuluh darah yang perlahan-lahan akan berakumulasi di

daerah epidural dan membentuk hematom. Saat hematom yang terbentuk cukup


22/47

22

luas untuk meningkatkan ICP di atas MAP atau melebihi kompensasi tubuh, hal

ini akan menyebabkan penurunan CPP ( monro kellie doctrine ) yang

menyebabkan otak iskemik. Peningkatan ICP juga akan menyebabkan herniasi

otak apabila komponen darah dan CSF telah dikeluarkan sebagai kompensasi.

Hematom di bagian temporal cenderung menyebabkan Uncal Herniation di

bagian ipsilateral yang dapat menekan batang otak. Hal ini akan menyebabkan

kembalinya blokade lintasan retikularis asenden (ARAS) sehingga pasien

kembali tidak sadar. Periode sadar di antara fase tidak sadar inilah yang disebut

sebagai lucid interval.

b. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan lanjutan yang didapat setelah

terjadi penurunan kesadaran?

Nilai Normal Kasus Interpretasi

Airway Snoring Terjadi sumbatan parsial pada

jalan napas disebabkan oleh

pangkal lidah yang jatuh ke

belakang.

Mekanisme :

Trauma kepala tidak sadar

reflex menahan lidah

menghilang lidah ke

posterior mengganggu jalan

nafas aliran udara yang

mengalami turbulensi

menghasilkan suara kasar,

monofonik, high-pitched

dengan berbagai vibrasi

RR 16-24 x/menit 24 x/menit Normal

Namun terjadi penurunan RR

dari keadaan sebelumnya,

kemungkinan karena

penekanan medula oblongata


23/47

23

akibat peningkatan tekanan

intrakranial

BP 120/80 mmHg 140/90 mmHg Cushing Refleks Cushings

Triad: Hipertensi, Bradikardi ,

pernafasan irreguler Nadi 60-100 50

GCS E 4

V 5

M 6

E 2

V 5

M 3

E2 : adanya respon buka mata

terhadap nyeri.

V5 : adanya respon motorik

untuk melokalisir nyeri.

M3 : Adanya respon verbal

berupa kata-kata yang tidak

teratur.

GCS pasien dalam pada

keadaan ini adalah 10 yang

mengindikasikan bahwa pasien

ini mengalami cedera otak

sedang.

Pupil isokor Anisokor

dekstra

Tidak normal, pupil kanan

lebih lebar (dilatasi)

dibandingkan pupil kiri.

Mekanisme :

trauma tumpul hematoma

epidural dextra perdarahan

berlanjut, terjadi peningkatantekanan intrakranial

hematoma meluas Doktrin

'Monroe-Kelly': lobus

temporalis tertekan ke arah

bawah dan ke dalam bagian

medial lobus mengalami

herniasi ke bawah tepi


24/47

24

tentorium uncal herniasi

menekan mesencephalon

mengenai Edinger Westphal

nucleus (suplai

preganglionic parasympathetic

fibers ) dari saraf kranial III

(occulomotorius) bagian

dextra gangguan pada

parasimpatis yang berfungsi

untuk kontriksi pupil

aktivitas simpatis lebih

dominan pupil kanan

midriasis (ipsilateral)

Anisokor dextra, refleks pupil

kanan negatif

Refleks

cahaya

Pupil kanan

dan kiri

reaktif

Pupil kanan

negatif dan kiri

reaktif/normal

Terdapat penurunan refleks

cahaya pada pupil kanan.

Mekanisme :

Cedera kepala di daerah

temporal dekstra robekan

a.meningea media

hematoma epidural

menekan lobus temporalis otak

kearah bawah dan dalam

bagian medial lobus (uncus

dan sebagian gyrus

hippocampus) mengalami

herniasi di bawah tepi

tentorium herniasi uncus

menekan nuklei saraf kranial

III gangguan fungsi saraf

kranial III refleks cahaya
http://en.wikipedia.org/wiki/Preganglionichttp://en.wikipedia.org/wiki/Preganglionichttp://en.wikipedia.org/wiki/Preganglionic


25/47

25

negative

5. DD

HilangKesadaran

Robekan Lucid Interval

Perdarahan

epidural

+ Arteri Meningea

media

+

Perdarahan

subdural

+ Vena-vena

jembatan antara

korteks serebri dan

sinus venosus

-

Kontusio &

perdarahan

intraserebral

+ -

Cedera otak difus + -

Hematoma

subarachnoid

+ -

Hematoma subdural

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater

dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan

hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa disebabkan oleh trauma hebat

pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang

sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak.

Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial

yang hiperdens berbentuk bulan sabit.

Hematoma Subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah


26/47

26

di dalamnya. Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam

menunjukkan hematoma subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran

garistengah ke kanan

6. How to Diagnose

Hematoma epidural

a. Anamnesis Adanya riwayat trauma kepala yang biasanya berhubungan dengan fraktur

tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

Terdapat lucid phase Terdapat keluhan terjadinya peningkatan intracranial pressure seperti sakit

kepala yang berat dan muntah.

b. Gambaran Klinis

Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien

dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di

belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung

atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari

cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera

kepala.

Gejala yang sering tampak :

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Bingung

Penglihatan kabur

Susah bicara

Nyeri kepala yang hebat

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.


27/47

27

Mual

Pusing

Berkeringat

Pucat

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese

atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan

mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif

menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula

kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran

menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran

sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang

merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul

berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak.

Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak,

interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya

menjadi kabur.

c. Gambaran Radiologi

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih

mudah dikenali.

1. Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural

hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi

yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang

yang memotong sulcus arteria meningea media.

2. Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi

cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja

(single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk

bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang

homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi


28/47

28

kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma,

Densitas yang tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan

adanya peregangan dari pembuluh darah.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser

posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI

juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan

salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis .

Epistaksis

a. Anamnesis Apakah perdarahan ini baru perlama kali atau sebelumnya sudah pernah

Kapan terakhir terjadinya.

Jumlah perdarahan

Perlu lebih detail karena pasien biasanya dalam keadaan panik dan

cenderung mengatakan bahwa darah yang keluar adalah banyak. Tanyakan

apakah darah yang keluar kira-kira satu sendok alau satu cangkir Sisi mana

yang berdarah juga perlu ditanyakan,

Apakah satu sisi yang sama atau keduanya;

Apakah ada trauma, infeksi sinus, operas hidung atau sinus

Apakah ada hipertensi

Keadaan mudah berdarah

Apakah ada penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler, arteriosklerosis;

apakah sering makan obat-obatan seperti aspirin atau produk

antikoagulansia

b. Pemeriksaan keadaan umumTanda vital harus dimonitor. Segeralah pasang infus jika ada penurunan tanda

vital, adanya riwayat perdarahan profus, baru mengalami sakit berat misalnya

serangan jantung, stroke atau pada orang tua.

c. Pemeriksaan hidung

1. Rinoskopi anterior


29/47

29

Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior.

Vestibulum,mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan

konkha inferior harus diperiksa dengan cermat

2. Rinoskopi posterior

Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien

dengan epistaksis dan secret hidung kronik untuk menyingkirkan

neoplasma

3. Pengukuran tekanan darah

Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi,

karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering

berulang

4. Rontgen sinus

Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi

5. Skrinning terhadap koagulopati

Tes-tes yang tepat termasuk waktu protombin serum,waktu tromboplastin

parsial, jumlah platlet dan waktu perdarahan

6. Riwayat penyakit

Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah

kesehatan yang mendasari epistaksis

Pemeriksaan tambahan yang diperlukan :

Pemeriksaan darah rutin CT Scan untuk mengetahui ada tidaknya fraktur, pendarahan, hematoma,

udem dan kelainan otak lainnya & dapat ditentukan seberapa luas lesi,

pendarahan dan perubahan jaringan di otak.

X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

Analisa Gas Darah medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

o Menilai kadar PCO 2 dan PO 2 yang penting dalam patofisiologi perdarahan

otak

o PCO 2 yang tinggi menyebabkan vasodilatasi vaskular otak yang

memperparah perdarahan.


30/47

30

Elektrolit untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.

Rinoskopi atau nasoendoskopi (bila tersedia ) Pemeriksaan trauma hidung dan

sumber perdarahan Ophthalmoscopy menilai adanya perdarahan intraocular, edema, foreign body,

retinal detachment, edema papil nervus II atau tidak.

Factor pembekuan, clotting time, bleeding time

Cedera Kepala

1. Cedera Kepala Ringan

GCS 13 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran (pingsan) kurang dari 30

menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak,

tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma.

2. Cedera Kepala Sedang

GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30

menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Cedera Kepala Berat (CKB)

GCS 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.

RESPON NILAI

1 Membuka Mata:

Spontan

Terhadap rangsangan suara

Terhadap nyeri

Tidak ada

4

3

2

1

2 Verbal :

Orientasi baik

Orientasi terganggu

Kata-kata tidak jelas

Suara tidak jelas

Tidak ada respon

5

4

3

2

1

3 Motorik :


31/47

31

Mampu bergerak

Melokalisasi nyeri

Fleksi menarik

Fleksi abnormal

Ekstensi

Tidak ada respon

6

5

4

3

2

1

Total 3-15

7. Working Diagnosis

Bujang menderita cedera kepala sedang, hematoma epidural disertai lucid interval

karena terjadi herniasi, fraktur os temporal dextra, luka di regio temporal dextra

karena trauma tumpul kepala, dan epistaksis.

8. Penatalaksanaan Bersihkan luka pada kepala dan tutup luka dengan kasa atau perban yang bersih. Lakukan dan amankan ABC pada pasien.

Airway dengan kontrol servikal

Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid. Pasang tampon pada hidung untuk menghentikan epistaksis.

Breathing

Pemasangan airway orofaringeal

Prosedur ini digunakan untuk ventilasi sementara pada penderita yang tidak

sadar sementara intubasi penderita sedang dipersiapkan.

Pilih airway yang cocok ukurannya. Ukuran yang cocok sesuai dengan jarak

dari sudut mulut penderita sampai kanalis auditivus eksterna.

Buka mulut penderita dengan manuver chin lift atau teknik cross-finger

(scissors technique).


32/47

32

Sisipkan spatula lidah diatas lidah penderita, cukup jauh untuk menekan lidah,

hati-hati jangan merangsang penderita sampai muntah.

Masukkan airway ke posterior, dengan lembut diluncurkan diatas lengkungan

lidah sampai sayap penahan berhenti pada bibir penderita. Airway tidak boleh mendorong lidah sehingga menyumbat airway. Tarik spatula lidah. Ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask.

Ventilasi bag-valve-mask- teknik dua orang

Pilih ukuran masker yang cocok dengan wajah penderita.

Hubungkan selang oksigen dengan alat bag-valve-mask, dan atur aliran oksigensampai 12 L/ menit.

Pastikan airway penderita terbuka dan dipertahankan dengan teknik-teknik yang

telah dijelaskan sebelumnya.

Orang pertama memegang masker pada wajah penderita, dan menjaga agar rapat

dengan dua tangan.

Orang kedua memberikan ventilasi dengan memompa kantong dengan dua

tangan. Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dada penderita. Penderita diberi ventilasi dengan cara seperti ini tiap 5 detik.

Intubasi orotrakeal dewasa

Pastikan bahwa ventilasi yang adekuat dan oksigenasi tetap berjalan, dan

peralatan penghisap berada pada tempat yang dekat sebagai kesiagaan bila

penderita muntah.

Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidak

bocor, kemudian kempiskan balon.

Sambungkan daun laryngoskop pada pemegangnya, dan periksa terangnya

lampu.


33/47

33

Minta seorang asisten mempertahankan kepala dan leher dengan tangan. Leher penderita tidak boleh di-hiperekstensi atau di-hiperfleksi selama prosedur

ini.

Pegang laringoskop dengan tangan kiri.

Masukkan laringoskop pada bagian kanan mulut penderita , dan menggeser

lidah kesebelah kiri.

Secara visual identifikasi epiglotis dan kemudian pita suara. Dengan hati-hati masukkan pipa endotrakeal kedalam trakea tanpa menekan gigi

atau jaringan-jaringan di mulut.

Kembangkan balon dengan udara secukupnya agar tidak bocor. Jangan

mengembangkan balon secara berlebihan. Periksa penempatan pipa endotrakeal dengan cara memberi ventilasi dengan bag

valve tube.

Secara visual perhatikan pengembangan dada dengan ventilasi. Auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop untuk memastikan letak pipa. Amankan pipa (dengan plester). Apabila penderita dipindahkan, letak pipa harus

dinilai ulang.

Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam beberapa detik atauselama waktu yang diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi,

hentikan percobaan intubasinya, ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask,

dan coba lagi.

Penempatan pipa harus diperiksa dengan teliti. Foto toraks berguna untuk

menilai letak pipa, tetapi tidak dapat menyingkirkan intubasi esofageal.

Hubungkan alat kolorimetris CO2 ke pipa endotrakeal antara adaptor dengan

alat ventilasi. Penggunaan alat kolorimetrik merupakan suatu cara yang dapat

diandalkan untuk memastikan bahwa letak pipa endotrakeal berada dalam

airway.

Pasang alat pulse oxymeter pada salah satu jari penderita (perfusi perifer harus

masih ada) untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigen penderita.

Pulse oxymeter berguna untuk memantau tingkat saturasi oksigen secara terus

menerus dan sebagai cara menilai segera tindakan intervensi.


34/47

34

Pemantauan oksimetri pulsa/ pulse oxymetri

Pulse oxymeter didesain untuk mengukur saturasi oksigen dan laju nadi pada

sirkulasi perifer. Apabila menilai hasil pulse oxymeter, nilailah pembacaan

pembacaan awal:

Apakah laju nadi sesuai dengan monitor EKG? Apakah saturasi oksigen cocok/sesuai? Apabila pulse oxymeter memberikan hasil yang rendah atau sangat sulit

membaca penderita, carilah penyebab fisiologisnya, jangan menyalahkan

alatnya.

Circulation

Akses vena perifer

Pilih tempat yang baik di salah satu anggota badan, misalnya pembuluh di sebelah depan dari siku, lengan depan, pembuluh kaki (safena). Pasang turniket elastis di atas tempat punktur yang dipilih. Bersihkan tempat itu dengan larutan antiseptis. Tusuklah pembuluh tersebut dengan kateter kaliber besar dengan plastik di atas

jarum, dan amatilah kembalinya darah.

Masukkan kateter ke dalam pembuluh di atas jarum kemudian keluarkan jarum

dan buka torniketnya.

Pada saat ini boleh ambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium. Sambunglah kateter dengan pipa infus intravena dan mulailah infusi larutan RL

atau normal saline ( NaC1 3% (hipertonis) untuk mencegah terjadinya edema

serebri) .

Amatilah infiltrasi yang mungkin terjadi dari cairan ke jaringan. Tambatkan kateter dan pipa ke kulit anggota badan. Pasang kateter untuk pengeluaran cairan pada alat urogenital pasien

Obat-obatan

Mannitol, 0,25 sampai 1 g/kg secara bolus intravena, untuk mengurangan

peningkatan ICP.


35/47

35

Jika ABC pasien tidak ada masalah langsung rujuk ke dokter bedah, agar dilakukan

operasi untuk mengurangi tekanan intracranial.

Operasi di lakukan bila terdapat :

Volume hematom > 30 ml (kepustakaan lain > 44 ml)

Keadaan pasien memburuk

Pendorongan garis tengah > 5 mm

Fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman

>1 cm

EDH dan SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengahdengan GCS 8 atau kurang

Tanda-tanda lokal dan peningkatan TIK > 25 mmHg

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan

untuk fungsional saving . Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya

menjadi operasi emergenci. Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh

lesi desak ruang.

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

AlgoritmePenatalaksanaan Cedera Ke ala Sedan

Definisi : penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk; namun masihmampu menuruti perintahGCS : 9-13Pemeriksaan awal :

Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhanaPemeriksaan CT scan kepala pada semua kasusDirawat untuk observasi

Setelah dirawatPemeriksaan neurologis periodicPemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akandipulangkan.

Bila kondisi membaik (90%)Pulang bila memungkinkanKontrol di poliklinik

Bila kondisi memburuk (10%)Bila penderita tidak mampu melakukan

perintah lagi, segera lakukan pemeriksaan CTscan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokolcedera ke ala berat


36/47

36

> 25 cc desak ruang supra tentorial

> 10 cc desak ruang infratentorial

> 5 cc desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan : Penurunan klinis

Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

Perawatan Pascabedah

Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya.

Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau

kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian. Perawatan luka

dan pencegahan dekubitus pada pasien post operasi harus mulai diperhatikan

sejak dini.

CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan

untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

9. Komplikasi

Cedera kepala :

Herniasi otak lanjutan Penekanan pusat

vegetatif

Edema cerebri Koma Deficit neurologis Kematian

Luka kepala :

Infeksi Perdarahan

Epistaksis :

Aspirasi Perdarahan (anemia,

syok)

10. Prognosis

Menurut Zink (2001), prognosis pasien cedera otak dengan epidural hematom

akan lebih baik bila disertai dengan lucid interval daripada pasien yang koma setelah

trauma. Pasien dengan epidural hematom dan GCS 15 (skor tinggi mengindikasikan


37/47

37

prognosis bagus) memiliki keluaran lebih baik bila mendapatkan penanganan bedah

segera.

Vitam : Dubia at bonam

Fungsionam : Dubia

11. SKDI

3B. Gawat darurat

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi

pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau

mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan

dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

IV. Learning Issues

1. Anatomi Cranium

Anatomi Tengkorak

A. Kulit Kepala (SCALP)

Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:

Skin atau kulit Connective Tissue atau jaringan penyambung Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat berhubungan

langsung dengan tengkorak

Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Merupakan tempat

terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).

Perikranium

B. Tulang Tengkorak

Terdiri dari kalvarium dan basis kranii. Rongga tengkorak dasar dibagi 3

fosa :

a) Anterior : tempat lobus frontalis

b) Media : tempat lobus temporalis

c) Posterior : tempat batang otak bawah dan serebelum


38/47

38

C. Meningen

Selaput ini menutupi seluruh permukaan otak terdiri 3 lapisan:

1. Duramater

Merupakan selaput keras atas jaringan ikat fibrosa melekat dengan

tabula interna atau bagian dalam kranium namun tidak melekat pada selaput

arachnoid dibawahnya, sehingga terdapat ruangan potensial disebut ruang

subdural yang terletak antara durameter dan arachnoid. Pada cedera kepala

pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis

superior digaris tengah disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan

serta menyebabkan perdarahan subdural. Durameter membelah membentuk

2 sinus yang mengalirkan darah vena ke otak, yaitu : sinus sagitalis

superior mengalirkan darah vena ke sinus transverses dan sinus sigmoideus.

Perdarahan akibat sinus cedera 1/3 anterior diligasi aman, tetapi 2/3

posterior berbahaya karena dapat menyebabkan infark vena dan kenaikan

tekanan intracranial.

Arteri-arteri meningea terletak pada ruang epidural, dimana yang

sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada

fosa temporalis dapat menimbulkan perdarahan epidural.

2. Arachnoid

Lapisan arachnoid terdiri atas fibrosit berbentuk pipih dan serabut

kolagen. Lapisan arachnoid mempunyai dua komponen, yaitu suatu lapisan

yang berhubungan dengan dura mater dan suatu sistem trabekula yang

menghubungkan lapisan tersebut dengan pia mater. Ruangan di antara

trabekula membentuk ruang subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal

dan sama sekali dipisahkan dari ruang subdural. Pada beberapa daerah,

arachnoid melubangi dura mater, dengan membentuk penonjolan yang

membentuk trabekula di dalam sinus venous dura mater. Bagian ini dikenal

dengan vilus arachnoidalis yang berfungsi memindahkan cairan

serebrospinal ke darah sinus venous. Arachnoid merupakan selaput yang

tipis dan transparan. Arachnoid berbentuk seperti jaring laba-laba. Antara

Arachnoid dan piameter terdapat ruangan berisi cairan yang berfungsi untuk
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Fibrosit&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Kolagenhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Subarachnoid&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Serebrospinal&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Arachnoid&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Laba-labahttp://id.wikipedia.org/wiki/Laba-labahttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Arachnoid&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Serebrospinal&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Subarachnoid&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Kolagenhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Fibrosit&action=edit&redlink=1


39/47

39

melindungi otak bila terjadi benturan. Baik arachnoid dan piameter kadang-

kadang disebut sebagai leptomeninges .

3. Piamater

Lapisan ini melekat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebro

spinal bersirkulasi diantara arachnoid dan piameter dalam ruang

subarahnoid. Perdarahan ditempat ini akibat pecahnya aneurysma intra

cranial.

D. Otak

1. Serebrum

Terdiri atas hemisfer kanan dan kiri dipisahkan oleh falks serebri yaitu

lipatan durameter yang berada di inferior sinus sagitalis superior. Hemisfer

kiri terdapat pusat bicara.

2. Serebelum

Berfungsi dalam kordinasi dan keseimbangan dan terletak dalam fosa

posterior berhubungan dengan medulla spinalis batang otak dan kedua

hemisfer serebri.

3. Batang otak

Terdiri dari mesensefalon (midbrain) dan pons berfungsi dalam kesadaran

dan kewaspadaan, serta medulla oblongata yang memanjang sampai

medulla spinalis.

E. Cairan Serebrospinalis

Normal produksi cairan serebrospinal adalah 0,2-0,35 mL per menit atau

sekitar 500 mL per 24 jam . Sebagian besar diproduksi oleh oleh pleksus

koroideus yang terdapat pada ventrikel lateralis dan ventrikel IV. Kapasitas dari

ventrikel lateralis dan ventrikel III pada orang sehat sekitar 20 mL dan total

volume cairan serebrospinal pada orang dewasa sekitar 120 mL Cairan

serebrospinal setelah diproduksi oleh pleksus koroideus akan mengalir ke

ventrikel lateralis, kemudian melalui foramen interventrikuler Monro masuk ke

ventrikel III , kemudian masuk ke dalam ventrikel IV melalui akuaduktus

Sylvii, setelah itu melalui 2 foramen Luschka di sebelah lateral dan 1 foramen
http://id.wikipedia.org/wiki/Otakhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Arachnoid&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Piameter&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Piameter&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Arachnoid&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Otak


40/47

40

Magendie di sebelah medial masuk kedalam ruangan subaraknoid, melalui

granulasi araknoidea masuk ke dalam sinus duramater kemudian masuk ke

aliran vena.

Tekanan Intra kranial meningkat karena produksi cairan serebrospinal

melebihi jumlah yang diabsorpsi. Ini terjadi apabila terdapat produksi cairan

serebrospinal yang berlebihan, peningkatan hambatan aliran atau peningkatan

tekanan dari venous sinus. Mekanisme kompensasi yang terjadi adalah

transventricular absorption, dural absorption, nerve root sleeves absorption dan

unrepaired meningocoeles. Pelebaran ventrikel pertama biasanya terjadi pada

frontal dan temporal horns, seringkali asimetris, keadaan ini menyebabkan

elevasi dari corpus callosum, penegangan atau perforasi dari septum pellucidum,

penipisan dari cerebral mantle dan pelebaran ventrikel III ke arah bawah hingga

fossa pituitary (menyebabkan pituitary disfunction).

F. Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang :

Supratentorial : terdiri fosa kranii anterior dan media Infratentorial : berisi fosa kranii posterior

Mesensefalon (midbrain) menghubungkan hemisfer serebri dan batang

otak (pons dan medulla oblongata) berjalan melalui celah tentorium serebeli

disebut insisura tentorial. Nervus okulomotorius (NVII) berjalan sepanjang

tentorium, bila tertekan oleh masa atau edema otak akan menimbulkan herniasi.

Serabut-serabut parasimpatik untuk kontraksi pupil mata berada pada

permukaan n. okulomotorius. Paralisis serabut ini disebabkan penekanan

mengakibatkan dilatasi pupil. Bila penekanan berlanjut menimbulkan deviasi

bola mata kelateral dan bawah.

Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegi kontralateral dikenal sindrom

klasik herniasi tentorium. Umumnya perdarahan intrakranial terdapat pada sisi

yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi meskipun tidak selalu.

G. Sistem Sirkulasi Otak


41/47

41

Kebutuhan energ oksigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena

itu aliran darah ke otak absolute harus selalu berjalan mulus . suplai darah ke

otak seperti organ lain pada umumnya disusun oleh arteri arteri dan vena-vena.

Arteri karotis

Arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari arteri

karotis komunis kita-kira setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri

langsung bercabang dari arkus aorta ,tetapi arteri karotis komunis kanan

berasal dari arteri brakiosefalika.Arteri karotis eksterna mendarahi

wajah,tiroid,lidah dan faring. Cabang dari arteri karotis eksterna yaitu

arteria meningea media,mendarahi struktur-struktur dalam didaerah wajah

dan mengirimkan satu cabang yang besar ke daerah duramater.Arteri

karotis interna sedikit berdilatasi tepat setelah percabangannya yang

dinamakan sinus karotikus.Dalam sinus karotikus terdapat ujung-ujung

saraf khususyang berespon terhadap perubahan tekanan darah arteria,yang

secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak dan tubuh.

Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi

kiasma optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media.Arteri serebri

media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah

masuk ke ruang subaraknoid dan sebelum bercabang-cabang,arteri karotis

interna mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk kedalam orbita dan

mendarahi mata dan isi orbita lainnya.Arteri serebri anterior member suplai

darah pada struktur-struktur seperti nucleus kaudatus,putamen,bagian-

bagian kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus

frontalis dan parietalis serebri.

Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian lobus

temporalis,parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk

penyebaran pada permukaan lateral yang menyerupai kipas. Arteri ini

merupakan sumber darah utama girus prasentralis dan postsentralis.

Arteri verebrobasilaris

Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang

sama. Arteri subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri inomata,

sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari

aorta.Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,


42/47

42

setinggi perbatasan pons dan medulla oblongata. Kedua arteri tersebut

bersatu membentuk arteri basilaris. Tugasnya mendarahi sebagian

diensefalon, sebagian lobus oksifitalis dan temporalis, apparatus koklearis,

dan organ-organ vestibular.

Sirkulus Arteriosus Willisi

Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan

dua system arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya

disatukan oleh pembuluh pembuluh darah anastomosis yang sirkulus

arteriosus willisi .

Cedera otak

Cedera otak terjadi akibat pergeseran dan distorsi jaringan saraf pada saat

benturan. Otak yang tidak dapat dikompresi diibaratkan batang kayu basah yang

terndan di dalam air. Otak terapung dalam cairan serebrolspinal di ruang

subarachnoid dan dapat meluncur kearah anteroposterior dan lateral dengan

jarak tertentu. Gerakan anteroposterior terbatas karena terdapat perlekatan vv.

Cerebri superiors dengan sinus sagitalis superior. Pergeseran otak ke lateral

dibatasi oleh falx cerebri. Tentorium cerebella dan falx cerebella juga

membatasi pergerakan otak. Gerakan otak di dalam tengkorak pada saat terjadi

cedera kepala kemungkinan tidak hanya menyebabkan avulse saraf cranial tetapi

juga sering menimbulkan rupture pembuluh-pembuluh darah yang terfiksasi.

2. Fisiologi Otak

Doktrin Monroe-Kellie

Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang tengkorak tertutup dan

volumenya tetap. Volume dipengaruhi oleh tiga kompartemen yaitu darah, liquor,

dan parenkim otak. Kemampuan kompensasi yang terlampaui akan mengakibatkan

kenaikan TIK yang progresif dan terjadi penurunan Tekanan Perfusi Serebral (CPP)

yang dapat fatal pada tingkat seluler.

Cedera Sekunder dan Tekanan Perfusi :

CPP = MAP ICP


43/47

43

CPP : Cerebral Perfusion Pressure

MAP : Mean Arterial Pressure

ICP : Intra Cranial Pressure

Cerebral Blood Flow

Pada orang dewasa, cerebral blood flow (CBF) berkisar antara 50-55 mL/ 100

gram jaringan otak permenit. Cedera kepala yang cukup berat hingga menyebabkan

koma biasanya terjadi dan ditandai dengan pengurangan CBF selama satu jam

pertama setelah cedera. Rendahnya level CBF yang inadekuat untuk metabolism

otak biasanya diikuti dengan iskemia baik regional bahkan global.

Kapiler otak dapat bervasodilatasi ataupun vasokonstriksi untuk membangun

CPP dalam rentang 50-150 mmHg untuk menciptakan CBF yang konstan. Cedera

kepala yang berat dapat mengganggu autoregulasi ini.

Untuk membangun perfusi cerebral dan CBF yang adekuat dapat dilakukan

dengan berbagai cara yaitu menurunkan peningkatan ICP, menormalkan volume

intravascular, menormalkan MAP, memberikan oksigenasi yang adekuat, dan

hematoma atau lesi yang memnyebabkan peningkatan volume intracranial harus

segera dibuang.

Tekanan Intrakranial

Tekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam rongga kranial

dan biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel lateral otak (Joanna Beeckler,

2006). Menurut Morton, et.al tahun 2005, tekanan intrakranial normal adalah 0-15

mmHg. Nilai diatas 15 mmHg dipertimbangkan sebagai hipertensi intrakranial atau

peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh tiga faktor,

yaitu otak (sekitar 80% dari volume total), cairan serebrospinal (sekitar 10%) dan

darah (sekitar 10%) (Joanna Beeckler, 2006). Monro Kellie doktrin menjelaskan

tentang kemampuan regulasi otak yang berdasarkan volume yang tetap (Morton,

et.al, 2005). Selama total volume intrakranial sama, maka TIK akan konstan.

Peningkatan volume salah satu faktor harus diikuti kompensasi dengan penurunan

faktor lainnya supaya volume tetap konstan. Perubahan salah satu volume tanpa

diikuti respon kompensasi dari faktor yang lain akan menimbulkan perubahan TIK

(Morton, et.al, 2005). Beberapa mekanisme kompensasi yang mungkin antara lain


44/47

44

cairan serebrospinal diabsorpsi dengan lebih cepat atau arteri serebral berkonstriksi

menurunkan aliran darah otak (Joanna Beeckler, 2006).

Salah satu hal yang penting dalam TIK adalah tekanan perfusi

serebral/ cerebral perfusion pressure (CPP). CPP adalah jumlah aliran darah dari

sirkulasi sistemik yang diperlukan untuk memberi oksigen dan glukosa yang adekuat

untuk metabolisme otak (Black&Hawks, 2005). CPP dihasilkan dari tekanan arteri

sistemik rata-rata dikurangi tekanan intrakranial, dengan rumus CPP = MAP ICP.

CPP normal berada pada rentang 60-100 mmHg.

MAP adalah rata-rata tekanan selama siklus kardiak. MAP = Tekanan Sistolik

+ 2X tekanan diastolik dibagi 3. Jika CPP diatas 100 mmHg, maka potensial terjadi

peningkatan TIK. Jika kurang dari 60 mmHg, aliran darah ke otak tidak adekuat

sehingga hipoksia dan kematian sel otak dapat terjadi (Morton et.al, 2005). Jika

MAP dan ICP sama, berarti tidak ada CPP dan perfusi serebral berhenti, sehingga

penting untuk mempertahankan kontrol ICP dan MAP (Black&Hawks, 2005).

Otak yang normal memiliki kemampuan autoregulasi, yaitu kemampuan organ

mempertahankan aliran darah meskipun terjadi perubahan sirkulasi arteri dan

tekanan perfusi (Morton, et.al, 2005). Autoregulasi menjamin aliran darah yang

konstan melalui pembuluh darah serebral diatas rentang tekanan perfusi dengan

mengubah diameter pembuluh darah dalam merespon perubahan tekanan arteri. Pada

klien dengan gangguan autoregulasi, beberapa aktivitas yang dapat meningkatkan

tekanan darah seperti batuk, suctioning , dapat meningkatkan aliran darah otak

sehingga juga meningkatkan tekanan TIK. Monitoring TIK paling sering dilakukan

pada trauma kepala dengan situasi (Thamburaj, Vincent, 2006):

1. GCS kurang dari 8

2. Mengantuk/ drowsy dengan hasil temuan CT scan

3. Post op evakuasi hematoma4. Klien risiko tinggi seperti usia diatas 40 tahun, tekanan darah rendah, klien

dengan bantuan ventilasi.

5. Penurunan status neurologi klinis dipertimbangkan sebagai tanda peningkatan

TIK. Bradikardi, peningkatan tekanan pulsasi, dilatasi pupil normalnya

dianggap tanda peningkatan TIK.


45/47

45

BAB III


46/47

46

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Bujang menderita cedera kepala sedang, hematoma epidural disertai lucid interval

karena herniasi, fraktur os temporal dextra, luka di regio temporal dextra karena trauma

tumpul kepala, dan epistaksis.

DAFTAR PUSTAKA


47/47

Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta: EGC.

Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC.

Kumar, Cotran, Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi . Edisi 7 : Jakarta. EGC.

Mardjono M. dan Sidharta P.. 2003. Neurologi Klinis Dasar . Jakarta: Dian Rakyat.

Markam S.. 2005. Kapita Selekta Neurologi . Yogyakarta: Gajah Mada University Press.

Price A Sylvia, Lorraine M.Wilson. 2005. Patofisiologi . Jilid 2. Edisi 6 : Jakarta. EGC.

Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem . Edisi 7. Jakarta: EGC, 2010.

Soertidewi L.. 2002. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral . Jakarta: Balai

Penerbit FKUI.

laporan skenario b blok 27

Documents