skenario e blok 27

27
Dwi lestari 04121401083 1. Siti Rahma Anissya Kinanti 2. Reijefki Irlastua 3. Putri Beauty Oktovia 4. Maya Chandra dita 5. Novalia Arisandy 6. Audy Andana Rosidi 7. Vivi Miliarti 8. Iqbal Habibie 9. Dwi Lestari 10. Aji Muhammad Iqbal 11. M.ShulakshanaManikam 12. Galih Nugraha 13. Delvania Yosefa Karena kita tutorial dimajuin jadi batas waktu kumpulnya dimajuin juga gapapa ya jadi : Senin, 12 Oktober 2015 jam 22.00-23.00 wib. Jawaban diketik rapi, Times New Roman, font size 12, spasi 1,5, dijawab semua jangan bolong-bolong. Kirim ke email: [email protected] dan [email protected] A. SKENARIO Tn. A, 40 tahun, datang ke RS, dengan keluhan nyeri dada. Pada anamnesis, tidak didapatkan sesak nafas, lekas lelah maupun dada berdebar-debar. Kebiasaan merokok dua bungkus sehari. Kebiasaan olahraga jarang, kadang-kadang seminggu sekali. Riwayat penyakit pasien menderita DM. Dia takut terkena penyakit jantung karena ayahnya pernah mengeluh

Upload: dwi-lestari

Post on 06-Dec-2015

38 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

SKENARIO E Blok 27

TRANSCRIPT

Page 1: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

1. Siti Rahma Anissya Kinanti

2. Reijefki Irlastua

3. Putri Beauty Oktovia

4. Maya Chandra dita

5. Novalia Arisandy

6. Audy Andana Rosidi

7. Vivi Miliarti

8. Iqbal Habibie

9. Dwi Lestari

10. Aji Muhammad Iqbal

11. M.ShulakshanaManikam

12. Galih Nugraha

13. Delvania Yosefa

Karena kita tutorial dimajuin jadi batas waktu kumpulnya dimajuin juga gapapa ya jadi : Senin, 12 Oktober 2015 jam 22.00-23.00 wib.

Jawaban diketik rapi, Times New Roman, font size 12, spasi 1,5, dijawab semua jangan bolong-bolong.

Kirim ke email: [email protected] dan [email protected]

A. SKENARIO

Tn. A, 40 tahun, datang ke RS, dengan keluhan nyeri dada. Pada anamnesis, tidak

didapatkan sesak nafas, lekas lelah maupun dada berdebar-debar. Kebiasaan merokok

dua bungkus sehari. Kebiasaan olahraga jarang, kadang-kadang seminggu sekali.

Riwayat penyakit pasien menderita DM. Dia takut terkena penyakit jantung karena

ayahnya pernah mengeluh nyeri dada, dirawat inap, dan dinyatakan menderita sakit

jantung koroner.

Pemeriksaan Fisik Umum:

Didapatkan data: kesadaan compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80

x/menit, irama reguler, isian cukup, RR 18x/menit, JVP tidak meningkat.

Pemeriksaan Fisik Khusus Thorak:

Page 2: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Inspeksi menunjukkan apeks tidak ada heaving, nampak di linea medioclavicularis

sinistra SIC IV. Pada palpasi didapatkan apeks di SIC IV linea medioclavicularis sinistra,

tidak ada thrill. Pada perkusi didapatkan pinggang jantung normal, apeks di SIC IV linea

medioclavicularis sinistra. Pada auskultasi bunyi jantung I intensitas normal, bunyi

jantung II intensitas normal, normal splitting. Tidak ada murmur. Tidak ada gallop.

Tidak ada ronchi.

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan laboratorium normal. Pemeriksaan tambahan ECG normal. Pada foto thorak

CTR = 0,49, vaskularisasi perifer normal, aorta tidak menonjol, pinggang jantung

normal. Apeks tidak bergeser ke lateral atau lateral bawah. Pemeriksaan exercise stress

test (treadmill test) normal. Pemeriksaan echocardiography menunjukkan jantung dalam

batas normal.

B. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Nyeri dada : Perasaan sakit yang disebabkan oleh rangsangan ujung-ujung saraf

khusus di regio thorak.

2. Diabetes melitus : suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-

duanya

3. Jantung koroner : Atau disebut penyakit jantung arteriosklerosis yang terjadi akibat

penumpukan lemak pada dinding dalam pembuluh darah yang lama kelamaan terjadi

proses seperti penimpunan jaringan ikat, perkapuran, dan sebagainya akan

menyumbat pembuluh darah tersebut.

4. Heaving : Getaran jantung yang teraba seperti gelombang atau kursi goyang

ditemukan pada hipertropi ventrikular dekstra.

5. Thrill : Sensasi getaran superfisial yang teraba pada kulit di atas daerah turbulensi.

6. Splitting : Bunyi jantung yang pecah atau bunyi terbelah.

7. Treadmill test : Pemeriksaan EKG dengan pemberian beban atau stres pada jantung,

disebut juga ECG stress test.

8. Sesak nafas (1-3)

9. Murmur (4-6)

10. Gallop (7-10)

Page 3: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Adalah kelainan bunyi jantung yang ditandai bila pengisisan darah ventrikel

terhambat selama diastolik

11. Echocardiography (11-13)

C. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn. A, 40 tahun, datang ke RS, dengan keluhan nyeri dada, tidak didapatkan sesak

nafas, lekas lelah, dan dada berdebar-debar.

2. Kebiasaan merokok dua bungkus sehari. Kebiasaan olahraga jarang, kadang-kadang

seminggu sekali. Riwayat penyakit pasien menderita DM.

3. Dia takut terkena penyakit jantung karena ayahnya pernah mengeluh nyeri dada,

dirawat inap, dan dinyatakan menderita sakit jantung koroner.

4. Pemeriksaan Fisik Umum:

Didapatkan data: kesadaan compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi

80 x/menit, irama reguler, isian cukup, RR 18x/menit, JVP tidak meningkat.

5. Pemeriksaan Fisik Khusus Thorak:

Inspeksi menunjukkan apeks tidak ada heaving, nampak di linea medioclavicularis

sinistra SIC IV. Pada palpasi didapatkan apeks di SIC IV linea medioclavicularis

sinistra, tidak ada thrill. Pada perkusi didapatkan pinggang jantung normal, apeks di

SIC IV linea medioclavicularis sinistra. Pada auskultasi bunyi jantung I intensitas

normal, bunyi jantung II intensitas normal, normal splitting. Tidak ada murmur.

Tidak ada gallop. Tidak ada ronchi.

6. Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan laboratorium normal. Pemeriksaan tambahan ECG normal. Pada foto

thorak CTR = 0,49, vaskularisasi perifer normal, aorta tidak menonjol, pinggang

jantung normal. Apeks tidak bergeser ke lateral atau lateral bawah. Pemeriksaan

exercise stress test (treadmill test) normal. Pemeriksaan echocardiography

menunjukkan jantung dalam batas normal.

D. ANALISIS MASALAH

1. Tn. A, 40 tahun, datang ke RS, dengan keluhan nyeri dada, tidak didapatkan sesak

nafas, lekas lelah, dan dada berdebar-debar.

a. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin terhadap keluhan yang dialami?

(1,12,11,10)

Page 4: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

b. Apa makna klinis adanya keluhan nyeri dada tanpa sesak, lekas lelah, dan dada

berdebar-debar? (2,13,12,11)

c. Bagaimana etiologi dan patofisiologi nyeri dada? (3,1,13,12)

2. Kebiasaan merokok dua bungkus sehari. Kebiasaan olahraga jarang, kadang-kadang

seminggu sekali. Riwayat penyakit pasien menderita DM.

a. Bagaimana hubungan kebiasaan merokok dengan keluhan yang dialami?

(4,2,1,13)

b. Bagaimana hubungan kebiasaan jarang olahraga dengan keluhan yang dialami?

(5,3,2,1)

c. Bagaimana hubungan riwayat DM dengan keluhan yang dialami? (6,4,3,1)

3. Dia takut terkena penyakit jantung karena ayahnya pernah mengeluh nyeri dada,

dirawat inap, dan dinyatakan menderita sakit jantung koroner.

a. Bagaimana hubungan penyakit jantung koroner yang dialami oleh ayahnya

terhadap keluhan yang dialami? (7,5,4,2)

4. Pemeriksaan Fisik Umum:

Didapatkan data: kesadaan compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi

80 x/menit, irama reguler, isian cukup, RR 18x/menit, JVP tidak meningkat.

a. Apa makna klinis pemeriksaan fisik umum didapatkan normal? (8,6,5,3,12)

5. Pemeriksaan Fisik Khusus Thorak:

Inspeksi menunjukkan apeks tidak ada heaving, nampak di linea medioclavicularis

sinistra SIC IV. Pada palpasi didapatkan apeks di SIC IV linea medioclavicularis

sinistra, tidak ada thrill. Pada perkusi didapatkan pinggang jantung normal, apeks di

SIC IV linea medioclavicularis sinistra. Pada auskultasi bunyi jantung I intensitas

normal, bunyi jantung II intensitas normal

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik khusus

thorak? (8,7,6,4,9)

Jawab:

Pemeriksaan Normal Hasil Interpretasi

Inspeksi Apeks tidak ada Apeks tidak ada Normal

Page 5: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

heaving heaving

Palpasi Apeks tidak ada

thrill

Apeks tidak ada

thrill

Normal

Perkusi Pinggang jantung

normal

Pinggang jantung

normal

Normal

Auskultasi Bunyi jantung I

intensitas normal

Bunyi jantung II

intensitas normal

Bunyi jantung I

intensitas normal

Bunyi jantung II

intensitas normal

Normal

Normal

b. Apa makna klinis pemeriksaan fisik khusus thorak didapatkan normal?

(9,8,7,5,10)

Jawab:

Heaving --> kardiomegali, congestive heart failure

Thrill --> penyakit jantung katup

Pinggang jantung --> kardiomegali, congestive heart failure

Bunyi jantung --> kelainan jantung kongenital, penyakit jantung katup

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan penunjang?

(10,9,8,6,11)

Jawab:

Pemeriksaan Normal Hasil Interpretasi

Laboratorium Normal Normal Normal

EKG Normal

CTR <0,50

Normal

CTR: tidak

kardiomegali

Normal

Vaskularisasi

perifer

Normal Normal Normal

Aorta Tidak menonjol Tidak menonjol Normal

Exercise stress test

(treadmill test)

Normal Normal Normal

Echocardiography Dalam batas Dalam batas Normal

Page 6: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

normal normal

b. Apa makna klinis pemeriksaan penunjang didapatkan normal? (11,10,9,7,8)

Jawab:

Laboratorium

Penanda jantung yang digunakan yang paling penting untuk diagnosis sindrom koroner

akut adalah cTn T dan I serta CKMB. Menurut European Society of Cardiology (ESC)

dan American College of Cardiology (ACC) dianggap terdapat mionekrosis bila cTn T

dan I positif dalam 24 jam. cTn tetap positif dalam 2 minggu.

CKMB kurang spesifik untuk diagnosis karena ditemukan juga pada otot skelet, tapi

berguna untuk diagnosis iskemia akut dan akan meningkat dalam beberapa jam, kembali

normal dalam 48 jam.

Diagnosis angina pectoris tak stabil bila pasien memiliki keluhan iskemia tanpa disertai

kenaikan penanda jantung seperti troponin dan CK-MB, dengan atau tanpa disertai

perubahan EKG untuk iskemia seperti depresi segmen ST atau elevasi yang sebentar atau

adanya gelombang T negative.

Aorta

Penderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan resiko

tinggi untukpendesakan aorta. Diagnosa dicurigai bila rasa nyeri dada depan yang

hebat timbul tiba- tiba atau nyeri interskapuler. Nyeri dada dapat menyerupai

infark miokard akan tetapi lebih tajam dan lebih sering menjalar ke daerah

interskapuler serta turun ke bawah tergantung lokasi dan luasnya pendesakan.

Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG digunakan untuk diagnosis dan stratifikasi risiko pasien dengan

angina tak stabil. Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan

iskemia akut. Gelombang T terbalik juga merupakan tanda adanya iskemi atau NSTEMI.

Perubahan gelombang T dan ST tidak spesifik seperti depresi segmen ST kurang dari 0,5

mm dan gelombang T terbalik kurang dari 2 mm tidak spesifik untuk iskemia. 4% pasien

dengan angina tak stabil memiliki gambaran EKG yang normal dan 1-6% pasien

NSTEMI memiliki gambaran EKG yang normal

Exercise Test

Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan memiliki resiko tinggi perlu

dilakukan pemeriksaan exercise test dengan menggunakan treadmill, bila hasilnya

Page 7: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

negative maka prognosisnya baik tetapi bila hasilnya positif atau depresi segmen ST

menjadi lebih dalam maka dianjurkan melakukan pemeriksaan angiografi koroner untuk

menilai apakah perlu dilakukan tindakan revaskularisasi koroner.

Ekokardiografi

Tes menggunakan ekokardiografi memberikan gambaran prognosis pada pasien angina

pectoris tak stabil

E. HIPOTESIS

Tn. A, 40 tahun, diduga mengalami unstable angina akibat kebiasaan dan faktor risiko

yang dimiliki.

F. TEMPLATE

1. How to diagnose 1,11,8

2. DD 2,12,9

Jawab:

1. Cardiovaskular :

– SKA (sindrom koroner akut)

– Perikarditis

– Temponade jantung

– Aritmia

2. Pulmonary :

– Emboli paru

– Infark paru

– Abses paru

– Pneumotoraks

– Pleuritis

3. Gastrointestinal :

– Refluks gastrointestinal esofangeal

– Ulkus peptikum

4. Gangguan pada dinding toraks

– Servical radiculitis

3. WD 3,13

Page 8: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

4. Etiologi 4,1,11

5. Patofisiologi 5,2,13

6. Tatalaksana 6,3,10,12

7. Komplikasi 7,4

8. Preventif 8,5

9. Prognosis 9,6

Jawab:

Mortalitas 6%, prognosis bonam

Kelas Definisi Mortalitas (%)

I Tak ada tanda gagal jantung kongestif 6

II +S3 dan atau rongki paru 17

III Edema paru 30-40

IV Syok kardiogenik 60-80

10. KDU 10,7

G. LEARNING ISSUES

1. Sindrom Koroner Akut (SEMUA)

Sindrom Koroner Akut

Sindrom koroner akut (SKA) terdiri dari angina pectoris tak stabil, infark miokard akut tanpa elevasi

segmen ST dan infark miokard akut dengan elevasi segmen ST.

Angina Pektoris Tak Stabil

Angina jika diartikan adalah perasaan seperti tercekik, yang termasuk angina pectoris tak stabil antara

lain:

Page 9: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

1. Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina tersebut cukup berat

dan frekuensi nya cukup sering lebih dari 3 kali sehari,

2. Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil lalu serangan

angina timbul lebih sering dan lebih berat sakit dadanya sedangkan faktor presipitasinya lebih

ringan.

3. Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.

Klasifikasi angina pectoris tak stabil menurut Braunwald 1989 berdasarkan beratnya serangan angina

dan keadaan klinik.

Beratnya angina :

1. Kelas I angina yang berat untuk pertama kali atau semakin bertambahnya nyeri dada.

2. Kelas II angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan tapi ada serangan

angina dalam waktu 48 jam terakhir.

3. Kelas III angina pada waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik sekali atau berulang

dalam waktu 48 jam terakhir.

Keadaan klinis :

1. Kelas A angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi atau febris

2. Kelas B angina tak stabil primer, tak ada faktor ekstra cardiac.

3. Kelas C angina yang timbul setelah seranga infark miokard

Intensitas pengobatan :

1. Tak ada pengobatan atau hanya pengobatan minimal.

2. Timbul keluhan walaupun telah mendapat terapi standar

3. Masih timbul serangan angina walaupun telah diberi pengobatan yang maksimum, dengan

beta blocker, nitrat, dan antagonis kalsium.

Menurut pedoman American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA)

perbedaan antara angina pectoris tak stabil dengan infark miokard tanpa elevasi segmen ST adalah

adanya penada jantung pada pemeriksaan. Diagnosis angina pectoris tak stabil bila pasien memiliki

keluhan iskemia tanpa disertai kenaikan penanda jantung seperti troponin dan CK-MB, dengan atau

Page 10: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

tanpa disertai perubahan EKG untuk iskemia seperti depresi segmen ST atau elevasi yang sebentar

atau adanya gelombang T negative

Patogenesis

1. Ruptur Plak

Rupture plak dianggap sebagai penyebab terpenting dari angina pectoris tak stabil, yang dapat

menyebabkan oklusi total atau subtotal secara tiba-tiba dari pembuluh koroner. Plak

aterosklerotik terdiri dari inti dan jaringan fibrotic (fibrotic cap). Plak yang tidak stabil terdiri

dari inti yang banyak mengandung lemak dan infiltrasi sel makrofage. Dinding plak yang

lemah mudah sekali rupture oleh enzim protease yang dihasilkan oleh makrofage, sehingga

dapat menyebabkan aktivasi dan agregasi dari trombosit yang dapat menyebakan

terbentuknya thrombus. Jika thrombus menutup 100% lumen arteri maka akan terjadi infark

miokard, bila tidak menutup 100% maka dapat menyebabkan terjadinya angina pectoris tak

stabil.

2. Trombosis dan Agregasi trombosit

Terjadinya thrombosis setelah plak terganggu terjadi akibat interaksi antara sel lemak,

makrofage, sel otot polos dan kolagen. Adanya gangguan faal endotel ini menyebabkan

terjadinya proses agregasi trombosit setelah trombosit teraktivasi dan melepaskan isi dalam

granula trombosit sehingga menimbulkan agregasi yang lebih luas, vasokonstriksi dan

pembentukan thrombus.

3. Vasospasme

Gangguan fungsi endotel dapat menyebabkan aktivasi trombosit yang memicu pengeluaran

sitokin dalam granula trombosit berakibat terjadinya vasokonstriksi.

4. Erosi plak tanpa ruptur

Penyempitan lumen arteri juga disebabkan adanya migrasi dan proliferasi sel otot polos yang

merupakan reaksi karena adanya disrupsi endotel.

Gambaran Klinis

Keluhan pasien antara lain adalah keluhan angina untuk pertama kali atau angina yang semakin

memberat dari biasa. Angina bias dirasakan saat beraktivitas atau pada saat istirahat. Nyeri dada ini

biasanya dirasakan beserta keluhan sesak nafas, mual sampai muntah, keringat dingin.

Pemeriksaan Penunjang

Page 11: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG digunakan untuk diagnosis dan stratifikasi risiko pasien dengan angina tak stabil.

Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan iskemia akut. Gelombang T

terbalik juga merupakan tanda adanya iskemi atau NSTEMI. Perubahan gelombang T dan ST tidak

spesifik seperti depresi segmen ST kurang dari 0,5 mm dan gelombang T terbalik kurang dari 2 mm

tidak spesifik untuk iskemia. 4% pasien dengan angina tak stabil memiliki gambaran EKG yang

normal dan 1-6% pasien NSTEMI memiliki gambaran EKG yang normal

Exercise Test

Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan memiliki resiko tinggi perlu dilakukan

pemeriksaan exercise test dengan menggunakan treadmill, bila hasilnya negative maka prognosisnya

baik tetapi bila hasilnya positif atau depresi segmen ST menjadi lebih dalam maka dianjurkan

melakukan pemeriksaan angiografi koroner untuk menilai apakah perlu dilakukan tindakan

revaskularisasi koroner.

Ekokardiografi

Tes menggunakan ekokardiografi memberikan gambaran prognosis pada pasien angina pectoris tak

stabil

Pemeriksaan Laboratorium

Penanda jantung yang digunakan yang paling penting untuk diagnosis sindrom koroner akut adalah

cTn T dan I serta CKMB. Menurut European Society of Cardiology (ESC) dan American College of

Cardiology (ACC) dianggap terdapat mionekrosis bila cTn T dan I positif dalam 24 jam. cTn tetap

positif dalam 2 minggu.

CKMB kurang spesifik untuk diagnosis karena ditemukan juga pada otot skelet, tapi berguna untuk

diagnosis iskemia akut dan akan meningkat dalam beberapa jam, kembali normal dalam 48 jam.

Penatalaksanaan

Terapi umum

Penatalaksaan pertama adalah tirah baring, diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin di

indikasikan bila pasien masih merasakan nyeri dada setelah diberikan nitrogliserin.

Terapi Medikamentosa

Obat Anti Iskemia

Page 12: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Untuk menghilangkan nyeri dada dan mencegah nyeri dada berulang dapat diberikan terapi awal

mencakup nitrat sub lingual dan dilanjutkan intravena dan pemberian beta blocker oral. Antagonis

kalsium dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat diberikan beta blocker.

1. Nitrat

Menyebabkan vasodilatasi vena dan arteriol perifer, sehingga menurunkan preload dan

afterload yang menyebabkan berkurangnya kebutuhan oksigen. Nitrat juga menambah suplai

oksigen dengan cara membuat vasodilatasi koroner dan memperbaiki aliran darah

kontralateral. Pemberian nitrogliserin secara sublingual dan intravena dilakukan pada keadaan

akut. Dosis pemberian isosorbid dinitrat 1-4 mg/jam, dosis dapat ditingkatkan karena adanya

toleransi terhadap obat tersebut. Bila keluhan sudah terkendali pemberian secara infuse dapat

diganti dengan pemberian oral.

Nitrat pertama kali harus diberikan secara sublingual atau spray bukal, jika nyeri menetap

diberikan nitrat 3 kali dalam interval 5 menit. Pemberian nitrogliserin secara intravena

direkomendasikan mulai 5-10µg/menit, laju infuse ditingkatkan 10µg/menit tiap 3-5 menit

hingga keluhan menghilang atau tekanan darah sistolik <100 mmHg. Setelah pasien bebas

nyeri dalam 12-24 jam pemberian secara IV diganti dengan oral. Kontra indikasi jika pasien

hipotensi atau penggunaan sildenafil atau sekelasnya dalam 24 jam.

2. Beta blocker

Pemberian beta blocker menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui penurunan denyut

jantung dan daya kontraktilitas miokard. Semua pasien dengan angina tak stabil diberi dengan

beta blocker kecuali terdapat kontra indikasi yaitu pasien dengan asthma dan bradiaritmia.

Target pemberian beta blocker adalah frekuensi jantung 50-60 kali/menit. Pada nyeri dada

persisten dan rekuren dengan pemberian beta blocker dan nitrat diberikan antagonis kalsium

dan morfin dengan dosis 1-5 mg dapat diberikan tiap 5-30 menit hingga dosis 20 mg.

3. Antagonis kalsium

Terdiri dari 2 golongan : dihidropiridin dan nondihidropiridin. Kedua golongan ini

memberikan efek vasodilatasi koroner dan menurunkan tekanan darah. Pemakaian antagonis

kalsium bila pasien memiliki kontraindikasi terhadap beta blocker.

Obat Antiagregasi Trombosit

1. Aspirin

Aspirin dosis kecil memberikan efek anti agregasi trombosit. Pada studi dibuktikan

pemberian aspirin pada pasien angina tak stabil dapat menurunkan risiko kematian jantung

Page 13: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

dan infark miokard dari 51%-72%. Penggunaan aspirin seumur hidup dianjurkan pada dengan

dosis awal 160 mg/hari dan dosis selanjutnya 60-325 mg/hari.

2. Tienopiridin

a. Tiklopidin

Merupakan derivate tienopiridin sebagai obat lini kedua pada pasien angina tak stabil

yang tak tahan dengan aspirin. Tiklopidin memiliki efek samping granulositopenia pada

2,4% pasien.

b. Klopidogrel

Merupakan derivate tienopiridin yang memberikan efek antiagregasi trombosit. Efek

samping lebih kecil dibanding tiklopidin sehingga tiklopidin mulai digantikan dengan

klopidogrel. Pemberian klopidogrel diindikasikan pada pasien yang tidak tahan terhadap

aspirin. Dalam pedoman ACC/AHA pemberian klopidogrel dianjurkan bersamaan

bersama aspirin paling sedikit 1 sampai 9 bulan. Dosis klopidogrel dimulai dari 300

mg/hari dilanjutkan dosis 75 mg/hari.

3. GP IIb/IIIa inhibitors

Fibrinogen akan berikatan dengan reseptor GP IIb/IIIa untuk membentuk ikatan antara

trombosit dan fibrinogen. Dengan GP IIb/IIIa inhibitor maka tidak akan terbentuk ikatan

antara trombosit dan fibrinogen. Tiga golongan obat ini adalah absiksimab, eptifibatid,

tirobifan.

Obat Antitrombin

1. Unfractionated heparin

Ikatan antara antitrombin III dengan heparin akan menghambat thrombin dan faktor Xa.

Heparin juga dapat berikatan dengan protein plasma lain sehingga dapat mempengaruhi

bioavailibilitasnya. Kelemahan yang lain adalah efek hambatan ini dapat dirusak oleh platelet

faktor 4. Pemberian heparin dapat menyebabkan heparin-induced thrombositopenia (HIT).

2. Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

Obat yang beredar di Indonesia antara lain adalah dalteparin,nadroparin dan enoksaparin.

Keuntungan dibandingkan dengan heparin adalah LMWH kurang berikatan dengan protein

plasma lain sehingga bioavailibilitasnya lebih tinggi dibangdingkan heparin.

3. Direct Trombin Inhibitor

Bekerja langsung mencegah pengaktivan thrombin tanpa dihambat oleh plasma protein dan

platelet faktor 4. Yang termasuk dalam golongan ini adalah hirudin dan bivalirudin.

Non ST Elevation Miokard Infarction (NSTEMI)

Angina pectoris tak stabil dengan NSTEMI merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan

patofisiologi dan gambaran klinis sehingga pada prinsipnya penatalaksaan keduanya tidak berbeda.

Page 14: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Diagnosis NSTEMI ditegakkan bila manifestasi klinis angina pectoris tak stabil menunjukkan bukti

adanya nekrosis miokard dengan meningkatnya penanda jantung.

Penatalaksaan

Penatalaksaan pasien NSTEMI meliputi 4 komponen yaitu :

1. Terapi antiiskemia

2. Terapi antiplatelet/antikoagulan

3. Terapi invasif

4. Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sesudah perawatan perawatan RS

ST Elevation Miokard Infarction (STEMI)

Diagnosis

Diagnosis STEMI ditegakkan dengan anamnesis khas IMA , gambaran EKG adanya elevasi segmen

ST lebih dari atau sama dengan 2 mm pada minimal 2sandapan prekordial yang berdampingan,

elevasi segmen ST lebih dari atau sama dengan 1 mm pada 2 sandapan ekstrimitas dan pemeriksaan

penanda jantung

Anamnesis

Pasien yang dating dengan keluhan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis dengan cermat apakah nyeri

tesebut berasal dari jantung atau bukan. Perlu dianamesis adanya riwayat infark miokard sebelumnya

serta faktor risiko lain seperti hipertensi, DN, dislipidemia, merokok, serta stress.

Nyeri dada tipikal merupakan tanda awal pengelolaan IMA, sifat nyeri dada tipikal ini adalah:

Lokasi : substernal, retrosternal dan prekordial

Sifat nyeri : rasa sakit seperti ditekan, terbakar, ditindih beban berat, ditusuk, dipelintir, dan

diperas.

Penjalaran: lengan kiri, leher, rahang bawah, gigi, punggung/interskapula, perut dan lengan

kanan.

Nyeri membaik atau menghilang saat istirahat atau obat nitrat.

Faktor pencetus : latihan fisik, emosi, udara dingin dan sesudah makan

Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas.

Pemeriksaan Fisik

Seperempat pasien infark anterior mengalami manifestasi hiperaktivitas simpatis dan setengan pasien

infark inferior menunjukkan hiperaktivitas parasimpatis. Pada pasien IMA terjadi disfungsi ventrikel

yaitu, S3 dan S4 gallop, penurunan intensitas S1 dan split paradoksal S2.

Page 15: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Dapat ditemukan ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apical sementara karena adanya

disfungsi katup mitral dan pericardial friction rub. Pada minggu pertama dapat ditemukan peningkatan

suhu sampai 38 derajat.

Elektrokardiogram

Pemeriksaan EKG dilakukan segera pada pasien yang memiliki gejala khas. Jika pemantauan EKG

awal tidak ditemukan adanya elevasi ST namun pasien tetap simptomatik maka pasien dipantau secara

serial dengan interval setiap 5-10 menit atau secara kontinu.

Penanda Jantung

peningkatan nilai 2 kali nilai normal menandakan adanya infark miokard.

CKMB : meningkat setelah 3 jam, mencapai puncak dalam 10-13 jam dan kembali normal

dalam 2-4hari.

Troponin : cTn T dan cTn I. meningkat setelah 2 jam, mencapai puncak dalam 10-24 jam,

cTn T masih bias dideteksi dalam 5-14 hari, sedangkan cTn I masih dapat dideteksi dalam 5-

10 hari.

Mioglobin: dapat dideteksi setelah 1 jam dan mencapai puncak dalam 4-8jam

Kreatin Kinase : meningkat setelah 3-8 jam, mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali

normal dalam 3-4 hari.

Laktak Dehidrogenase : meningkat setelah 24-36 jam, mencapai puncak dalam 3-6 hari dan

kembali normal dalam 8-14 hari.

Reaksi non spesifik terhadap injuri miokard adalah leukositosis polymorfonuklear yang

terjadi beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap dalam 3-7 hari. Leukosit dapat

mencapai 12.000-15.000/µL.

Penatalaksaan

Tujuan utama tatalaksana IMA adalah diagnosis cepat, menghilangkan nyeri dada dan implementasi

strategi referfusi yang mungkin dilakukan, pemberian antitrombotik dan terapi antiplatet, pemberian

obat penunjang dan tatalaksana komplikasi IMA

Tata laksana awal

1. Tata laksana pra hospital

Prognosis STEMI tergantung terhadap 2 kelompok kolmplikasi yaitu komplikasi elektrikal

(aritmia) dan komplikasi mekanik (pump failure). Elemen utama tata laksana pre hospital :

Page 16: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Pengenalan gejala oleh pasien dan segera mencari pertolongan medis

Segera memanggil tim emergensi medis dan segera melakukan resusitasi

Tranportasi pasien ke rumah sakit yang memiliki fasilitas ICCU/ICU serta staf medis

dokter dan perawat yang terlatih

Melakukan terapi reperfusi.

2. Tata laksana di ruang emergensi

Tata laksana mencakup mengurangi/menghilangkan nyeri dada, identifikasi cepat pasien yang

merupakan kandidat terapi reperfusi segera, triase pasien yang tepat dan hindari pemulangan

cepat pada pasien dengan STEMI.

Tata laksana Umum

1. Oksigen

Pada pasien dengan saturasi oksigen < 90% harus diberikan oksigenasi segera

2. NTG

NTG dapat diberikan dalam dosis 0,4mg sebanyak 3 kali dengan interval 5 menit. Terapi

NTG dihandari pada pasien dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau pasien yang

dicurigai infark ventrikel kanan (infark inferior pada EKG, JVP meningkat, paru bersih dan

hipotensi) dan pada pasien yang mengkonsumsi sedenafil karena dapat memicu efek hipotensi

nitrat.

3. Mengurangi/menghilangkan Nyeri Dada

Pemberian Morfin dapat mengurangi nyeri dada dan merupakan analgesic pilihan utama

dalam tatalaksana nyeri dada pada STEMI.morfin diberikan dengan dosis 2-4 mg dan dapat

diulang setiap interval 5-15 menit hingga dosis 20 mg. efek samping yang perlu diwaspadai :

Konstriksi vena dan arteriolar melalui penurunan simpatis sehingga terjadi pooling

vena yang dapat mengurangi curah jantung dan tekanan arteri. Efek ini diatasi dengan

elevasi tungkai dan pada keadaan tertentu diberikan NaCl 0,9% IV.

Efek vagotonik yang dapat menyebabkan bradikari dan blok jantung derajat tinggi

terutama pasien infark posterior. Efek ini dapat diatasi dengan pemberian atropine 0,5

mgIV.

4. Aspirin

Dosis awal 160-325 mg dilanjutkan dengan dosis 75-162 mg.

5. Beta blocker

Pada pemberian morfin dan nitrat yang tidak meredakan nyeri dada diberikan beta blocker.

Pemberian 5 mg metoprolol setiap 3-5 menit dalam 3 dosis, harus diperhatikan :

Frekuensi >60 kali/menit

Tekanan sistolik >100mmHg

Interval PR <0,24 mm

Page 17: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Ronki tidak lebih dari 10cm dari diafragma

6. Terapi reperfusi

Reperfusi dini akan memperpendek lama oklusi koroner, meminimalkan derajat disfungsi dan

dilatasi ventrikel sehingga mengurangi kemungkinan pasien STEMI berkembang menjadi

pump failure atau takiaritmia ventrikuler maligna.

Langkah – langkah penilaian dalam memilih terapi reperfusi pada pasien STEMI :

1. Nilai waktu dan risiko

a. Waktu sejak onset gejala

b. Risiko STEMI

c. Risiko fibrinolitik

d. Waktu yang dibutuhkan dalam transportasi menuju laboratorium PCI yang

mampu

2. Tentukan apakah terapi fibrinolisis atau terapi invasive lebih disukai. Jika presentasi

kurang dari 3 jam dan tidak ada keterlambatan untuk tindakan invasive, maka tidak ada

pilihan strategi lain.

Reperfusi farmakologis :

a. Streptokinase

b. Tissue plasminogen activator

c. Reteplase

d. Tenekteplase

Komplikasi STEMI

1. Disfungsi ventricular

2. Gangguan hemodinamik

3. Syok kardiogenik

4. Komplikasi ventrikel

5. Perikarditis

Prognosis

Klasifikasi Killip pada IMA

Page 18: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Kelas Definisi Mortalitas (%)

I Tak ada tanda gagal jantung kongestif 6

II +S3 dan atau rongki paru 17

III Edema paru 30-40

IV Syok kardiogenik 60-80

Timi skor untuk UA/NSTEMI

Usia ≥65 tahun

≥ 3 faktor risiko PJK

Stenosis sebelumnya ≥ 50%

Deviasi ST

≥ 2 kejadian angina dalam ≤ 24 jam

Aspirin dalam 7 hari terakhir

Peningkatan penanda jantung

Pembelajaran:

1. Etiologi nyeri dada

2. Patogenesis nyeri dada

3. Faktor risiko nyeri dada

4. Aterosklerosis (patogenesis dan faktor risiko)

5. Penyakit DM pada penyakit kardiovaskular

6. Prosedur diagnosis nyeri dada

7. Pemeriksaan tambahan gold standar nyeri dada

8. Tatalaksana nyeri dada

Page 19: SKENARIO E Blok 27

Dwi lestari 04121401083

Nyeri dada cardiac atau noncardiac?