laporan skenario e blok 27 b5 fix

8/10/2019 Laporan Skenario e Blok 27 b5 Fix

1/36

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada laporan tutorial kali ini, laporan membahas mengenai yang berada dalam Blok

27 pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter

Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran

untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:

1. Sebagailaporantugaskelompoktutorialyangmerupakanbagiandarisistem.

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3.

Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dariskenario ini.


2/36

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Elza Iskandar SpM (K)

Moderator : Retno Tharra H

Sekretaris Meja : Mutiara Khalida

Sekretaris Laptop : Muthiah Hasnah Suri

Hari, Tanggal : Rabu, 22 Oktober 2014

Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.


3/36

3

2.2 Skenario Kasus

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 38

years old and this is her sixth pregnancy. She has uncontrolled hypertension since six years

ago. She has five children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her youngest child is

18 month old and the delivery was complicated by a superimposed preeclampsia on

chronic hypertension. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) because

of this bad obstetrical history and breech presentation. The mother complains of tension

headache, blurry vision, malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that

during her preganancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels

generally tired and attributes this to caring for her five young children. She reports goodfetal movements (more than 10 per day).

In the examination findings:

Height = 150 cm; Weight : 80 kg; Blood Pressure = 176/113 mmHg; Pulse = 92x/m;

RR=22x/m.

Palpebral conjunctival was normal

Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.

Haemoglobin 10.8 g/dl

Mean cell volume 78 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 32 g/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 137.000/L

LDH 800/L

SGOT/PT 99/94 g/dL

Urinalysis proteinuria 4+

Blood group: A negative

No Atypical antibodies detected

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.


4/36

4

2.3 Klarifikasi Istilah

1.

routine antenatal care : pemeriksaan kehamilan yang dilakukan untuk memeriksa

keadaan ibu dan janin secara berkala, yang diikuti dengan upaya koreksi terhadap

penyimpangan yang ditemukan.

2. gestasi : kehamilan

3. spontaneous vaginal deliveries : keluarnya hasil konsepsi tanpa bantuan, melalui

jalan lahir

4. superimpoused preeclampsia : preeclampsia yang tumpang tindih dengan dengan

hipertensi kronik timbulnya protein uria ada wanita hamil yang sebelumnya

mengalami hipertensi. Protein nuria muncul setelah 20 minggu kehamilan .

5. chronic hypertension : ditemukannya tekanan darah lebih dari 140/90 sebelum

kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan

6. bad obstretical history : riwayat kehamilan yang buruk

7. breech presentation : keadaan janin letaknya memanjang dengan bokong

menempati bagian bawah ronggga rahim.

8. tension headach : sakit kepala kronis yang menggambarkan nyeri kepala seperti

ditekan, diikat, disekitar kepala.

9. blurry vision : penglihatan kabur

10. malaise : perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, lesu yang sering menjadi tanda

pertama penyakit sepreti infeksi virus

11. dizzy : rasa berputar yang membuat kepala terasa berkunang-kunang dan kurang

keseimbangan dirasakan oleh penderita

12. good fetal movement : pergerakan normal janin, biasa mulai terdeteksi pada

minggu ke 16 kehamilan13. Mean cell volume (MCV) : ukuran rata-rata eritrosit

14. Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) : perhitungan rata-rata

konsentrasi hemoglobin di dalam sel darah merah


5/36

5

15. LDH : enzim intraseluler yang terdapat pada hampir semua sel yang

bermetabolisme dengan konsentrasi tertinggi dijumpai di jantung, hati, ginjal, otak.

16. SGOT : enzim yang secara normal berada di sel hati dan organ lain dan dikeluarkan

kedalam darah ketika hati rusak.

17. SGPT : enzim yang banyak terdapat di hati.

18. WBC : Komponen darah yang berperanan dalam memerangi infeksi.

19. Hb : bagian dari darah yang berfungsi untuk mengangkut oksigen dalam darah

20. Platelet : potongan kecil dari sebuah sel yang ditemukan dalam darah yang terlepas

dari sel besar yang ditemukan di sumsum tulang.

2.4 Identifikasi Masalah

1. Seorang wanita, 38 tahun, melakukan pemeriksaan antenatal rutin pada usia

kehamilan 31 minggu, kehamilan ke 6.

2. Dia menderita hipertensi tidak terkontrol sejak 6 tahun lalu.

3. Dia mempunyai 5 anak, semuanya lahir spontan, cukup bulan. Anak yang paling

kecil berusia 18 bulan, dan saat persalinan anak ke-lima terdapat komplikasi

superimpoused preeclampsia akibat hipertensi kronik.

4. Ibu dirujuk dari bidan ke dokter karena riwayat kehamilan buruk dan presentasi

bokong.

5. Ibu mengeluh sakit kepala, pengihatan kabur, malaise, dan pusing.

6. Karena kondisi ekonomi yang rendah, selama kehamilan Ibu hanya memakan

makanan seadanya.

7. Ibu merasa lelah mengurus kelima anaknya.

8. Pemeriksaan fisik:

Tinggi = 150 cm; Berat badan : 80 kg; Tekanan Darah = 176/113 mmHg; Tekanan

nadi = 92x/m; RR=22x/m.

Palpebral conjunctival normal

Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen.


6/36

6

9. Pemeriksaan laboratorium:

Haemoglobin 10.8 g/dl

Mean cell volume 78 fL

Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 32 g/dL

White cell count 11.200/L

Platelets 137.000/L

LDH 800/L

SGOT/PT 99/94 g/dL

Urinalysis proteinuria 4+

Blood group: A negative

No Atypical antibodies detected

10. Tindakan dokter puskesmas (edukasi kontrasepsi)

2.5 Analisis Masalah

1. Berapa usia reproduksi normal?

Usia ibu yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 23-35 tahun. Kematian

maternal pada wanita hamil dan bersalin pada usia dibawah 20 tahun dan setelah usia 35

tahun meningkat, karena wanita yang memiliki usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35

tahun di anggap lebih rentan terhadap terjadinya preeklamsi (Cunningham, 2006). Selain

itu ibu hamil yang berusia lebih dari 35 tahun telah terjadi perubahan pada jaringan alat-

alat kandungan dan jalan lahir tidak lentur lagi sehingga lebih berisiko untuk terjadi

preeklamsi (Rochjati, 2003).

Pada Ibu di dalam kasus, usia 38 tahun merupakan usia ibu berisiko tinggi untuk terjadi

preeklamsi.


7/36

7

2. Apa saja faktor penyulit kehamilan?

Usia yang terlalu tua atau muda

Kehamilan yang jaraknya terlalu dekat

Ibu dengan gizi yang kurang

Grandemultipara

Riwayat kehamilan sebelumnya

Bentuk panggul ibu : Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Cadwell

dan Molloy 1933) yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut :

1. Jenis gynecoid

Panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir mirip lingkaran.

Diameter anteroposterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini

ditemukan pada 45% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type).

2. Jenis anthropoid

Bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter

anteroposterior lebih besar dari diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35%

wanita.

3. Jenis android

Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di

posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin

sempit ke arah bawah. Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. Merupakan jenis

panggul tipikal pria (male type).

4. Jenis platypelloid

Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka

belakang. Diameter transversa jauh lebih lebar dari diameter anteroposterior. Jenis

ini ditemukan pada 5% wanita.


8/36

8

Jenis-jenis bentuk panggul wanita

3. Apa saja dampak dari kehamilan berisiko tinggi?

Usia yang terlalu tua:

Risiko Pada Bayi meliputikehamilan di atas usia 40 itu berisiko melahirkan bayi

dengan down syndrome. Terjadinya kelahiran anak dengan sindroma down, kembar siam,

autism sering disangkut pautkan dengan masalah kelainan kromosom yang diakibatkan

oleh usia ibu yang sudah terlalu tua untuk hamil.

Risiko pada ibu meliputi kelahiran dengan operasi caesar, risiko makin bertambah

karena pada usia 40 tahun, penyakit-penyakit degeneratif mulai muncul. Selain bisa

menyebabkan kematian pada ibu, bayi yang dilahirkan juga bisa cacat. Kehamilan di usia

ini sangat rentan terhadap kemungkinan komplikasi seperti, placenta previa, pre-eklampsia,

dan diabetes. Risiko keguguran juga akan meningkat hingga 50 persen saat wanita

menginjak usia 42 tahun. Terjadi perdarahan dan penyulit kelahiran. Hamil di usia tua

merupakan kehamilan dengan resiko komplikasi yang tinggi. Menurut penelitian yang

dilakukan Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, perempuan yang hamil di

akhir usia 30-an dan 40-an lebih beresiko mengalami hipertensi saat kehamilan

(preeclampsia), kehamilan di luar rahim (kehamilan etopik), mengalami keguguran.

Kehamilan dengan jarak yang terlalu dekat:


9/36

9

Wanita yang melahirkan dengan jarak yang berdekatan (< 2 tahun) akan mengalami

risiko antara lain (Yolan, 2007): resiko perdarahan trimester III, plasenta previa, anemia,

ketuban pecah dini, endometriosis masa nifas, kematian saat melahirkan.

Defisiensi nutrien:

Dampak kekurangan gizi selama kehamilan adalah bermasalah dengan persalinan,

kelahiran prematur, dan melahirkan bayi dengan berat lahir rendah. Bayi yang lahir dari

ibu yang kekurangan gizi juga rentan terhadap infeksi, keterlambatan pertumbuhan, dan

gangguan kognitif.

Grandemultipara:

Beberapa risiko komplikasi yang mungkin terjadi antara lain perdarahan ante

partum, (pendarahan yang terjadi setelah usia kandungan 28 minggu), solustio plasentae

(lepasnya sebagian atau semua plasenta dari rahim), plasenta previa (jalan lahir tertutup

plasenta), spontaneus abortion (keguguran), dan intrauterine growth retadation(IUGR),

atau pertumbuhan bayi yang buruk dalam rahim. Grande multipara juga bisa berakibat

komplikasi pada persalinan, antara lain dengan meningkatkan risiko terjadinya uterine

atony (perdarahan pasca melahirkan), ruptur uteri (robeknya dinding rahim), serta

malpresentation(bayi salah posisi lahir).

Riwayat Kehamilan anak sebelumnya:

Seorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi, kemungkinan

akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, terutama jika diluar kehamilan dia

menderita tekanan darah tinggi menahun.

4. Apa resiko riwayat hipertensi yang tidak terkontrol pada kehamilan?

Hipertensi tidak terkontrol dapat memicu keadaan preeeklampsia pada saat

kehamilan superimposed preeklampsia. 1 dari 4 wanita yang memiliki hipertensi kronik

dapat menjadi superimposed preeklampsia selama kehamilan. Aliran darah yang tinggi

selama kehamilan dapat menyebabkan darah yang mengalir ke plasenta menjadi lebih

sedikit, menghantarkan oksigen yang kurang, dan nutrisi untuk bayi menjadi kurang.


10/36

10

5. Bagaimana hubungan riwayat superimpossed preeclampsia dengan kehamilan

sekarang ?

Pada hipertensi kronik terjadi jejas pada endotel vaskuler yang dapat menyebabkan

hipertrofi dan proliferasi sel endotel vaskuler hingga kerusakan endotel. Akibatnya sel

endotel vaskuler akan melepaskan aktivin A pada sirkulasi darah maternal. Kerusakan sel

endotel vaskuler maternal memiliki peranan pada terjadinya preeklampsia.

Kerusakan endotel vaskular pada preeklampsia dapat menyebabkan penurunan

produksi prostasiklin, peningkatan aktivitas agregasi trombosit dan fibrinolisis, kemudian

diganti oleh trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga

terjadi deposit fibrin. Aktivitas trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan A2 dan

serotonin sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.

Menurut penelitian yang telah dilakukan oleh McCowan, dkk (1996) bahwa wanita

dengan hipertensi kronik dapat mengalami superimposed preeclampsia yang dapat

meningkatkan risiko terjadinya kematian perinatal, pertumbuhan janin yang terhambat, dan

kelahiran sebelum 32 minggu umur kehamilan

6.

Apa saja faktor penyebab presentasi bokong?

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang, ataupun letak

lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,

sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan

demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak

sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala.


11/36

11

Faktor-faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang

diantaranya adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa,

dan panggul sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan karena kelainan uterus dan

kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula

menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus

(Prawirohardjo, 2008, p.611).

Banyak faktor yang menyebabkan kelainan letak sungsang, diantaranya umur ibu,

paritas ibu, bentuk panggul ibu, jarak kehamilan dan riwayat kehamilan sungsang. Pada

paritas > 3 keadaan rahim ibu sudah tidak seperti rahim yang pertama kali melahirkan

sehingga ketika ibu hamil dengan paritas > 3, maka janin ibu tersebut akan lebih aktif

bergerak sehingga posisi janin tersebut menjadi tidak normal dan dapat menyebabkan

terjadinya letak sungsang (Cunningham F.G. 2005). Angka kejadian letak sungsang jika di

hubungkan dengan paritas pada ibu maka kejadian terbanyak adalah dengan

grandemultipara dibanding pada primigravida. Pada primipara (1) merupakan aman di

tinjau dari sudut kematian maternal dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka

kejadian kehamilan letak sungsang (Prawirohardjo,2005)

Kejadian letak sungsang pada ibu primipara mempunyai risiko 14% akan terjadi

letak sungsang. Risiko yang akan terjadi pada multipara 24%% akan terjadi kehamilan

letak sungsang. Pada ibu grandemultipara 30% risiko yang akan terjadi (indiarti,2007).

Karena ibu yang grandemultipara rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin

berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke 37 dan seterusnya (Wardoyo, 2007).

Fisiologi uterus pada kehamilan: untuk mengakomodasi pertumbuhan janin, rahim

membesar disebabkan oleh otot polos rahim hipertrofi dan hyperplasia. Serabut-serabut

kolagennya menjadi higroskopik. Endometrium menjadi desidua. Ukuran uterus pada

kehamilan cukup bulan 30 x 25 x 25 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc dengan berat naik dari 30 gr

menjadi 1000 gram.


12/36

12

7. Bagaimana patofisiologi presentasi bokong?

Pada presentasi bokong, bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent)

dengan diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior)

mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul belakangnya (posterior). Dengan

demikian, pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi

antara tahanan dinding panggul dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan

menghasilkan putaran paksi dalam yang membawa sakrum ke arah transversal (pukul 3

atau 9), sehingga posisi diameter bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi

anteroposterior.

Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam.

Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu.

Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga

mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan

posisi diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran paksi luar.

Putaran paksi luar akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior

menjadi transversal. Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara

spontan maupun dengan bantuan (manual aid).Letak sungsang dibagi menjadi :

Letak bokong murni (fr ank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan

sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.

Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba

kedua kaki atau satu kaki.

Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki

terletak sebagai bagian yang terendah.


13/36

13

8. Hubungan presentasi bokong dengan grande multipara, dan usia gestasi?

Wanita yang sudah mengalami persalinan lebih dari empat kali dengan bayi aterm

memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi bokong 10 kali lipat

nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (pendulous

abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin

menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat

menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak bokong.

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam

uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin

dapat menempatkan diri dalampresentasikepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada

kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,

sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan

demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak

sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar

ditemukan dalam presentasi kepala. Bahaya letak sungsang adalah komplikasinya yaitu:


14/36

14

9. Bagaimana manajemen presentasi bokong?

Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi.

Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur

kehamila 34 minggu. Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubah presentasi

bokong menjadi presentasi kepala yaitu versi luar dan posisi dada lutut (Knee Chest

Position) pada ibu (Sarwono, 2008).

1. Posisi Dada Lutut (Knee Chest Positi on)

Knee Chest position adalah posisi sujud yang dapat dilakukan untuk memutar posisi

bayi sungsang menjadi posisi yang seharusnya. Efektifitas perlakuan Knee Chest position

lebih banyak terjadi pada usia kehamilan 28-32minggu sebesar 71,8%. Langkah-langkah

knee chest position, sebagai berikut :

a. Ibu dengan posisi menungging

b. Lutut dan dada menempel pada lantai

c. Lutut sejajar dengan dada

d. Lakukan 3-4 x/hari selama 10-15 menit

Gambar 1. Posisi dada Lutut (Knee Chest Position)Sumber: Sarwono, 2008

Apabila setelah dilakukan posisi dada lutut selama satu minggu janin tetap pada presentasi

bokong , maka sebaiknya dilakukan versi luar (Smith C et al., 1999; Kreshnamurti, 2008).

2. Versi Luar

Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan

manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi


15/36

15

kepala. Tingkat keberhasilannya versi luar 50-70% (semakin meningkat pada multiparitas,

presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang atau oblik).

Keadaan yang harus diketahui sebelum melakukan versi luar adalah perkiraan berat

janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal. Kontra

indikasidilakukannya versi luar adalah semua keadaan kontra indikasi persalinan vaginal.

Terdapat pula kontra indikasi yang sifatnya relatif, yaitu ketuban pecah dini,

oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan

kala I fase aktif.

Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah bradikardi janin yang bersifat

sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto-maternal dengan

kemungkinan sensitisasi, dan ketuban pecah dini.

Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada

dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilannya. Pada

umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. Versi luar

dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi

kembali menjadi presentasi bokong. Dalam satu kali sesi versi luar direkomendasikan

dilakukan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar. Tahap-tahap melakukan versi luar,

antara lain:

a. Mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar

90%. Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90o

ke arah yang

berlawanan dengan bokong.

b. Setelah itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk

mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong kearah kranial.


16/36

16

Gambar 2. Teknik Vesi Luar

Sumber: Cunningham, 2009

Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan

dan keadaan persalinan pada waktu itu (Sarwono,2008).

10. Apa komplikasi dari presentasi bokong?

Menurut Rukiyah dan Yulianti (2010), komplikasi presentasi bokong meliputi:

1. Bagi Ibu

a. Robekan perineum lebih besar.

b. Jika ketuban pecah dini dapat terjadi partus lama.

b. Infeksi.

2. Bagi janin

Adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong dan perut lahir karena tali

pusat terjepit. Menurut Manuaba (2008), komplikasi presentasi bokong pada bayi adalah

sebagai berikut:

a. Dapat menurunkan IQ bayi.

b. Perdarahan intrakranial.

c. Asfiksia.

d. Aspirasi air ketuban.

e. Meningitis.

f. Dislokasi persendian.

g. Fraktur ekstremitas.


17/36

17

11. Bagaimana hubungan keluhan Ibu dengan kehamilan?

Ibu mengeluh nyeri kepala, penglihatan kabur, pusing, dan malaise, ditambah dengan

adanya hipertensi dan proteinuria, sehingga berdasarkan gejala klinis tersebut merupakan

trias klasik pre-eklampsia (hipertensi, proteinuria, dan sindrom : nyeri kepala, mual,

muntah, penglihatan kabur).

Saat ini ada empat buah hipotesis yang sedang diteliti untuk mengungkapkan etiologi

dari preeklampsia, yaitu : iskemia plasenta, Very Low Density Lipoprotein versus aktivitas

pertahanantoksisitas, maladaptasi imun dan penyakit genetik. Sindroma HELLP ini

merupakan manifestasi akhir dari hasil kerusakan endotel mikrovaskular dan aktivasi dari

trombosit intravascular.

12. Patofisiologi keluhan yang dirasakan ibu pada kasus?

Tension Headache, Dizzy

Etiologi nyeri kepala pada kasus ini adalah keadaan penyulit kehamilan akut yang

terjadi pada antepartum yang disebut preeclampsia. Nyeri kepala merupakan salah satu

perubahan neurologik yang terjadi pada keadaan preeclampsia. Mekanisme terjadinya

nyeri kepala disebabkan hipoperfusi otak, sehingga menimbulkan vasogenik edema. (Buku

ajar ilmu kebidanan Sarwono ed-4 hal : 541)

Wanita yang mengalami eklampsia seolah-olah mengalami kehilangan transien

autorregulasi vaskular otaknya. Hiperperfusi mungkin menyebabkan edema vasogenik.

Brackley dkk (2000) memperkirakan bahwa vasospasme serebri pada wanita preeklamptik

disebabkan oleh meningkatnya kekakuan dinding arteri serebrum dan vasokonstriksi.

Mekanisme : Pada preeklampsia, nyeri kepala umumnya disebabkan oleh karena

adanya kelainan perfusi otak. Konstriksi vaskular menyebabkan peningkatan tahanan

pembuluh darah sehingga timbul hipertensi. Pada saat yang bersamaan, kerusakan endotelmenyebabkan kebocoran insterstisial tempat lewatnya komponen-komponen darah.

Kombinasi antara tekanan hidrostatik plasma yang meningkat dengan tekanan osmotik

yang menurun dalam jaringan pembuluh darah menyebabkan terjadinya transudasi cairan

dari ruang intravascular cerebri ke ruang interstisial sehingga terjadi hiperperfusi otak.


18/36

18

Hiperperfusi otak ini menimbukan vasogenik edema yang bermanifestasi sebagai nyeri

pada kepala.

Pandangan kabur

Etiologi gangguan penglihatan pada kasus ini adalah keadaan penyulit kehamilan

yang akut yang terjadi antepartum yang disebut preeclampsia. Gangguan penglihatan

merupakan salah satu perubahan neurologik yang terjadi pada keadaan preeclampsia.

Mekanisme terjadinya gangguan penglihatan disebabkan spasme arteri retina dan edema

retina. Gangguan visus dapat berupa : pandangan kabur, skotomata, amaurosis yaitu

kebutaan tanpa jelas adanya kelainan dan ablasio retina. (Buku ajar ilmu kebidanan

Sarwono ed-4 hal : 541).

Mekanisme : Gangguan visus merupakan gejala yang sering ditemukan pada ibu

hamil yang menderita preeclampsia berat dan eklampsia. Gangguan visus dapat berupa

skotoma, penglihatan kabur, diplopia, amaurosis (kebutaan tanpa jelas adanya kelainan)

dan ablasio retina. Hipertensi yang terjadi pada preeklampsia ini mengakibatkan spasme

daripada arteri retina dan edema retina sehingga menimbulkan gangguan visus. Komplikasi

lanjut yang mungkin terjadi dari spasme arteri retina ini lama-kelamaan dapat

menimbulkan iskemia retina atau infark retina yang disebut dengan Retinoplasti Purtscher

sehingga dapat menyebabkan kebutaan.

Mekanisme malaise pada kehamilan: Perdarahan + hamil + asupan gizi yang tidak

adekuat anemia pasokan oksigen ke otot (mioglobin) dan enzim-enzim lainnya

seperti sitokrom, suksinat dehidrogenase, katalase, dll terganggu mioglobin berfungsi

sebagai reservoir oksigen pada otot skeletal dan otot jantung; enzim-enzim tersebut penting

dalam siklus krebs dan transport electron pada proses fosforilasi oksidatif kurangnya

enzim tersebut akan mempengaruhi hasil pada fosforilasi oksidatif ATP yang dihasilkan

sedikit lemah

13. Edukasi untuk nutrisi pada ibu hamil

Makanan ibu sewaktu hamil hendaknya mengandung jumlah dan mutu gizi yang

baik. Bila ibu hamil makan makanan yang rendah baik jumlah maupun mutu gizinya, dapat


19/36

19

menyebabkan kemunduran kesehatan janin. Dalam keadaan seperti ini mula-mula janin

yang ada dalam kandungan akan mengambil cadangan zat-zat gizi yang ada dalam tubuh

ibu, dan bila keadaan ini berjalan cukup lama, janin akan menggunakan zat-zat gizi yang

ada dalam jaringan tubuh ibunya. Akibatnya akan mengkuatirkan kesiapan ibu sewaktu

melahirkan.

14. Nutrisi yang diperlukan saat kehamilan

Kalori: Jumlah kalori yang diperlukan bagi ibu hamil untuk setiap harinya adalah

2.500 kalori. Jumlah kalori yang berlebihan dapat menyebabkan obesitas dan hal ini

merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeklampsia. Jumlah pertambahan berat

badan sebaiknya tidak melebihi 10-12 kg selama hamil.


20/36

20

Protein: Jumlah protein yang diperlukan oleh ibu hamil adalah 85 gram per hari.

Sumber protein tersebut dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan (kacang-kacangan) atau

hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Defisiensi protein dapat mengakibatkan kelahiran

prematur, anemia, dan edema.

Kalsium: Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1.5 gram per hari. Kalsium

dibutuhkan untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka.

Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yoghurt, dan kalsium karbonat.

Defisiensi kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu.

Zat besi: Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan

oksigenisasi jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui

hemoglobin di dalam sel-sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi hemoglobin yang

normal, diperlukan asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari terutama

setelah trisemester kedua.

Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrous gluconate, ferrous fumarate, atau

ferrous sulphate. Kekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia

defisiensi zat besi. Ibu hamil sebaiknya mengonsumsi makanan yang banyak mengandung

zat besi seperti telur, susu, ikan, daging, kacang-kacangan (tahu, oncom, kedelai, bayam)

dan buah-buahan (jeruk, jambu biji, dan pisang) Selain itu, ibu hamil juga sebaiknya

dibiasakan menambah substansi yang memudahkan penyerapan zat besi seperti vitamin c,

air jeruk, daging ayam, dan ikan. Substansi penghambat penyerapan zat besi seperti teh dan

kopi sebaiknya dihindari.


21/36

21

Asam folat: Selain zat besi, sel-sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi

pematangan sel. Jumlah asam folat dapat menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu

hamil.

Menurut Institute of Medicine, wanita aktif rata-rata membutuhkan antara 2.200

dan 2.400 kalori per hari sebelum kehamilan, total kalori sekitar 2.500 sampai 2.700 kalori

per hari pada trimester kedua, dan 2.650 untuk 2.850 kalori per hari pada trimester

ketiga.Wanita yang tidak aktif akan membutuhkan lebih sedikit kalori. Kebutuhan kalori


22/36

22

saat hamil 70.000- 80.000 kalori ( 300 KAL/HARI) Kenaikan BB yang naik: 11 Kg (10-

12,5 Kg).

Penambahan BB :

Trisemester I kenaikan BB : 0,7-1,4 Kg

Selanjutnya meningkat: 0,3-04 Kg/minggu

(Materi kuliah gizi pada ibu hamil)

BB ideal calon ibu saat mulai kehamilan berkisar antara 45 kg65 kg.

Kenaikan BB yang dianjurkan untuk :

Ibu underweight : 0,5kg/minggu.

Ibu normal : 0,4kg/minggu

Ibu obes : 0,3kg/minggu

15. Apa dampak jika nutrisi ibu tidak terpenuhi?

Pada wanita hamil kebutuhan nutrisi yang harus dipenuhi menjadi lebih banyak.

Seorang ibu hamil memiliki kebutuhan gizi khusus. Beberapa kebutuhan gizi ibu hamil

dapat ditutupi oleh makanan sehat yang seimbang. Pada wanita hamil semua kebutuhan

nutrisi tersebut harus dipenuhi, jika tidak dipenuhi maka akan berdampak pada ibu dan

juga janin yang dikandung nya. Secara umum kebiasaan makan yang buruk tersebut dapat

berdampak :

Terhadap Ibu

Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu

antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan

terkena penyakit infeksi.

Terhadap Persalinan

Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan

sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan setelah persalinan,

serta persalinan dengan operasi cenderung meningkat.

Terhadap Janin


23/36

23

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan

dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan,

anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan), lahir dengan berat badan

lahir rendah (BBLR).

16. Berapa jarak antar kehamilan yang ideal?

Menurut Journal of the American Medical Association, jaraknya adalah 2-5 tahun.

Bila jarak terlalu pendek (sebelum dua tahun), tubuh Ibu dikhawatirkan belum kembali

pulih dari kehamilan dan persalinan sebelumnya, ditambah lagi Ibu perlu menyusui

bayinya. Jarak kehamilan yang terlalu jauh pun (setelah lima tahun), menyebabkankemampuan tubuh untuk hamil kembali dengan segala konsekuensinya telah menurun. Ibu

seperti menjalani kehamilan pertama lagi.

Bila hamil kembali hanya berselang enam bulan dari kelahiran sebelumnya,

dikhawatirkan bayi akan berisiko mengalami prematur atau berat bayi lahir rendah

(BBLR). Risiko gangguan tersebut juga masih mungkin terjadi pada bayi-bayi yang lahir

selang 7-17 bulan setelah kelahiran sebelumnya. Jika Ibu ingin hamil lagi setelah

kehamilan sebelumnya, rentang waktu 18-23 bulan cukup untuk pemulihan tubuh Ibu,

termasuk mengganti waktu tidur yang hilang untuk menyusui lagi.

17. Apa dampak jika jarak kehamilan terlalu dekat?

Menurut Moir dan Meyerscough (1972) yang dikutip Suryani (2008) menyebutkan

jarak antar kelahiran sebagai faktor predisposisi perdarahan postpartum karena persalinan

yang berturut-turut dalam jangka waktu yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus

menjadi kurang baik. Selain itu juga ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau

yang termasuk multigravida mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan

pascapersalinan dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida

(hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami

penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih

besar.


24/36

24

Sebuah penelitian terbaru, yang dipublikasikan oleh American Journal of Obstetrics

and Gynecology edisi Januari 2013, menjelaskan bahwa jarak melahirkan satu anak ke

anak berikutnya ternyata berhubungan dengan risiko kelahiran prematur. Secara detail

dituliskan bahwa:

Jika ibu mengandung kembali dengan rentang waktu kurang dari 6 bulan sejak

melahirkan risiko kelahiran prematur (bayi lahir kurang dari 35 minggu) adalah

sebesar 41%.

Jika jarak kehamilan dari persalinan sebelumnya adalah antara 6 hingga 12 bulan,

maka risiko melahirkan prematur menjadi 14%.Sedangkan saat kehamilan

berlangsung dengan jarak 12 hingga 18 bulan setelah melahirkan, maka tidak ada

risiko melahirkan prematur.

18. Planning persalinan pada jarak dekat?

Mencegah kejang dan komplikasi, persalinan sebaiknya dilakukan segera mengingat

partial HELLP syndrome adalah indikasi untuk segera dilakukan terminasi dengan indikasi

sudah terjadi maturasi paru pada usia 34 minggu atau diberikan kortikosteroid pada bayi

kurang dari 34 minggu.

19. Pemeriksaan laboratorium pada HEELP sindrom?

Pada kasus didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:

o Height = 150 cm; Weight : 80 kg

o Blood Pressure 176/113 mmHg

o Outer examination : hard parts are palpabled in the right side of mothers abdomen

o Haemoglobin 10.8 g/dL

o

White cell count 11.200/Lo Platelets 137.000/L

o LDH 800/L

o SGOT/PT 99/94 g/dL

o Urinalysis proteinuria 4+


25/36

25

Interpretasi: Proteinuria

Mekanisme: Hipertensi yang dialami pasien pada kasus ini menyebabkan menurunnya

aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia. Hal ini apabila terjadi terus menerus

menyebabkan kerusakan sel glomerulus ginjal sehingga mengakibatkan peningkatan

permeabilitas membrana basalis dan menimbulkan kebocoran endotel. Kebocoran pada

endotel inilah yang menyebabkan protein yang seharusnya di reabsorpsi kembali ke dalam

tubuh menjadi terbuang dan ditemukan pada urin (proteinuria).Pengukuran proteinuria

dapat dilakukan dengan urin dipstick : 100mg/l atau +1 sekurang-kurangnya diperiksa 2

kali urin secara acak selang 6 jam dan pengumpulan proteinuria dalam 24 jam. Dapat

dianggap patologis bila besaran proteinuria 300 mg/24 jam.

Perubahan glomerulus

- Laju filtrasi glomerulus (GFR) dan perfusi biasanya menurun pada preeklamsia. Aliran

plasma ginjal yang berkurang dan glomerulo endotheliosis, yang menyumbat lumen

kapiler, menyebabkan GFR yang rendah.

Tingkatan

Dipstick

Konsentrasi Protein

(mg/dl)

Makroskopik

0 05 Tetap jernih

Samar 520

1 + 30 Jernih

2 + 100 Keruh halus

3 + 300 Berbutir-butir halus

4 + 1000 Berkeping-keping

kasar


26/36

26

- Terjadi kebocoran protein ke dalam urin. Glomerulus, yang biasanya tidak dapat

ditembus (tidak permiabel) oleh protein yang besar, menjadi lebih permeabel. Kerusakan

glomerulus merupakan akibat dari vasospasme dan kerusakan endotel. Kebocoran ini

melebihi kemampuan tubulus untuk menyerap protein.

Gambar Endoteliosis kapiler glomerulus

Pada penderita preeklampsia, Sindroma HELLP merupakan suatu gambaran adanya

Hemolisis (H), Peningkatan enzim hati (ElevatedLiver Enzym-EL), dan trombositopeni

(Low Platelets-LP). Sindroma HELLP dapat timbul pada pertengahan kehamilan trimester

dua sampai beberapa hari setelah melahirkan. Sindrom HELLP ditandai:

1. Hemolisis

Tanda hemolisis dapat dilihat dari ptekie, ekimosis, hematuria dan secara laboratorik

adanya Burr cells pada apusan darah tepi.

2. El evated l iver enzymes

Dengan meningkatnyaSGOT&SGPT (> 70 iu) dan LDH (> 600 iu) maka merupakan

tanda degenerasi hati akibat vasospasme luas. Jika LDH > 1400 iu, merupakan tandaspesifik akan kelainan klinis.

3. Low platelets

Jumlah trombosit < 100.000/mm3 merupakan tanda koagulasi intravaskuler. Pada

pemeriksaan darah tepi terdapat bukti-bukti hemolisis dengan adanya kerusakan sel
http://en.wikipedia.org/wiki/Elevated_railwayhttp://en.wikipedia.org/wiki/Elevated_railwayhttp://en.wikipedia.org/wiki/LP_recordhttp://en.wikipedia.org/wiki/LP_recordhttp://en.wikipedia.org/wiki/Aspartate_transaminasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Alanine_transaminasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Alanine_transaminasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Aspartate_transaminasehttp://en.wikipedia.org/wiki/LP_recordhttp://en.wikipedia.org/wiki/Elevated_railway


27/36

27

eritrosit, antara lain burr cells, helmet cells. Hemolisis ini mengakibatkan peningkatan

kadar bilirubin dan lactate dehydrogenase (LDH). Disfungsi hepar direfleksikan dari

peningkatan enzim hepar yaitu Aspartate transaminase (AST/GOT), Alanin Transaminase

(ALT/GPT), dan juga peningkatan LDH.Semakin lanjut proses kerusakan yang terjadi,

terdapat gangguan koagulasi dan hemostasis darah dengan ketidak normalanprotrombin

time, partial tromboplastin time, fibrinogen,bila keadaan semakin parah dimana trombosit

sampai dibawah 50.000 /ml biasanya akan didapatkan hasil-hasil degradasi fibrin dan

aktivasi antitrombin III yang mengarah terjadinyaDisseminated Intravascular

Coagulopathy (DIC).Insidens DIC pada sindroma hellp 4-38%.

20. Kriteria diagnosis sindrom HEELP

Sindrom Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets (HELLP) merupakan

suatu komplikasi obstetri yang dapat membahayakan nyawa. Sindrom HELLP biasanya

dihubungkan dengan kondisi pre eklampsia. Manifestasi klinis pasien dengan sindrom

HELLP sangat bervariasi. Secara umum terjadi pada kehamilan multipara, wanita kulit

putih, dengan usia kehamilan minimal 35 minggu.

Sebanyak 20% kasus tidak disertai hipertensi, 30% disertai hipertensi sedang, dan

50% kasus disertai hipertensi berat. Gejala lainnya adalah nyeri kepala (30%), pandangan

kabur, malaise (90%), mual/muntah (30%), nyeri di sekitar perut atas (65%), dan

parestesia. Kadang-kadang bisa juga disertai edema.

Kriteria sindrom HELLP adalah Hemolytic Anemia, Elevated Liver enzymes, Low

Platelet count. Komplikasi yang dapat menyertai adalah terlepasnya plasenta (abruption),

edema paru-paru, acute respiratory distress syndrome (ARDS), hematom pada hati dan

pecah, gagal ginjal akut, disseminated intravascular coagulation(DIC), eklampsia,

perdarahan intraserebral, dan kematian maternal.

Diagnosis sindrom HELLP didasarkan pada adanya temuan laboratorium

karakteristik pada pasien usia kehamilan yang tepat. Tes pencitraan, terutama CT Scan atau

MRI berguna ketika terjadi komplikasi seperti infark hati, hematoma, atau pecah

didugadiagnosis ditegakkan dengan adanya preeklamsia dan kriteria sebagai berikut:


28/36

28

Anemia hemolitik mikroangiopati dengan schistocytes karakteristik pada preparat

Jumlah trombosit 600 IU/L atau total bilirubin > 1,2 mg/Dl

Serum aspartat aminotransferase (AST) > 70 IU/L

Tabel Kriteria diagnosis sindrom HELLP (University of Tennessee,Memphis)

Hemolisis

- Kelainan apusan darah tepi

- Total bilirubin > 1,2 mg/dl

- Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L

Peningkatan fungsi hati

- Serum aspartate aminotransferase (AST) > 70

U/L

- Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L

Jumlah trombosit yang rendah

- Hitung trombosit < 100.000/mm

21. Patofisiologi sindrom HELLP

Sindroma HELLP ini merupakan manifestasi akhir dari hasil kerusakan endotel

mikrovaskular dan aktivasi dari trombosit intravascular.


29/36

29

Gambar di atas memperlihatkan secara skematis patofisiologi dari preeklampsia.

Adanya kegagalan invasi dari trofoblas pada trimester kedua dalam menginvasitunika

muskularis arteri spiralis,menyebabkan vasokonstriksi arterial pada bagian uteroplasenta.

Kegagalan ini disebabkan oleh gagalnya sel-sel trofoblas dalam mengekspresikan integrin

yang merupakanmolekul pelekat (adhesion molecules) atau kegagalan VEGF (Vascular

Endothelial Growth Factor) dalam mengekspresikan integrin.

Keadaan ini menyebabkan penurunan aliran darah intervilus, hipoksia dan akhirnya

terjadi kerusakan sel endotel ibu dan janin. Dan selanjutnya mengakibatkan efek

terhambatnya pertumbuhan janin intrauterin (PJT). Akibat kerusakan dari endotel ini

terjadi pelepasan zat-zat vasoaktif, dimana tromboksan (TXA2 ) meningkatdibandingkan

dengan prostasiklin (PgI2).

Adanya perubahan respon imun ibu terhadap trofoblas akibat dari perubahan

polymorphism HLA-G (human leucocyte antigensG) terhadap trofoblas,menyebabkan


30/36

30

terjadinya proses imunologis. Hal ini mengakibatkan terjadinya gangguan pertumbuhan

dan invasi dari trofoblas.

Proses imunologis akibat perubahan respon imun ibu juga mempengaruhi terjadinya

kerusakan sel endotel, ini terbukti dengan dilepaskannya sel mediator pada sel

endotel.Kerusakan dari sel endotel menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan rasio

TXA2 dan PgI2, penurunan produksi dari nitric oxide dan merangsang terjadinya agregasi

dari trombosit yang seterusnya akan mengakibatkan vasospasme.

Dengan berkurangnya fungsi endotel, menyebabkan bertambahnya tahanan vaskuler,

meningkatnya produk peroksida lipid dan meningkatnya aktifitas radikal bebas. Anion

peroksida ini mengganggu keseimbangan rasio TXA2 dan PgI2 sehingga TXA2 menjadi

lebih dominan. Anion peroksida juga menambah agregasi trombosit, serta menyebabkan

asam lemak tak jenuh pada membran fospolipid mengalami konversi menjadi peroksida

lipid. Peroksida lipid ini menyebabkan kerusakan endotel lebih lanjut.

Kerusakan integritas endotel diikuti dengan hilangnya kapasitas vasodilator, yang

mana dapat dinilai dengan meningkatnya respon terhadapangiotensin II dan

noradrenalin.Kerusakan dari sel endotel arteri spiralis mengakibatkan hipoksia dan

seterusnya menjadi aterosis akut. Aterosis akut ditandai dengan adanya diskontinuitas dari

sel endotel, gangguan fokal pada membrane basalis, deposisi trombosit, terbentuknya

mural thrombus dan akhirnya terjadi nekrosis fibrinoid. Dengan rangsangan dari trombosit

growth factor terjadi perubahan proliferasi yang tidak teratur pada tunika intima, dan pada

tunika media mengakibatkan hiperplasia.

Efek semua kejadian yang telah disebutkan diatas terjadilah gangguan sirkulasi

sistemik dan gangguan koagulasi pada ibu yang selanjutnya menjadi sindroma HELLP.

Pada keadaan normal setiap sel mempunyai daya pertahanan terhadap serangan

ekstrasellular. Membran sel sangat berperan dalam fungsi pertahanan ini. Sel darah merah

pada penderita preeklampsia tidak memiliki pertahanan terhadap radikal bebas yang

selanjutnya mengakibatkan membran sel darah merah menjadi tidak stabil dan mengalami

kerusakan. Daya pertahanan membran sel darah merah ini berhubungan dengan kadar


31/36

31

prostasiklin di dalam plasma melalui gen superoxidase dismutase (SOD). Penurunan

aktivitas dari SOD ini mengakibatkan penurunan daya pertahanan terhadap radikal bebas.

22. Etiologi sindrom HELLP

Penyebab sindrom HELLP secara pasti belum diketahui, sindrom menyebabkan

terjadinya kerusakan endotelial mikrovaskuler dan aktivasi platelet intravaskuler. Aktivasi

platelet akan menyebabkan pelepasan tromboksan A dan serotonin, dan menyebabkan

terjadinya vasospasme, aglutinasi, agregasi platelet, serta kerusakan endotelial lebih lanjut.

Kaskade ini hanya bisa dihentikan dengan terminasi kehamilan.

Sel-sel darah merah yang mengalami hemolisis akan keluar dari pembuluh darah

yang telah rusak, membentuk timbunan fibrin. Adanya timbunan fibrin di sinusoid akan

mengakibatkan hambatan aliran darah hepar, akibatnya enzim hepar akan meningkat.

Proses ini terutama terjadi di hati, dan dapat menyebabkan terjadinya iskemia yang

mengarah kepada nekrosis periportal dan akhirnya mempengaruhi organ lainnya.

Ada beberapa kondisi yang diduga sebagai penyebab terjadinya eklampsia dan pre

eklampsia. Salah satunya adalah adanya peningkatan sintesis bahan vasokonstriktor

(angiotensin dan tromboksan A2) dan sintesis bahan vasodilator yang menurun

(prostasiklin), yang mengakibatkan terjadinya kerusakan endotel yang luas. Manifestasinya

adalah vasospasme arteriol, retensi Na dan air, serta perubahan koagulasi. Penyebab lain

eklampsia diduga terjadi akibat iskemia plasenta, hubungan antara lipoprotein dengan

densitas yang rendah dengan pencegahan keracunan, perubahan sistem imun, dan

perubahan genetik.

Berkurangnya resistensi vaskuler serebral, ditambah dengan adanya kerusakan

endotel, menyebabkan terjadinya edema serebri. Meskipun dikatakan bahwa kejang yang

diakibatkan oleh eklampsia tidak akan menyebabkan kerusakan otak yang menetap, tetapi

perdarahan intrakranial dapat terjadi.


32/36

32

23. Tatalaksana sindrom HELLP

Prioritas pertama adalah menilai dan menstabilkan kondisi ibu, khususnya kelainan

pembekuan darah. Penatalaksanaan sindrom HELLP pada umur kehamilan < 35 minggu

(stabilisasi kondisi ibu) (Akhiri persalinan pada pasien sindrorn HELLP dengan umur

kehamilan 35 minggu).

1. Menilai dan menstabilkan kondisi ibu

a. Jika ada DIC, atasi koagulopati

b. Profilaksis anti kejang dengan MgSO4

c. Terapi hipertensi berat

d. Rujuk ke pusat kesehatan tersier

e. Computerised tomography (CT scan) atau Ultrasonografi (USG) abdomen bila

diduga hematoma subkapsular hati

2. Evaluasi kesejahteraan janin

a. Non stress test/tes tanpa kontraksi (NST)

b. Profil biofisik

c. USG

3. Evaluasi kematangan paru janin jika umur kehamilan < 35 minggu

a. Jika matur, segera akhiri kehamilan

b. Jika immatur, beri kortikosteroid, lalu akhiri kehamilan

Pasien sindrom HELLP harus diterapi profilaksis MgSO4 untuk mencegah kejang,

baik dengan atau tanpa hipertensi.Bolus 4-6 g MgSO4 20% sebagai dosis awal, diikuti

dengan infus 2 g/jam. Pemberian infus ini harus dititrasi sesuai produksi urin dan

diobservasi terhadap tanda dan gejala keracunan MgSO4. Jika terjadi keracunan, berikan

10-20 ml kalsium glukonat 10% iv.

Terapi anti hipertensi harus dimulai jika tekanan darah menetap > 160/110 mmHg di

samping penggunaan MgSO4. Hal ini berguna menurunkan risiko perdarahan otak, solusio

plasenta dan kejang pada ibu. Tujuannya mempertahankan tekanan darah diastolik 90

100 mmHg. Anti hipertensi yang sering digunakan adalah hydralazine (Apresoline ) iv

dalam dosis kecil 2,5-5 mg (dosis awal 5 mg) tiap 15-20 menit sampai tekanan darah yang


33/36

33

diinginkan tercapai. Labetalol (Normodyne ) dan nifedipin juga digunakan dan

memberikan hasil baik.Karena efek potensiasi, harus hati-hati bila nifedipin dan MgSO4

diberikan bersamaan.Diuretik dapat mengganggu perfusi plasenta sehingga tidak dapat

digunakan.

Langkah selanjutnya ialah mengevaluasi kesejahteraan bayi dengan menggunakan

tes tanpa tekanan, atau profil biofisik, biometri USG untuk menilai pertumbuhan janin

terhambat.Terakhir, harus diputuskan apakah perlu segera mengakhiri

kehamilan.Amniosentesis dapat dilakukan pada pasien tanpa risiko perdarahan. Beberapa

penulis menganggap sindrom ini merupakan indikasi untuk segera mengakhiri kehamilan

dengan seksio sesarea, namun yang lain merekomendasikan pendekatan lebih konservatif

untuk memperpanjang kehamilan pada kasus janin masih immatur.

Perpanjangan kehamilan akan memperpendek masa perawatan bayi di

NICU (Neonatal Intensive Care Unit), menurunkan insiden nekrosis enterokolitis, sindrom

gangguan pernafasan.

24. Rencana kontrasepsi

Pada kasus ini karena grandemultipara, riwayat kehamilan yang buruk ditambah

ekonomi yang rendah, disarankan untuk kontrasepsi mantap yaitu tubektomi atau bisa juga

menggunakan spiral.


34/36

34


35/36

35

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Ibu, 38 tahun, G6P5A0, usia gestasi 31 minggu dengan presentasi bokong dengan

penyulit superimpossed preeclampsia dan hipertensi kronik disertai partial HELLP

syndromeyang disebabkan oleh usia tua, grandemultipara, kekurangan nutrisi dan riwayat

kehamilan yang buruk.


36/36

36

DAFTAR PUSTAKA

Angsar, M.D., 2010, Hipertensi Dalam Kehamilan, dalam Saifudin, A.B., Rachimhadi, T.,

dan Wiknjosastro, G.H., (Eds.), Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, Edisi IV, 530

561, Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.

Anonim, 2005, Standar Pelayanan Medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Edisi I,

PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta.

Anonim, 2009, Standar Pelayanan Medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Edisi II,

PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Yogyakarta.

Backes, C.H., Markham, K., Moorehead, P., Cordero, L., Nankervis, C.A., dan Giannone,

P.J., 2011, Maternal Preeclampsia and Neonatal Outcomes, Journal of Pregnancy, 214365,

17.

Amiruddin, R., 2010. Issu Mutakhir Tentang Komplikasi Kehamilan (Preeklampsia dan

eklampsia).

Bawazier, L.A,. 2007. Proteinuria. Dalam: Sudoyo A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., K

Simadibrata, M., Setiati, S., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jilid III. Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, 519-521.

Cunningham, F.G,. 2005. Obstetri Williams: Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan. Edisi

21. Jakarta: EGC, 624-640.

Cunningham, F.G,. 2005. Obstetri Williams: Adaptasi Ibu Terhadap Kehamilan. Edisi 21.

Jakarta: EGC, 202-206.

laporan skenario e blok 27 b5 fix

Documents