LAPORAN

TUTORIAL SKENARIO G BLOK 23

Disusun oleh :

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2014

1

KATA PENGANTAR

Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing

tutorial skenario G blok 23, sehingga proses tutorial dapat berlangsung dengan baik.

Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua, yang telah memberi

dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlahnya sehingga kami

dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario G blok 23.

Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna.Oleh

karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk

perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat

memberikan manfaat bagi kita semua.

Palembang, 10 Maret 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

2

Kata Pengantar .................................................................................................................... 1

Daftar Isi.............................................................................................................................. 2

BAB I Pendahuluan

1.1. Latar Belakang...................................................................................... 3

BAB II Pembahasan

2.1. Data Tutorial......................................................................................... 4

2.2. Skenario Kasus...................................................................................... 5

2.3. Paparan

I.Klarifikasi Istilah................................................................................ 6

II.Identifikasi masalah ......................................................................... 6

III.Analisis Masalah.............................................................................. 7

IV.Learning Issues................................................................................

V.Kerangka Konsep..............................................................................

BAB III Penutup

3.1. Kesimpulan...........................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Adapun maksud dan

tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu:

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor :dr. Awan Nurtjahyo, SpOG (K)

Moderator : Dhilah Juas Ainun

Sekretaris Papan : Charisma Tiara

Sekretaris Meja :Frandi Wirajaya

Hari, Tanggal : Senin,10 Maret 2014

Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

3. Dilarang makan dan minum

5

2.2 Skenario G blok 23 2013

Mrs. Anita, a 39-years-old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2 hour ago.

There were no significant antenatal complication. She had been rescribed ferrous sulphat and

folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin 10.9 g/dL at

38 weeks.

The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scene

estimation. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks

and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as

appearing complete

As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor was

establishd. The lochia has been heavy since delivered but the woman is now bleeding very

heavilyand passing large clots of blood

On arival in the room you find that the sheetsare soaked with blood and there is also

approximately 500ml of blood clot in a kidney dish on the bed

6

2.3 Paparan

I. Klarifikasi istilah

1. Twin pregnancy : kehamilan dengan janin lebih dari satu

2. Anemia prophylaxis : pencegahan penakit anemia (penurunan jumlah

eritrosit kuantitashemoglobin atau volume PRC dalam darah dibawah normal)

3. Ferrous sulphate : suplemen zat besi seara oral untuk meningkatkan

kadar hemoglobin

4. Lochia : sekret vagina yang keluar setelah 6 minggu pertama atau

kedua setelah persalinan

5. Placenta : organ yang menjadi ciri khas pada saat kehamilan,

menghubungkan ibu dan bayinya

6. Intravenous cannula : pipa untuk dimasukkan ke dalam suatu pembuluh,

saluran atau rongga; setelah pemasangan biasanya lumen diisi oleh sebuah

trokar

7. Spontaneous delivery : proses persalinan yang terjadi tanpa pengaruh

eksternal

8. Cairan amnion : cairan di dalam rongga amnion yang membasahi

janin yang sedang berkembang dan melindunginya dari trauma mekanis

9. Bleeding very heavily (postpartum bleeding): perdarahan setelah kelahiran

10. Second degree tear : robekan pada daerah perianal pada saat

melahirkan yang mencapai lapisan otot

7

II. Identifikasimasalah

1. Mrs. Anita, a 39-years-old woman in her first pregnancy

2. She delivered twin sons 2 hour ago.

3. There were no significant antenatal complication.

4. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as

anemia prophylaxis, and her last hemoglobin 10.9 g/dL at 38 weeks.

5. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scene

estimation.

6. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and

4 days.

7. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as

appearing complete

8. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor

was established.

9. The lochia has been heavy since delivered but the woman is now bleeding very

heavilyand passing large clots of blood. On arrival in the room you find that the

sheetsare soaked with blood and there is also approximately 500ml of blood clot in a

kidney dish on the bed

10. The woman is conscious but drowsy and pale. Height : 155 cm; weight : 50kg

11. Examination finding

Temperature : 35.9, heart rate 112/min, peripheral extremitas are cold;

uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft

and non-tender.

On vaginal inspection : second degree tear; profuse bleeding

12. Blood test

8

Hb: 7.2 g/dL ; white cell count :3.200/mm3 ; platelets: 131.000/mm3; INR: 1.3 ; APTT:

39s ; sodium : 138 mmol/L ;potassium : 3.5 mmol/L; urea : 5,2 mmol/L;creatinin : 64

umol/L

9

III. Analisis Masalah:

1. Mrs. Anita, a 39-years-old woman in her first pregnancy

a. Bagaimana hubungan usia tua dengan kehamilan pertama ?

Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35

dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan

follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan

usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu

sel telur dalam sebuah siklus.Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan

risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika

kehamilan tersebut adalah yang pertama.

b. Bagaimana hubungan usia tua dengan perdarahan postpartum ?

Perdarahan lebih sering terjadi pada usia ekstrim untuk mengandung, yaitu

pada usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Pada usia kurang dari

20 tahun, perdarahan sering terjadi karena dipengaruhi oleh belum siapnya alat

reproduksi wanita secara sempurna, sedangkan pada usia lebih dari 35 tahun,

fungsi alat reproduksi sudah menurun dan sering kali ditemui kelainan pada

janin (cacat kongenital, kelainan kromosom) maupun pada ibu (penyakit

kronik) pada usia lebih dari 35 tahun. Pada kasus ini, usia tua menjadi salah

faktor resiko terjadinya perdarahan.

2. She delivered twin sons 2 hour ago.

a. Bagaimana klasifikasi bayi kembar ?

1. Kembar Dizigotik / 2 telur / fraternal / biovular / Heterolog.

Kembar dizigotik terjadi karena adanya ovulasi berulang akibat

rangsangan FSH dan LH. Gonadotropin eksogen, klomifen sitrat, dan

obat-obat serupa yang dipakai untuk pengobatan infertilitas akan

10

merangsang pengeluaran FSH, sehingga akan terjadi ovulasi berulang

yang berakibat bayi kembar.

2. Kembar Monozigotik / 1 telur / identik / homolog / uniovular /

monoovular.

Kembar monozigotik merupakan hasil dari pembelahan ovum yang

telah dibuahi pada bermacam - macam fase pertumbuhan.

(sumber : Kehamilan Kembar (IT), dr.H. Rizani Amran,SpOG (K) )

b. Apa saja etiologi bayi kembar ?

Penyebabnya tidak diketahui pasti.

Tapi faktor yang mempengaruhi :

1. Bangsa, umur, paritas, hereditas, berpengaruh terhadap kejadian

kehamilan kembar 2 telur.

2. Obat induksi ovulasi dapat menyebabkan kehamilan kembar 2

telur/lebih.

(sumber : Kehamilan Kembar (IT), dr.H. Rizani Amran,SpOG (K) )

c. Bagaimana cara mendiagnosis kehamilan bayi kembar ?

i. Anamesis

1. Ada riwayat gemelli (kembar) dalam keluarga

2. Kehamilan yang sekarang lebih besar dari yang sebelumnya

dan gerakan lebih banyak

3. Keluhan subjektif bertambah

ii. Pemeriksaan Fisik

1. Besarnya uterus lebih dari usia kehamilan

11

2. Uterus cepat membesar pada pemeriksaan berulang

3. Penambahan berat badan menyolok

4. Teraba banyak bagian kecil

5. Teraba 2 ballotement

6. Teraba 2 bagian besar yang berdekatan

7. Teraba sulkus dibawah fundus uteri dan meluas ke bawah

8. Teraba kepala lebih kecil dibanding umur kehamilan dan tifut

iii. Diagnosa pasti

1. Pem.Leopold : teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2

punggung, terdengar 2 DJJ yang berjauhan dengan frekuensi

beda >10 x

2. Pem. Dalam : teraba kepala yang sudah maserasi/tali pusat

menumbung dengan denyut kurang (-), tetapi auskultasi DJJ

meningkat (+)

3. USG :Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar

harus dikerjakan.

• Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.

• Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

4. Rontgen photo abdomen

(sumber : Kehamilan Kembar (IT), dr.H. Rizani Amran,SpOG (K) )

d. Bagaimana cara persalinan bayi kembar ?

PENATALAKSANAAN PERSALINAN• Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

• Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri

12

dengan seksio sesar.• Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan

pervaginam.• Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan

terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”

• Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

13

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar dapat menyebabkan beberapa komplikasi antara lain:         Hipertensi dalam kehamilan         Anemia         Polihidramnion         Persalinan preterm         Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin         Mortalitas perinatal meningkat

e. Apa saja komplikasi dari persalinan bayi kembar ?

Kala I :

- Inertia uteri

- Prolaps tali pusat

- Perdarahan intrapartum

Kala II :

- Collision : bagian terbawah masih diatas PAP ( pintu atas panggul),

ingin turun bersama-sama mengalangi turunnya bagian terbawah

- Compaction : bagian terbawah turun bersama masuk PAP –

menghalangi turunnya masing-masing bagian terbawah

- Impaction : beberapa bagian janin berdekatan satu sama lain dan

turun serentak

- Interlocking : terkuncinya bagian bawah antara ke2 janin atas PAP

Kala III :

- Pendarahan

- Retentio plasenta

Masa nifas : Lochia berlebihan dan subinvolusi uterus

(sumber : Kehamilan Kembar (IT), dr.H. Rizani Amran,SpOG (K) )

14

3. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as

anemia prophylaxis, and her last hemoglobin 10.9 g/dL at 38 weeks.

a. Apa indikasi dan kotraindikasi pemberian ferrous sulphate dan folic acid ?

Zat besi merupakan pelengkap utama dari tubuh yang sangat diperlukan untuk pembentukan haemoglobin, khususnya penting sekali pada pengobatan penyakit hypochromic anemia. Ferrous sulphate dapat memenuhi kebutuhan zat besi pada saat-saat diperlukan secara ekstra, seperti hilangnya sel darah akibat parasit, menstruasi, selama waktu hamil, menyusui, masa pertumbuhan, setelah mengalami pendarahan / pembedahan dan sebagainya. Folic acid bertanggung jawab dalam pemtangan sel darah merah. Selain itu folic acid dapat membantu mengurangi anemia megaloblastik yang terjadi selama kehamilan dan masa pertumbuhan.

b. Berapa dosis dan sejak kapan diberikan ?

c. Bagaimana mekanisme kerja dari ferous sulfat dan folic acid sebagai

profilaksis anemia ?

4. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scene

estimation.

a. Bagaimana kriteria pertumbuhan janin normal dan volume cairan amnion

normal ?

Pertumbuhan janin normal

15

Cairan Amnion normal

16

5. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38 weeks and

4 days.

a. Apa saja indikasi persalinan pervaginam pada bayi kembar ?

b. Apa saja dampak persalinan bayi kembar pervaginam pada ibu dan bayi ?

6. The labor had been unremarkable and the midwife recorded both placenta as

appearing complete

a. Apa yang dimaksud dengan plasenta lahir lengkap ?

b. Bagaimana cara mengeluarkan plasenta ?

c. Apa saja komplikasi yang terjadi pada kala tiga ?

1. Pendarahan

2. Retentio plasenta

(sumber : pendarahan post partum, IT, dr.Azhari, SpOG (K) )

7. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labor

was established.

a. Apa fungsi dari pemasangan kanula intravena saat kelahiran ?

8. The lochia has been heavy since delivered but the woman is now bleeding very

heavily and passing large clots of blood. On arrival in the room you find that the

sheetsare soaked with blood and there is also approximately 500ml of blood clot in a

kidney dish on the bed

a. Apa kriteria dari heavy lochia dan perdarahan postpartum ?

b. Apa saja etiologi dari heavy lochia dan perdarahan postpartum ?

c. Bagaimana patofisiologi perdarahan postpartum pada kasus ?

d. Bagaimana cara mendiagnosis PPH ?

17

Diagnosis perdarahan postpartum

NO

Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

Kemungkinan diagnosis

1

a.       Uterus tidak berkontraksi dan lembekb.      Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan  pascapersalinan primer)

Syok Atonia uteri

2

a.       Perdarahan segerab.      Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahirc.       Uterus berkontraksi baikd.      Placenta lengkap

a.       Pucatb.      Lemahc.       Menggigil

Robekan jalan lahir

3

a.       Placenta belum lahir stelah 30 menitb.      Perdarahan segerac.       Uterus kontraksi baik

a.       Tali pusat akibat traksi berlebihanb.      Inversion uteri akibat tarikanc.       Perdarahan lanjutan

Retensio placenta

4

a.       Placenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkapb.      Perdarahan segera

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Tertinggalnya sebagian placenta

5

a.       Uterus tidak terabab.      Lumen vagina terisi massac.       Tampak tali pusat (jika placenta belum lahir)d.      Perdarahan segerae.        Nyeri sedikit atau berat

a.       Syok neurogenikb.      Pucat dan limbung

Inversion uterio

18

6

a.       Subinvolusi uterusb.      Nyeri tekan perut bawahc.       Perdarahan lebih dari 24 jam setelah persalinan, perdarahan sekunder, perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan ber bau (jika disertai infeksi)

a.       Anemiab.      Demam

a.       Perdarahan lambatb.      Endometritis atau sisa placenta (terinfeksi atau tidak)

e. Apa saja diagnosis banding dari PPH ?

f. Bagaimana penatalaksanaan PPH ?

Menurut Mansjoer (1999). Penanganan perdarahan postpartum adalah: tentukan apakah terdapat syok, bila ada segera berikan transfusi cairan atau darah, control perdarahan dan berikan O2, bila keadaan umum telah membaik, lakukan pemeriksaan untuk menentukan etiologi.

a.       Pada retensio plasenta, bila plasenta belum lahir dalam 30 menit, lahirkan plasenta dengan plasenta manual dan lakukan histerektomi. Bila hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran plasenta dengan digital/ kuretase, sementara infuse oksitosin diteruskan.

b.      Pada trauma jalan lahir, segera lakukan reparasi.Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelahpenjahitan selesai. Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

c.       Pada atonia uteri, lakukan masase uterus dan penyuntikan 0,2 mg ergometrin intavena atau prostaglandin parenteral. Jika tidak berhasil, lakukan kompresi bimanual pada uterus dengan cara memasukkan tangan kiri kedalam vagina dan dalam posisi mengepal diletakkan di forniks anterior, tangan kanan diletakkan di dinding perut memegang fundus uteri. Bila tetap gagal, dapat dipasang tampon uterovaginal, dengan cara mengisi kavum uteri dengan kasa sampai padat selama 24 jam, atau dipasang kateter folley. Bila tindakan tersebut tidak dapat menghentikan perdarahan juga, terapi definitive yang diberikan adalah histerektomi atau ligasi arteri uterine.

d.      Bila disebabkan gangguan pembekuan darah, berikan transfuse plasma segar.

19

9. The woman is conscious but drowsy and pale. Height : 155 cm; weight : 50kg

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ?

10. Examination finding

Temperature : 35.9, heart rate 112/min, peripheral extremitas are cold;

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ?

uterus is palpable to the umbilicus and felt soft. The abdomen is otherwise soft

and non-tender.

a. Bagaimana penurunan uterus yang normal pascapersalinan ?

b. Apa saja etiologi atoni uteri (hipotoni) ?

20

Atonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak nerkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (Depkes Jakarta : 2002).

Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek hal ini merupakan penyebab perdarahan postpartum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik.

Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan pasca persalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Overdistensi uterus, baik absolute maupun relative, merupakan faktor resiko mayor terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat),  kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah diuterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir.

Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan normal atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan karena obat-obatan, seperti agent anastesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obatan anti implantasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis, endomiometritis, septicemia),  hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus Couvilaire pada abruption plasenta dan hipotermia akibat resusitasi massif. Data terbaru menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya perdarahan postpartum.

    Etiologi

Penyebab tersering kejadian pada ibu dengan atonia uteri antara lain,

-            Overdistensi uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion atau paritas tinggi.

-            Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.

-            Multipara dengan jarak kelahiran pendek.

-            Partus lama atau partus terlantar.

21

-            Malnutrisi.

Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta, sedangkan sebelumnya belum terlepas dari uterus.

Grandemultipara ; uterus yang terlau regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB>4000 gr), kelainan uterus (uterus bikornis, mioma uteri, bekas oprasi), partus lama (exhausted mother), partus presipitatus, hipertensi dalam kehamilan (gestosis), infeksi uterus, anemia berat, penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus), riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual, pimpinan kala 3 yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas, IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati), tindakan operatif dengan anastesi umum yang terlalu dalam.

c. Bagaimana cara mendiagnosis atonia uteri?

Tanda dan gejala yang khas pada atonia uteri jika kita menemukan: uterus

tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir

(postpartum primer).

d. Bagaimana penatalaksanaan pada atonia uteri ?

22

On vaginal inspection : second degree tear; profuse bleeding

a. Apa saja kriteria untuk menentukan derajat robekan perianal ?

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau dukurangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. dan adanya robekan perineum ini dibagi menjadi: robekan perineum derajat 1, robekan perineum derajat 2, 3 dan 4.

 Derajat laserasi jalan lahir adalah sebagai berikut:

1. Derajat I : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum.

2. Derajat II : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum.

3. Derajat III : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani eksterna.

4. Derajat IV : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani eksterna, dinding rectum anterior.

Robekan perineum yang melebihi derajat satu harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir. Dengan penderita berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptic dan luas robekan ditentukan dengan seksama (Sumarah,2009).

Pada robekan perineum derajat dua setelah diberi anastesi local otot-otot diafragmaurognitalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikitsertakan jaringan-jaringan. (Sumara,2009).

Menjahit robekan perineum derajat 3 harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian fasia prarektal ditutup, dan muskulus sfingter ani aksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum derajat 2. Untuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan perineum total perlu tindakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna (Sumarah,2009).

Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa dan mulai hari ke-2 diberi paraffinum liquidum sesendeok makan 2 kali sehari dan jika perlu pada hari ke-6 diberi klisma minyak (Sumarah,2009).

23

b. Apa saja faktor resiko terjadinya robekan perianal dan profuse bleeding ?

c. Bagaimana penatalaksanaan robekan perianal dan profuse bleeding ?

11. Blood test

Hb: 7.2 g/dL ; white cell count :3.200/mm3 ; platelets: 131.000/mm3; INR: 1.3 ; APTT:

39s ; sodium : 138 mmol/L ;potassium : 3.5 mmol/L; urea : 5,2 mmol/L;creatinin : 64

umol/L

a. Bagaimana interpretasi dari pemerikasaan darah ?

b. Bagaimana cara penatalaksanaan abnormalitas pemeriksaan darah ?

12. Bagaimana prognosis pada kasus ?

·        Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal. ·        Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan

persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.·         Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38

minggu.

13. SKDI

3B. Gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan

pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan

dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang

paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu

menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Hipotesis : Mrs. Anita 39 tahun diduga mengalami perdarahan postpartum

karena kehamilan kembar dan usia tua

24

IV. Learning Issue

1. Gemeli

KEHAMILAN GANDA

A.    DefenisiKehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua janin atau lebih. Kehamilan ganda dapat menghasilkan anak kembar dua kembar tiga (triplet kembar empat (quadruplet), kembar lima (quintriplet), dan kembar enam (sextuplet). Hamil kembar tentunya menjadi keajaiban. Butuh perlakuan ekstra terhadap tubuh ibu dan janinnya, sejalan dengan perubahan dan kebutuhan yang jelas berbeda dibandingkan kehamilan biasa.Mengandung bayi kembar merupakan berita besar bagi seorang ibu. Kehamilan kembar memang tidak pernah bisa diduga, ada yang berasumsi bahwa seorang ibu bisa memiliki bayi kembar karena keturunan, tetapi hal tersebut juga masih belum bisa dipastikan.

B.     Etiologi

·         Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan 2 telur.·          Faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. Faktor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.·          Faktor keturunan.·          Faktor yang lain belum diketahui.

C.     PatofisiologiKehamilan kembar dibagi 2:

1.      Kehamilan ganda dari 2 ovum ( dizigotik )Pada kehamilan dizigotik dapat terjadi :a.       Jenis kelaminnya kebetulan sama.b.      Umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin biasa yang berasal dari ovum-spermatozoa yang berbeda.Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum:      Kembar Dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu yang sama terhadap 2 ovum.      Superfekundasi : konsepsi terjadi terhadap ovum dengan waktu koitus yang relatif berdekatan.      Superfetasi :  kehamilan kedua terjadi pada waktu yang relatif jauh setelah kehamilan

25

pertama. Syaratnya decidua kapsularis dan decidua parietalis belum bersatu sehingga memungkinkan spermatozoa dapat mencapai tuba dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya.

2.      Kehamila kembar monozigotik

Kehamila kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu:·         0 – 72 jam

Terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.

·         4 – 8 hariSelaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak sehingga perkembangan bayi bisa terhambat.

·         9-12 hariSelaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

·         13 hari atau lebihRahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari.Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya.Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

D.    Gejala KlinikGejala dan Tanda·         Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.·         Tanda-tanda yang sering terlihat :

Ø  Ukuran uterus lebih besar dari kehamilan normalØ  Distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali

terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.

Ø  Kenaikan berat badan ibu berlebihan.Ø  Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga

dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lainØ  Polihidramnion.Ø  Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.Ø  Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8

26

detik per menit.

E.   DiagnosisDiagnosis kehamilan kembar dapat ditegakan jika ditemukan hal-hal sebagai berikut:1.      Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe2.      Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan ulang3.      Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.4.      Banyak bagian kecil yang teraba5.      Teraba tiga bagian besar janin6.      Teraba 2 balotemen7.      TerdengaR 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit8.      USG dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama9.      Rontgen photo abdomen

Diagnosis Banding1.      HidramnionDapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehailan kembar atau tidak.2.      Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovariTidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.

F.        Patogenesis1.      Kehamilan kembar Monozygotiko    Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.o    Biasanya memiliki jenis kelamin sama.o    Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasio    Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.Gambar :

2.      Kehamilan kembar Dizygotikv  Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.v  Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.v  Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :§  Ras§  Cenderung berulang.§  Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).§  Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).§  Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.§  Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.§  Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.§  Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .3.      Bentuk kehamilan kembar laino    Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

27

o    Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)Gambar :                       

o    Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

G.       Faktor Faktor Terkait1.      Anemia gravidarum sering terjadi .2.      Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.3.      Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.4.      Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.5.      Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :o    Anemia gravidarumo    Infeksi traktus urinariumso    Preeklampsia –eklampsiao    Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinano    Kejadian plasenta previaLima  faktor yang bisa mempengaruhi hamil kembar di luar keturunan yaitu:

      Usia ibu saat mengandung.Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39 tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.Namun kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.      Tinggi dan berat badan ibu.Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk pertumbuhan lebih dari satu bayi.      RasKehamilan kembar lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika Amerika dan lebih sedikit terjadi pada ras Hispanik dan Asia.      Pengaruh dari kehamilan sebelumnya.Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru pertama kali hamil.Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.      Makanan yang dikonsumsi.Konsumsi kentang manis atau ubi-ubian yang berisi zat kimia tertentu dapat menginduksi hiperovulasi (ovulasi yang banyak). Selain itu sebuah studi menunjukkan perempuan yang teratur mengonsumsi susu bisa memberikan pengaruh terhadap kehamilan kembar.

H.       Letak dan presentasi janin.Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula

28

letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah :1.      Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).2.      Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).3.      Keduanya presentasi bokong (8-10 %).4.      Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).5.      Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).6.      Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).7.      Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

I.          Komplikasi

IBU                                                   BAYI

Anemia Hidramnion

Hipertensi Malpresentasi

Partus premeturus Plasenta previa

Atonia uteri Solusio plasenta

Perdarahan pasca persalinan Ketuban pecah dini

Pertumbuhan janin terhambat

J.         PenatalaksanaanØ  Penanganan dalam Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui  secara dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan  penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3×100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik sebagai tambahan.

Ø  Penatalaksanaan Persalinan·         Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.·         Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan SC·         Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.·         Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”·         Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang

29

sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar dapat menyebabkan beberapa komplikasi antara lain:·         Hipertensi dalam kehamilan·         Anemia·         Polihidramnion·         Persalinan preterm·         Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin·         Mortalitas perinatal meningkat

K.       PROGNOSIS·         Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.·         Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.·         Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

30

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28.

Jakarta:EGC.

2. Obsetri Williams / pengarang , F. Gary Cunningham – Ed.23. – Jakarta : EGC, 2012.

3. ILMU Kebidanan Sarwono Prawiroharjo, 2010 – Ed.4, Cet.3 --- Jakarta : PT Bina

Pustaka.

4. Gilman, Alfred Goodman. 2007. Dasar Farmakologi Terapi Edisi 10. Jakarta: EGC.

5. Kehamilan Kembar (IT), dr.H. Rizani Amran,SpOG (K).

32