skenario c blok 18

45
Skenario C blok 18 Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan merangkak. Tristan anak pertama dari usia Ibu 27 tahun. Lahir spontan dengan bidan dengan kehamilan 39 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3.250 gram. Pada saat usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang disertai demam dan dirawat di RS selama 2 minggu. Sebelum terkena kejang dan demam itu Tristan sudah bisa tengkurap bolak-balik, sudah bisa tersenyum ke arah ibunya dan perkembangan lainnya sesuai usia. Sejak keluar dari RS Tristan mulai terlihat malas bergerak dan hanya bisa tengkurap saja. Sampai saat ini belum bisa duduk dan merangkan, belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Tristan juga belum bisa makan biskuit sendiri. Tristan sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis. Pemeriksaan fisik: Berat badan 7,5 kg, panjang badan 75 cm, lingkar kepala 45 cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, reflex tendon meningkat. 1

Upload: selli-novita-belinda

Post on 18-Dec-2014

98 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: Skenario C Blok 18

Skenario C blok 18

Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan merangkak.

Tristan anak pertama dari usia Ibu 27 tahun. Lahir spontan dengan bidan dengan kehamilan 39

minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera

setelah lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3.250 gram. Pada saat usia 6 bulan Tristan

mengalami kejang yang disertai demam dan dirawat di RS selama 2 minggu. Sebelum terkena

kejang dan demam itu Tristan sudah bisa tengkurap bolak-balik, sudah bisa tersenyum ke arah

ibunya dan perkembangan lainnya sesuai usia. Sejak keluar dari RS Tristan mulai terlihat malas

bergerak dan hanya bisa tengkurap saja. Sampai saat ini belum bisa duduk dan merangkan,

belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Tristan juga belum bisa

makan biskuit sendiri. Tristan sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila

menginginkan sesuatu dia selalu menangis.

Pemeriksaan fisik:

Berat badan 7,5 kg, panjang badan 75 cm, lingkar kepala 45 cm. Tidak ada gambaran dismorfik.

Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika

dipanggil namanya dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap

dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3,

lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, reflex tendon meningkat. Pada waktu diangkat

ke posisi vertical kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua

tungkai dan kaki. Hasil Tes bera: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB

I. Klarifikasi istilah

1. Kejang : perubahan fungsi otak mendadak sebagai akibat aktivitas neuro yang

abnormal dan sebagai listrik serebral yang berlebihan

2. Merangkak : Merangkak : Bergerak dengan bertumpu pada tangan dan lutut

3. Dismorfik : kelainan bentuk

4. Tes bera : (brainstem evoked respone audiometry) suatu tes yang bersifat

obyektif, tidak invasive untuk memeriksa respon elektrofisiologis saraf

pendengaran sampai batang otak dengan memberikan rangsangan bunyi.

1

Page 2: Skenario C Blok 18

5. Reflek tendon : reflek yang ditimbulkan oleh ketukan tajam pada tendon atau otot

di tempat yang tepat sehingga menghasilkan pengerutan segera otot tersebut yang

diikuti oleh kontraksinya.

II. Identifikasi masalah

1. Tristan anak laki-laki 18 bulan dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan

merangkak

2. Pada saat usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang disertai demam dan di

rawat di RS selama 2 minggu

3. Sejak keluar dari RS : Tristan mulai terlihat malas bergerak dan hanya bisa

tengkurap saja

4. Kondisi Tristan saat ini :

- belum bisa duduk dan merangkak

- belum bisa makan nasi sehingga masih di beri bubur saring dan susu

- Tristan juga belum bisa makan biscuit sendiri

- Bisa mengoceh tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila

menginginkan sesuatu dia selalu manangis

5. Pemeriksaan fisik

Berat badan 7,5kg, panjang badan 75 cm, lingkar kepala 45 cm, menoleh ketika di

panggil namanya dengan keras. Terdapat gerakan tidak terkontrol, pada posisi

tengkurap dapat mengangkat danmenhan kepala beberapa detik. Kekuatan kedua

lengan dan tungkai kaku dan susah untuk di tekuk, reflex tendon meningkat. Pada

waktu diangkat ke posisi vertical kedua tungkai silang menyilang. Hasil tes bera :

respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB

III. Analisis masalah

1. Apa penyebab kejang ?

Demam ( meningitis )

Factor keturunan

2

Page 3: Skenario C Blok 18

Traum kepala

Hipoksia otak

Hidrosefalus

Gangguan perkembanfan otak (CP)

Intracranial : ensefalitis, meningitis

2. Bagaimana hubungan antara kejang dan demam pada kasus ?

Sel dikelilingi oleh membrane (permukaan dalam : lipid, permukaan luar : ionic)

dalam keadaan normal, membrane sel neuron dapat dengan mudah dilalui oleh

ion Kalium dan sangat sulit oleh ion Natrium serta elektrolit lainnya kecuali

Klorida konsentrasi ion Kalium dalam sel neuron tinggi, konsentrasi ion

Natrium rendah dan sebaliknya di luar sel neuron perbedaan jenis dan

konsentrasi ion di dalam dan di luar sel perbedaan potensial membrane neuron

keseimbangan potensial ini dapat diganggu oleh berbagai faktor :

1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler

2. Rangsangan mendadak (mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitar)

3. Perubahan patofisiologi dari membrane neuron itu sendiri karena penyakit

Pada kasus, kemungkinan Tristan menderita infeksi (meningitis / ensefalitis)

demam (kenaikan suhu 1oC akan meningkatkan metabolisme basal 10-15% dan

meningkatkan kebutuhan oksigen 20%) mengubah keseimbangan dari

membrane sel neuron dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion Kalium

maupun Natrium melalui membrane sel lepasnya aliran listrik meluas ke

seluruh bagian sel maupun membrane sel dan sekitarnya kejang (ambang

batasnya berbeda setiap anak). Kejang yang disertai demam : meningitis,

ensefalitis

3. Bagaimana perkembangan anak usia 18 bulan ?

Pertumbuhan Normal anak laki-laki 18 bulan :

BB normal menurut WHO : 8,75 – 13,75 kg

TB normal menurut WHO : 77 – 88 cm

3

Page 4: Skenario C Blok 18

LK normal menurut CDC : 45,6 – 50 cm

Perkembangan anak usia 18 bulan :

Motorik kasar : dapat berlari dengan kaku, dapat naik tangga dengan tangan

berpegangan

Motorik halus : dapat menyusun 4 kubus

Bahasa : dapat menyebutkan 1 / lebih nama bagian tubuh

Sosial : bisa makan sendiri

4. Apa dampak kejang terhadap pertumbuhan dan perkembangan pada anak ?

Dampak pada pertumbuhan :

Dapat merusak hipofisis yang mempengaruhi GH pertumbuhan terganggu

dan bisa karena asupan gizi

Dampak ke perkembangan :

Infeksi Meningitis reaksi inflamasi pelepasan sitokin merusak sel-sel

otak intracranial infection terjadi gangguan saraf motorik

5. Apa makna klinis dari malas bergerak pada kasus ?

Anak CP (mula-mula infeksi) Kelainan alat gerak akibat Cerebral Palsy, otot

rangka (volunter) hipotonus berkembang menjadi tegang (spastik) dimana

terganggu pada motoriknya sulit melakukan aktivitas yang menggunakan

tangan seperti makan-minum, menulis, menggambar dan sebagainya.

6. Bagaimana intrpretasi pemeriksaan fisik ?

Kasus Normal Interpretasi

BB 7,5 kg BB menurut umur

WHO berkisar 8,75

– 13,75 kg

BB/umurdibawah

persentil (-3)

Gizi Buruk

PB 75 cm TB menurut umur

WHO berkisar 77 -

PB / BB for age diantara

persentil (-2) dan (-3)

4

Page 5: Skenario C Blok 18

88 cm Gizi Buruk

Lingkar Kepala 45 cm LK menurut umur

CDC berkisar 45,6

– 50 cm

Dibawah persentil 5

Gizi Buruk

Gambaran

dismorfik

- - Normal, Bukan sindrom

Down.

Sadar, kontak

mata baik, mau

melihat dan

tersenyum

kepada

pemeriksa

+ +

Melihat dan

tersenyum

Interaksi sosial baik.

Bukan autisme.

Menoleh ketika

dipanggil

namanya

Menoleh saat

dipanggil

dengan keras

Menoleh ketika

dipanggil

Kemungkinan adanya

gangguan pendengaran

Gerakan tidak

terkontrol

+ - (pada usia 4 bulan

harus sudah

menghilang)

Gangguan UMN,

keterlambatan motorik

halus, CP diskinetik

Pada posisi

tengkurap

dapat

mengangkat

dan menahan

kepala

beberapa detik

Bisa Bisa Normal sejak anak usia 6

bln. Otot-otot leher sudah

mampu menopang kepala.

Kekuatan

kedua lengan

dan tungkai

3 Nilai normalnya 5 :

tidak ada

kelumpuhan.

Refteks tendon meningkat

tapi tungkai sulit di

gerakkan secara pasif, Dapat

melawan gaya gravitasi

Kelemahan anggota gerak

(tetraplegia)

5

Page 6: Skenario C Blok 18

Lengan dan

kedua tungkai

kaku dan susah

untuk ditekuk

kaku Tidak kaku dan

dapat ditekuk

Tetra plegi rigid, spastic

Reflex tendon

meningkat

+ - Tetraplegia tipe spastik

Kedua tungkai

saling

menyilang

ada Kedua tungkai

lurus

Kelemahan otot/ ggn

neurologis,

CP Tetraplegia tipe spastik

Tidak ada

kelainan

anatomi pada

kedua tungkai

dan kaki

Tidak ada

kelainan

Tidak ada kelainan Normal

TES BERA 30dB

(kiri kanan)

0-25dB

(kiri –kanan)

Tuli Ringan

7. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik ?

Berat badan

CP gangguan otot oromotor gangguan bicara dan gangguan menelan

intake berkurang

Lingkar kepala

Infeksi 6 bulan masih ada pertumbuhan otak 0,3 % tergangggu

mikrosefali

Tuli ringan

pada meningitis inflamasi langsung pada n. auditorius

Gerakan tidak terkontrol,reflex tendon meningkat

Gangguan traktus UMN tonus otot meningkat Lengan dan tungkai kaku

dan susah ditekuk (fenomena pisau lipat),Refleks tendon ↑,Posisi vertical kedua

8. Apa diagnosis banding kasus ini ?

6

Page 7: Skenario C Blok 18

- Retardasi metal

- global development delay ( gangguan perkembangan pada motorik kasar,

kemandirian dan sosialisasi, motorik halus, gangguan bahasa ) CP

menyebabkan global development delay

9. Apa pemeriksaan tambahan kasus ini ?

MRI kepala menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan bawaan

CT scan kepala menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan

bawaan

Pemeriksaan penglihatan (untuk menentukan status fungsi penglihatan)

EEG

Biopsi otot.

10. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan WD ?

DIAGNOSA

Anamesis : apabial ada dua gangguan dari motorik yaitu motorik, bahasa dan

kemandiriannya

Pemeriksaan fisik : BB 7,5kg PB 75cm LK 45 cm, terdapat gerakan tidak

terkontrol, kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan

susah untuk di tekukkan, reflex tendon meningkat, pada waktu diangkat ke

posisi vertical kedua tungkai saling menyilang,

Pemeriksaan penunjang : TES BERA respon telinga kanan dan kiri 30 dB

WD : GDD ec CP, gizi buruk, mirosefali dan tuli ringan

11. Apa etiologi dan factor resiko kasus ini ?

Palsi serebrlis dapat disebabkan faktor genetik ataupun faktor lainnya. Apabila

ditemukan lebih dari 1 anak menderita CP maka kemungkinan disebabkan faktor

genetik. Sedangkan hal-hal lainnya yang diperkirakan sebagai penyabab CP

dibagi dalam beberapa kelompok berdasarkan saat terjadinya.

7

Page 8: Skenario C Blok 18

1. Pranatal

2. Perinatal

3. Postnatal

- Trauma kepala

- Meningitis/Ensefalitis yang terjadi pada 6 bulan pertaman kehidupan

- Racun : logam berat dan CO

Pada kasus kita kemungkinan CP terjadi karena Meningitis/Ensefalitis.

12. Apa epidemiologi kasus ini ?

Angka kejadian 1; 1000 kelahiran, laki-laki > perempuan , sering pada anak

pertama karena biasanya sering ada penyulit persalinan

13. Bagaimana patofisiologi kasus ini ?

8

Demam dan kejang

Page 9: Skenario C Blok 18

14. Apa manifestasi kasus ini ?

9

Cerebral palsy

Terjadi infeksi pada n. auditorius

Gangguan sensorineural

Infeksi kranial

Pelepasan sitokin

Asupan makan menurun

Gangguan motorik spastik

Gangguan bahasa dan motorik

hipotoni

Reseptor GABA menurun

Gangguan oromotor

Gerakan tidak terkontrol (diskenetik)

Gangguan/kerusakan lorteks atau basal ganglia

Global development delay

Gangguan pertumbuhan

Gizi buruk

mikrosefali

Page 10: Skenario C Blok 18

Terdapat spastisitas, terdapat gerakan-gerakan involunter seperti atetosis,

khoreoatestosis, tremor dll

Terdapat ataksia, gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum

Menetapnya refleks primitive dan tidak timbulnya refleks-refleks yang lebih

tinggi

Masalah penglihatan yang biasanya muncul adalah juling

Kehilangan pendengaran

Kesulitan makan dan gangguan komunikasi

Gangguan pertumbuhan

Kesulitan belajar

Gangguan tingkah laku

15. Bagaimana tatalaksana kasus ini ?

Tujuan tatalaksana bukan membuat anak seperti anak normal lainnya. tetapi

mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seoptimal

mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa

bantuan atau dengan sedikit bantuan.

sehingga dalam menangani anak dengan palsi serebralis, gharus memperhatikan

berbagai aspek dan diperlukan kerjasama multi disiplin seperti disiplin anak,

saraf, mata, THT, bedah ortopedi, bedah syaraf, psikologi, rehabilitasi medik, ahli

wicara, pekerja sosial, dan guru sekolah luar biasa. Disamping itu peran orang tua

dan masyarakat.

Penatalaksanaan palsi serebralis dibagi menjadi 2 aspek

ASPEK MEDIS

a. Aspek medis umum

Gizi: gizi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya bagi penderita ini.

karena sering terdapat kelainan p-ada gigi, kesulitan menelan, sukar untuk

menyatakan keinginan untuk makan. pencatatan rutin perkembangan berat

badan anak perlu dilakukan

10

Page 11: Skenario C Blok 18

Hal lain yang sewajarnya dilaksanakan: imunisasi, perawatan kesehatan, dan

lain-lain

b. terapi dengan obat-obatan

diberi obat-obatan sesuai dengan kebutuhan anak, seperti obat-oabatan untuk

relaksasi otot, anti kejang, untuk atetosis, ataksia, psikotropik, dan lain-lain

c. terapi melalui pemebedahan ortopedi

banyak hal yang dapat dibantu dengan tindakan ortopedi, misalnya tendon

yang memendek akibat kekakuan/spastisistas otot, rasa sakit yang terlalu

menggangu dan lain-lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. tujuan

tindakan ini adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat atau

untuk transfer dari fungsi.

d. fisioterapi

- teknik tradisional

latihan luas gerak sendi, “streching”, latihan penguatan dan peningkatan

daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan

jalan,. contohnya teknik dari deaver.

- “motor function training” dengan menggunakan sistemkhusus, yang

umumnya dikelompokkan sebagai neuromuskular facilitation excercises.

dimana digunakan pengetahuan neurofisiologidan neuropatologi dari

refleks didalam latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang

dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa

dengan beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi otot yang

dikehendaki, yang kemudian bila dilakuakn berulang-ulang akan

berintergrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan.

e. terapi okupasi

terytama latihan untuk melakukan akvitas sehari-hari, evaluasi penggunaan

alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas bimanual. latihan

bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu

sisi hemisfer otak.

f. ortotik

11

Page 12: Skenario C Blok 18

dengan menggunakan brace dan bidai, tongkat ketiak, tripod, walker, kursi

roda, dll.

g. terapi wicara

ASPEK NON MEDIS

a. pendidikan

memerlukan pendidikan khusus (sekolah luar biasa)

b. pekerjaan

pemeberian kesempatan kerja tetap diperlukan agar dapat meningkatkan harga

diri bagi penderita yang bersangkutan

c. masalah sosial

diperlukan pekerja sosiala untuk menyelesaikannya

d. lain-lain

rekreasi, olahraga, kesenian, dan aktivitas-aktivitas kemasyarakatan perlu

dilaksanakan oleh pederita ini.

16. Apa prognosis kasus ini ?

Vitam : dubia

Fungsional : dubia ad malam

17. Apa komplikasi kasus ini ?

1. Ataksi

2. Katarak

3. Hidrosepalus

4. Retardasi Mental

IQ di bwh 50, berat/beban dari otak motoriknya IQ rendah nya, dengan suatu

ketegangan [menyangkut] IQ yang yang lebih rendah.

5. Strain/ ketegangan

12

Page 13: Skenario C Blok 18

Lebih sering pada qudriplegia dan hemiplegia

6. Pinggul Keseleo/ Kerusakan

Sering terjadi pada quadriplegia dan paraplegia berat.

7. Kehilangan sensibilitas

Anak-anak dengan hemiplegia akan kehilangan sensibilitas.

8. Hilang pendengaran

Atrtosis sering terjadi terpasang, tetapi bukan pada anak spaskis.

9. Gangguan visual

Bermata juling, terutama pada anak-anak prematur dan quadriplegia.

10.Kesukaran bicara

Penyebab: disartria, Retardasi mental, hilang pendengaran, atasi kortikal,

gangguan emosional dan mungkin sebab gejala lateralisasi pada anak

hemiplagia.

11.Lateralisasi

Dominan pada anak [sebelum/di depan] [yang] normal nya dan yang di /

terpengaruh oleh gejala hemiplegia, kemudian akan ada berbagai kesulitan

untuk pindah;gerakkan pusat bicara

12. Inkontinensia

RM, dan terutama oleh karena berbagai kesulitan pada pelatihan kamar kecil.

13.penyimpangan Perilaku

Tidak suka bergaul, dengan mudah dipengaruhi dan mengacaukan

ketidaksuburan/kemandulan.

13

Page 14: Skenario C Blok 18

18. Bagaimana tindakan preventif kasus ini ?

Imunisasi penyebab-penyebab yang mungkin bisa menyebabkan ensefalitis

meningitis

Menghindari trauma kepala dengan menciptakan lingkungan yang aman untuk

bayi, permukaan tempat bermain dibuat dari bahan-bahan yang lembut

Pengawasan suhu bayi jika bayi mengalami demam

19. Apa KDU kasus ini ?

3A

IV. Hipotesis

Tristan anak laki-laki 18 bulan mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan

ec cerebral palsy akibat kejang demam.

V. Kerangka konsep

14

Tristan anak laki-laki 18 bulan

Page 15: Skenario C Blok 18

VI. Sintesis

1. TAHAP-TAHAP TUMBUH KEMBANG ANAK

15

Global development delay

Gizi buruk

Gangguan oromotor

Gangguan motorik

Cerebral palsy

Demam dan kejang

mikrosefaliGangguan perkembangan dan kemandirian

Gangguan sensorineural (tuli ringan )

Gangguan perkembangan motorik

Gangguan perkembangan bahasa

Page 16: Skenario C Blok 18

Kurun waktu pertumbuhan dan perkembangan anak adalah 18 tahun 40 minggu, yaitu

kurun waktu dari saat konsepsi sampai akhir masa remaja atau adolesen. Secara garis besar

dibedakan 3 aspek tumbuh kembang anak yaitu tumbuh kembang fisis, intelektual, dan

psikososial.

Pertumbuhan fisis

Pertumbuhan fisis dapat dinilai melalui ukuran berat badan, panjang atau tinggi badan,

lingkar kepala, dan lingkar lengan atas. Berat badan merupakan tanda pertumbuhan yang paling

sering digunakan, karena mudah berubah dan mudah diukur. Berat badan mencerminkan

kesehatan dan keadaan gizi anak saat itu. Berat badan sangat terpengaruh oleh keadaan sehat

tidaknya seorang anak. Pertumbuhan fisis dapat dinilai baik dengan pemeriksaan klinis maupun

dengan metode antropometri yang disebut status gizi.

Pada masa pranatal pertumbuhan janin sangat dipengaruhi oleh asupan makanan ibu.

Pertumbuhan cepat terjadi terutama pada trimester terakhir kehamilan ibu. Berat lahir sangat

penting diketahui karena penggambaran secara sederhana pertumbuhan intra uterin. Berat lahir

bayi cukup bulan berkisar antara 3000-3500 gram. Selanjutnya pada triwulan pertama

penambahan berat badan berkisar antara 1000-1250 gram/bulan, triwulan kedua 500-600

gram/bulan, triwulan ketiga 350-450 gram/bulan, dan triwulan akhir 250-350 gam/bulan. Perlu

dilakukan pengamatan secara berkala dan teratur sehingga diperoleh kurva berat badan yang

mengikuti pertumbuhan normal sesuai usia dan jenis kelamin.

Pada masa pra sekolah kenaikan berat badan rata-rata 2 kg/tahun. Pertumbuhan konstan

mulai berakhir dan dimulai pacu tumbuh pra remaja dengan kenaikan berat badan 3-3,5

kg/tahun. Selanjutnya diikuti dengan pacu tumbuh adolesen. Pada anak perempuan mulai usia 8-

10 ½ tahun sedangkan anak laki-laki usia 10-12 ½ tahun Panjang badan merupakan ukuran yang

sangat terpercaya sebagai indikator pertumbuhan. Pada pengukuran panjang badan sangat

dipengaruhi oleh jenis kelamin, suku bangsa, dan sosial ekonomi. Tinggi badan merupakan

indikator yang baik untuk gangguan pertumbuhan fisis yang sudah lewat (stunting). Tinggi

badan pengukurannya lebih sukar dilakukan, dan pertambahannya relatif lebih kecil jika

dibandingkan dengan pertambahan berat badan . Panjang badan saat lahir berkisar antara 45 cm

– 55 cm, rata-rata 50 cm. Pada usia 1 tahun panjang badan sekitar 2 kali panjang lahir. Untuk

usia di atas 1 tahun dapat dipergunakan rumus sebagai berikut : usia (tahun) x 6 + 77 cm.

16

Page 17: Skenario C Blok 18

Lingkar kepala mencerminkan volume intrakranial, dan dapat dipakai untuk penilaian

pertumbuhan otak. Pertumbuhan lingkar kepala yang paling pesat adalah pada 6 bulan pertama

kehidupan. Oleh karena itu manfaat pengukuran terbatas pada 6 bulan pertama sampai usia 3

tahun. Kurva L.K. Nellhaus dapat dipergunakan sebagai acuan pengukuran lingkar kepala.

Dari penelitian-penelitian neurofisiologi penglihatan diketahui bahwa perkembangan

penglihatan sangat pesat terjadi dalam 6 bulan pertama sesudah bayi lahir, dan masih terus

berkembang sampai sempurna pada usia 8-10 tahun. Fiksasi monokular sudah ada sejak bayi

lahir dan berkembang sempurna usia 6 – 9 minggu. Pada usia 2-3 bulan bayi sudah dapat

mengikuti dengan baik benda-benda yang digerakkan di depannya.

Pendengaran merupakan salah satu panca indera manusia. Segera setelah lahir

memperlihatkan refleks moro atau refleks kejut bila mendengar bunyi dengan intensitas tinggi.

Usia 4 bulan bayi bereaksi dengan senyuman. Pada usia 4-6 bulan bayi mulai memutar kepala ke

arah sumber bunyi. Usia 10-12 bulan bayi sudah dapat melokalisir bunyi dari segala arah,

verbalisasi mulai berkembang untuk satu kata seperti ma-ma, pa-pa.

Perkembangan Motorik Kasar dan Motorik Halus

Ketrampilan motorik atau gerak pada anak dibagi dalam 2 katagori, yaitu ketrampilan tangan dan

ketrampilan kaki. Perkembangan motorik kasar adalah ketrampilan anak untuk menggunakan

otot-otot besar dari anak tersebut. Secara garis besar rata-rata usia pencapaian kemampuan

motorik kasar pada bayi dan anak adalah sebagai dalam tabel dibawah ini.

Pencapaian kemampuan tersebut mempunyai variasi luas, setiap anak berbeda dalam pencapaian

kemampuan tersebut. Masing-masing perkembangan mempunyai kurun waktu pencapaian atau

milestones perkembangan. (lihat Tabel 1)

Perkembangan motorik halus mencakup kemampuan gerak tangan dan jari serta koordinasi

antara penglihatan dan kemampuan gerakan tangan dan jari. Contohnya seperti menjimpit,

menggenggam atau menggambar. Kemampuan pemecahan masalah visual-motorik halus

merupakan indikator yang baru dari intelegensi di kemudian hari. Kemampuan ini dipengaruhi

oleh matangnya fungsi motorik berupa postur dan koordinasi saraf otot yang baik, fungsi

penglihatan yang akurat, dan kecerdasan. (lihat Tabel 2)

Jenis perkembangan Umur

17

Page 18: Skenario C Blok 18

Tengkurap

Terlentang dari tengkurap

Duduk ditopang

Duduk tanpa ditopang

Merayap

Duduk sendiri

Merangkak

Rambatan

Berjalan

Berjalan mundur

Berlari

Berjalan naik tangga

Melompat

4 bulan

5 bulan

5 bulan

6 bulan

7 bulan

8 bulan

8 bulan

9 bulan

12 bulan

14 bulan

16 bulan

20 bulan

27 bulan

Tabel 1. Tahapan perkembangan motorik kasar

18

VISUAL

- fiksasi pandangan

- mengikuti benda melalui garis tengah

- mengetahui adanya benda kecil

MOTORIK HALUS

- telapak tangan terbuka

- menyatukan kedua tangan

- memindahkan benda antara ke dua

tangan

- meraih unilateral

- pincer grasp imatur

- pincer grasp matur dengan jari

- melepaskan kubus di bawah gelas

MENGGAMBAR

- mencoret 12 bulan

- meniru membuat garis

- membuat garis spontan

- membuat garis horizontal & vertikal

- meniru membuat lingkaran

- membuat lingkaran spontan tanpa

melihat contoh

PEMECAHAN MASALAH

- memeriksa benda 7-8 bulan

- melemparkan benda 9 bulan

- membuka penutup mainan 10 bulan

- meletakkan kubus di bawah gelas 11

bulan

MELAKSANAKAN TUGAS

- memasukkan biji ke dalam botol 12

- melepaskan biji dengan meniru 14

- melepaskan biji spontan

MENYUSUN KUBUS (SISI KUBUS

2,5 cm)

- menyusun 2 kubus 15 bulan

- menyusun 3 kubus 16 bulan

- kereta api dengan 4 kubus 2 tahun

- kereta api dengan cerobong asap

- jembatan dari 3 kubus 3 tahun

- pintu gerbang dari 5 kubus 4 tahun

Lahir

2 bulan

5 bulan

3 bulan

4 bulan

5 bulan

6 bulan

9 bulan

11 bulan

12 bulan

12 bulan

15 bulan

18 bulan

25-27 bulan

30 bulan

3 tahun

7-8 bulan

9 bulan

10 bulan

11 bulan

12 bulan

14 bulan

16 bulan

15 bulan

16 bulan

2 tahun

2 ½ tahun

3 tahun

4 tahun

Page 19: Skenario C Blok 18

Perkembangan Psikososial, kognitif dan moral

Perkambangan psikososial adalah proses perkembangan mental emosional seseorang dalam

usahanya menyesuaikan diri dengan lingkungan dan pengalaman-pengalamannya. Sedangkan

perkembangan kognitif meliputi pengembangan proses pikir dan kemampuan intelektual /

inteligentif lainnya. Perkembangan moral meliputi proses belajar menyesuaikan dengan norma

perilaku yang diterima lingkungan masyarakat / budaya di mana seseorang itu hidup.

19

Kemampuan berbahasa Usia

Reaksi terhadap suara

Senyum sosial

Mengeluarkan suara agguu-aguu

Menggumam

Mengucapkan dadada, dada

Kata pertama yang benar

Kata kedua yang benar

Kata baru 4-6 kata

Menguasai 7 – 20 kata

Menguasai 50 kata, kalimat pertama (2 kata)

Kalimat terdiri dari 3 kata

Perbendaharaan sampai 14.000 kata, menyebut

3 kata sifat, kegunaan benda, bicara sebagian /

seluruhnya dimengerti, menyebut 4 warna,

menyebut jenis kegiatan

Pengertian akan bahasa lebih kompleks,

ucapan dan nada sudah lebih jelas dan bulat

0,5 bulan

5 minggu

2 bulan

6 bulan

8 bulan

11 bulan

12 bulan

12-15 bulan

16-17 bulan

18 –30 bulan

2 – 3 tahun

3 – 5 tahun

6 tahun

Tabel 3. Perkembangan fungsi berbahasa

Page 20: Skenario C Blok 18

Tabel 1-5 dikutip dari Buku Pedoman PelatihanDETEKSI DINI & PENATALAKSANAAN

KORBAN CHILD ABUSE and NEGLECT (2004)

2. PALSI SEREBRAL

Definisi

20

Page 21: Skenario C Blok 18

Suatu keadaan kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif, terjadi pada waktu

masih muda (sejak dilahirkan) dan merintangi perkembangan otak normal dengan gambran

klinis dapt berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan,

disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis, gangguan ganglia basal dan

serebelum dan kelainan mental.2

Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yangterjadi pada suatu kurun waktu

dalam perkembangan anak,mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat,

bersifatkronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum

selesai pertumbuhannya. Walaupunlesi serebral bersifat statis dan tidak progresif, tetapi

perkembangan tanda-tanda neuron perifer akan berubah akibat maturasiserebral.3

Epidemiologi

Merupakan kelainan motorik yang banyak ditemukan pada anak

Angka kejadian 1-5 per 1000 anak

Laki-laki lebih sering dari pada wanita

Sering terdapat pada anak pertama

Angka kejadian lebih tinggi pada bayi BBLR, anak kembar, ibu diatas usia 40 th, dan ibu

multipara

Etiologi dan Faktor resiko

Penyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tigaperiodeyaitu:

1) Pranatal :

a) Malformasi kongenital.

b) Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainanjanin (misalnya; rubela,

toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya).

c) Radiasi.

d) Tok gravidarum.

e) Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta,plasenta previa, anoksi maternal, atau

tali pusat yang abnormal).

2) Perinatal :

a) Anoksia/hipoksia.

b) Perdarahan intra kranial.

21

Page 22: Skenario C Blok 18

c) Trauma lahir.

d) Prematuritas.

3) Postnatal :

a) Trauma kapitis.

b) Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis, ensefalomielitis.

c) Kern icterus.

Beberapa penelitian menyebutkan faktor prenatal dan perinatal lebih berperan daripada

faktor pascanatal. Studi olehNelson dkk (1986) menyebutkan bayi denganberat lahir rendah,

asfiksia saat lahir, iskemi prenatal, faktorgenetik, malformasi kongenital, toksin, infeksi

intrauterin merupakan faktor penyebab cerebral palsy.

Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat lahir,sedangkan faktor perinatal

yaitu segala faktor yang menyebabkan cerebral palsy mulai dari lahir sampai satu bulan

kehidupan. Sedangkan faktor pasca natal mulai dari bulan pertamakehidupan sampai 2

tahun, atau sampai 5tahun, atau sampai 16 tahun.

22

Page 23: Skenario C Blok 18

Klasifikasi

Berdasarkan gejala klinis maka pembagian cerebral palsyadalah sebagai berikut:

1) Tipe spastis atau piramidal.

Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah :

a) Hipertoni (fenomena pisau lipat).

b) Hiperrefleksi yang djsertai klonus.

c) Kecenderungan timbul kontraktur.

d) Refleks patologis.

Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut:

23

Page 24: Skenario C Blok 18

2) Tipe ekstrapiramidal

Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter,seperti atetosis,

distonia, ataksia.Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan

retardasimental. Di samping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperrefleksi

ringan, jarang sampai timbul klonus.Pada tipe ini kontraktunjarang ditemukan,

apabila mengenaisaraf otak bisa terlihat wajah yang asimetris.

3) Tipe campuran

Gejala-gejalanya merupakan campuran kedua gejala di atas,misalnya

hiperrefleksi dan hipertoni disertai gerakan khorea.

Berdasarkan derajat kemampuan fungsional.

24

Page 25: Skenario C Blok 18

1) Ringan:

Penderita masih bisa melakukan pekerjaanlaktifitas sehari-hari sehingga

sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus.

2) Sedang:

Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam

bantuan khusus atau pendidikan khusus agardapat mengurus dirinya sendiri,

dapat bergerak atau berbicara.Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan

penderita dapatmengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga

dapatbergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik.

3) Berat:

Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisikdan tidak

mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain.Pertolongan atau pendidikan

khusus yang diberikan sangat Sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini

ditampung dalamrumah perawatan khusus. Rumah perawatan khusus ini

hanyauntuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang

akanmenimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganyamaupun

lingkungannya.

Manifestasi Klinik

Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnyajaringan otak yang

mengalami kerusakan.

1) Paralisis

Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan

ini mungkin bersifat flaksid, spastikatau campuran.

2) Gerakan involunter

Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengantonus yang dapat bersifat

flaksid, rigiditas, atau campuran.

3) Ataksia

25

Page 26: Skenario C Blok 18

Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya

memperlihatkan tonus yang menurun(hipotoni), dan menunjukkan perkembangan motorik

yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakanserba canggung.

4) Kejang

Dapat bersifat umum atau fokal.

5) Gangguan perkembangan mental

Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anakdengan cerebral palsy terutama

pada grup tetraparesis, diparesisspastik dan ataksia. Cerebral palsy yang disertai dengan

retardasimental pada umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yangcukup lama, sehingga

terjadi atrofi serebri yang menyeluruh.

Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebritidak mengalami kerusakan

menyeluruh dan masih ada anggotagerak yang dapat digerakkan secara volunter. Dengan

dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan

dapat dipengaruhi secara positif.

6) Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya:hemianopsia, strabismus, atau

kelainan refraksi), gangguanbicara, gangguari sensibilitas.

7) Problem emosional terutama pada saat remaja

Penatalaksanaan

Pada penderita cerebral palsy mempunyai banyak kelainan sesuai dengan lesi yang terjadi di

otak, bersama-sama dengan gangguan motorik. Dengan kondisi tersebut penanganan

penderita cerebral palsy memerlukan kerjasama yang baik dan merupakan satu tim yang

terdiri atas dokter anak, neurolog, psikiater, dokter mata, dokter THT, ahli ortopedi,

fisioterapis, okupasional terapis, dokter gigi dan ahli gizi.

Tujuan utama terapi adalah meminimalisasi kecacatan dan meningkatkan kemampuan

untuk beraktifitas mandiri, fungsi sosial dan intelektual.Tujuan pengobatan bukan membuat

anak menjadi seperti anak normal lainnya, tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada

pada anak tersebut seoptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktifitas

sehari-hari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan.

26

Page 27: Skenario C Blok 18

Penatalaksanaan untuk Cerebral Palsy terdiri dari:

Terapi non farmakologis

- Edukasi dan motivasi keluarga

Orang tua dididik bagaimana menangani anaknya pada aktivitas harian seperti makan,

menggendong, memakai pakaian, mandi, dan bermain-main dengan cara yang akan

membatasi pengaruh tonus otot abnormal.

- Fisioterapi (untuk motorik kasar)

Fisioterapi segera dimulai secara intensif dan dilakukan sepanjang penderita hidup, orang

tua dapat membantu latihan di rumah. Fisioterapi meliputi:

Teknik tradisional

Meliputi latihan gerak sendi, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan

otot, serta latihan duduk, berdiri dan jalan.

Motor function training” dengan menggunakan system khusus, yang umumnya

dikelompokkan sebagai “neuromuscular facilitation exercise”. Dimana

digunakan pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam

latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum

konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi

akan ditimbulkan reaksi otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini

dilakukan berulang-ulang akan berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang

bersangkutan.

Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-

Knott-Vos.

- Terapi Okupasi (untuk motorik halus)

Okupasional terapi meliputi latihan fungsi tangan, aktifitas bimanual, latihan aktifitas hidup

sehari-hari, modifikasi tingkah laku dan sosialisasi.

- Terapi wicara

Bertujuan untuk mengembangkan anak agar dapat berbahasa secara pasif dan aktif.

- Terapi Ortotik

Dilakukan dengan penggunaan bracing.

27

Page 28: Skenario C Blok 18

Bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi, untuk pencegahan, dan koreksi

deformitas.

Pemakaian nightsplint mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi selama

tidur untuk menambah regangan otot antagonis yang lemah.

Alat bantu yang dipergunakan berupa kruk ketiak, rolator, walker, dan kursi roda

manual/listrik.

- Pemakaian alat bantu

Pada penderita tipe spastik quadriplegia ditatalaksana dengan kursi roda bermotor, alat

makan khusus, pembiasaan cara duduk.

- Pendidikan

Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada

umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus (SLB).

Terapi farmakologis

1. Relaxan otot golongan benzodiazepin dan baklofen.

2. Botolinum toxin (Botox) intramuskuler dapat mengurangi spastisitas untuk 3-6 bulan. Hal

ini akan meningkatkan luas gerak sendi atau range of movement (ROM), menurunkan

deformitas, meningkatkan respon terhadap fisioterapi dan okupasional terapi, dan

mengurangi tindakan operasi untuk spastisitas.

Bagaimanakah peluang tumbuh kembang anak dengan palsi serebral di kemudian hari?

Peluang tumbuh kembang pasien palsi serebral tergantung dari beratnya kerusakan jaringan

otak yang terjadi dan tatalaksana kelainan motorik dan kelainan lain yang menyertainya.

Deteksi dini dan rehabiltasi sedini mungkin akan memberikan hasil tumbuh kembang yang

optimal. Tatalaksana pasien palsi serebral bersifat multidisiplin, dapat melibatkan dokter

anak, dokter rehabilitasi medis, dokter mata, dokter THT, dokter saraf, dokter bedah

ortopedi, terapis, ahli gizi dan lainnya tergantung dari kelainan yang ada pada pasien. Perlu

diketahui bahwa tidak semua pasien palsi serebral mempunyai kepandaian yang kurang.

Palsi serebral yang hanya mengenai ke dua ekstremitas bawah umumnya mempunyai

kepandaian yang sama seperti anak normal. Deteksi dini dan stimulasi dini terus menerus

akan menghasilkan tumbuh kembang anak yang paling maksimal.

28

Page 29: Skenario C Blok 18

3. EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY

Dikenal juga sebagai Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA), Evoked Response

Audiometry (ERA) atau Auditory Brainstem Audiometry (ABR) yaitu suatu pemeriksaan untuk

menilai fungsi pendengaran dan fungsi N.VIII. caranya dengan merekam potensial listrik yang

dikeluarkan sel koklea selama menempuh perjalanan mulai telinga dalam hingga inti-inti tertentu

di batang otak. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan elektroda permukaan yang

dilekatkan pada kulit kepala atau dahi dan prosesus mastoid atau lobules telinga. Cara

pemeriksaan ini mudah, tidak invasif dan bersifat objektif.

Prinsip pemeriksaan BERA adalah menilai perubahan potensial listrik di otak setelah

pemberian rangsang sensoris berupa bunyi. Rangsang bunyi yang diberikan melalui headphones

akan menempuh perjalanan melalui saraf ke N.VIII di koklea (gelombang I), nucleus koklearis

(gelombang II), nucleus olivarius superior (gelombang III(), lemnikus lateralis (gelombang IV),

kolikulus inferior (gelombang V) kemudian menuju ke korteks auditorius di lobus temporal otak.

Perubahan potensial listrik di otak akan diterima oleh ketiga elektroda di kulit kepala, dari

gelombang yang timbul di setiap nucleus saraf sepanjang jalur saraf pendengaran tersebut dapat

dinilai bentuk gelombang dan waktu yang diperlukan dari saat pemberian rangsang suara sampai

mencapai nucleus-nukleus tersebut. Dengan demikian setiap keterlambatan waktu untuk

mencapai masing-masing nucleus saraf dapat memberi arti klinis keadaan saraf pendengaran

maupun jaringan otak disekitarnya. BERA dapat memberikan informasi mengenai keadaan

neurofisiologi, neuroanatomi dari saraf-saraf tersebut hingga pusat-pusat yang lebih tinggi

dengan menilai gelombang yang timbul lebih akhir atau latensi yang memanjang.

Pemeriksaan BERA sangat bermanfaat terutama pada keadaan tidak memungkinkan

dilakukan pemeriksaan pendengaran biasa, misalnya pada bayi, anak dengan gangguan sifat dan

tingkah laku, intelegensia rendah, cacat ganda, kesadaran menurun. Pada orang dewasa dapat

untuk memeriksa orang yang berpura-pura tuli (malingering) atau ada kecurigaan tuli saraf

retrokoklea.

29

Page 30: Skenario C Blok 18

Cara melakukan pemeriksaan BERA, menggunakan tiga buah elektroda yang diletakkan

di vertex atau dahi dan di belakang kedua telinga (pada processus mastoideus), atau pada kedua

lobules auricular yang dihubungkan dengan preamplifier. Untuk menilai fungsi batang otak pada

umumnya digunakan bunyi rangsang Click, karena dapat mengurangi artefak. Rangsang ini

diberikan melalui headphones secara unilateral dan rekaman dilakukan pada masing-masing

telinga. Reaksi yang timbul akibat rangsang suara sepanjang jalur saraf pendengaran dapat

dibedakan menjadi beberapa bagian. Pembagian ini berdasarkan waktu yang diperlukan mulai

dari saat pemberian rangsang suara sampai menimbulkan reaksi dalam bentuk gelombang, yaitu

Early response timbul dalam waktu kurang dari 10 mili detik, merupakan reaksi dari batang otak.

Middle response antara 10-50 mili detik, merupakan reaksi dari thalamus dan korteks auditorius

primer, Late response antara 50-500 mili detik merupakan reaksi dari area auditorius primer dan

sekitarnya.

Salah satu faktor penting dalam menganalisa gelombang BERA adalah menentukan masa

laten, yaitu waktu (milidetik) yang diperlukan sejak stimulus diberikan sampai terjadi evoked

potential untuk masing-masing gelombang (gel I sampai IV). Dikenal 3 jenis masa laten (1) masa

laten absolute dan (2) masa laten antar gelombang (interwave latency atau interpeak latency) dan

(3) masa laten antar telinga (interaural latency). Masa laten absolute gelombang I adalah waktu

yang dibutuhkan sejak pemberian stimulus sampai timbulnya gelombang I. masa laten antar

gelombang adalah selisih waktu antar gelombang misalnya masa laten antar gelombang I-III, III-

V, I-V. masa laten antar telinga yaitu membandingkan masa laten absolute gelombang yang

sama pada kedua telinga. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemanjangan masa laten

fisiologik yang terjadi bila intensitas stimulus diperkecil. Terdapatnya pemanjangan masa laten

pada beberapa frekuensi menunjukkan adanya suatu gangguan konduksi.

30

Page 31: Skenario C Blok 18

DAFTAR PUSTAKA

Wahyudi, Nurma. 2008. Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Cerebral Palsy Spastic

Diplegi Dengan Terapi Latihan Metode Bobath Di YPAC Surakarta. KTI tidak diterbitkan.

Program Studi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta

Buranda, Theopilus. dkk. 2008. Anatomi Umum. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Pratiwi, Gusti. 2011. Karakteristik Penderita Cerebral Palsy yang mendapatkan pelayanan

Fisioterapi di Makassar. Skripsi tidak diterbitkan. Makassar: Program Studi Fisioterapi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Tim Penyusun. 2002. Modul1 :Tumbuh Kembang Anak Normal Sebagai Tolok Ukur

Kemampuan Gerak Anak CP. Pemda Provinsi Sul-Sel Dinas Kesehatan.

31

Page 32: Skenario C Blok 18

32