I. Klarifikasi Istilah

1. Urinary incontinence : keluarnya urin yang tidak diinginkan dalam jumlah dan

frekuensi tertentu sehingga menimbulkan masalah sosial

dan kesehatan.

2. Urge incontinence : pengeluaran urin secara involunter akibat peregangan

orifisium vesica urinaria seperti pada saat batuk atau bersin.

3. Menstrual period : jangka waktu terjadi proses peluruhan endometrium,

umumnya terjadi 21-28 hari sekali.

4. Apical-readial pulse deficit : denyut nadi yang tidak sama antara apeks cordis dengan

arteri radialis.

5. Lumbal densitometry : penentuan berbagai variasi ketebalan melalui

perbandingan dengan bahan lain atau standar tertentu pada

bagian lumbal.

6. GDS : Geriatric Depression Scale; tes yang digunakan untuk

melihat depresi pada orang tua dengan menanyakan 30

pertanyaan.

7. Exertional dyspnea : sesak nafas yang dipicu oleh aktivitas.

8. Captopril : salah satu ACEI yang digunakan sebagai tunggal atau

kombinasi untuk mengobati hipertensi, gagal jantung

kongestif, infark miokardial.

9. MMSE : Mini Mental Status Examination; tes tertulis yang

biasanya digunakan untuk mengukur gangguan dan fungsi

kognitif, biasanya terdiri dari 30 pertanyaan untuk

mengukur memori, orientasi waktu dan tempat, serta

kemampuan bahasa.

10. Femoral densitometry : penentuan berbagai variasi ketebalan melalui

perbandingan dengan bahan lain atau standar tertentu pada

bagian femoral.

11. Fatique : keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya

efisiensi akibat pekerjaan yang berkepanjangan atau

berlebihan.

12. Headache : nyeri di kepala; gangguan mirip migrein yang ditandai

dengan serangan nyeri hebat unilateral di daerah mata dan

dahi, disertai kemerahan pada mata dan hidung berair,

serangan berlangsung kira-kira 1 jam dan bersifat

mengelompok.

II. Identifikasi Masalah

1. Ny. Neny, 62 tahun, mengalami 2 episode inkontinesia urin, di mobil dan di pusat

perbelanjaan, karena tidak bisa menahan BAK.

2. Ny. Neny menolak untuk keluar rumah karena masalah inkontinensia yang urgensi.

3. Riwayat:

-menopause pada usia 50 thn

-sebulan lalu suami Ny. Neny meninggal

-tinggal dengan ART

4. Hasil pemeriksaan fisik

5. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang.

6. Riwayat pengobatan : Captopril 12.5 mg, 2 kali sehari.

III. Analisis Masalah

1. a. Bagaimana anatomi traktus urinarius dan fisiologi berkemih (normal dan manula)?

1) Anatomi dan Fisiologi Gall Bladder

Sistem urinaria terdiri dari ginjal-ureter-vesica urinaria-uretra. Dalam kasus ini, yang

akan ditekankah adalah anatomi vesica urinaria dan perubahan-perubahan yang terjadi pada

lansia.

Anatomi vesica urinaria (kandung kemih)

Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari 2 bagian besar; (1)

corpus, merupakan bagian utama vesica urinaria di mana urin berkumpul

(2) collum, merupakan lanjutan dari corpus yang berbentuk corong.

Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor, serat-seratnya ke segala arah dan apabila

berkontraksi dapat menigkat tekanan intra vesica menjadi 40-60 mmHg. Kontraksi otot

detrusor adalah langkah terpenting dalam proses berkemih. Pada dinding posterior kandung

kemih, tepat di atas collum vesicae terdapat daerah berbentuk segitiga yang lapisan

mukosanya halus (kecuali daerah ini, lapisan mukosa dinding kandung kemih berbentuk

ruggae/berlipat-lipat). Collum (leher kandung kemih) panjangnya 2-3 cm, dindingnya terdiri

dari dari otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastic. Otot pada

daerah ini disebut sphincter urethra internum. Setelah urethra posterior, urethra berjalan

melewati diafrgama urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sphincter

urethra externum. Otot ini merupakan otot lurik yang berbeda dengan otot pada badan dan

leher kandung kemih yang teridiri dari otot polos. Otot ini bekerja dibawah kesadaran dan

dapat melawan upaya kendali involunter yang berusaha untuk mengosongkan kandung

kemih.

Persarafan kandung kemih

Nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis,

terutama dengan segmen S-2 dan S-3. Berjalan dari nervus pelvikus ini adalah serat saraf

sensorik dan serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding

kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari urethra (posterior) dan terutama bertanggung

jawab untuk mencetuskan reflex berkemih. Saraf motorik yang menjalar dalam nervus

pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak

dalam dinding kandung kemih. Saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot

detrusor.

Selain nervus pelvikus, terdapat 2 tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung

kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal

menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah serat saraf somatic yang

mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfinter. Kandung kemih juga menerima

saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama

berhubungan dengan segmen L-2 medulla spinalis.

Fisiologi Miksturisi (Berkemih)

Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi. Proses ini

terdiri dari 2 langkah utama:

1. Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan dindingnya meningkat di atas

nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua;

2. Timbul refelks saraf yang disebut reflex miksi (reflex berkemih) yang berusaha

mengosongkan kandung kemih atau, jika ini gagal, setidaknya menimbulkan

keinginan untuk berkemih. Meskipun reflex miksi adalah reflex autonomic medulla

spinalis, reflex ini bisa juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau

batang otak.

2) Perubahan Anatomi dan Fisiologis Pada Usila

Perubahan Anatomi pada Sistem Urinarius

Kandung kemih Perubahan morfologis Trabekulasi ↑ Fibrosis ↑ Saraf otonom ↓ Pembentukan divertikula

Perubahan fisiologis Kapasitas ↓ Kemampuan menahan kencing ↓ Kontraksi involunter ↑

Volume residu pasca berkemih ↑Uretra Perubahan morfologis

Komponene seluler ↓ Deposit kolagen ↑

Perubahan fisiologis Tekanan penutupan ↓ Tekanan akhiran keluar ↓

Vagina Componen selular ↓Mucosa atrofi

Dasar panggul Deposit kolagen ↑Rasio jeringan ikat-otot ↑Otot melemah

Tabel 1. Perubahan Morfologi dan Fisiologi Sistem Urinarius pada usila

Semakin tua seseorang, semakin besar kemungkinan mengalami inkontinensia urin,

karena terjadi perubahan struktur kandung kemih dan otot-otot dasar panggul. Pengaruh

penuaan akan menyebabkan terjadinya atrofi pada seluruh organ tubuh, termasuk juga

pada organ urogenital.

1. Perempuan mengalami inkontinensia urin dua kali lebih sering daripada laki-laki.

Hal ini disebabkan karena perempuan mengalami proses kehamilan, persalinan,

menopause, serta struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki.

Inkontinensia urin pada perempuan biasanya disebabkan karena kelemahan otot-otot

dasar panggul yang menyangga saluran kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra),

sehingga urin keluar begitu saja tanpa dapat ditahan.

Proses persalinan dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otot-

otot dan jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan

risiko terjadinya inkontinensia urin.

2. Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause,

akan terjadi penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra),

sehingga menyebabkan terjadinya inkontinensia urin. Selain itu, menurunnya

estrogen dapat menyebabkan :

1) gangguan aktivasi sel osteoblast

2) gangguan pengendapan matriks tulang,

3) berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang

Sistema Kardiovaskular

1. Tidak ada perubahan frekuensi jantung saat istirahat, penurunan frekuensi jantung

maksimum

2. Berkurangnya pengisian ventrikel kiri

3. Berkurangnya sel pacu jantung di nodus sa

4. Hipertrofi atrium kiri

5. Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama

6. Menurunnya respon inotropik ,kronotropik, iustropik terhadap stimulasi beta

adrenergik

7. Menurunnya curah jantung maksimal

8. Menurunnnya hipertrofi sebagai respon terhadap peningkatan volume dan tekanan

9. Peningkatan natriurectic peptide serum

10. Lapisan subendotelial menebal dengan jaringan ikat

11. Ukuran dan bentuk yang ireguler pada sel sel endotel

12. Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri

13. Peningkatan resistensi vaskular perifer

Sistema Muskuloskeletal

1. Sarkopenia karena berkurangnya serat otot

2. Efek penuaan paling kecil pada otot diafragma , lebih pada oto tungkai dari pada

lengan

3. Berkurangnya sintesis rantai berat miosin

4. Berkurangnya inervasi, meningkatnya jumlah miofibril per unit otot

5. Infiltrasi lemak ke berkas otot

6. Peningkatan fagitabilitas

7. Berkurangnya laju metabolisme basal

8. Melambatnya penyembuhan fraktur

9. Berkurangnya masa tulang

10. Berkurang formasi osteoblas tulang

b. Apa saja tipe-tipe inkontinensia urin?

Jenis Definisi Penyebab

Inkontinensia

desakan (urge)

Ketidakmampuan untuk

menunda pengeluaran air

kemih lebih dari

beberapa menit setelah

penderita merasakan

kandung kemihnya

penuh

Infeksi saluran kemih

Kandung kemih yg terlalu aktif

Penyumbatan aliran kemih

Batu & tumor kandung empedu

Obat, terutama diuretik

Inkontinensia

karena stres

Kebocoran air kemih,

biasanya berupa

pancaran kecil, yg

disebabkan oleh

meningkatnya tekanan di

dalam perut, yg terjadi

pada saat penderita

batuk, tertawa,

mengedan, bersin atau

mengangkat benda berat

Kelemahan pada sfingter (otot yg

mengendalikan aliran kemih dari kandung

kemih)

Pada wanita, berkurangnya tahanan terhadap

aliran kemih melalui uretra, biasanya karena

kekurangan estrogen

Perubahan anatomis yg disebabkan oleh

melahirkan banyak anak atau pembedahan

panggul

Pada pria, pengangkatan prostat atau cedera

pada bagian atas uretra atau leher kandung

kemih

Inkontinensia

aliran berlebih

Penimbunan air kemih

dalam kandung kemih yg

terlalu banyak sehingga

sfingter tidak mampu

menahannya dan terjadi

kebocoran yg hilang-

timbul, seringkali tanpa

sensasi kandung kemih

Penyumbatan aliran air kemih, biasanya

disebabkan oleh pembesaran atau kanker

prostat (pada pria) & karena penyempitan

uretra (pada anak-anak)

Kelemahan otot kandung kemih

Kelainan fungsi saraf

Obat-obatan

Inkontinensia

total

Kebocoran

berkesinambungan

Cacat bawaan

Cedera pada leher kandung kemih (misalnya

karena sfingter tidak

menutup karena pembedahan)

Inkontinensia

psikogenik

Hilangnya pengendalian

karena kelainan psikisGangguan emosional (misalnya depresi)

Inkontinensia

campuran

Gabungan dari berbagai

keadaan diatas

Banyak wanita yg

mengalami inkontinensia

campuran antara stress &

desakan

Gabungan dari berbagai penyebab diatas

Penyebab dan Tipe Inkontinensia

Mengetahui penyebab inkontinensia sangat penting untuk pengelolaan yang tepat.

Pertama-tama harus diusahakan membedakan apakah penyebab inkontinensia berasal

dari :

1. Kelainan urologik ; misalnya radang, batu, tumor, divertikel.

2. Kelainan neurologik ; misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis, demensia dan lain-

lain.

3. Lain-lain misalnya hambatan mobilitas, situasi tempat berkemih ang tidak memdai / jauh

dan sebagainya. (Whitehead, Fonda)

Kemudian harus diteliti lagi, apakah :

1. Inkontinensia terjadi secara akut, yang biasanya reversibel. Inkontinensia yang terjadi

secara akut ini, terjadi secara mendadak, biasanya berkaitan dengan sakit yang sedang

diderita atau masalah obat-obatan yang digunakan (iatrogenik). Inkontinensia akan

membaik bila pneyakit akut yang diderita sembuh atau obat penyebab dihentikan.

2. Inkontinensia yang menetap / kronik / persisten, tidak berkaitan dengan penyakit akut

maupun obat-obatan, dan inkontinensia ini berlangsung lama. (Kane, dkk ; Reuben dkk.)

Inkontinensia Akut

Untuk memudahkan mengingat macam inkontinensia akut yang biasanya reversibel,

antara lain dapat memanfaatkan akronim DRIP yang merupakan kependekan dari : (Kane,

dkk.)

D : Delirium kesadaran yang menurun berpengaruh pada tanggapan rangsang

berkemih, serta mengetahui tempat berkemih.

R : Retriksi imobilitas, retensi hambatan mobilitas untuk mencapai tempat berkemih

I : Infeksi, inflamasi, impaksi feses infeksi saluran kemih sering berakibat

inkontinensia, tidak demikian dengan bakteriuri yang asimptomatik ; impaksi feses juga

merupakan penyebab yang sering dari inkontinensia pada mereka yang dirawat atau

immobil

Tabel 1. Penyebab inkontinensia urine tipe akut

Penyebab inkontinensia akut

Delirium or acute confusional state

Infection, urinary

Atrophic vaginitis or urethritis

Pharmaceutical : sedative hypnotic, loop diuretics, anti-cholinergic agents,

alpha-adrenergic agonist and antagonist, calcium channel blocker

Psychologic disorder : depression

Endocrine disorders

Restricted mobility

Stool impaction

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Halaman1395

Inkontinensia urine tipe kronik persisten dapat dibedakan menjadi 4 tipe, yaitu :

Tipe urgensi. Ditandai dengan ketidakmampuan menahan miksi ketika muncul sensasi

ingin miksi. Tipe ini dapat dibedakan lagi menjadi 2 subtipe, yaitu subtipe motorik dan

sensorik. Subtipe motorik disebabkan oleh lesi pada sistem saraf pusat seperti stroke,

parkinsonism, tumor otak, sklerosis multipel, atau adanya lesi di suprasakral medula

spinalis. Subtipe sensorik disebabkan oleh hipersensitivitas kandung kemih akibat sistitis,

uretritis, dan diverkulitis.

Tipe stres. Terjadi akibat meningkatnya tekanan intraabdominal akibat batuk, bersin,

mengejan, dan lain-lain. Pada wanita usia lanjut, terdapat gangguan fungsi sfingter uretra

sehingga urine keluar dari kandung kemih ketika tekanan intraabdominal meningkat.

Beberapa pendapat lainnya mengatakan terdapat kaitan inkontinensia urine tipe stres

dengan kelemahan ligamen pubouretra dan dinding anterior vagina.

Beberapa etiologi tipe inkontinensia tipe stres

- Prolaps hipermobilitas uretra

- Perubahan posisi uretra dan kandung kemih

- Defisiensi intrinsik sfingter (kongenital)

- Denervasi akibat obat penghambat adrenagik alfa, trauma bedah, radiasi

- Predisposisi : obesitas, batuk kronik, trauma perineal, melahirkan pervaginam,

terapi radiasi keganasan

Sumber : Slide kuliah Inkontinensia Urine oleh dr. Junaidi A.R, SpPD

Tipe overflow. Manifestasi klinisnya berupa berkemih sedikit-sedikit, pengosongan

kandung kemih yang tidak sempurna, dan nokturia. Pada pria, sering ditemukan pada

keadaan hipertrofi prostat. Obat-obatan dan denervasi akibat kelainan neurologis juga

dapat mempengaruhi relaksasi otot detrusor kandung kemih sehingga menurunkan

kontraktilitasnya.

Tipe fungsional. Terjadi akibat penurunan berat pada fungsi fisik dan kognitif sehingga

tidak dapat mencapai toilet tepat pada waktunya. Penyebabnya dapat berupa demensia

berat, gangguan mobilitas, neurologis, dan psikologis.

Tipe campuran. Sebagian besar usila menderita campuran tipe urgensi dan tipe stres.

Pada kasus ini, terjadi inkontinensia urin tipe urgensi yang berhubungan dengan :

a. Penuaan berkaitan dengan banyak perubahan pada fisiologis.

b. Kehamilan, melahirkan banyak anak, dan mengejan sewaktu melahirkan bersama-sama

dengan laserasi dan episiotomi

c. Menopause sangat mempengaruhi kedap air pada lapisan submukosa urethra

d. Obesitas

e. Depresi

c. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan inkontinensia urin?

Usia tua bukanlah penyebab IU, usiahanya faktor predisposisi

Tidak hanya lansia yang bisa mengalami IU.

Prevalensi IU meningkat sejalan dengan bertambahnya usia

Wanita > laki laki

Perempuan mengalami inkontinensia urin dua kali lebih sering daripada laki-laki. Hal ini

disebabkan karena perempuan mengalami proses kehamilan, persalinan, menopause, serta

struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki. Inkontinensia urin pada perempuan

biasanya disebabkan karena kelemahan otot-otot dasar panggul yang menyangga saluran

kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga urin keluar begitu saja tanpa dapat

ditahan.

Proses persalinan dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otot-otot dan

jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya

inkontinensia urin.

Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause, akan terjadi

penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan

terjadinya inkontinensia urin. Selain itu, menurunnya estrogen dapat menyebabkan :

4) gangguan aktivasi sel osteoblast

5) gangguan pengendapan matriks tulang,

6) berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang

d. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme inkontinensia urin?

2. a. Apa dampak (medis, fisik, mental, ekonomi, sosial) inkontinensia urin terhadap Ny. Neni?

a. Psikologis gangguan tidur, masalah psiko sosial seperti depresi, mudah marah, dan

rasa terisolasi,

b. Fisik Keterbatasan atau penghentian aktivitas fisik

c. Pekerjaan Tidak masuk kerja , Produktivitas menurun

d. Seksual Menghindari aktivitas seksual dan keintiman

e. Psikologis Rasa bersalah/depresi, Kehilangan rasa percaya diri, Ketakutan menjadi

beban bagi orang lain

f. Pribadi Harus selalu menyiapkan pakaian dalam pengganti, pembalut dan harus

berhati-hati dalam berpakaian, jangan sampai terlihat basah

g. Sosial Interaksi sosial menurun, Tidak bisa bepergian dengan bebas, harus

ditempat yang memiliki toilet

b. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme inkontinensia urin yang urgensi?

3. a. Berapa usia normal terjadi menopause (fisiologi menopause)?

b. Apa hubungan riwayat menopause dengan inkontinesia urin?

Pada wanita pasca menopouse karena menipisnya mukosa disertai dengan menurunnya

kapasitas, kandung kemih lebih rentan dan sensitif terhadap rangsangan urine, sehingga akan

berkontraksi tanpa dapat dikendalikan keaadan ini disebut over active bladder.

Menopause → ↓ kadar estrogen → terjadi atrofi pada saluran kemih bag.bawah → sehingga

otot penyangga uretra dan sal.kemih menjadi lemah → hilangnya tonus otot uretra akibat

penurunan estrogen → akibatnya Terjadi gangguan penutupan uretra dan Perubahan pola

aliran urin menjadi tidak normal → sehingga Fungsi kandung kemih tidak dapat dikendalikan

c. Apa hubungan suami meninggal sebulan lalu dan sekarang tinggal bersama ART dengan inkontinensia urin?

d. Apa dampak menopause secara umum?

4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme:

Pemeriksaan Kasus Nilai normal Interpretasi

BB & TB 75 kg & 156 cm Hitung BMI = BB /

TB2

= 75

(1,56)2

= 30,818 kg/m2

Obese I

TD 150/80 mmHg < 140/70 mmHg Hipertensi sistolik terisolasi

(HST)

Pulse Apical-radial pulse

deficit

- Terjadi perbedaan irama antara

nadi yang diperiksa di apical

(jantung) dan radial

menandakan aritmia Fibrilasi

Atrial

Suhu tubuh 36,5 °C 36,5-37,5 °C Normotermi

Exertional dyspnea - - Tidak ada ggn paru

Fatigue - - Normal

Headache - - Normal

Penjelasan :

Obesitas

a. Dengan meningkatnya usia → terjadi ↑ massa lemak total serta berkurangnya massa tubuh

kering dan massa tulang. Di sisi lain, dengan bertambahnya usia → aktivitas tubuh << →

gerak tubuh << → lemak semakin banyak tersimpan.

b. Pada wanita antara usia 55-60 tingkat metabolisme basal dan pengeluaran untuk aktivitas

fisik menurun saat memasuki usia dewasa. Akan tetapi asupan kalori tidak diimbangi

sehingga berat badan meningkat.

Hipertensi sistolik terisolasi

↓ elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua → meningkatkan resistensi pembuluh

darah perifer → hipertensi sistolik .( buku ajar geriatric UI, ed ke-4)

Atrial fibrilasi

Penyebab :

a. Pembesaran atrium akibat lesi pada katub jantung yang mencegah atrium mengosongkan

isinya secara adekuta ke dalam ventrikel, atau karena kegagalan ventrikel yang diakibatkan

oleh pembendungan darah yang banyak didalam atrium.

b. Dinding atrium yang berdilatasi merupakan kondisi ideal untuk menyebabkan jalur konduksi

yang panjang demikian juga dengan konduksi yang lambat, yang keduanya merupakan

factor predisposisi fibrilasi atrium. (Fisiologi kedokteran Guiton & Hall

a. IMT (BB, TB) dan dampak kesehatan

b. Tekanan darah (150/80 mmHg) dan defisit denyut nadi apikal-radial

c. Temperatur (36,5C)

d. Tidak ada exertional dyspnea, fatique, dan sakit kepala

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme:

Lab findings Normal Normal

Normal tidak

ada tanda

kelainan-kelainan

lain, seperti infeksi,

DM, penyakit

tiroid, dsb

Lumbal densitometry Normal:

densitas tulang kurang dari 1 standar

deviasi dibawah rata-rata wanita

muda normal (T>-1)

Osteopenia:

densitas tulang antara 1 standar

deviasi dan 2,5 standar deviasi

dibawah rata-rata wanita muda

normal (-2,5<T<-1)

Osteoporosis:

densitas tulang lebih dari 2,5 standar

deviasi dibawah rata-rata wanita

muda normal (T<-2,5)

-3,0 Osteoporosis

Femoral densitometry -2,7

- Normal, bila densitas massa tulang diatas -1 SD rata-rata nilai densitas massa

tulang orang dewasa muda (T >-1)

- Osteopenia, bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD (-2,5 < T< -1)

- Osteoporosis, bila densitas massa tulang kurang -2,5 SD (T < -2,5)

- Osteoporosis berat, yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur.

Pada kasus:

- Lumbal densitometri-3,0 Wanita tua tersebut

- Femoral densitometri -2,7 mengalami osteoporosis

Pemeriksaan GDS : 6 Depresi sedang

Pemerisaan MMSE : 26 Normal

a. Lumbal densitometry -3.0, femoral densitometry -2.7 dan cara pemeriksaan

b. GDS 6 dan cara pemeriksaan

c. MMSE 26 dan cara pemeriksaan

6. a. Bagaimana farmakologi dan ESO captopril?

b. Bagaimana hubungan mengonsumsi captopril dengan inkontinensia urin?

7. Apa saja diagnosis banding kasus ini?

Tipe Urgensi : Terdapat gejala OAB/overactive bladder, yaitu tidak mampu menahan miksi sampai

tiba di toilet.

Tipe Stress : Ada riwayat batuk kronik, Keluarnya urin dipicu aktivitas yang meningkatkan tek

intraabdomen (batuk, bersin,tertawa), Pada wanita muda

Tipe Fungsional : Ada limitasi lain dari fungsi kognitif dan aktivitas fisik

Tipe overflow :

o Biasanya ada gejala (“frequent or constant dribbling”) tetesan-tetesan,

o Pancarannya lemah dan ada rasa tidak puas

o Biasanya berkaitan dengan penyakit obstruktif,medikasi, trauma MS, diabetik neuropati)

o PVR biasanya meningkat

Tipe mixed : Biasanya merupakan gabungan tipe stres dan tipe urgensi.

8. Bagaimana cara penegakan diagnosis (pemeriksaan tambahan lain) untuk kasus ini dan

apa diagnosis kerja untuk kasus ini?

Pemeriksaan tambahan

1. Inkontinensia Urin :

Pemeriksaan urodinamik, untuk mengkaji obstruksi atau gangguan fungsi intrinsik sfingter

uretra.

Stress testing (uji batuk,bersin)

Postvoid residual measurement (Mengukur sisa urin setelah berkemih)

USG saluran kemih

Cystography

Urinalisis

Imaging (radiography) tes terhadap saluran perkemihan bagian atas dan bawah.

Uji urodinamik sederhana

Laboratorium. Elektrolit, ureum, creatinin, glukosa, dan kalsium serum

Catatan berkemih (voiding record).

2. Fibrilasi Atrial :

EKG mengetahui irama (verifikasi FA), hipertrofi ventrikel kiri, iskemia

Foto rontgen toraks

Ekokardiograf melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel, fungsi ventrikel kiri,

obstruksi outflow, dan trombus di atrium kiri.

3. Osteoporosis : Penilaian langsung densitas tulang untuk mengetahui ada/tidaknya osteoporosis

dapat dilakukan secara:

1. Radiologik

2. Radioisotop

3. QCT (Quantitative Computerised Tomography)

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

5. Densitometer (X-ray absorpmetry)

6. Serum kalsium, serum vitamin D dan serum prolaktin

4. Menopause : Pap’s smears

Cara mendiagnosis dan apa diagnosis kerja kasus ini

Riwayat berkemih :

D uration of incontinence

C ircumstances of the leak, e.g sense of urgency, coughing, straining

B ladder storage symptoms i.e frequency, urgency, nocturia

A ny voiding symptoms i.e straining, intermittency, poor stream, post void dribble

Anamnesis tambahan

• Riwayat penyakit (kondisi komorbid): DM2, stroke, demensia, stenosis spinal, konstipasi

• Riwayat inkontinensia urin: episode, faktor penyebab

• Kartu catatan berkemih

• Riwayat obstetric (partus) dan ginekologis

• Riwayat bedah

• Riwayat obat-obatan

Pemeriksaan fisik

6 P dalam pemeriksaan fisik

Palpable bladder ?

Pelvis – bimanual exam for masses

Part the vulva – look or prolapse, descent, leak.

Penis – external meatus stenosis ?

Per rectal exam – prostate size, faecal load, anal tone

Peripheral – neurological exam of the limbs

9. Apa etiologi dan faktor risiko untuk kasus ini?

Delirium

Infeksi

Atrophic vaginitis atau urethritis

$Farmasi

- Sedatif hipnotik

- Loop diuretics

- Agen anti kolinergik

- Agonis dan antagonis α-adrenergik

- Calcium chanel blockers

Kelainan psikologi: depresi

Kelainan endokrin

Mobilitas yang terbatas

Impaksi feses

a. Faktor risiko

- Melemahnya otot dasar panggul akibat kehamilan berkali-kali atau kebiasaan

mengejan yang salah. Atau serangan batuk kronis mengakibatkan seseorang tidak

dapat menahan kencing.

- Adanya kontraksi abnormal dari dinding kandung kemih walaupun kandung kemih

baru terisi sedikit sudah timbul rasa ingin berkemih.

- Berkurangnya hormon estrogen akibat menopause pada wanita melemahkan otot

dasar panggul dan risiko lebih besar terkena infeksi saluran kemih.

- Jenis kelamin

- Menopause

- Merokok

- Obesitas

10. Bagaimana epidemiologi untuk kasus ini?

Urge inkontinensia Merupakan penyebab IU tersering pada orang tua, terjadi pada 40-70 % pasien

yang datang dengan keluhan inkontinensia.

11. Bagaimana patogenesis (inkontinensia urin, menopause, obesitas, hipertensi, atrial

fibrilasi, osteoporosis, depresi) untuk kasus ini?

12. Bagaimana manifestasi klinis dari kasus ini?

13. Bagaimana penatalaksaanaan untuk kasus ini?

a. Inkontinensia tipe urgensi

usia

menopause

Estrogen kurang

Sitokin meningkat

Osteoklas meningkat

Albumin & bikarbonat meningkat

Kalsium dalam darah berkurang

PTH bertambah

Pelepasan kalsium tulang meningkat

osteopororsis

Kolagen kurang fibrosis kurang

Atrofi otot

Kompliansi buli-buli

Spinchter melemah

IU

Depresi

Kondisi keluarga Tinggal dg pembantu

Uretra relaksasi

Tekanan intra abdomen naik

peningkatan deposit lemak di peritoneum

obesitas Hipertensi

Atrium fibrilation

Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan tetapi

pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan

otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga

dipakai obat-obatan, stimulasi dan pemakaian alat mekanis.

Penatalaksanaan inkontinensia urin menurut Muller adalah mengurangi faktor

resiko, mempertahankan homeostasis, mengontrol inkontinensia urin, modifikasi

lingkungan, medikasi, latihan otot pelvis dan pembedahan.

Dari beberapa hal tersebut di atas, dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Pemanfaatan kartu catatan berkemih

Yang dicatat pada kartu tersebut misalnya waktu berkemih dan jumlah urin yang

keluar, baik yang keluar secara normal, maupun yang keluar karena tak tertahan,

selain itu dicatat pula waktu, jumlah dan jenis minuman yang diminum.

2. Terapi non farmakologi

Dilakukan dengan mengoreksi penyebab yang mendasari timbulnya

inkontinensia urin, seperti hiperplasia prostat, infeksi saluran kemih, diuretik,

gula darah tinggi, dan lain-lain. Adapun terapi yang dapat dilakukan adalah :

Melakukan latihan menahan kemih (memperpanjang interval waktu

berkemih) dengan teknik relaksasi dan distraksi sehingga frekwensi

berkemih 6-7 x/hari. Lansia diharapkan dapat menahan keinginan untuk

berkemih bila belum waktunya. Lansia dianjurkan untuk berkemih pada

interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam, selanjutnya diperpanjang

secara bertahap sampai lansia ingin berkemih setiap 2-3 jam.

Membiasakan berkemih pada waktu-waktu yang telah ditentukan sesuai

dengan kebiasaan lansia.

Promted voiding dilakukan dengan cara mengajari lansia mengenal kondisi

berkemih mereka serta dapat memberitahukan petugas atau pengasuhnya

bila ingin berkemih. Teknik ini dilakukan pada lansia dengan gangguan

fungsi kognitif (berpikir).

Melakukan latihan otot dasar panggul dengan mengkontraksikan otot dasar

panggul secara berulang-ulang.

3. Terapi farmakologi

Obat-obat yang dapat diberikan pada inkontinensia urgen adalah

antikolinergik seperti Oxybutinin, Propantteine, Dicylomine, flavoxate,

Imipramine.

Pada inkontinensia stress diberikan alfa adrenergic agonis, yaitu

pseudoephedrine untuk meningkatkan retensi urethra.

Pada sfingter relax diberikan kolinergik agonis seperti Bethanechol atau

alfakolinergik antagonis seperti prazosin untuk stimulasi kontraksi, dan terapi

diberikan secara singkat.

Obat Dosis Tipe

inkontinensia

Efek samping

Hyoscamin 3x0.125

mg

Urgen atau

campuran

Mulut kering,

mata kabur,

glaukoma,

delirium,

konstipasi

Tolterodin 2 x 4 mg Urgensi dan

OAB

Mulut kering,

konstipasi

Imipramin 3 x 25-50

mg

Urgensi Delirium,

hipotensi

ortostatik

Pseudoephedrin 3 x 30-60

mg

Stres Sakit kepala,

takikardi,

hipertensi

Topikal

estrogen

Urgensi dan

stres

Iritasi lokal

Doxazosin 4 x 1-4 mg BPH dengan

urgensi

Hipotensi

postural Tamsulosin 1 x .4-0.8

mg

Terazosin 4 x 1-5 mg

- Terapi perilaku bladder training

- Penjadwalan miksi

- Pemberian estrogen

- Relaksan otot polos (flavoxate)

- Calcium channel blocker (diltiazem, nifedipine)

- Kombinasi relaksan otot polos dengan antikolinergik (oxybutynin, tolterodine,

dicyclomine)

- Antidepressan tricyclic (doxepine, imipramine)

b. Hipertensi sistolik terisolasi

- Modifikasi gaya hidup penurunan berat badan, menghindari rokok

- Pencegahan risiko tromboemboli (asam asetil salisilat)

c. Untuk osteoporosis

Non farmakologi

- Senam osteoporosis; aerobik

- Stop merokok

- Berjemur di bawah sinar matahari pagi

- Meminimalisasi pergerakan atau latihan yang ekstrim (melonjat, membawa barang

berat)

Farmakologi:

- Kalsium bifosfonat 1000-1500 mg/hari

- Vitamin D3 500-800 IU/hari

- Estrogen (HRT)

- Agen anti resorbtif (raloxaphene, kelompok bifosfonat, calcitonin)

d. Fibrilasi Atrial

1. Mengembalikan irama ke sinus dan mempertahankannya

Farmakologis: obat antiaritmia

- efek pada action potentials individual cell

- lebih dari satu efek pada action potentials

- Amiodarone efek class I, II, III, IV

- Sotalol aktifitas ß- blockade( class II )

- efek memperpanjang action potentials ( class III )

DC cardioversi Dilakukan pada AF yang tidak stabil

Prosedur invasif

Dirusak dengan energi radiofrekuensi pulmonary vein isolation

Corridor operation isolasi serat jaringan yang menghubungkan SA node dan AV

node

Maze III operation diperlukan CPB dan cardioplegic circulatory arrest

2. Mengontrol frekuensi respon ventrikel

Short acting beta blocker

Ca channel antagonist (diltiazem)

3. Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik

Antikoagulan (acetyl salicilyc acid).

4. Lifestyle

Menurunkan berat badan jika ada kegemukan

Mengurangi minum alcohol

Meningkatkan aktivitas fisik aerobic

Mengurangi asupan garam

Mempertahankan asupan kalium yang adekuat

Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium yang adekuat

Menghentikan merokok

Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol

14. Apa saja komplikasi untuk kasus ini?

15. Bagaimana prognosis untuk kasus ini?

16. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini?

IV. Hipotesis

“Ny. Neni, wanita 62 tahun, mengalami inkontintinesia urin tipe campuran disertai hipertensi

sistolik terisolasi (HST), atrial fibrilasi, obesitas, osteoporosis, suspek depresi dan MCI”

V. Learning Issues

1. Inkontinensia Urin 1 2 3

2. Hipertensi Sistolik Terisolasi 4 5 6

3. Atrial Fibrilasi 7 8 9

4. Osteoporosis 10 11 12

Pembagian:

1. Tetha Deliana Putri 1A 4C 12 3B 7

2. Ayu Aliyah 1B 4D 13 3C 8

3. M. Arief Budiman 1C 5A 14 3D 9

4. Nurul Ramadhani Umareta 1D 5B 15 4A 10

5. Yorin Mulya Junitia Mukiat 2A 5C 16 4B 11

6. Ari Miska 2B 6A 1A 4C 12

7. Atifatur Rachmania 3A 6B 1B 4D 13

8. Sonia Loviarny 3B 7 1C 5A 14

9. Ira Dwi Novriyanti 3C 8 1D 5B 15

10. Rhapsody Karnovinanda 3D 9 2A 5C 16

11. M. Izwan Iqbal 4A 10 2B 6A 7

12. Sariyani 4B 11 3A 6B 5

LI liat di atas yaa, sesuai no. urutnyaaa~

Thankyouuu~~ :*