RESUME SKENARIO 1 KELOMPOK A 2008

RESUME SKENARIO 1 BLOK 18BENCANAKELOMPOK A :1. Fibiaka Algebri (082010101004)2. Bela Mayvani Rachman (082010101005)3. Anggun anggraini (082010101008)4. Vinny Revita Adriani (082010101013)5. Rika adistyana (082010101046)6. Jarwoto Roestanajie (082010101055)7. Indri Noor Hidayati(082010101058)8. Robiatul Adawiyah(082010101059)9. Yoga Wahyu Pratiwi(082010101060)10. Sastra Wira Panji(082010101063)11. I Nyoman Marsel R.G.B (082010101066)12. Dyna Ayu Mukhitasari(082010101067)13. Nora Damayanti(082010101068)14. Bima Akhmad Angsar(082010101069)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER2010SKENARIO 1

Siang itu, sekelompok dokter dan paramedic siaga bencana tiba di pulau Masalembu, segera setelah gempa bumi berkekuatan 8,5 skala ritcher yang terjadi 6 jam yang lalu. Mereka langsung menuju rumah sakit di pulau itu yang kewalahan menampung korban bencana. Tim itu langsung membagi diri, berkoordinasi dengan tenaga kesehatan, pemerintah, dan masyarakat setempat untuk mengaktifkan SPGDT serta ambil bagian dalam evakuasi dan pertolongan gawat darurat korban bencana. Situasi di RS Masalembu tampak sangat sibuk, di ujung ruangn tampak 15 orang kritis, diantara yang kritis 4 korban menderita fraktur di ekstremitas dan salah seorang korban berteriak mengancam akan menuntut bila tidak segera ditolong, 5 orang korban menderita trauma thorax dengan nafas yang tersengal-sengal dengan gerak salah satu hemithorax tertinggal, dan 3 orang didapatkan redup pada perkusi thorax sedang 2 orang lainnya didapatkan hipersonor pada satu sisi hemithoraxnya. 4 orang korban berbaring lemah dengan perut yang distended serta didapatkan nadi yang lemah. 2 orang korban terbaring tidak sadar dengan luka berat di kepala. Tampak beberapa petugas IGD melakukan resusitasi pada seorang korban bencana, sementara di bagian lain beberapa petugas menyiapkan ruangan untuk korban dengan label hitam, biru, merah, dan kuning.

DAFTAR ISTILAH :

1. SPGDT : Sistem Penanggulangan Gawat Darurat TerpaduSistem yang merupakan koordinasi berbagai unit kerja (multi sektor) dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi profesi) untuk menyelenggarakan pelayanan terpadu bagi penderita gadar baik dalam keadaan bencana maupun sehari-hari. pela-yanan medis sistem ini terdiri 3 subsistem yaitu pelayanan pra RS, RS dan antar RS

2. Resusitasi : Resusitasi adalah tindakan untuk menghidupkan kembali atau memulihkan kembali kesadaran seseorang yang tampaknya mati sebagai akibat berhentinya fungsi jantung dan paru, yang berorientasi pada otak (Tjokronegoro, 1998)

MIND MAPPING

PersiapanTriasePrimary survey : A,B,C,D,EResusitasiSecondary SurveyRe-evaluasiTerapi definitiveCatatan medic dan pertimbangan medikolegal

KEGAWATDARURATAN

A. DEFINISIGawat merupakan keadaan yang terancam jiwanya dan tidak memerlukan pertolongan segera. Contoh: pasien kanker(mengancam jiwa tetapi tidak perlu tindakan sesegera mungkin)intinya adalah penyakit kronis. Sedangkan, Darurat merupakan keadaan yang sifatnya memerlukan pertolongan segera. Contoh : digigit ular,patah tulang,yaitu keadaan akut. Sehingga, kegawatdaruratan adalah keadaan yang memerlukan pertolongan segera dan bila tidak mendapat pertolongan segera dapat mengancam jiwanya atau menimbulkan kecacatan.

B. ETIOLOGIKegawatdaruratan dapat disebabkan oleh 2 keadaan, yaitu medik dan trauma, intinya yang menyangkut gangguan pada: Jalan nafas dan fungsi nafas Fungsi sirkulasi Fungsi otak dan kesadaran Penyakit: Infeksi Otak: gangguan kesadaran, gangguan pusat vital Diabetes: koma diabetikum Hepar: koma hepatikum Ginjal: koma uremikum Jantung: serangan jantung Tekanan darah tinggi: serangan otak Kelemahan otot: tidak bernafas

Obat-obatan: Narkotika: tidak dapat bernafas (henti nafas) Anafilaksis: shock berat (henti jantung)

Penyebab trauma: Trauma Kepala: gangguan kesadaran Trauma Wajah: gangguan jalan nafas Trauma Dada: Perdarahan --> shock Pneumothoraks: Sesak Patah tulang dada: sesak, nyeri Trauma perut: perdarahan --> shock Trauma anggota gerak: perdarahan/nyeri --> shock Trauma pada kehamilan: bahaya untuk ibu dan bayi Terbakar: sesak, shock

C. DISTRIBUSI KEMATIAN TRIMODAL

INITIAL ASSESSMENT

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang CEPAT dan TEPAT. Pada penderita trauma, kecepatan waktu sangat diperlukan saat pertolongan,karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksanaka. Proses ini dikenal sebagai sebagai initial assessment. initial assessment meliputi :1. Persiapan2. Triase3. Primary survey4. Resusitasi5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi6. Secondary survey head to toe dan anmnesis7. Tambahan terhadap secondary survey8. Pemantauan dan re-evaluasi9. Penanganan definitive

1. Persiapan

Persiapan sebaiknya berlangsung pada dua fase yang berbeda,yaitu fase pra rumah sakit dan fase rumah sakit.

A. Fase pra RSFase pra RS menitikberatkan pada penjagaan airway, control perdarahan dan syok, serta imobilisasi penderita ke RS yang tepat.Koordinasi dengan pihak RS juga perlu diperhatikan dengan mencatat segala hal yang berhubungan dengan kecelakaan sebelum sampai di RS seperti mekanisme trauma, waktu kejadian,dll.

B. Fase RSHarus dilakukan perencanaan sebelum penderita tiba di lokasi kejadian. Sebaiknya terdapat suatu ruangan untuk resusitasi dan perlengkapan untuk trauma.cairan,dll juga sebaiknya sudah disiapkan.

2. TRIASEMerupakan usaha pemilihan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan memprioritaskan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.Prinsip triase1. Menilai tanda vital dan kondisi umum korban2. Menilai kebutuhan medis3. Menilai kemungkinan bertahan hidup4. Menilai bantuan yang memungkinan5. Memprioritaskan penanganan definitive6. Tag warnaTriase dilakukan tidak lebih dari 60 detik/ pasien dan setiap pertolongan harus dilakukan sesegara mungkin.MetodeSTART (simple triage and rapid treatment)Merupakan metode triase yang dapat digunakan kurang dari 60 detik dengan memberikan penilaian korban secara cepat berdasarkan:1. Respirasi2. Perfusi3. Status mentalKategori1. HijauKorban sadar dan dapat berjalan sendiri2. KuningSemua korban yang tidak tergolong dalam kategori merah dan hijau3. MerahMenilai pernapasan setelah mereposisi jalan nafas. Korban yang tergolong dalam kategori ini jika pernapasan lebih dari 30 kali/menit. Capillary refill lebih dari 2 detik atau korban tidak dapat melaksanakan perintah sederhana.4. HitamTidak ditemukan adanya napas setelah membebaskan jalan napasProsedur START1. Menilai pernapasan Nilai frekuensi napas dan adekuatnya pernapasan. Jika korban tidak bernapas, periksa jalan napas, segera bersihkan jika ditemukan adanya sumbatan. Reposisi kepala dalam usaha membebaskan jalan napas harus memperhatikan control pada korban servikal. Jika korban tidak bernapas spontan, korban digolongkan hitam. Jika korban bernapas lebih dari 30kali/menit, korban di kategorikan merah. Jika kurang dari 30 kali/ menit, segera cek perfusi.

2. Menilai perfusiDengan menilai capillary refill, yaitu dengan cara memencet kuku korban, jika lebih dari 2 detik maka korban dikategorikan merah, jika kurang dari 2detik, segera cek status mental. Jika capillary refill tidak dapat dinilai, palpasi arteri radialis, jika tidak teraba dapat berarti tekanan darah sistol kurang dari 80 mmHg dan korban kemungkinan mengalami syok. Segera control perdarahan dan meninggikan ekstermitas bawah.3. Menilai status mentalPenilaian status mental dilakukan pada korban dengan perfusi dan pernapasan yang adekuat. Untuk menilainya, dengan cara memberikan perintah sederhana, seperti buka/ tutup mata, menggerakkan tangan, dsb.Jika korban tidak dapat mengikuti perintah maka diberi tag warna merah, jika sebaliknya maka diberi warna tag kuning.

Bagan Metode START

3. RIMARY SURVEY

A. AIRWAYMakna airway bebasPrinsip airway adalah menjaga jalan nafas. Yang pertama kali dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Disinilah perbedaan mendasarnya,jalan nafas. Penolong harus dapat memeriksa adanya sumbatan jalan nafas. Karena sumbatan jalan nafas dapat membunuh lebih cepat dari kelainan yang lain. Sumbatan jalan nafas dapat disebabkan oleh benda asing (kotoran/tanah atau benda lain ) di jalan nafas, patah tulang wajah, patah tulang rahang atau patah tulang-tulang leher.Apabila terjadi suatu sumbatan jalan nafas anda dapat mengenalinya dengan cara look (melihat) dan listen (mendengar). Apabila anda melihat (look), seorang korban tampak bodoh (agitasi), memberi kesan adanya kekurangan oksigen dalam darahnya. Selain itu anda juga dapat melihat adanya kebiruan(sianosis) pada kuku, kulit dan sudut bibir. Anda mungkin juga dapat melihat bagaiman korban berusaha keras dengan menggunakan otot-otot dadanya untuk menarik atau membuang nafas.Jadi makna airway bebas adalah kelancaran jalan napas tanpa adanya sumbatan pada jalan napas Sumbatan airway Sumbatan airway didiagnosa dengan adanya :a. Ada/tidaknya gerak napasb. Mendengarkan suara napas c. Meraba udara napas respirasi

Berdasarkan jenisnya :1. Sumbatan total Tidak terdengar suara napas saat mendekatkan telinga ke hidung korban Tidak teraba napas korban Dada terlihat mengecil karena tidak ada udara yg masuk sehingga oksigen sisa yang ad di pulmo kompensasi. 2. Sumbatan parsial Terdengar suara napas namun ada suara napas tambahan, seperti : snoring (mendengkur), gurgling (berkumur), bersiul (stridor) Cekungan ICS costae saat inspirasi Pergerakan dari otot pernapasan tambahan Perubahan pola napas menjadi tersengal-sengal Perut tampak bergerak ke atas tapi dada bergerak turun pada waktu yang sama Dada terlihat mengembang karena udara dapat masuk namun tidak dapat keluar sehingga terkumpul di pulmo.

Jalan NapasBebasObstruksi Parsial RinganObstruksi Parsial SedangObstruksi Parsial Berat

Gerak napas ++++++-

Suara napas+++ / bersih++ / suara tambahan kendor+ / suara tambahan melengking-

Hawa napas++++++-

Selain itu, ada juga berdasarkan materi yang menyumbat yaitu :a. Sumbatan pangkal lidahb. Sumbatan benda asing

Di laring Memberikan serangan batuk tiba-tiba bila sumbatan lebih dari 5 menit pada dewasa atau 8 menit pada anak-anak maka akan terjadi kerusakan otak dan henti jantung akibat inadekuat oksigenasi jaringan. Untuk mengatasi perlu dilakukan : Heimlich maneuver, intubasi endotrakea, krikotiroidotomi. Di trakea Gejala : batuk tiba-tiba yang berulang dengan rasa tercekik, serak, dispnea, sianosis, rasa tersumbat di tenggorokan. Tatalaksana : dengan bronkoskopi segera namun usahakan korban dalam posisi tredelenburg supaya tidak turun ke bronkus Di bronkus Umumnya datang pada fase asimptomatik dimana pada auskultasi terdengar ekspirasi memanjang dengan mengi Di esophagus Terdapat rasa tercekik, muntah, disfagia, hipersaliva, dan obstruksi jalan napas.c. Edema jalan napasd. Radang

PENANGANAN SUMBATAN

Manuver Membebaskan Airway dari Tersedak (Choking)

Tanda-tanda : Kesulitan nafas dan bicara sering berkaitan dengan makan Korban menunjukkan sikap tercekik memegangi leher dan berusaha bicara. Muka dan leher sembab Panik, distress Kulit terlihat abu-abu biru Penanganan : Berikan 5 x pukulan mendadak pada punggung (back blow/ back slaps). Anjurkan batuk akan tetapi jangan buang-buang waktu Tahan korban dari belakang. Posisi korban sedikit condong ke depan. Segera berikan hentakan pukulan 5 kali pada titik silang garis imajinasi tulang belakang dengan garis antar belikat

Bila kondisi belum membaik, lakukan (Heimlich manuver) : Segera penolong berdiri dibelakang korban satu kaki penolong letakkan diantara kedua kaki korban. Rangkul korban dari belakang. Sering dalam kondisi itu korban sempoyongan. Letakkan genggaman (kedua telapak penolong saling menggenggam) pada titik hentak yaitu titik yang terletak ditengah-tengah antara pusar dan ulu hati korban, atau Lakukan pertolongan dengan posisi korban terlentang (abdominal thrust) Korban terlentang Penolong disamping atau di atas korban (seolah-olah menunggang punggung kuda). Lakukan abdominal thrust 5 kali dengan cara memberikan hentakan mendadak pada titik hentakNB : Bila korban jatuh tidak sadar, pikirkan, siapkan, laksanakan resusitasi. Korban gemuk atau wanita hamil tidak dilakukan abdominal thrust melainkan chest thrust. Dalam hal ini titik hentak terletak pada pertengahan tulang dada.

Penanganan airway tanpa alat Chin lift Head tilt Jaw thrust

Penanganan airway dengan alat bantu Penghisap Orofaring / nasofaring / LMA / ETT intubasi Krikotiroidotomi / tracheostomi Bidai leher + bantal pasir (untuk pasien trauma, in line position)

Mempertahankan airway Chin lift dan Head Tilt Jari-jemari salah satu tangan diletakkan di bawah rahang kemudian secara hati-hati diangkat ke atas untuk membawa dagu kearah depan. Ibu jari tangan yang sama dengan ringan menekan bibir bawah untuk membuka mulut. Tidak boleh pada korban dengan curiga cedera cervical karena ada manipulasi pada cervical yang menyebabkan hiperekstensi. Bila ada cedera servical dapat memungkinkan terjadinya cedera spinal. Jaw thrust Mendorong rahang dilakukan dengan cara memegang angulus mandibulae kiri dan kanan kemudian didorong kearah depan Lebih baik digunakan bila ada curiga cedera servical

Airway orofaringealAda 2 cara : Cara 1 : Spatula lidah gunakan untuk menekan lidah kemudian sisipkan ke belakang Cara 2 : sisipkan orofaringeal secara terbalik (upside-down) sehingga bagian yang cekung mengarah ke cranial sampai di daerah palatum molle. Pada titik ini alat diputar 180o bagian cekung kearah kaudal sisipkan ketempatnya di atas lidah. (NB : jangan lakukan pada anak-anak karena rotasi dapat menyebabkan cedera mulut dan faring) Airway nasofaringeal Airway nasofaringeal disisipkan pada salah satu lubang hidung dan dilewatkan dengan hati-hati ke orofaring posterior. Dapat digunakan pada korban yang masih sadar, namun tidak diperbolehkan pada korban dengan curiga fraktur basis cranii. Multilumen esofaringeal airway device Digunakan untuk alternatif airway definitif Satu cabang akan berhubungan dengan esophagus satu cabang lainnya akan berhubungan dengan jalan napas. Cabang yang berhubungan dengan esophagus akan ditutup dan yang berhubungan dengan trakea akan dilakukan ventilasi. Laryngeal mask airway (LMA) Masih belum jelas peranan dalam resusitasi Bila penderita suda terpasang alat ini maka setelah penilaian perlu dipertimbangkan apakah akan diganti dengan airway definitif atau tetap dipasang LMA.

Airway definitive Penentuan ditegakkan berdasarkan :1. Adanya apnea2. Ketidakmampuan mempertahankan airway yang bebas dengan cara-cara yang lain3. Kebutuhan untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi darah atau vomitus4. Ancaman segera atau bahaya potensial sumbatan airway5. Adanya cedera kepala tertutup yang perlu bantuan napas (GCS < 8)6. Ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat dengan pemberian oksigen tambahan lewat masker. Macam-macam :a) Intubasi endotrakealb) Intubasi nasotrakealc) Airway surgical Indikasi : (1) Ketidakmampuan melakukan intubasi trakea(2) Edema pada glottis, faktur laring, perdarahan orofaring berat (dapat menyumbat airway)

Jet influssion Krikotiroidotomi lebih disarankan daripada tiroidotomi karena lebih mudah dilakukan, perdarahan lebih sedikit dan lebih cepat dikerjakan. Cara : masukkan jarum atau kanula plastic besar (dewasa ukuran 12-14 dan anak-anak kuran 16-18) melewati membrane krikotiroidea atau kedalam trakea Mampu memberikan oksigen dalam jamgka waktu pendek hingga airway definitive dapat dipasang Krikotiroidotomi surgical Dilakukan dengan membuat irisan kulit menembus membrane krikotiroidea kemudian disisipkan pipaendotrakeal atau kanul trakeostomi kecil (diameter 3-5mm) Tidak dianjurkan pada anak-anak usia dibawah 12 tahun karena dapat memyebabkan kerusakan kartilago krikoidea saat penyisipan endotrakeal.

B. BREATHINGAirway yang bebas tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran O2 dan mengeluarkan CO2 dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma. Setiap komponen ini harus dievalusi secara cepat. Dada penderita harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura. Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat seperti tension pneumotorax, flail chest dengan kontusio paru dan open pneumothorax. Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey. Hematothotax, simple pneumothorax, patah tulang iga dan kontusio paru mengganggu ventilasi dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary survey.Jebakan : Membedakan gangguan airway terhadap gagguan pernafasan mungkin sulit1. Penderita dengan keadaan takipnea dan dispnea berat yang disebabkan tension pneumothorax, mungkin di simpulkan bahwa problemnya adalah airway yang tidak adekuat. Bila pada keadaan ini dilakukan intubasi endotrakeal dengan nafas tambahan memakai bag kemungkinan akan memperburuk keadaan penderita.2. Pada penderita yang tidak sadar dilakukan intubasi endotrakeal disertai ventilasi tambahan, kemungkinan tindakan ini sendiri menyebabkan terjadinya tension pneumothorax . Hal ini dapat diketahui dengan re-evaluasi dengan cara pemeriksaan fisik dan foto toraks bila keadaan mengizinkan.

C. CIRCULATION Gangguan sirkulasi yang paling sering dijumpai di UGD adalah syok,aritmia dan henti jantung. Diagnosissyok secara tepat dapat ditegakkan denan tidak terabanya atau melemahnya nadi radialis atau karotis dan pasien tampak pucat, perabaan dingin,basah dan pucat serta CRT yang memanjang. Sedangkan diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya peraban pada carotis selam >5 detik.

SHOCK

Syok adalah kondisi akut yang terjadi karena krisis sirkulasi, yang ditandai dengan tekanan darah yang menurun dan sirkulasi darah perifer yang inadekuat. Syok dapat didefinisikan sebagai sindroma akibat menurunnya perfusi jaringan yang diikuti dengan hipoksia, selular dan berbagai disfungsi dari organ vital. Syok dapat menyebabkan terjadi kekurangan oksigen untuk pembakaran aerob dan berkumpulnya berbagai metabolic dari jaringan. Akibatnya terjadi kegagalan produksi energy dan penggunaan energi, perubahan metabolism sel, asidosis dan kerusakan sel serta hilangnya integritas dari sel jaringan dan disfungsi dari organ yang dapat menyebabkan kematian. Syok merupakan akhir dari berbagai proses penyakit. Secara klinis syok ditandai dengan penurunan tanda vital berupa lemahnya nadi, takikardi, hipotensi, kecepatan pernafasan bertambah dan penurunan temperatur. Lemahnya nadi dan takikardi dapat diukur dalam satuan indek syok (IS= nadi/tekanan darah, angka normal 0,5-0,7 dan bila 0,9 merupakan indikasi perawatan ICU). Gejala syok dikenal pula cardiovascular triad yakni nadi cepat atau aritmia, kegagalan pompa jantung dan volume atau vascular ini disebut juga denagn Tank problem.

Berdasarkan klasifikasi shock dapat dibagi atas :1. Syok hipovolemik, yang disebabkan oleh karena inadekuat dari sikulasi disebabkan oleh perdarahan maupun muntaber2. Syok kardiogenik, yang disebabkan oleh kehilangan daya pompa jantung misalnya pada miokard infark. 3. Syok distributif, yang disebabkan oleh mal distribusi dari volume darah dan aliran darah misalnya pada syok septic.4. Syok obstruktif, oleh karena obstruksi aliranyang disebabkan oleh tamponade.5. Syok anapilaktik, yang disebabkan oleh karena reaksi idiosinkrasiSyok HipovolemikSyok hipovolemik adalah tergangguanya sistem sirk-Masi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang masif atau kehilan2an plasma darah.Penyebab Syok Hipovolemik Perdarahan Hematom subkapsular hati Aneurisms aorta pecah Perdarahan gastrointestinal Perlukaan berganda Kehilangan plasma Luka bakar luas Pankreatitis Deskuamasi kulit Sindrom Dumping Kehilangan cairan ekstraselular Muntah (vomitus) Dehidrasi Diare Terapi diuretik yang sangat agresif Diabetes insipidus Insufisiensi adrenalPATOFISIOLOGI SYOKPerdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inlah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Curah jantung yang rendah di bawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ:

MikrosirkulasiKetika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressurelMAP) jamb hingga < 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu. NeuroendokrinHipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonom tubuh yang mengatur perfusi serta substrak lain. KardiovaskularTiga variabel seperti; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Curah jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup clan frekuensi jantung. Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada akhirnya menurunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung. GastrointestinalAkibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negatif yang coati di dalam usus. Hal ini memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan metabolisme dan bukan memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung. GinjalGagal ginjal akut adalah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. Yang banyak terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi. Secara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air. Pads saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju filtrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosteron dan vasopresin bertanggung jawab terhadap menurunnya produksi urin.GEJALA KLINISGejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat nonperdarahan serta perdarahan adalah sama meski ads sedikit perbedaan dalam keeepatan timbulnya syok. Respons fisiologi yang normal adalah mempertahankan perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki volume darah dalam sirkulasi dengan efektif. Disini akan terjadi peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon stres serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan cairan intersisial, intraselular dari menurunkan produksi urin.Hipovolemia ringan (< 20% volume darah) menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit gejala yang tampak, terutama pada penderita muds yang sedang berbaring (Tabel 2). Pads hipovolemia sedang (20-40% dari volume darah) pasien rnenjacli lebih cemas dan takikardia lebih jelas, meski tekanan darah bisa ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat ditemukan dengan jelas hipotensi ortostatik dan takikardia. Pads hipovolemia berat maka gejala klasik syok akan muncul, tekanan darah menurun drastis clan tak stabil walau posisi berbaring, pasien menderita takikardia hebat, oliguria, agitasi atau bingung. Perfusi ke susunan saraf pusat dipertahankan dengan baik sampai syok bertambah berat. penurunan kesadaran adalah gejala penting. Transisi dari syok hipovolemia ringan ke berat dapat terjadi bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjut dan yang memiliki penyakit berat di mans kematian mengancam. Dalam waktu yang sangat pendek dari terjadinya kerusakan akibat syok maka dengan resusitasi agresif clan cepat.DIAGNOSISSyok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya sumber perdarahan. Diagnosis akan sulit bila perdarahan tak ditemukan dengan jelas atau berada dalam traktus gastrointestinal atau hanya terjadi penur-unanjumlah plasma dalam darah. Setelah perdarahan maka biasanya hemoglobin dan hematokrit tidak langsung turun sampai terjadi gangguan kompensasi atau terjadi penggantian cairan dare luar. Jade kadar hematokrit di awal tidak menjadi pegangan sebagai adanya perdarahan. Kehilangan plasma ditandai dengan hemokonsentrasi, kehilangan cairan bebas ditandaidengan hipematremia. Temuan terhadap hal ini semakin meningkatkan kecurigaan adanya hipovolemia.Harus dibedakan syok akibat hipovolemik dan akibat kardiogenik karma penatalaksanaan yang berbeda. Keduanya memang memiliki penunman curah jantung dan mekanisme kompensasi simpatis. Tetapi dengan menemukan adanya tanda syok kardiogenik seperti distensi vena Jugularis, ronki dan gallop S3 maka semua dapat dibedakan.

Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup, dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan. Syok dapat terjadi karena disfungsi ventrikel kiri yang berat, tetapi dapat pula terjadi pada keadaan di mana fungsi ventrikel kiri cukup baik.Hipotensi sistemik umumnya menjadi dasar diagnosis. Nilai cut off untuk tekanan darah sistolik yang sering dipakai adalah < 90 mmHg. Dengan menurUnnya tekanan darah sistolik akan meningkatkan kadar katekolamin yang mengakibatkan konstriksi arteri dan vena sistemik. Manifestasi klinis dapat ditemukan tanda-tanda hipoperfusi sistemik mencakup perubahan status mental, kulit dingin dan oliguria.Syok kardiogenik didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama > I jam di mana : Tak responsif dengan pemberian cairan saja, Sekunder terhadap disfungsi jantung, atau, Berkaitan dengan tanda-tanda hipoperfusi atau indeks kardiak < 2,2 I/menit per m2 dan tekanan baji kapiler paru > 18 mmHg.Termasuk dipertimbangkan dalam definisi ini adalah : Pasien dengan tekanan darah sistolik meningkat > 90 mmHg dalam I jam setelah pemberian obat inotropik, dan Pasien.yang meninggal dalam 1 jam hipotensi, tetapi memenuhi kriteria lain syok kardiogenik.EPIDEMIOLOGIPenyebab syok kardiogenik yang terbanyak adalah infark miokard akut, dimana terjadi kehilangan sejumlah besar miokardium akibat terjadinyanekrosis. Insidens syok kardiogenik sebagai komplikasi sindrom koroner akut bervariasi. Hal ini berhubungan dengan definisi syok kardiogenik dan kriteria sindrom koroner akut yang dipakai sangat beragam pada berbagai penelitian.Syok kardiogenik terjadi pada 2,9 % pasien angina pektoris tak stabil dan 2, 1 % pasien IMA non elevasi ST. Median waktu perkembangan menjadi syok pada pasien ini adalah 76 jam dan 94 jam, di mana yang tersering setelah 48 jam. Syok lebih sering dijumpai sebagai komplikasi IMA dengan elevasi ST daripada ripe lain dari sindrom koroner akut. Pada studi besar di negara maju, pasien IMA yang mendapat terapi trombolitik tetap ditemukan kejadian syok kardiogenik yang berkisar antara 4,2 % sampai 7,2 %. Tingkat mortalitas masih tetap tinggi sampai saat ini, berkisar antara 70-100%.

ETIOLOGIKomplikasi mekanik akibat infark miokard akut dapat menyebabkan terjadinya syok. Di antara komplikasi tersebut adalah : ruptur septal ventrikel, ruptur atau disfungsi otot papilaris dan ruptur miokard yang keseluruhan dapat mengakibatkan timbulnya syok kardiogenik tersebut. Sedangkan infark ventrikel kanan tanpa disertai infark atau disfungsi ventrikel kiri pun dapat menyebabkan terjadinya syok.Hal lain yang sering menyebabkan terjadinya syok kardiogenik adalah takiaritmia atau bradiaritmia yang rekuren, dimana biasanya terjadi akibat disfungsi ventrikel kiri, dan dapat timbul bersamaan dengan aritmia supraventrikular ataupun ventrikular.Syok kardiogenik juga dapat timbul sebagai manifestasi tahap akhir dari disfungsi miokard yang progresif, termasuk akibat penyakit jantung iskemia, maupun kardiomiopati hipertrofik dan restriktif.Picard MH et al, melaporkan, abnormalitas struktural dan fungsional jantung dalam rentang lebar ditemukan pada pasien syok kardiogenik akut. Mortalitas jangka pendek dan jangka panjang dikaitkan dengan fungsi sistolik ventrikel kiri awal dan regurgitasi mitral yang dinilai dengan ekokardiografi, dan tampak manfaat revaskularisasi dini tanpa dipengaruhi nilai fraksi ejeksi ventrikel kiri pada awal ( baseline) atau adanya regurgitasi mitral.PATOFISIOLOGIParadigma lama patofisiologi yang mendasari syok kardiogenik adalah depresi kontraktilitas miokard yang mengakibatkan lingkaran setan penurunan curah jantung, tekanan darah rendah, insufisiensi koroner, dan selanjutnya terjadi penurunan kontaktilitas dan curah jantung. Paradigma klasik memprediksi bahwa vasokonstriksi sistemik berkompensasi dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik yang terjadi sebagai respons dari penurunan curah jantung.Penelitian menunjukkan adanya pelepasan sitokin setelah infark miokard. Pada pasien pasca IM, diduga terdapat aktivasi sitokin inflamasi yang mengakibatkan peninggian kadar iNOS, NO dan peroksinitrit, di mana semuanya mempunyai efek buruk multipel antara lain Inhibisi langsung kontraktilitas miokard Supresi respirasi mitokondria pada miokard non iskemik. Efek terhadap metabolisms glukosa Efek proinflamasi Penurunan responsivisitas katekolamin Merangsang vasodilatasi sistemiksindrom respons inflamasi sistemik ditemukan pada sejumlah keadaan non infeksi, antara lain trauma, pintas kardiopulmoner, pankreatitis dan luka bakar. Pasien dengan infark miokard (IM) luas sering mengalami peningkatan suhu tubuh, sel darah putih, komplemen, interleukin, C-reactive protein dan petanda inflamasi lain. NO yang disintesis dalam kadar rendah oleh endothelial nitric oxide (eNOS) sel endotel dan miokard, merupakan molekul yang bersifat kardioprotektif.

Syok SeptikSepsis merupakan respons sistemik pejamu terhadap infeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. Berbagai definisi sepsis telah diajukan, namun definisi yang saat ini digunakan di klinik adalah definisi yang ditetapkan dalam konsensus American College of Chest Physician dan Society of Critical Care Medicine pada tahun 1992 yang mendefinisikan sepsis, sindroma respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory response syndrome/SIRS), sepsis berat dan syok/ renjatan septik. Syok merupakan keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat sehingga mengganggu metabolisme sel/jaringan. Terdapat berbagai sebab terjadinya syok seperti perdarahaan, infark miokard, anafilaksis, emboli pare dan yang cukupsering ditemukan adalah syok septik.Syok septik merupakan keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 40 mmHg) disertai tanda kegagalan, sirkulasi, meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ.Syok septik merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan Denanganan segera oleh karena semakin cepat syok dapat teratasi, akan meningkatkan keberhasilan pengobatan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan kematian. Oleh karenaitu strategi penatalaksanaan syok septik yang tepat dan optimal perlu diketahui untuk mendapatkan hasil yang diharapkan.SYOK DAN MEKANISME HEMODINAMIKPada keadaan syok terjadi gangguan hemodinamik yang menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat dan mengganggu metabolism pada sel dan jaringan. Terdapat 8 faktor hemodinamik yang berperan dalam terjadinya syok, antara lain : 1). Faktor pertama yang berperan penting dalam terjadinya syok adalah volume intravascular. Volume intravascular berperan dalam mempertahankan tekanan dan aliran balik vena (venous return) ke jantung. Penurunan volume intravaskular akibat kehilangan darah, plasma atau cairan dapat mempengaruhi aliran balik- dan curah jantung; 2). Jantung merupakan faktor kedua terpenting vena mempengaruhi sirkulasi hemodinamik. Curah jantung dipengaruhi oleh frekuensi dan irama jantung, kontraktilitas dan keseimbangan preload dan afterload, 3). Resistensi vaskular merupakan faktor ketika yang berperan penting dalam mempertahankan sirkulasi. Perubahan tonus arteriol akan mempengaruhi pengisian ventrikel, tekanan arteri dan distribusi volume sistemik. Perbedaan tonus arteriol pada organ akan menyebabkan maldistribusi volume darah yang mengakibatkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen; 4). Mikrosirkulasi dan kapiler berperan dalam transportasi cairan dan nutrisi. Gangguan sirkulasi mikrovaskular akan menyebabkan gangguan metabolisme sel, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler akan menyebabkan terjadinya edema interstisial; 5). Resistensi venula berperan dalam 10-15% resistensi vaskular. Peningkatan resistensi venula dan tekanan hidrostatik menyebabkan keluarnya cairan dari intravaskular ke interstisial; 6). Hubungan arteri-vena tanpa melalui kapiler akan menyebabkan hipoksia dan gangguan transpor nutrisi; 7). Kapasitas vena dapat menampung hingga 80% volume sirkulasi. Penurunan torus vena dan peningkatan kapasitas vena akan mempengaruhi volume sirkulasi sistemik; 8). Faktor terakhir yang berperan adalah patensi pembuluh darah. Obstruksi pembuluh darah menyebabkan penumnan aliran balik vena.PATOFISIOLOGI SYOK SEPTIK DAN KEGAGALAN ORGANPatofisiologi syok septik tidak terlepas dari patofisiologi sepsis im sendiri dimana endotoksin (lipopolisakarida) yang dilepaskan oleh mikroba akan menyebabkan proses inflamasi yang melibatkan berbagai mediator inflamasi yaim: sitokin, neutrofil, komplemen, NO dan berbagai mediator lain. Proses inflamasi pada sepsis merupakan proses homeostatis dimana terjadi keseimbangan antara proses inflamasi dan antimflamasi. Kemampuan homeostasis pada proses inflamasi ini terkait dengan faktor suseptibilitas individu terhadap proses inflamasi tersebut. Bilamana terjadi proses inflamasi yang melebihi kemampuan homeostatis, maka akan terjadi proses inflamasi yang maladaptif, sehingga terjadi berbagai proses inflamasi yang bersifat destruktif. Keadaan tersebut akan menimbulkan gangguan pada tingkat selular pada berbagai organ.

Gangguan pada tingkat sel yang juga menyebabkan disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO menyebabkan terjadinya maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. Faktor lain yang juga berperan adalah disfungsi miokard akibat pengaruh berbagai mediator sehingga terjadi penumnan curah jantung. Proses ini mendasari terjadinya hipotensi dan syok pada sepsis.Berlanjutnya proses inflamasi yang maladapatif akan menyebabkan gangguan ftingsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel (MODS/MOF). Proses MOF merupakan kerusakan (injury) pada tingkat selular (termasuk disfungsi endotel), gangguan perfusi ke organ/jaringan sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance), malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit dan efek camping dari terapi yang diberikan.

Syok AnafilaktikCiri khan yang pertama dari anafilaksis adalah gejala yang timbul beberapa detik sampai beberapa menit setelah pasien terpaj an oleh alergen atau faktor pencetus nonalergen seperti zat kimia, obat atau kegiatan jasmani. Ciri keduayaitu anafilaksis merupakan reaksi sistemik, sehingga melibatkan banyak organ yang gejalanya timbul serentak atau hampir serentak.InsidensAnafilaksis memang jarang dijumpai, tetapi paling tidak dilaporkan lebih dari 500 kematian terjadi setiap tahunnya karena antibiotik golongan beta laktam, khususnya penisilin. Penisilin menyebabkan reaksi yang fatal pada 0,002 % pemakaian.Selanjutnya penyebab reaksi anafilaktoid yang tersering adalah pemakaian media kontras untuk pemeriksaan radiologik. Media kontras

Gejala dan Tanda Anafilaksis Berdasarkan Organ Sasaran Umum (Prodormal) Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan, rasa tak enak di dada dan perut, rasa gatal di hidung dan palatumPernapasan Hidung: gatal, bersin dan tersumbat Laring: rasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema,spasme Lidah: dema Bronkus: Batuk, sesak, mengi, spasmsKardiovaskular Pingsan,sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar,terbalik, atau tanda -tanda infark miokard.GIT Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang -kadang disertai darah, peristaltik usus meninggiKulit Urtika, angioedema, di bibir, muka atau ekstremitasMata Gatal, lakrimasiSusunan saraf pusat Gelisah, kejangmenyebabkan reaksi yang mengancam nyawa pada 0,1 % dan reaksi yang fatal terjadi antara I : 10.000 clan 1: 50.000 prosedur intravena. Kasus kematian berkurang setelah dipakainya media kontras yang hipoosmolar.MEKANISME DAN PENYEBAB ANAFILAKSIS KARENA OBATBerbagai mekanisme terjadinya anafilaksis, baik melalui mekanisme IgE maupun melalui non-IgE seperti terlihat pada tabel 2.Tentu saja selair. obat ada juga penyebab anafilaksis yang lain seperti makanan, kegiatan jasmani, sengatan tawon, faktor finis seperti udara yang panas, air yang dingin pada kolam renang dan bahkan sebagian anafilaksis penyebabnya tidak diketahui.Tabel 2. Mekanisme dan Obat Pencetus Anafilaksis

Anafilaksis (melalui IgE)

Antibiotik (penisilin, sefalosporin) Ekstrak alergen (bisa tawon, polen) Obat (glukokortikoid, thiopental, suksinilkolin) Enzim (kemopapain, tripsin) Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit) Protein manusia (insulin, vasopresin, serum) Anafilaktoid (tidak melalui IgE)

Zat penglepas histamin secara langsung

Obat (opiat,vankomisin, kurare) Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol) Obat lain (dekstran, fluoresens)

Aktivasi komplemen

Protein manusia (imunoglobulin, dan produk darah lainnya) Bahan dialisis

Modulasi metabolisms asam arakidonat.

Asam asetilsalisilat Anti inflamasi nonsteroid

PENATALAKSANAAN SYOK HIPOVOLEMIK1. Menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi 2. Menjaga jalur pernapasan3. Resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intravena atau cara lain yang memungkinkan seperti pemasangan kateter CVP ( central venous pressure) atau jalur intraarterialCairan yang diberikan adalah garam isotonus yang ditetes dengan cepat (hatihati terhadap asidosis hiperkloremik) atau dengan cairan garam seimbang seperti RL dengan jarum infuse yang terbesar. Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit dihaarapkan dapat mengembalikan keadaan hemodinamik. Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan tekanan pengisian ventrikel dapat dilakukan pemeriksaan tekanan baji paru dengan menggunakan kateter Swan-Ganz. Bila hemodinamik tetap tidak stabil, berarti perdarahan atau kehilangan cairan belum teratasi. Kehilangan daraj yang berlanjut dengan penurunan Hb < 10 g/dl perlu penggantian darah dengan transfuse. Jenis darah transfuse tergantung kebutuhan. Disarankan agar darah yang digunakan telah menjalani tes cross-match, bila sangat darurat dapat digunakan PRC tipe darah yang sesuai atau darah O negative.4. Pada kedaaan yang berat atau hipovolemi yang berkepanjangan, dukungan inotropik dengan dopamine, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan kekuatan ventrikel yang cukup setelah volum setelah darah tercukupi terlebih dahulu. P emberian norepinefrin infuse tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik. Pemberian nalokson bolus 30 mcg/ kg dalam 3-5 menit dialnjutkan 60 mcg/kg dalam 1 jam dalam dekstros 5 % dapat membantu meningkatkan MAP. PENATALAKSANAAN SYOK KARDIOGENIK1. Tindakan resusitasi segeraTujuannya adalah untuk mencegah kerusakan organ sewaktu pasien dibawa utnuk terapi definitive. Mempertahankan tekanan arteri rata-rata yang adekuat untuk mencegah sekuele neurologi dan ginjal adalah vital. Dopamine dan noradrenalin (norepinefrin), tergantung pada derajat hipotensi harus diberikan secepatnya nutk meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan dipertahnakan dobutamin dapat dikombinasikan dengan dopamine dalam dosis sedang atau digunakan tanpa kombinasi pada keadaaan low output tanpa hipotensi yang nyata.Intra aortic balloon counterpulsation (IABP) harus dukerjakan sebelum transportasi jika fasilitas tersedia. Analisi gas darah dan saturasu oksugen harus dimonitor dengan pemberian continous positive airway pressure atau ventilasi mekanis jika ada indikasi. EKG harus dimonitor secara terus menerus dan peralatan defibrillator, obat antiaritmia amiodaron dan lidokain harus tersedia. Trapi fibrinolitik harus dimulai pada pasien dengan elevasi ST. pada syok kardiogenik karena infark miokard non elevasi ST ynag menunggu katerisasi, inhibitor glikoprotein IIb/IIIa dapat diberikan.2. Menetukan secara dini anatomi koroner3. Melakukan revaskularisasi dini Ringkasan T(x)Tanda klinis: hipoperfusi, CHF, edema paru akut, penyakit dasar yang paing mungkin:1. Edema paru akut Pemberian:a. Furosemid IV 0,5 1 mg/kgb. Morfin IV 2-4 mgc. Oksigen bila diperlukan d. Nitrogliserin SL e. Dopamine 5-15 mcg/kg/mnt IV bila TDS 70-100 mmHg dan tanda/ gejal syok (+)f. Dobutamin 2-20 mcg/kg/menit IV , bila TDS 70-100 mmHg dan tanda/gejala syok (-) Periksa tekanan darah Tekanan darah sistolik >100 mmHg dan tidak kurang dari 30 mmHg dibawah TDS sebelumnya. Diberikan ACE inhibitor golongan kerja pendek (Captopril 6,25 mg)2. Hipovolemi Pemberian cairan, transfuse darah, intervensis spesifik, vasopressor3. Low output: syok kardiogenik Periksa tekanan darah:a. TDS > 100 mmHg nitrogliserin 10-20 mcg/mnt IVb. TDS 70-100 mmHg dan tanda/gejala syok (-) dobutamin 2-20 mcg/kg/menit IVc. TDS 7-100 mmHg dan tanda/gejala syok (+) dopamine 5-15 mcg/kg/mnt IVd. TDS < 70 mmHg dan tanda/syok (+) norepinefrin 0,5-30 mcg/mnt IV4. Aritmia anti aritmiaPENATALAKSANAAN SYOK SEPTIKPenatalaksanaan syok septic merupakan bagian dari penatalakasanaan sepsis yang komprehensif, mencakup eliminasi pathogen penyebab infeksi, eliminasi sumber infeksi dengan tindakan drainase dan bedah bila diperlukan, terapi antimikroba ynag sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan, vasopressor atau inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respon imun yang maladaptive pejamu terhadap infeksi.Penatalaksanaan hipotensi dan syok septic merupakan tindakan resusitasi yang perlu dilakukan segera mungkin. Resusitasii dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat. Tindakan mencakup :a. ABCb. Oksigenasi, terapi cairan kristaloid dan atau koloid, vasopresor atau inotropik dan transfuse bila diperlukan. c. Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan unutk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP) >65 mmHg dan produksi urin >0,5 ml/kg/jam.TRANSFUSI DARAHA. Darah crossmatch, jenis spesifik dan tipe OTujuan utama transfuse darh adalah memperbaiki oksigen carrying capacity. Perbaikan volum dapat dicapai dengan pemberian larutan kristaloid, yang sekaligus akan memperbaiki volume interstitial dan interselular Yang lebih baik lagi adaalh darah yang sepenuhnya crossmatch. Namun proses ini hamper 1jam. Untuk penderita yag cepat menjadi stabil harus dicari darah yang cossmatced dan harus tersedia unutk transfuse bila diperlukan. Jika darah spesifik dapat disediakan oleh semua bank darah dalam 10 menit waktu. Darah ini sesuai dengan jenis darah ABO dan Rh, tetapi masih bisa juga terdapat ketidaksesuaian antibody lain. Darah tipe spesifik dipilih untuk penderita yang responnya sementara atau singkat. Bila darah tipe spesifik tidak ada, maka packed cell tipe O di anjurkan untuk penderita dengan perdarahan exsanguinating. Unutk menghindari sensitisasi dan komplikasi maka Rh(-) lebih dsukai untuk wanita subur. Untuk kehilangan darah yang mengancam lebih disukai penggunaan darah tipe spesifik yang tidak dilakukan matching, daripada tipe O, kecuali bilamana beberapa penderita tidak dikenal sekaligus sedang mengalami perdarahan dan resiko cukup besar untuk salah memberikan darah. B. Pemanasan cairan plasma dan kristaloid Untuk mencegah hipotermi pada pasien yang diberi volume besar kristaloid adalah menghangatkan cairannya sampai 39 derajat C sebelum digunakan. Hal ini dapat dicapai dengan menyimpan kristaloid di dalam penghangat atau dengan menggunakan oven microwave. Produk darah tidak dapat dihangatkan di microwave, tetapi dapat dihangatkan dengan melewatkannya melalui alat penghangat cairan IV.

D. DISABILITY

Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat (level) cidera spinal.GCS adalah sistem sekoring yang sederhana dan dapat meramal kesudahan (outcome) penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi atau penurunan perfusi ke otak bias juga disebabkan karena trauma langsung pada otak. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi, dan perfusi.Alcohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Walaupun demikian, bila sudah disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemi sebagai sebab penurunan kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran bukan alkoholisme.

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.Eye (respon membuka mata) :(4) : spontan(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)(1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) :(5) : orientasi baik(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak)(2) : suara tanpa arti (mengerang)(1) : tidak ada respon

Motor (respon motorik) :(6) : mengikuti perintah(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVMSelanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan)GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang)GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)

E. EXPOSUREbuka baju penderita,lihat apakah adanya multiple fraktur,setelah itu tutup dengan selimut untuk mencegah hipotermia

4. RESUSITASI

BASIC LIFE SUPPORT

A. Airway, dengan control servikal (servical spine control)Yang pertama harus dilakukan adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea. Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal. Dalam hal ini harus dimulai dengan melakukan chin lift atau jaw thrust. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan nafas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.Penderita dengan GCS < 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitif. Selama memeriksa dan memperbaiki airway, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi dari leher.B. Breathing dan ventilasiAirway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma. Setiap komponen ini harus dievaluaasi dengan cepat.Dada penderita harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara tau darah dalam rongga pleura. Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi.

C. Circulation (Bantuan Sirkulasi)Terdiri dari dua tahapan :1. Memastikan ada tidaknya denyut jantung korban/pasien Ada tidaknya denyut jantung korban atau pasien dapat ditentukan dengan meraba arteri karotis di daerah leher korban atau pasien, dengan dua/tiga jari tangan (jari telunjuk dan tengah), raba dengan lembut kira-kira 5-10 detik. Jika teraba denyutan nadi, penolong harus kembali memeriksa pernafasan korban dengan melakukan manuver tengadah kepala topang dagu untuk menilai pernafasan korban atau pasien. Jika tidak bernafas lakukan bantuan pernafasan dan jika bernafas pertahankan jalan nafas.2. Memberikan bantuan sirkulasiJika telah dipastikan tidak ada denyut jantung selanjutnya dapat diberikan bantuan sirkulasi atau yang disebut kompresi jantung luar, dilakukan dengan teknik sebagai berikut : Dengan jari telunjuk dan jari tengah penolong menelusuri costa kanan atau kiri paling bawah sehingga bertemu dengan tulang dada (sternum). Dari pertemuan tulang dada diukur dua atau tiga jari ke atas. Daerah tersebut merupakan tempat untuk meletakkan tangan penolong dalam memberikan bantuan sirkulasi. Letakkan kedua tangan pada posisi tadi dengan cara menumpuk satu telapak tangan di atas telapak tangan yang lainnya. Dengan posisi badan tegak lurus, penolong menekan dinding dada korban dengan tenaga dari berat badannya secara teratur selama 15 kali dengan kedalaman penekanan berkisar antara 1,2-2 inci (3,8-5 cm). Tangan tidak boleh lepas dari permukaan dada dan atau merubah posisi tangan pada saat melakukan kompresi. Rasio bantuan sirkulasi dan pemberian nafas adalah 30:2 dilakukan baik oleh satu dua penolong, (dilakukan 4 siklus/menit) untuk kemjudian dinilai apakah perlu dilakukan siklus berikutnya atau tidak.5. SECONDARY SURVEY

Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dengan ABC-nya penderita dipastikan membaik. Survai sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination) termasuk reevaluasi pemeriksaan tanda vital. Diperlukan pemeriksaan yang cermat danteliti karena sering terjadi kesalahan.Pada Secondary Survey ini dilakukan pemeriksaan neurologi lengkap , termasuk mencatat skor GCS bila belum dilakukan pada primer survey. Selain itu juga dikerjakan foto ronsen yang diperlukan.Prosedur khusus, seperti lavase peritoneal. Evaluasi radiologis dan pemeriksaan laboratorium juga dikerjakan pada kesempatan ini. Evaluasi lengkap dari penderita memerlukan pemeriksaan fisik yang berulang-ulang.A. AnamnesisSetiap periksaan yang lengkap diperlukan anamnesa mengenai bagaimana riwayat perlukaannya. Seringkali data ini tidak dapat diperoleh dari penderita sengdiri tapi dari keluarga atau petugas yang berada di lapangan.Riwayat AMPLE juga perlu diingat :A : AlergiM: Medikasi (obat yang diminum saat ini)P: Past Illness (penyakit penyerta)/PregnancyL: Last MealE: Environment/Event (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaanMekanismel perlukaan sangat menentukan keadaan penderita. Petugas lapangan seharusnya melaporkan mekanisme perlukaan. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme kejadian perlukaan itu. Trauma biasanya dibagi menjadi dua jenis : Tumpul dan Tajam.1. Trauma tumpulTrauma tumpul dapat disebabkan kecelakaan lalu lintas (KLL), terjatuh, kegiatan rekreasi atau pekerjaan. Keterangan yang penting untuk di dapatkan pada kejadian KLL mobil adalah pemakaian sabuk pengaman deformasi kemudian, arah tabrakan, kerusakan kendaraan dalam bentuk kerusakan mayor pada bentuk luar, atau hal-hal yang berhubungan dengan penumpang terlempar keluar yang akan sangat menambah kemungkinan untuk menambah tingkat keparahan. Pola perlukaan sangat dipengaruhi usia dan aktivitas.

2. Trauma TajamTrauma tajam dapat diakibatkan tertusuk pisau tajam atau tertembak senjata api. Faktor yang menentukan jenis dan berat perlukaan adalah daerah tubuh yang terluka, organ yang terkena dan velositas (kecepatan). Dengan demikian maka velositas,caliber, arah dan jarak dari senjata merupakan informasi yang penting.3. Perlukaan karena suhu panas/dinginLuka bakar dapat terjadi sendiri atau dalam kombinasi dengan trauma tumpul ataupun tajam akibat mobil terbakar, ledakan, benda yang jatuh, usaha penyelamatan diri ataupun serangan pisau atau senjata api.Cedera dan keracunan monoksida dapat menyertai luka bakar. Dengan demikian perlu diketahui hal-hal sekitar kejadian. Secara khusus perlu ditanyakan tempat terjadinya kejadian perlukaan (ruang tertutup atau terbakar) atau bahan yang ikut terbakar (bahan kimia,plastic dsb) dan perlukaan di tempat lain yang menyertai. Hiportemia akut maupun kronis dapat mengyebabkan kehilangan panas umum atau lokal. Kehilangan panas dalam jumlah besar dapat terjadi walaupun pada suhu yang tidak terlalu dingin (15-200 C) yaitu bila penderita memakai pakaian basah, tidak bergerak aktif atau minum alcohol, sehingga tubuh tidak dapat menimpan panas. 4. Bahan berbahaya (HAZMAT, Hazardous Material)Kontak dengan bahan kimia, toksin atau radiasi perlu diketahui karena 2 sebab :1. Bahan-bahan ini dapat mengakibatkan berbagai ragam kelainan dalam jantung, paru, atau organ lain. 2. Bahan-bahan ini dapat berbahaya bagi petugas kesehatan yang merawat penderita.Seringkali harus menghubungi Regional Poison Control Centre B. Pemeriksaan Fisik1. KepalaSurvei sekunder mulai dengan evaluasi kepala. Seluruh kulit kepala dan kepala harus diperiksa adanya luka, kontusio atau fraktur. Karena kemungkinan bengkaknya mata yang akan mempersulit pemeriksaan yang teliti. Pada mata harus diperiksa :a. Ketajaman visusb. Ukuran pupilc. Perdarahan konjungtiva dan fundusd. Luka tembus pada matae. Lensa kontak (ambil sebelum terjasi edema)f. Dislocatio lentisg. Jepitan otot bola mataKetajaman visus dapat diperiksa dengan membaca gambar snellen, membaca huruf pada botol infus atau bungkus perban. Gerakan bola mata harus diperiksa karena kemungkinan terjepitnya otot mata oleh frakur orbital.2. MaksilofasialTrauma maksilofasial dapat mengganggu airway atau perdarahan yang hebat, yang harus ditangani saat survei primer. Sedangkan trauma maksilofasial tanpa gangguan airway atau perdarahan hebat, baru dikerjakan setelah penderita stabil sepenuhnya dan pengelolaan definitive dapat dilakukan dengan aman. Penderita dengan fraktur tulang wajah mungkin juga ada fraktur pada lamina cribosa. Dalam hal ini penggunaan kateter lambung harus melalui jalan oral.Jebakan : Beberapa fraktur di daerah wajah yang terkadan sulit dikenal pada pemeriksaan awal seperti fraktur os nasalis, fraktur os zigomatikus, dan fraktur rima orbita. Reevaluasi berkali-kali akan membantu menemukan keadaan ini.3. Vertebra servikalis dan leher Pendertita dengan trauma kapitis atau maksilofasial dianggap ada fraktur servikal atau kerusakan ligamentous servikal: pada leher kemudian dilakukan imobilisasi sampai vertebra sevikal diperiksa secara teliti. Tidak adanya kelainan neurologis tidak menyingkirkan kemungkinan fraktur servikal , dan tidak adanya fraktur serviakl hanya ditegakkan setelah adanya foto servikal yang telah dilihat oleh dokter yang berpengalaman.Pemeriksaan leher meliputi : inspeksi,palpasi : Nyeri pada vertebra servikalis, emfisema subkutan, deviasi trakea dan fraktur laring. Palpasi dan auskultasi pada a. carotis : kemungkinan adanya perlukaan a. carotis Angiografi dan Dopler sonografi : dapat menemukan penyumbatan a. carotisKebanyakan trauma arteri besar pada leher daerah leher disebabkan trauma tajam, namun trauma tumpul leher atau cedera karena sabuk pengenma menyebabkan kerusakan intima, diseksi atau thrombosis. Bila penderita memakai helm dan ada kemungkinan fraktur servikal maka harus berhati-hati sekali saat melepas helm tersebut. Luka di daerah leher yang menembus platisma jangan dilakukan eksplorasi di bagian emergency, karena unit ini biasanya tidak siap menghadapi masalah ini. Perlukaan ini membutuhkan seorang ahli bedah , baik untuk supervisi ataupun untuk tindakan operatif. Penemuan adanya perdarahan aktif , hematoma yang meluas , bruit atau gangguan airway biasanya membutuhkan tindakan operatif. Monoparesis satu lengan yang tidak dapat diterangkan seringkali disebabkan kerusakan pada radiks pleksus brakhialis. 4. ToraksInspeksi dari depan dan belakang akan menunjukkan adanya flail chest atau open pneumothorax. Palpasi harus dilakukan pada setiap iga dan klavikula. Penekanan pada sternum atau ada costocondral separation. Kontusio dan hematoama pada dinding dada mungkin disertai kelainan dalam rongga traks. Kelainan pada toraks akan disertai nyeri dan / dispnea. Evaluasi toraks dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik termasuk auskultasi yang disusul denganfoto toraks. Bising nafas diperiksa pada bagian atas thoraks untuk menemukan pneumotoraks , dan bagian posterior untuk menentukan adanya hematothotax. Bunyi jantung yang jauh disertai tekanan nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. Adanya tamponade jantung atau tension pneumothorax dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis , walaupun adanya hipovolemia akan meniadakan tanda ini. Melemahnya suara nafas dan hipersonor pada perkusi paru disertai syok mungkin satu-satunya tanda akan adanya tension pneumotoraks , yang menandakan perlunya dekompresi segera. Foto toraks dapat menunjukkan adanya hemo atau pneumo toraks. Mungkin juga ditemukan adanya fraktur iga yang tidak terlihat pada foto toraks. Mediastinum yang melebar atau menyimbangnya NGT kea rah kanan dapat merupakan tanda ruptur aorta.

5. AbdomenTrauma abdomen harus ditangani dengan agresif. Diagnosis yang tepat tidak terlalu dibutuhkan, yang penting adalah adanya indikasi untuk operasi. Pada saat penderita baru datang. Pemeriksaan abdomen yang normal tidak menyingkirkan perlukaan intra abdomen, karena gejala mungkin timbul agak lambat. Diperlukan pemeriksaan ulangan dan observasi ketat , kalau bisa oleh petugas yang sama. Diperlukan konsultasi ahli bedah. Penderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan, kelainan neurologis, gangguan kesadaran karena alcohol, dan/obat dan penemuan pemeriksaan fisik abdomen yang meragukan, harus dipertimbangkan pemeriksaan Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL), USG abdomen, atau bila keadaan umum memungkinkan , pemeriksaan CTScan abdomen dengan kontras. Fraktu-fraktur iga terbawah atau pelvis akan mempersulit pemeriksaan, karena nyeri pada daerah ini pada palpasi abdomen.

6. TERAPI DEFINITIFTerapi awal cairanLarutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini menhisis intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya kedalam ruang intertisial dan intraselular. Larutan ringer laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Walaupun Nacl merupakan pengganti yang baik namun cairan ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkloremik. Kemungkinan ini bertambah besar bila fungsi ginjal kurang baik.Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus. Dosis awal adalah 1 samapai 2 liter pada dewasa dan 20 ml/kgBB pada anak anak. Ini sering membutuhkan pemasangan alat pompa infus (mekanikal atau manual). Respon penderita terhadap pemberian awal cairan ini dipantau, dan keputusan pemberian diagnostik atau terapi lebih lanjut akan tergantung pada respon ini.Jumlah cairan dan darah yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada evaluasi awal penderita.Tabel perkiraan kehilangan cairan dan darah brdasarkan presentasi penderita semulaKelas 1Kelas 2Kelas 3Kelas 4

Kehilangan darah mlSampai 750750-15001500-2000>2000

Kehilangan darah (% volume darah)Sampai 15%15%-30%30%-40%>40%

Denyut nadi100>120>140

Tekana darahNormalNormalMenurunMenurun

Tekanan nadi (mmHg)Normal atau naikMenurunMenurunMenurun

Frekwensi pernafasan14-2020-3030-40>35

Produksi urin (ml/jam)>3020-305-15Tidak berarti

CNS/status mentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung, lesu (lethargic)

Penggantian cairankristaloidkristaloidKristaloid dan darahKristaloid dan darah

Perkiraan kehilangan darah dan cairan dapat dilihat cra menentukan jumlah cairan dan darah yang mungkin diperlukan oleh penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang secara akut diperlukana dalah mengganti setiap mililiter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan resusitasi volume plasma yang hilang ke dalam ruang intertisial dan intraselular. Ini dikenal dengan hukum 3 untuk 1. Namun lebih penting untuk menilai respon penderita kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end organ yang memadai, misalnya keluaran urin, tingkat kesadaran, dan perfusi perifer. Bila sewaktu resusitasi, jumlah cairan yang diperlukan untuk memulihkan atau mempertahankan perfusi organ jauh melebihi perkiraan tersebut, maka diperlukan penilaian ulang yang lebih teliti dan perlu mencari cedera yang belum diketahui atau penyebab lain untuk syoknya.

HAKEKAT SPDGT

SISTIM PELAYANAN GAWAT DARURAT TERPADU (SPGDT) DAN SISTEM PELAYANAN GAWAT DARURAT BENCANA (SPGDB)

Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT): Merupakan pendekatan sistematis dalam penanggulangan penderita gawat darurat (GD) di TKP (tempat kejadian perkara) dan membawanya ketempat pelayanan definitif/rumah sakit. Penanggulangan di TKP meliputi, cara meminta bantuan, mengontrol pendarahan, memasang balut atau bidai hingga korban dibawa ke rumah sakit dengan transportasi yang memadai dan aman

3 KOMPONEN DASAR

SPGDB 3 ESKALAS (LOGISTIK, PERSIAPAN)

SPGDT2 SISTIM DASAR

SDM1 LANDASAN UTAMA

Sumber Daya Manusia (SDM)

KERJASAMA LINTAS SEKTOR PEMADAM KEBAKARAN ABRI,POLRI HANSIP PMI PRAMUKA PKK ORARI DEP.SOS DEP. PU

Komponen Pra Rumah Sakit (luar RS) :1. Sub sistem ketenagaan (upaya peningkatan pengetahuan dan keterampilan orang awam dan petugas kesehatan) :a. Awam (biasa dan khusus). Awam biasaDimana mereka adalah orang yang pertama yang menemukan orang yang sakit/mendapat musibah atau trauma : Pramuka Palang merah remaja Anak sekolah Guru IRT Pengemudi Hansip Sekretaris Awam khusus Orang awam Khusus adalah orang awam ditambah dengan pengetahuan /keterampilan sesuai dengan bidangnya seperti pada polisi mis: biomedik KLL, Luka tembak / tusuk,persalinan,contoh orang awam khusus: Polisi Pemadam kebakaran Satpam SAR Ajudanb. Perawat / paramedis.c. Medis / dokter umum.2. Sub sistem transportasi (upaya pelayanan transportasi penderita gawat darurat) :a. Tujuan : memindahkan PGD dengan aman tanpa memperbarat keadaan penderita kesarana kesehatan yang memadai.b. Sarana transportasi : kendaraan, peralatan, SDM, obat dll.c. Persaratan untuk transportasi : sebelum diangkat, selama diperjalanan.d. Jenis kendaraan pengangkut.e. Jenis ambulans.3. Sub sistem komunikasi (upaya pelayanan komunikasi medik untuk penanggulangan PGD) :a. Komunikasi kesehatan.b. Komunikasi medis.4. Jenis komunikasi :a. Tradisional.b. Modern.5. Sarana komunikasi :a. Sentral komunikasi.b. Jaringan komunikasi.Komponen Intra Rumah Sakit (dalam RS) :1. Sub sistem pelayanan gawat darurat (upaya pelayanan PGD di UGD Rumah Sakit) :Misi UGD : Secara pasti memberikan perawatan yang berkualitas terhadap pasien dengan cara penggunaan sistem yang efektif serta menyeluruh dan terkoordinasi dalam :a. Perawatan pasien gawat darurat.b. Pencegahan cedera.c. Kesiagaan menghadapi bencana.Menanggulangi pasien dengan cara aman dan terpercaya :a. Evaluasi pasien secara cepat dan tepat.b. Resusitasi dan stabilisasi sesuai prioritas.c. Menentukan apakah kebutuhan penderita melebihi kemampuan fasilitas.d. Mengatur sebaik mungkin rujukan antar RS (apa, siapa, kapan, bagaimana).e. Menjamin penanggulangan maksimum sudah diberikan sesuai kebutuhan pasien.Petugas medis harus mengetahui :a. Konsep dan prinsip penilaian awal serta penilaian setelah resusitasi.b. Menentukan prioritas pengelolaan penderita.c. Memulai tindakan dalam periode emas.d. Pengelolaan ABCDE.2. Unit Pelayanan Intensif :Filosofi : Intensive Medical Care (IMC) mendapatkan legitimasi bukan karena kompleksitas peralatan dan pemantauan pasien, tapi karena pasien sakit kritis selalu berakhir pada suatu final common pathway dari kegagalan sistem organ, sehingga dibutuhkan bantuan terhadap organ vital baik tersendiri mauun terkombinasi. Aplikasi tidak terkoordinasi dari multi disipliner tidak hanya merugikan pasien, tetapi personil perawat dan tenaga profesi medis lainnya juga akan merasa sangat sulit untuk bekerja dengan baik dalam suatu unit yang tidak mempunyai arah dan filosofi yang tegas.3. Komponen Pembiayaan (sub sistem pembiayaan).Sumber bisa berasal dari pemerintah atau masyarakat :a. Pemerintah pusat / daerah.b. Jasa marga, askes, jasa raharja, astek.c. DUKM.d. Perusahaan berisiko terjadinya kecelakaan.

Rantai Bantuan HidupKeadaan darurat yang mengancam nyawa bisa terjadi sewaktu-waktu dan di mana pun. Kondisi ini memerlukan bantuan hidup dasar. Bantuan hidup dasar adalah usaha untuk mempertahankan kehidupan saat penderita mengalami keadaan yang mengancam nyawa. Melakukan bantuan ini kita tidak mempergunakan cairan, obat ataupun terapi kejut listrik. Bantuan Hidup Dasar atau yang disingkat BHD ini harus dapat dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh lapisan masyarakat dan tidak terbatas kepada petugas paramedik atau tim medis.Ketika melaksanakan BHD ini kita berpacu dengan waktu, sebab korban yang akan kita tolong dalam keadaan terancam nyawanya. Oleh karena itu, pertolongan pertama yang dilakukan oleh penolong yang pertama kali melihat korban sangat dibutuhkan sebelum paramedis atau tim medis tiba di lapangan. Jadi, jangan lagi beranggapan bahwa dalam melakukan pertolongan kita berprinsip bagaimana caranya membawa korban segera ke RS, tetapi bagaimana caranya kita mempertahankan jiwa korban tersebut sampai bantuan lebih lanjut datang. Tujuan dariBHD ini adalah untuk:1. Menyelamatkanjiwapenderita.2. Mencegahcacat.3. Memberikan rasa nyaman dan menunjang proses penyembuhan.Waktu sangat penting dalam melakukan bantuan hidup dasar. Otak dan jantung bila tidak mendapat oksigen lebih dari 8 10 menit akan mengalami kematian, sehingga korban tersebut dapat mati. Dalam istilah kedokteran dikenal dua istilah untuk mati, mati klinis dan mati biologis. Mati klinis memiliki pengertian bahwa pada saat melakukan pemeriksaan penderita, penolong tidak menemukan adanya pernapasan dan denyut nadi yang berarti sistem pernapasan dan sistem peredaran darah berhenti. Pada beberapa keadaan, penanganan yang baik masih memberikan kesempatan kedua sistem tersebut berfungsi kembali.Penderita mengalami henti napas dan henti jantung mempunyai harapan hidup lebih baik jika semua langkah dalam rantai penyelamatan dilakukan bersamaan. Rantai ini diperkenalkan oleh American Heart Association (AHA) yang mempunyai empat rantai sebagai berikut :

1. Kecepatan dalam permintaan bantuan.2. Resusitasi Jantung Paru3. Defibrilasi (dilakukan oleh tenaga medis terlatih dengan peralatan khusus)4. Pertolongan hidup lanjut (di RS, seperti Advance Cardiac Life Support).

Bantuan Hidup Dasar merupakan beberapa cara sederhana yang dapat mempertahankan hidup seseorang untuk sementara. Intinya adalah bagaimana menguasai dan membebaskan jalan napas, bagaimana membantu mengalirkan darah ke tempat yang penting dalam tubuh, sehingga pasokan oksigen ke otak terjaga untuk mencegah terjadinya kematian sel otak. Untuk memudahkan mengingat, maka dibuatlah suatu akronim K R A B C:K:KeamananR:ResponsA:Airway(salurannapas)B:Breathing(pernapasan)C: Circulation

Prinsip Dasar dan Langkah pada Penanggulangan Penderita Gawat Darurat dan Pengnggulangan Medik Korban Bencana Sistem penanggulangan penderita gawat darurat sehari-hari.Rangkaian upaya pelayanan gawat darurat yang saling terkait, yang dilaksanakan ditingkat pra rumah sakit, di unit gawat darurat rumah sakit dan antar unit gawat darurat rumah sakit dan terjalin dalam suatu sistem pelayanan gawat darurat terpadu.

Meliputi berbagai rangkaian kegiatan sebagai berikut: 1. Pra Rumah Sakiti. Diketahui adanya penderita gawat darurat oleh masyarakatii. Penderita gawat darurat itu dilaporkan ke organisasi pelayanan pendrita gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan medikiii. Pertolongan di tempat kejadian oleh anggota masyarakat awam atau awam khusus (satpam, pramuka, polisi, dan lainlain)iv. Pengangkutan penderita gawat darurat untuk pertolongan lanjutan dari tempat kejadian ke rumah sakit (sistem pelayanan ambulan) 2. Dalam Rumah Sakita) Pertolongan di unit gawat darurat rumah sakitb) Pertolongan di kamar bedah (jika diperlukan)c) Pertolongan di ICU/ICCU 3. Antar Rumah Sakita. Rujukan ke rumah sakit lain (jika diperlukan)b. Organisasi dan komunikasi untuk pelaksanaan langkah-langkah 1.I dengan 3 a 4. Kegiatan pendukung kelancaranA. Perencanaan, pelatihan dan evaluasi kegiatan 1 s/d 3B. Penelitian segi medik dan segi organisasi pelayanan (Health Care Delivery Research)

Penilaian awalPenilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, survei primer, resusitasi-stabilisasi, survei sekunder dan tindakan definitif atau transfer ke RS sesuai. Diagnostik absolut tidak dibutuhkan untuk menindak keadaan klinis kritis yang diketakui pada awal proses. Bila tenaga terbatas jangan lakukan urutan langkah-langkah survei primer. Kondisi pengancam jiwa diutamakan.

Survei Primer.Langkah-langkahnya sebagai ABCDE (airway and C-spine control, breathing, circulation and hemorrhage control, disability, exposure/environment).

Resusitasi dan Penilaian Komprehensif

Fase resusitasiSepanjang survei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukan intervensi, lanjutkan sampai kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudah lengkap, dan prosedur resusitatif serta tindakan bedah sudah selesai. Usaha ini termasuk kedalamnya monitoring tanda vital, merawat jalan nafas serta bantuan pernafasan dan oksigenasi bila perlu, serta memberikan resusitasi cairan atau produk darah.Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa liter kristaloid dalam 24 jam untuk mempertahankan volume intravaskuler, perfusi jaringan dan organ vital, serta keluaran urin. Berikan darah bila hipovolemia tidak terkontrol oleh cairan. Perdarahan yang tidak terkontrol dengan penekanan dan pemberian produk darah, operasi. Titik capai resusitasi adalah tanda vital normal, tidak ada lagi kehilangan darah, keluaran urin normal 0,5-1 cc/kg/jam, dan tidak ada bukti disfungsi end-organ. Parameter (kadar laktat darah, defisit basa pada gas darah arteri) bisa membantu.

Survei sekunderFormalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelah memulai fase resusitasi. Pada saat ini kenali semua cedera dengan memeriksa dari kepala hingga jari kaki. Nilai lagi tanda vital, lakukan survei primer ulangan secara cepat untuk menilai respons atas resusitasi dan untuk mengetahui perburukan. Selanjutnya cari riwayat, termasuk laporan petugas pra RS, keluarga, atau korban lain.Bila pasien sadar, kumpulkan data penting termasuk masalah medis sebelumnya, alergi dan medikasi sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir, kejadian sekitar kecelakaan. Data ini membantu mengarahkan survei sekunder mengetahui mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar atau cedera karena suhu dingin (cold injury), dan kondisi fisiologis pasien secara umum.

Pemeriksaan Fisik BerurutanDiktum jari atau pipa dalam setiap lubang mengarahkan pemeriksaan. Periksa setiap bagian tubuh atas adanya cedera, instabilitas tulang, dan nyeri pada palpasi. Periksa lengkap dari kepala hingga jari kaki termasuk status neurologisnya.PEMERIKSAAN PENCITRAAN DAN LABORATORIUMPemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik penting yang menuntun penilaian awal. Saat serta urutan pemeriksaan adalah penting namun tidak boleh mengganggu survei primer dan resusitasi. Pastikan hemodinamik cukup stabil saat membawa pasien keruang radiologi.Pemeriksaan Laboratorium saat penilaian awalPaling penting adalah jenis dan x-match darah yang harus selesai dalam 20 menit. Gas darah arterial juga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serial digantikan oleh oksimeter denyut. Pemeriksaan Hb dan Ht berguna saat kedatangan, dengan pengertian bahwa dalam perdarahan akut, turunnya Ht mungkin tidak tampak hingga mobilisasi otogen cairan ekstravaskuler atau pemberian cairan resusitasi IV dimulai.Urinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urin untuk penyalahguna obat dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebab penurunan kesadaran yang dapat diperbaiki. Pada kebanyakan trauma, elektrolit serum, parameter koagulasi, hitung jenis darah, dan pemeriksaan laboratorium umum lainnya kurang berguna saat 1-2 jam pertama dibanding setelah stabilisasi dan resusitasi. PENUTUP.Indonesia adalah super market bencana. Semua petugas medis bisa terlibat dalam pengelolaan bencana. Semua petugas wajib melaksanakan Sistim Komando Bencana dan berpegang pada SPGDT-S/B pada semua keadaan gawat darurat medis baik dalam keadaan bencana atau sehari-hari. Semua petugas harus waspada dan memiliki pengetahuan sempurna dalam peran khusus dan pertanggung-jawabannya dalam usaha penyelamatan pasien.

2