Skenario CTn. Tohari, 68 tahun, seorang pensiunan PNS, datang dibawa keluarga ke instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit anda dengan keluhan tidak dapat buang air kecil sejak 4 jam yang lalu. Perut penderita bagian bawah terasa nyeri dan tegang. Sejak 6 bulan ini penderita merasakan kalau BAK terasa nyeri dan tidak tuntas. Pancaran kencing tidak jauh dan harus menunggu bila ingin mulai BAK. Buang air kecil pada siang hari antara 8-10 kali, dan pada malam hari sering terbangun karena keinginan untuk kencing. Pada 3 bulan yang lalu BAK kadang-kadang disertai warna kemerahan dan hilang timbul. Sejak 4 hari ini penderita harus memakai pempes karena kencing selalu menetes tanpa disadari.Klarifikasi Istilah1. Nyeri: rasa yang tidak menyenangkan dan menimbulkan derita, rasa sakit2. Tegang: 3. Radioopak: banyangan dengan kepadatan yang tinggi pada pembacaan pada suatu foto radiologis4. Divertikel: penonjolan keluar abnormal berbentuk kantong pada saluran atau alat berongga5. Cavum pelvis: rongga panggul

Identifikasi Masalah1. Tn. Tohari, 68 tahun, seorang pensiunan PNS, datang dibawa keluarga ke instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit anda dengan keluhan tidak dapat buang air kecil sejak 4 jam yang lalu. Perut penderita bagian bawah terasa nyeri dan tegang. vvvv2. Sejak 6 bulan ini penderita merasakan kalau BAK terasa nyeri dan tidak tuntas. Pancaran kencing tidak jauh dan harus menunggu bila ingin memulai BAK. Buang air kecil pada siang hari antara 8-10 kali, dan pada malam hari sering terbangun karena keinginan untuk kencing. vv3. Pada 3 bulan yang lalu BAK kadang-kadang disertai warna kemerahan dan hilang timbul. v4. Sejak 4 hari ini penderita harus memakai pempes karena kencing selalu menetes tanpa disadari. vvv5. Pemeriksaan Fisik 6. Pemeriksaan Penunjang

Analisis MasalahTn. Tohari, 68 tahun, seorang pensiunan PNS, datang dibawa keluarga ke instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit anda dengan keluhan tidak dapat buang air kecil sejak 4 jam yang lalu. Perut penderita bagian bawah terasa nyeri dan tegang.1. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dan pekerjaan dengan keluhan pada kasus? (faqo, qonit)2. Bagaimana penyebab dan mekanisme:a. Tidak dapat BAK (ojan, nova)b. Perut bagian bawah terasa nyeri (echa, anyik)c. Perut bagian bawah terasa tegang (nina, faqo)3. Bagaimana anatomi dan fisiologi tractus urinarius bawah pada laki-laki? (ajeng, ojan)4. Organ apa yang terganggu pada kasus? (anusha, echa)

Sejak 4 hari ini penderita harus memakai pempes karena kencing selalu menetes tanpa disadari.1. Bagaiman penyebab dan mekanisme kencing selalu menetes tanpa disadari? (hana, nina)

Sejak 6 bulan ini penderita merasakan kalau BAK terasa nyeri dan tidak tuntas. Pancaran kencing tidak jauh dan harus menunggu bila ingin memulai BAK. Buang air kecil pada siang hari antara 8-10 kali, dan pada malam hari sering terbangun karena keinginan untuk kencing.1. Bagaimana penyebab dan mekanisme:a. BAK terasa nyeri dan tidak tuntas (nabil, ajeng)b. Pancaran kencing tidak jauh (pz, anusha) Adanya pembesaran prostat mengakibatkan penyempitan uretra akibatnya aliran urin yang keluar dari buli-buli terhambat sehingga alirannya melemah, selain itu kelemahan kekuatan dan kaliber pancaran destrussor memerlukan waktu untuk dapat melampaui tekanan di uretra akibatnya pancaran kencing yang keluar melemah.

c. Harus menunggu bila ingin memulai BAK (sherly, hana)d. BAK pada siang hari antara 8-10 kali (qonita, nabil)e. Malam hari sering terbangun karena keinginan untuk kencing (nova, pz)Nokturia terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval pada tiap miksi lebih pendek dan juga karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur.

2. Berapa frekuensi normal BAK pada siang dan malam hari? (anyik, ajeng)

Pada 3 bulan yang lalu BAK kadang-kadang disertai warna kemerahan dan hilang timbul.1. Bagaimana penyebab dan mekanisme BAK kadang-kadang disertai warna kemerahan dan hilang timbul? (faqo, nina)(Mengapa warna kemerahan pada urin hilang timbul?) (qonita, echa)

Pemeriksaan fisik1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari:a. Keadaan umum (buat tabel sesuai scenario) (sherly, ojan)b. Abdomen (pz, faqo)Inspeksi: perut bagian bawah cembungPalpasi: nyeri tekan dan teraba massa pada perut bagian bawahPerkusi: redup pada perut bagian bawahPemeriksaan penunjang1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari:a. Laboratorium (buat tabel sesuai scenario) (nabil, anyik)b. Penunjang imaging-USG (hana, nova)-Foto polos perut (anusha, qonita)

2. Bagaimana gambaran USG prostat normal dan yang mengalami pembesaran? Dan jelaskan! (ajeng, sherly)3. Bagaimana gambaran foto polos normal dan abnormal pada kasus? Dan jelaskan! (nina, pz)

A

BA: Foto polos abdomen normalB: Foto polos abdomen dengan gambaran batu pada cavum pelvisFoto polos abdomen atau KUB (Kidney Ureter Bladder) adalah foto skrining untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi. Menurut Blandy, seperti ditunjukkan pada gambar 2-4, cara pembacaan foto yang sistematis harus memperhatikan 4 S yaitu: Side (sisi), Skeleton ( tulang ), Soft tissues (jaringan lunak) dan Stone (batu) 1. Side: diperiksa apakah penempatan sisi kiri dan kanan sudah benar. Sisi kiri ditandai dengan adanya bayangan gas pada lambung sedangkan sisi kanan oleh bayangan hepar. 2. Skeleton: perhatikan tulang-tulang vertebra, sakrum, kosta serta sendi sakro-iliaka. Adakah kelainan bentuk (kifosis, skoliosis, atau fraktur) atau perubahan densitas tulang (hiperden atau hipodens) akibat dari suatu proses metastasis. 3. Soft tissues: perhatikan adanya pembesaran hepar, ginjal, buli-buli akibat retensi urine atau tumor buli-buli, serta perhatikan bayangan garis psoas. 4. Stone: perhatikan adanya bayangan opak dalam sistem urinaria yaitu mulai dari ginjal, ureter, hingga buli-buli. Bedakan dengan kalsifikasi pembuluh darah atau flebolit dan feses yang mengeras atau fekolit.

4. Apa indikasi dilakukannya USG TUG pada kasus? (echa, nabil)5. Apa indikasi dilakukannya foto polos perut (BNO/KUB) pada kasus? (ojan, hana)6. Berapa ukuran normal prostat? (faqo, anusha)

Hipotesis: Tn. Tohari, 68 tahun mengalami stasis urin karena BPH dan batu buli-bulia. Cara diagnosis (anyik, ajeng)b. DD (nova, nina)c. Pemeriksaan Penunjang (pz, echa) Pemeriksaan laboratorium 1. Darah : Ureum dan Kreatinin Elektrolit Blood urea nitrogen Prostate Specific Antigen (PSA) Gula darah2. Urin : Kultur urin + sensitifitas test Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik SedimenSedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.Faal ginjal diperiksa untuk mengetahui kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas. Sedangkan gula darah dimaksudkan untuk mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persarafan pada vesica urinaria.

Pemeriksaan pencitraan1. Foto polos abdomen (BNO)BNO berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan bayangan vesica urinaria yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari suatu retensi urine. Selain itu juga bisa menunjukkan adanya hidronefrosis, divertikel kandung kemih atau adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.2. Pielografi Intravena (IVP)Pemeriksaan IVP dapat menerangkan kemungkinan adanya: kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi prostat (pendesakan vesica urinaria oleh kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk seperti mata kail atau hooked fish penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya trabekulasi, divertikel, atau sakulasi vesica urinaria foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin3. Sistogram retrogradApabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.4. USG secara transrektal (Transrectal Ultrasonography = TURS)Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan volume vesica urinaria dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel.5. Pemeriksaan SistografiDilakukan apabila pada anamnesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urine ditemukan mikrohematuria. Sistografi dapat memberikan gambaran kemungkinan tumor di dalam vesica urinaria atau sumber perdarahan dari atas bila darah datang dari muara ureter, atau batu radiolusen di dalam vesica. Selain itu juga memberi keterangan mengenai basar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat ke dalam uretra.6. MRI atau CT jarang dilakukanDigunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam macam potongan.Pemeriksaan Lain1. UroflowmetriUntuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh : daya kontraksi otot detrusor tekanan intravesica resistensi uretraAngka normal laju pancaran urin ialah 10-12 ml/detik dengan puncak laju pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran melemah menjadi 6 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 15 ml/detik. Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.2. Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.3. Pemeriksaan Volume Residu UrinVolume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi.

d. Diagnose kerja (nabil, ojan)e. Definisi (hana, faqo)f. Etiologi (anusha, anyik)g. Epidemiologi (ajeng, nova)h. Patofisiologi (progresivitas) (nina, qonita)i. Patogenesis (echa, sherly)j. Faktor Resiko (ojan, pz)k. Manifestasi Klinis (faqo, nabil)l. Komplikasi (anyik, hana)m. Tatalaksana (Farmako dan non farmako) (nova, anusha)n. Prognosis (qonit, ajeng)o. Preventif (sherly, nina)p. SKDI (sherly, echa)

Learning Issues1. Anatomi tractus urinarius bawah pada laki-laki (sherly, ojan, ajeng)2. Histologi tractus urinarius bawah pada laki-laki (qonita, pz, nina)3. Fisiologi tractus urinarius bawah pada laki-laki (nova, nabil)4. BPH (anyik, hana, ojan)5. Batu Buli-Buli (faqo, anusha, echa)