skenario c blok 18(1)
TRANSCRIPT
Skenario C
Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, dibawa ke klinik bisa duduk dan merangkak. Tristan anak pertama dari ibu usia 27 tahun. Lahir spontan ddengan bidan pada kehamilan 39 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3.250 gram. Pada saat usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang disertai demam dan dirawat di RS selama 2 minggu. Sebelum terkena kejang dan demam itu Tristan sudah bisa tengkurap bolak-balik, sudah bisa tersenyum ke arah ibunya dan perkembangan lainnya sesuai usia. Sejak keluar dari RS Tristan mulai terlihat malas bergerak dan hanya bisa tengkurap saja. Sampai saat ini belum bisa duduk dan merangkak, belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Tristan juga belum bisa makan biskuit sendiri. Tristan sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila menginginkan sesuatu dia selalu mengangis.
Pemeriksaan fisik: berat badan 7,5 kg, panjang badan 75 cm, lingkaran kepala 45 cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar kontak mata baik, mau melihat dam tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ka posisi vertikal kedua tungkai slaing menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.
Hasil tes BERA: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.
I. Klarifikasi Istilah
Kejang demam : Kejang yang berkaitan demam tinggi yang berkaitan dengan bayi dan anak-anak. (kejang : kontraksi involunter atau serangkaian kontraksi otot-otot volunter)
Merangkak : merangkak adalah gerakan kontra lateral atau menyilang (tangan kiri maju, kaki kanan maju). Gerakan merangkak yang benar adalah bayi menggunakan kedua tangan dan lututnya untuk bergerak seperti hewan berkaki empat sedang berjalan: tangan kanan dan kiri beserta tungkai kanan dan kiri bergerak bergantian secara simultan. Untuk bisa merangkak, sebelumnya bayi harus bisa menahan kepala tegak tanpa bantuan dan memiliki otot tangan dan kaki yang kuat untuk menahan berat badannya.
Gambaran dismorfik : gambaran yang menunjukan kelainan pada strukturRefleks tendon : Refleks yang ditimbulkan oleh ketukan tajam pada
1
tendon atau otot di tempat yang tempat sehingga menghasilkan pengerutan segera otot tersebut diikuti kontraksinya.
Tes Bera : (brainstem evoked respon audiometri) tes audiometrik yang bersifat objektif untuk memeriksa respon elektrofisiologis saraf pendengaran sampai ke batang otak dengan memberikan rangsangan bunyi.
Gerakan tidak terkontrol (korea): gerakan yang tidak berhenti, cepat, menghentak-hentak diskinetik dan involunter.
II. Identifikasi masalah
1. Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan karena belum bisa duduk dan merangkak.2. Pada usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang disertai demam dan dirawat di
rumah sakit selama 2 minggu.3. Sebelum terkena kejang dan demam itu Tristan sudah bisa tengkurap bolak balik
dan tersenyum ke arah ibunya dan perkembangan lainnya sesuai usia. Sejak keluar dai RS Tristan mulai terlihat malas bergerak dan hanya bisa tengkurap saja.
4. Saat usia 18 bulan, Tristan:a. Belum bisa duduk dan merangkakb. Belum bisa makan nasi (masih diberi bubur saring dan susu)c. Belum bisa makan biskuit sendirid. Sudah bisa mengoceh tapi belum bisa memanggil mama papae. Bila menginginkan sesuati dia selalu menangis
5. Pemeriksaan fisik: a. Berat badan 7,5 kg, panjang badan 75 cm, lingkar kepala 45 cm.b. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan kerasc. Terdapat gerakan tidak terkonrold. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa
detik.e. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah
untuk ditekuk, refleks tendon meningkat.f. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilang.
6. Hasil tes BERA : respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.
2
III. Analisis Masalah1. Bagaimana tumbuh kembang normal anak laki-laki usia sampai 18 bulan?
Pertumbuhan dan perkembangan normal anak usia 12- 18 bulan:
- Sudah bisa berjalan, mengeksplorasi rumah serta keliling rumah
- Mampu menyusun 2 atau 3 kotak
- Dapat mengatakan 5-10 kata
- Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing
18-24 bulan :
- Mampu naik turun tangga
- Menyusun 6 kotak
- Mampu menunjukkan mana mata dan hidungnya
- Menyusun dua kata
- Belajar makan sendiri
- Menggambar garis dikertas atau pasir
- Mulai belajar mengontrol buang air besar atau kecil
Normal Development Child menurut WHO, 1993:
2. Apa saja penyebab Tristan belum bisa duduk dan merangkak pada usia 18 bulan? Keterlambatan motorik kasar
a. Kerusakan pada SSP, ec:
Cerebral palsy
3
Perdarahan otak
Trauma kepala yg berat
Kelainan sumsum tulang belakang (spina bifida)
Poliomielitis
Distrofia muskulorum
Penyakit otot
b. Kurangnya stimulasi
c. Gangguan struktural
d. Kelainan genetik ex: sindrom down
e. Status gizi yang kurang terhambatnya perkembangan neuromuskuler
Usia normal anak untuk duduk ialah saat anak berusia 7 bulan dan mulai
merangkak saat usia 8 bulan.
3. Bagaimana hubungan kejang yang disertai demam yang dialami Tristan terhadap tumbuh- kembangnya?
Kejang dan demam yang dialami Tristan merupakan suatu proses intracranial
yang mengarah kepada meningitis atau ensefalitis. Kejang demam biasa hanya
memiliki sedikit komplikasi untuk terjadinya kelainan system saraf pusat.
Sementara meningitis merupakan factor resiko cukup b esar terjaadinya cerebral
palsy. Pada meningitis akan terjadi intense inflammatory vasculitis yang
menyebabkan obstruksi pada pembuluh darah kecil atau besar yang
mengakibatkan infark. Kemudain akan terbentuk lesi nekrotik yang menun jukkan
kerusakan pada otak. Selain itu hipotesis lain diajukan berkaitan dengan proses
demam dan kejang. Pada kejang dan demam yang lebih dari 15 menit akan
menyebabkan kebutuhan oksigen meningkat pesat yang mengakibatkan tubuh
menjadi hypoxemia, hiperkapnea, dan asidosis. Hal tersebut akan meningkatkan
permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema otak yang dapat mengakibatkan
kerusakan neuron. Bila lesi tersebut terjadi pada traktus kortikospinalis makan
akan terjadi peningkatan tonus, kekakuan gerak, kelemahan otot ekstrimitas dan
orofacial. Sementara bila terdapat juga lesi pada ganglia basalis makan akan
menyebabkan timbulnya gerakan yang tidak terkontrol dan terus menerus. Kedua
hal tersebut dialami oleh Tristan yang menunjukkan terjadinya cerebral palsy.
4
4. Mengapa Tristan belum bisa makan nasi dan biskuit sendiri?
Hubungan asupan nutrisi dengan tumbuh kembang
Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3
faktor, diantaranya adalah:
- Hilang nafsu makan
- Gangguan proses makan di mulut
- Pengaruh psikologis.
Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan :
- Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut,
mengunyah dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan
menelan dilakukan oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah (mengunyah)
serta palsi area supranuklear bulbar (menelan), pada kasus Amri terjadi gangguan
motorik yang membatasi gerakan pada otot oral-facial (oromotor dysfunction,
yang diatur oleh precentral gyrus)
- Penyebabnya adalah :
o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut susunan saraf pusat
o Kelainan congenital
o Gangguan fungsi otak
Dampak hanya makan bubur dan susu pada usia 18 bulan
- Undernutrisi
o Gangguan pertumbuhan : BB,PB, dan lingkar kepala bisa terjadi gagal tumbuh
o Rentan infeks anoreksi memperburuk undernutrisi
o Suhu tubuh menurun
5
Gambar 1: menunjukkan precentral gyrus yang menginervasi kekuatan motorik kasar (from: clinical neuroanatomy 25th edition)
5. Mengapa Tristan yang berusia 18 bulan belum bisa memanggil mama dan papa?
Dalam Bicara membutuhkan perkembangan intelektual dan fisik yangbaik. Pada
pasien Cerebral palsy terjadi kerusakan fisik otot-otot yang diperlukan untuk
berbicara. Kerusakan motorik oral dapat mempengaruhi:
• Pernapasan - paru-paru, dan khususnya otot-otot mengendalikan pernafasan
yang diperlukan untuk pola bicara yang tepat. Diafragma dan otot perut penting
untuk aliran udara yang baik.
• artikulasikan - otot yang mengendalikan wajah, tenggorokan, mulut, lidah,
rahang, dan langit-langit semua harus bekerja bersama untuk membentuk
pengucapan kata-kata dan suku kata.
6
• suara - pita suara dikendalikan oleh otot-otot yang pada dasarnya meregangkan
pita suara diantara dua kartilago.
6. Mengapa ketika Tristan menginginkan sesuatu dia selalu menangis?
Hal tersebut dikarenakan Tristan mengalami gangguan komunikasi akibat
kelemahan otot-otot mulut dan lidah (orofacial) mengakibatkan Tristan tidak
dapat berbicara bila menginginkan sesuatu. Dia tidak bisa mengungkaplkan
keinginannya melalui kata-kata sehingga ia cenderung menangis bila ingin
meminta sesuatu. Tristan juga belum bisa menunjukkan komunikasi non verbal.
7. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
No Deskripsi Kasus Normal Interpretasi1 Berat badan (kg) 7,5 8,8 - 13,8 Rendah2 Panjang badan (cm) 75 77 - 88 Rendah3 Lingkar kepala (cm) 45 48 Mikrosefali4 gambaran dismorfik - - Normal5 Keadaan bayi Anak sadar, kontak
mata baik, mau melihat dan tersenyum pada pemeriksa, menoleh
ketika dipanggil
Normal
6 Gerakan yang tidak terkontrol
+ - Adanya kelainan
7 Posisi tengkurap Dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik
Sudah dapat menstabilkan
kepala, berjalan
Keterlambatan perkembangan
motorik
8 Kekuatan lengan dan tungkai
3 5 Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi
9 Lengan dan tungkai kaku dan susah ditekuk
+ - Menandakan adanya defek
neurologis (cerebral palsy)
10 Refleks tendon Meningkat Adanya lesi pada UMN
11 Waktu diangkat ke posisi vertikal
Kedua tungkai saling menyilang
Defek neurologis (CP)
12 Kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki
- - Normal
7
8. Bagaimana mekanisme keabnormalitasan hasil pemeriksaan fisik?
Tingkat
Malnutrisi
Berat Badan
Menurut Usia
Tinggi Badan
Menurut Usia
Berat Badan Terhadap
Tinggi Badan
0, Normal > 90 >95 >90
1, Ringan 75-90 90-95 81-90
2, Sedang 60-74 85-89 70-80
3, Berat <60 <85 <70
Tabel 4. Status gizi berdasarkan BB menurut usia, TB menurut usia, dan BB terhadap TB.
a. Berat Badan
BB 7,5 kg
Berada di percentile -3
BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 18 bulan adalah 10
Berdasarkan berat badan menurut umur
BB skrg x 100 % = 7,5 x 100 % = 68,1 (malnutrisi sedang)
BB persentile 50 11
b. Panjang badan 75 cm
Berada pada percentile -2
PB seharusnya anak laki-laki usia 18 bulan adalah 82 cm
Berdasarkan panjang badan menurut umur
8
PB skrg x 100 % = 72 x 100 % = 87,8 % (malnutrisi sedang)
PB persentile 50 82
c. Status Gizi Berdasarkan Berat badan menurut Panjang badan
BB/BB menurut PB x 100%
7,5 x 100 % = 78,9 % (malnutrisi sedang)
9,5
d. Lingkaran Kepala
9
Lingkaran kepala 45 cm
Berada dibawah persentil 5 (mikrosefali)
e. Tidak ada gambaran dimorfik menyingkirkan adanya sindrom down karena
salah satu penyebab gangguan tumbuh kembang pada bayi adalah sindrom down
(gambaran kelainan kromosom)
f. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa
menyingkirkan adanya autis, gangguan penglihatan.
g. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras terdapat gangguan
pendengaran dan menyingkirkan diagnosis autism
h. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol adanya dyskinetic CP, athetoid CP
yang merupakan tipe-tipe dari cerebral palsy menurut illingworth
i. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa
detiknormalnya bayi mulai bisa mengangkat kepala dan menahannya
(merupakan gerakan motorik kasar bayi pada usia 3 bulan) beberapa detik pada
usia 3 bulan, dan hal ini menyingkirkan adanya muscular distrophy(lumpuh
generalisata)
j. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3 normalnya 5 tristan mengalami
quadriplegi yang disebabkan oleh CP.
Kekuatan otot :
0 = Tidak ada kontraksi sedikit pun, lumpuh total.
1 = Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yang harus digerakkan pada objek tersebut.
2 = didapatkan gerakan, tapi tidak mampu melawan gravitasi
3 = dapat melawan gravitasi
4 = dapat melawan gravitasi dan mampu mengatasi sedikit tahanan yang
diberikan
5 = tidak ada kelumpuhan (normal)
k. Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekukadanya rigiditas pada tristan
yang merupakan tanda dari CP tipe spastic
l. Refleks tendon meningkatterjadi gangguan pada UMN dan gerakan motorik
halus
m. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilangadanya
rigiditas pada tristan yang merupakan tanda dari CP tipe spastic
10
n. Tidak ada kelainan anatomi pada tungkai dan kaki menyingkirkan adanya
gangguan otot dan tulang
9. Apa interpretasi hasil tes BERA dan mekanisme hasil abnormalnya?
Tes Bera 30 dB 0 – 25 dB Meningkat tejadi gangguan pada pendengaran
Tes Bera (Brainstem Evoked Response Auditor)
BERA merupakan pemeriksaan elektrofisiologik untuk menilai integritas sistem
auditorik, bersifat obyektif, tidak invasif. Dapat memerikas bayi, anak, dewasa,
penderita koma. BERA merupakan pemeriksaan menggunakan aktifitas listrik
yang dihasilkan n.VIII sebagai respon terhadap stimulus auditorik. Yang
dianalisis (1) morfologi gelombang (2) masa laten (3) amplitudo gelombang
Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran
Kehilangan dalam Desibel
Klasifikasi
0-15 Pendengaran normal>15-25 Kehilangan pendengaran kecil>25-40 Kehilangan pendengaran ringan>40-55 Kehilangan pendengaran sedang>55-70 Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat>70-90 Kehilangan pendengaran berat>90 Kehilangan pendengaran berat sekali
Pada Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada fase
perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat,
bersifat kronis namun tidak progresif, yang diakibatkan oleh kelainan atau cacat
pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Sehingga kelainan dari
perkembangan otak ini dapat diduga sebagai salah satu penyebab dari gangguan
pendengaran pada Tristan.
Berdasarkan pertimbangan tersebut, upaya untuk melakukan deteksi pendengaran
dilakukan sedini mungkin agar rehabilitasi pendengaran sudah dapat dimulai saat
perkembangan otak masih berlangsung.
11
10. Apa diagnosis banding pada kasus ini?
CP tipe spastic
CP tipe diskinetic
CP tipe ataxic Sindrom down
DMD (duscent muscle distropy
Jenis kelamin Laki-laki > perempuan
Laki-laki > perempuan
Laki-laki > perempuan
Motorik kasar (duduk dan merangkak)
Terlambat dan statis
Terlambatdan statis
Terlambat dan statis
Terlambat atau normal
Normal/sedikit Terlambat pada awal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif
Motorik halus (belum bisa makan nasi)
terlambat terlambat terlambat Normal/+ klo ada kelainan kongengital lain
Normal/sedikit Terlambat pada awal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif
Bicara bahasa Resiko bertambah pada quadriplegi
Biasa terjadi karna otot orofaring kena
normal terganggu terganggu
Riwayat kejang
>> spastic quadriplegi
Jarang - -/+ Jarang sekali
BB >> malnutrisi >> malnutrisi >> malnutrisi Klo + gangguan kongenital pencernaan
-/+
Pertumbuhan Terganggu krn gangguan otot pencernaan (otot orofaring), susah menelan
Terganggu karna gangguan otot pencernaan (otot orofaring)
normal -/+ -/+
Mikrosefali + pada quadriplegi
Jarang, karna kognisinya jarang kena
(-), krn kena otak yang mengatur keseimbangan
-/+ -/+
12
dan depth preseption
Gambaran dismorfik
- - - + _
Gerakan yang tidak terkontrol
_ + _ -/+ _
Refleks (moro, menggenggam, tendon ↑)
+ + + -/+ -/+
Kekuatan kedua lengan dan tungkai
menurun menurun menurun Normal/ menurun
menurun
Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk
+ rigiditas+ rigiditas
_
_
_
_
-/+
-/+
-/+
-/+
Kedua tungkai saling menyilang pada posisi vertikal
rigiditas _ _ _ _
11. Apa saja pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis ini?
Pemeriksaan Fisik
a. Growth Chart (TB, BB, LK)
b. KPSP
c. Reflex tendon
d. Reflex primitif menetap
e. Contracture pada persendian
Lengan dalam aduksi, fleksi sendi siku, pergelangan tangan dalam pronasi,
jari-jari dalam fleksi, posisi jari melintang di telapak tangan
Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi
plantar, telapak kaki berputar ke dalam.
f. Gangguan postural
g. Growth delay
Pemeriksaan laboratorium
a. Hormon tiroid
13
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP
ditegakkan.
b. Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif.
Pada CP likuor serebrospinalis normal.
c. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada
golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak.
d. Foto kepala (X-ray) dan CTScan.
e. MRI untuk melihat infark yang terjadi di otak
f. Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan
yang diperlukan.
g. Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental.
h. Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi
dan pneumoensefalografi
12. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan diagnosis kerja pada kasus ini?
Penegakan Diagnosis:
1. Anamnesis
a. Riwayat Kehamilan
Status obstetric
Penyakit yang diderita saat hamil (plasenta previa, solution plasenta, pre-
eclampsia, infeksi)
Asupan gizi saat hamil
Pengobatan yang pernah diterima saat hamil
b. Riwayat Perinatal
Spontan/ SC
APGAR score
Riwayat asfiksia
BB lahir
Usia kehamilan
Riwayat trauma, jaundice, kejang
c. Riwayat Posnatal
14
Trauma
Infeksi
Perdarahan intrakranial
Riwayat koagulopati
d. Riwayat Tumbuh Kembang
Growth Chart
KPSP
Asupan gizi
e. Riwayat keluarga
Terjadi pada anak sebelumnya
Terjadi pada keluarga yang lain
f. Bisa beraktivitas? Terbatas? Tidak bisa sama sekali?
2. Pemeriksaan Fisik
h. Growth Chart (TB, BB, LK)
i. KPSP
j. Reflex tendon
k. Reflex primitif menetap
l. Contracture pada persendian
Lengan dalam aduksi, fleksi sendi siku, pergelangan tangan dalam pronasi,
jari-jari dalam fleksi, posisi jari melintang di telapak tangan
Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi
plantar, telapak kaki berputar ke dalam.
m. Gangguan postural
n. Growth delay
3. Pemeriksaan laboratorium
a. Hormon tiroid
4. Pemeriksaan Penunjang
i. Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP
ditegakkan.
j. Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses
degeneratif. Pada CP likuor serebrospinalis normal.
k. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau
pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak.
l. Foto kepala (X-ray) dan CTScan.
15
m. MRI untuk melihat infark yang terjadi di otak
n. Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan
yang diperlukan.
o. Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental.
p. Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan
arteriografi dan pneumoensefalografi
Pada kasus terdapat:
a. Gangguan komunikasi : tanda bayi hanya bisa menangis atau belum bisa
berbicara
b. Gangguan motorik : Hanya bisa tengkurap di usia 18 bulan, tidak dapat
menahan kepala dan refleks motorik yang meningkat
c. Gangguan kemandirian: hanya bisa makan bubur saring di usia 18 bulan
d. Mengalami mikrosefali
e. Mengalami gangguan pendengaran
Pada kasus terdapat 2 atau lebih gangguan perkembangan yang diakibatkan
cerebral palsy.
WD: Global developmental delayed ec cerebral palsy tipe campuran
13. Apa etiologi dan faktor risiko pada kasus ini? 1. Riwayat Prenatal
a. Kelainan perkembangan dalam kandungan, faktor genetik, kelainan
kromosom.
b. Usia ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun.
c. Infeksi intrauterin : TORCH (Toxoplasma, Rubella atau campak Jerman,
Cytomegalovirus, Herpes simplexvirus) dan sifilis
d. Radiasi saat masih dalam kandungan
e. Asfiksia intrauterin (abrubsio plasenta, plasenta previa, anoksia maternal,
kelainan umbilikus, perdarahan plasenta, ibu hipertensi, dan lain – lain).
f. Keracunan saat kehamilan, kontaminasi air raksa pada makanan, rokok dan
alkohol.
g. Induksi konsepsi.
16
h. Riwayat obstetrik (riwayat keguguran, riwayat lahir mati, riwayat melahirkan
anak dengan berat badan < 2000 gram atau lahir dengan kelainan morotik,
retardasi mental atau sensory deficit).
i. Toksemia gravidarum, yaitu kumpulan gejala–gejala dalam kehamilan yang
merupakan trias HPE (Hipertensi, Proteinuria dan Edema), yang kadang–
kadang bila keadaan lebih parah diikuti oleh KK (kejang–kejangataukonvulsi
dan koma). Patogenetik hubungan antara toksemia pada kehamilan dengan
kejadian cerebral palsy masih belum jelas. Namun, hal ini mungkin terjadi
karena toksemia menyebabkan kerusakan otak pada janin.
j. Disseminated Intravascular Coagulation oleh karena kematian prenatal pada
salah satu bayi kembar
2. Riwayat Natal
a. Anoksia/hipoksia
Penyebab terbanyak ditemukan dalam masa natal ialah cidera otak. Keadaan
inilah yang menyebabkan terjadinya anoksia. Hal demikian terdapat pada
keadaan presentasi bayi abnormal, partus lama, plasenta previa, infeksi
plasenta, partus menggunakan bantuan alat tertentu dan lahir dengan seksio
sesar.
b. Perdarahan otak
Perdarahan dan anoksia dapat terjadi bersama-sama, sehingga sukar
membedakannya, misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak,
mengganggu pusat pernapasan dan peredaran darah sehingga terjadi anoksia.
Perdarahan dapat terjadi di ruang subaraknoid dan menyebabkan penyumbatan
CSS atau cairan serebrospinalis sehingga mangakibatkan hidrosefalus.
Perdarahan di ruang subdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul
kelumpuhan spastis.
c. Prematuritas
Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih
banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah,
enzim, factor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.Bayi
kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih
banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah,
enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.
17
d. Postmaturitas
e. Ikterus neonatorum
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan
konsentrasi bilirubin serum yang menjurus kearah terjadinya kernikterus atau
ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan (Tjipta, 1994
dalam Arif Mansjoer, 2008). Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan
kerusakan jaringan otak yang kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia
basal, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah.
f. Kelahiran sungsang
g. Bayi kembar
3. Riwayat Postnatal
a. Trauma kepala
b. Meningitis / ensefalitis yang terjadi 6 bulan pertama kehidupan
c. Racun berupa logam berat, CO.
d. Luka parut pada otak paska bedah.
Faktor-faktor resiko yang menyebabkan kemungkinan terjadinya CP semakin
besar antara lain adalah: 2
a. Letak sungsang.
b. Proses persalinan sulit.
Masalah vaskuler atau respirasi bayi selama persalinan merupakan tanda awal
yang menunjukkan adanya masalah kerusakan otak atau otak bayi tidak
berkembang secara normal. Komplikasi tersebut dapat menyebabkan
kerusakan otak permanen.
c. Apgar score rendah.
Apgar score yang rendah hingga 10-20 menit setelah kelahiran.
d. BBLR dan prematuritas.
Resiko CP lebih tinggi diantara bayi dengan berat lahir <2500gram dan bayi
lahir dengan usia kehamilan <37 minggu. Resiko akan meningkat sesuai
dengan rendahnya berat lahir dan usia kehamilan.
e. Kehamilan ganda.
f. Malformasi SSP.
18
Sebagian besar bayi-bayi yang lahir dengan CP memperlihatkan malformasi
SSP yang nyata, misalnya lingkar kepala abnormal (mikrosefali). Hal tersebut
menunjukkan bahwa masalah telah terjadi pada saat perkembangan SSP sejak
dalam kandungan.
g. Perdarahan maternal atau proteinuria berat pada saat masa akhir kehamilan.
Perdarahan vaginal selama bulan ke 9 hingga 10 kehamilan dan peningkatan
jumlah protein dalam urine berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya
CP pada bayi
h. Hipertiroidism maternal, mental retardasi dan kejang.
i. Kejang pada bayi baru lahir
14. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? a. Incidensi CP sekitar 2-2.5 per 1,000 kelahiran. Pada bayi preterm (10-20%
ELBW, 5-10% VLBW, 3-5% LBW).95% pada bayi yang aterm(>37 weeks
gestation), 4% pada gestasi 32-36 minggu.
b. Sekitar 70-80% of CP disebabkan factor prenatal, asphyxia neonatorum akan
berkembang menjadi CP sekitar <10%.
c. Di Australia, Hemiplegia sekitar 36%, Diplegia32% dan Quadriplegia
16%. Ataxia 7%, dan gejala extrapyramidal sekitar 9.2% Hampir 70%
terdapat disabilitas yang lain , primarily communicative, cognitive, belajar ,
dan attentional disorders. Terdapat jugaseizures, strabismus, hearing loss, dan
pertumbuhan yang jelek.
15. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini?
19
Patofisiologi
16. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Medik
20
Suspek infeksi(meningitis)
Demam + kejang
↑ metabolisme tubuh
↑ konsumsi glukosa & oksigen
Hipoksia otak
↑ permeabilitas pembuluh darah otak
Edema otak
Menekan fungsi otak
Kerusakan otak
Blokade pembuluh darah otak
Iskemia
Korteks serebri Basal ganglia
Gangguan tonus otot Gangguan koordinasi otot
Mixed CP
Gerakan yang tidak terkontrol
Gangguan otot orofaring
Belum bisa makan nasi
FR kekurangan nutrisi
Gangguan pertumbuhan( BB, TB, LK yang tidak
sesuai usia)
Gangguan pertumbuhan otot yang tidak sesuai
dengan pertumbuhan tulang
Kedua tungkai menyilang saat
diangkat
Kerusakan saraf pendengaran
Sulit belajar bahasa
Hanya bisa menangis
a. Pengobatan kausal tidak ada, hanya simtomatik. Pada keadaan ini perlu kerja
sama yang baik dan merupakan suatu tim dokter anak, neurolog, psikiater, dokter
mata, dokter THT, ahli ortopedi, psikolog, fisioterapi, occupatiional therapist,
pekerja sosial, guru sekolah luar biasa dan orangtua pasien.
b. Fisioterapi
Tindakan ini harus segera dimulai secara intensif. Orang tua turut membantu
program latihan dirumah. Untuk mencegah kontraktur perlu diperhatikan posisi
pasien pada waktu istirahat atau tidur. Bagi pasien yang berat dianjurkan untuk
sementara tinggal dipusat latihan. Fisioterapi ini dilakukan sepanjang pasien
hidup.
c. Tindakan bedah
Bila terdapat hipertonus otot atau hiperspastisitas, dianjurkan untuk dilakukan
pembedahan otot, tendon atau tulang untuk reposisi kelainan tersebut.
Pembedahan stereotatik dianjurkan pada pasien dengan pergerakan koreotetosis
yang berlebihan.
d. Obat-obatan
Pasien sebral palsi (CP) yang dengan gejala motorik ringan adalah baik, makin
banyak gejala penyertanya dan makin berat gejala motoriknya makin buruk
prognosisnya. Bila di negara maju ada tersedia institute cerebral palsy untuk
merawat atau untuk menempung pasien ini. Dapat diberikan muscle relaxant
seperti baclofen, diazepam (dosis 0,2-0,8 mg/kgBB/ hari-oral 6-8 jam, tidak boleh
lebih dari 10 mg/dosis). Dapat diberi injeksi toxin botulinium (mahal)
e. Occupational therapy
Ditujukan untuk meningkatkan kemampuan untuk menolong diri sendiri,
memperbaiki kemampuan motorik halus, penderita dilatih supaya bisa
mengenakan pakaian, makan, minum dan keterampilan lainnya.
f. Speech therapy
Diberikan pada anak dengan gangguan wicara bahasa, yang ditangani seorang
ahli.
g. Nutrisi
diberikan makanan tinggi kalori untuk memperbaiki keadaan gizi buruk.
Makanan dapat berupa makanan semisolid atau solid yang dihancurkan.
Pemberian dapat melalui NGT atau langsung melewati proses gastrotomy.
21
MAKANAN ANAK UMUR 12 – 24 BULAN
1. Pemberian ASI diteruskan. Pada periode umur ini jumlah ASI sudah berkurang,
tetapi merupakan sumber zat gizi yang berkualitas tinggi.
2. Pemberian MP-ASI atau makanan keluarga sekurang-kurangnya 3 kali sehari
dengan porsi separuh makanan orang dewasa setiap kali makan. Disamping
itu tetap berikan makanan selingan 2 kali sehari.
3. Variasi makanan diperhatikan dengan menggunakan Padanan Bahan Makanan.
Misalnya nasi diganti dengan: mie, bihun, roti, kentang, dll. Hati ayam diganti
dengan: tahu, tempe, kacang ijo, telur, ikan. Bayam diganti dengan: daun
kangkung, wortel, tomat. Bubur susu diganti dengan: bubur kacang ijo, bubur
sumsum, biskuit, dll.
4. Menyapih anak harus bertahap, jangan dilakukan secara tiba-tiba. Kurangi
frekuensi pemberian ASI sedikit demi sedikit.
h. terapi gangguan pendengaran
Rujuk ke THT atau beri alat Bantu dengar untuk mengkoreski kelainan.
i. edukasi
Berikan edukasi kepada orangtua tentang etiologi dan prognosis Cerebral palsy.
Berikan juga informasi tentang perwatan Tristan selama di rumah (makan,
aktivitas, cara berdiri, duduk, berjalan)
17. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Fungsionam: dubia ad malam
Vitam : dubia ad bonam
18. Apa saja komplikasi pada kasus ini?
Mental retardation: ditemukan pada dua dari tiga pasien cerebral palsy. Paling
banyak ditemukan pada tipe spastik quadriplegia.
Gangguan belajar.
22
INGAT !
Teruskan pemberian ASI Berikan makanan keluarga 3 kali sehari Berikan makanan selingan 2 kali sehari Gunakan beraneka ragam bahan makanan
setiap harinya.
Ophthalmologic abnormalities: Strabismus, amblyopia, nystagmus, refractive
errors
Hearing deficits
Communication disorders
Seizures: terlihat pada satu dari tiga pasien Cp, dan banyak ditemukan pada type
spastic hemiplegy.
Gagal berkembang.
Masalah makan.
Behavioral and emotional problems
19. Bagaimana usaha preventif pada kasus ini?
Rehabilitasi
Fisioterapi
Meliputi:
Teknik tradisional
Meliputi latihan gerak sendi, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan
otot, serta latihan duduk, berdiri dan jalan.
Motor function training
Dengan menggunakan sistem khusus dengan prinsip beberapa bentuk
stimulasi akan menimbulkan reaksi otot yang dikehendaki dan bila dilakukan
secara berulang-ulang akan berintegrasi kedalam pola gerak motorik yang
bersangkutan
Terapi Okupasi
Okupasional terapi meliputi latihan fungsi tangan, aktifitas bimanual, latihan
aktifitas hidup sehari-hari, modifikasi tingkah laku dan sosialisasi.
Terapi wicara
Bertujuan untuk mengembangkan anak agar dapat berbahasa secara pasif dan aktif.
Terapi Ortotik
Dilakukan dengan penggunaan bracing.
Bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi, untuk pencegahan, dan koreksi
deformitas.
Pemakaian nightsplint mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi
selama tidur untuk menambah regangan otot antagonis yang lemah.
23
Alat bantu yang dipergunakan berupa kruk ketiak, rolator, walker, dan kursi roda
manual/listrik.
20. Apa KDU pada kasus ini?
3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan- pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan
memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat
darurat).
IV. Hipotesis
Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, mengalami gizi buruk, mikrosefali, global
developmental delayed (komunikasi, motorik, dan kemandirian) serta gangguan
pendengaran akibat cerebral palsy tipe campuran (spastik quadriplegia dan
diskinetik).
V. Kerangka Konsep
24Suspek infeksi(meningitis)
FASE TUMBUH KEMBANG ANAK
Tumbuh Kembang Normal Anak Laki-lakiSaat-saat Penting dalam Perkembangan usia 0-19 bulan:
25
Deman + kejang
Kerusakan otak
Gangguan tonus otot Gangguan koordinasi otot
Gerakan yang tidak terkontrol
Gangguan otot orofaring
Belum bisa makan nasi
FR kekurangan nutrisi
Gangguan pertumbuhan( BB, TB, LK yang tidak
sesuai usia)
Gangguan pertumbuhan otot yang tidak sesuai
dengan pertumbuhan tulang
Kedua tungkai menyilang saat
diangkat
Kerusakan saraf pendengaran
Sulit belajar bahasa
Hanya bisa menangis
Saat-saat Penting(Milestone)
Rata-rata Umur Pencapaian (bulan)
Makna Perkembangan
Motorik KasarKemantapan kepala pada saat duduk
2 Memungkinkan interaksi visual yang lebih baik
Menarik untuk duduk, kepala tidak tertinggal
3 Tonus otot
Menempatkan kedua tangan di garis tengah
3 Menemukan diri
Refleks tonus leher asimetris hilang
4 Anak dapat memperhatikan tangan dari garis tengah
Duduk tanpa bantuan 6 Peningkatan eksplorasiTengkurap 6,5 Fleksi trunkus,risiko jatuhBerjalan sendiri 12 Eksplorasi, pengendalian
dekan pada orang tua Lari 16 Pengawasan lebih sulitMotorik HalusMenggenggam mainan 3,5 Penggunaan bendaMeraih benda 4 Koordinasi visuomotorGenggaman tanggan hilang 4 Pelepasan sukarelaMemindahkan benda dari satu tangan ke tangan lain
5,5 Perbandingan benda
Memegang benda dengan ibu jari dan jari lainnya
8 Mampu eksplorasi benda yang kecil
Membuka lembaran buku 12 Meningkatkan otonomi saat ‘membaca’ buku
Mencoret-coret 13 Koordinasi visuomotorMembangun menara dari dua kubus
15 Memerlukan koordinasi penglihatan, motorik kasar dan halus
Komunikasi dan BahasaTersenyum untuk merespon wajah dan suara
1,5 Anak lebih aktif berpartisipasi social
Mengoceh satu suku kata 6 Bereksperimen dengan suara, sensasi taktil
Mengikuti perintah yang disertai gerakan tubuh
7 Komunikasi nonverbal
Mengikuti perintah yang tidak disertai gerakan tubuh
10 Kemampuan bahasa reseptif verbal
Bicara kata yang sesungguhnya pertama kali
12 Mulai menyebut
Bicara 4-6 kata 15 Menguasai nama benda dan orang
Bicara 10-15 kata 18 Menguasai nama benda dan orang
Bicara kalimat yang terdiri dari dua kata
19 Mulai gramatisasi, sesuai dengan perbendaharaan kata
26
(sekitar 50 kata atau lebih)KognitifMenatap sebentar pada titik tempat suatu objek menghilang
2 Tidak mengingat objek ( hilang dari pandangan, hilang dari pikiran)
Menatap tangannya sendiri 4 Penemuan diri, sebab dan akibat
Membanting dua kubus 8 Aktif membandingkan objekMenemukan mainan (setelah sebelumnya melihat mainan tersebut disembunyikan)
8 Mengingat objek
Permainan pura-pura egosentris (misalnya, pura-pura minum dari cangkir)
12 Mulai berpikir simbolis
Menggunakan tongkat atau batang untuk meraih mainan
17 Mampu menghubungkan tindakan untuk menyelesaikan masalah
Bermain pura-pura dengan boneka
17 Pemikiran simbolik
27
I. Masa Neonatus
Masa baru lahir, merupakan perkembangan yang terpendek dalam kehidupan. Dimulai
sejak lahir dan berakhir umur 2 minggu. Dibagi dalam 2 masa :
1. masa pertunate
berlangsung 15-30 menit pertama sejak lahir sampai tali pusat dipotong.
2. masa neonate
telah menjadi individu yang terpisah dan berdiri sendiri. Masa ini terjadi penyesuaian
terhadap lingkungan yang baru. Ada 4 penyesuaian utama yang harus dilakukan
sebelum anak memperoleh kemajuan perkembangan, yaitu : perubahan suhu,
pernafasan, menghisap da menelah serta pembuangan melalui organ sekresi. Keempat
penyesuaian tersebut terlihat nyata dengan penurunan berat badan fisiologis selama
minggu pertama – kedua, yaitu 5% - 10% dari berat badan lahir.
II. Masa Bayi
Masa antara usia 1 bulan -1 tahun. Disebut periode vital, artinya bahwa periode ini
mempunyai makna mempertahankan kehidupannya untuk dapat melaksanakan
perkembangan selanjutnya. Dengan beberapa kemampuan, yaitu : instink, reflek dan
kemampuan belajar.
Instink
Kemampuan yang telah ada sejak lahir, sifatnya psikofisis untuk dapat bereaksi
terhadap lingkungan melalui rangsangan-rangsangan tertentu dengan cara khas, tanpa
bekerja atau berpikir lebih dahulu. Contohnya : reaksi senyum bila ibu mengajak bayi
berbicara walaupun belum mengerti kata-kata yang diucapkan, bayi bereaksi
ketakutan bila ada orang yang mendekati dengan sikap marah.
Reflek
Suatu gerakan yang terjadi secara otomatis atau sepontan tanpa disadari, pada bayi
normal. Macam-macam reflek pada usia bayi :
1. tonic neck reflek
gerakan sepontan otot kuduk pada bayi normal. Bila bayi ditengkurapkan maka
secara sepontan akan memiringkan kepalanya.
2. rooting reflek
bila menyentuh daerah bibir maka akan segera membuka mulut dan memiringkan
kepala kearah tersebut. Bila menyentuhkan dot atau putting susu keujung
mulutnya, gerakan ini kemudian diikuti dengan gerakan menghisap.
28
3. grasp reflek
bila jari kita menyentuh telapak tangan bayi, maka jari-jarinya akan langsung
menggenggam dengan kuat.
4. moro reflek
sering disebut sebagai reflek emosional. Bila bayi diangkat seolah-olah
menyambut dan mendekap orang yang yang mengangkatnya tersebut. Bila bayi
dingkat secara kasar maka dia akan menabgis dengan kuat.
5. startle reflek
reaksi emosional beberapa hentakan dan gerakan seperti mengejang pada lengan
dan tangan dan sering diikuti dengan tangis yang menunjukkan rasa takut. Bisa
disebabkan suara-suara yang keras dengan tiba-tiba, cahaya yang kuat atau
perubahan suhu mendadak.
6. stapping reflek
suatu reflek kaki spontan apabila bayi diangkat tegak dan kakinya satu persatu
disentuhkan pada suatu dasar maka bayi akan melakukan gerakan melangkah,
bersifat reflek seolah belajar berjalan.
7. doll’s eyes reflek
bila kepala bayi dimiringkan maka mata juga akan bergerak miring mengikuti,
seperti mata boneka.
Pertumbuhan gigi
1. fase gigi sulung/susu
gigi pada bayi baru lahir meskipun tidak kelihatan tapi sudah ada dalam rahang.
Gigi mulai terlihat (tumbuh) pada usia 6 bulan dan lengkap usia 2,5-3 tahun.
Jumlah gigi susu 20 buah, terdiri dari :
- gigi seri (incivus) I dan II = 8 buag
- gigi taring (caninus) = 4 buah
- gigi geraham (molar) I dan II = 8 buah
2. fase gigi peralihan
keadaan dimana gigi tetap/permanent telah tumbuh disamping gigi sulung. Kurang
lebih pada usia 6 tahun gigi permanent yang pertama akan tumbuh disamping gigi
sulung. Tumbuhnya tetap dibelakang geraham-geraham gigi sulung yang terakhir
dan sering dianggap gigi sulung juga. Kemudian
29
antara umur 6-12 tahun gigi suslung berangsur-angsur lepas dan diganti dengan
gigi permanent. Umur terlepasnya gigi sulung :
- gigi seri sulung tengah kira-kira 7,5 tahun.
- Gigi seri sulung samping kira-kira 8 tahun.
- Gigi taring kira-kira 11,5 tahun.
- Gigi geraham sulung I kira-kira 10,5 tahun.
3. fase gigi tetap/permanen
Perkembangan panca indra
I. Perabaan
Sejak lahir sudah mempunyai indra perabaan, buktinya :
- Begitu lahir merasa dingin lalu menangis
- Dapat merasakan perabaan dari seseorang dan merasa enak/aman atau tidak.
II. Penglihatan
- Bayi hanya dapat membedakan gelap dan terang, lambat laun akan menjadi
baik pada usia 1 bulan dapat mengikuti sinar.
- Apabila sampai dengan usia 3 bulan belum dapat mengikuti arah baying-
bayang sinar berarti bayi tersebut bermasalah dalam penglihatan.
III. Pendengaran
- Pada waktu lahir belum ada pendengaran, setelah 1 bulan barundapat
mengetahui letak letak suara.
- Apabila sampai dengan usia 9-10 bulan belum bisa mendengar berarti bayi
tersebut bermasalah dalam pendengaran.
IV. Penciuman
Belum bisa membedakan bau kecuali menyatakan dengan
kekhususan/perasaannya.
V. Rasa
Panca inra yang paling lambat berkembang. Sesudah 1-2 tahun. Yaitu setelah
mempunyai perasaan like dan dislike.
Pertumbuhan otak
Kenaikan berat otak anak (lazuardi, 1984)
UMUR KENAIKAN BERAT OTAK
6 s/d 9 bulan kehamilan 3 gr / 24 jam
30
lahir - 6 bulan
6 bulan -3 tahun
3 tahun - 6 tahun
2 gr / 24 jam
0,35 gr / 24 jam
0,15 gr / 24 jam
Pertumbuhan otak tercepat adalah trimester III kehamilan sampai 5 – 6 bulan pertama
setelah lahir. Jaringan otak dan system syaraf tumbuh secara maksimal selama 2
tahun.
Perkembangan fungsional
Perkembangan fungsional atau ketrampilan , artinya tahap pergerakan yang terjadi
karena koordinasi atau kerja sama antara bermacam-macam pergerakan melalui
kematangan belajar, kematangan alat-alat tulang, sumsum syaraf dan perbuatan
proporsi tubuh. Maka anak telah siap untuk menggunakan tubuhnya secara
terkoordinasi. Proses ini dimulai dari otot-otot kepala ke anggi\ota badan. Ada 4
macam perkembangan fungsional, yaitu merangkak, duduk, berdiri dan manipulasi.
Perkembangan social
- Tingkah laku social diartikan bagaimana seorang anak berinteraksi terhadap
orang-orang sekitarnya, pengaruh hubungan itu pada dirinya dan penyesuaian
dirinya terhadap lingkungan.
- Segera setelah lahir hubungan bayi dan orang sekitarnya mempunyai yang sangat
penting. Hubungan ini terjadi melalui sentuhan atau hubungan kulit.
- Bulan kedua bayi mulai mengenal muka orang yang paling dekat (ibu). Ia mulai
tersenyum sebagai suatu cara mengatakan kesenangannya.
- Sekitar umur 6 bulan mulai mengenal orang-orang disekitarnya dan membedakan
orang-orang yang asing baginya.
- Umur lebih dari 7 bulan mulai kontak aktif dengan orang lain yaitu dengan
menunjukkan kemauannya. Contohnya : berteriak-teriak minta perhatian, mulai
memperhatikan apa yang dikerjakan orang disekitarnya.
- Akhir bulan ke 10 mulai mengobrol dengan ibunya dan menirukan suku kata dan
nada .
- Akhir tahun pertama hubungan kontak orang tua dan bayinya sedemikian jauhnya
sehingga dapat diajak bermain.
- Umur 18 bulan dimulai adanya kesadaran akan saya dan keinginan untuk
menjelajahi dan menyelidiki terhadap lingkungan sangat besar yang akan
31
menimbulkan persoalan, si anak akan akan mulai dihadapkan dengan orang-orang
yang menyetujui dan menghalangi maunya.
- Tahun kedua keinginan untuk berdiri sendiri dan penolakan terhadap otoritas
orang dewasa kurang menarik, oleh karena itu kehidupan anak terpusat
dilingkungan rumah. Maka dasar-dasar tingkah laku socialnya dan sikap–sikapnya
disamai dirumah.
Perkembangan emosi
Kebutuhan utama agar mendapatkan kepercayaan dan kepastian bahwa si
anakditerima dilingkungannya. Kehadirannya sangat diinginkan dan dikasihi yang
nantinya menjadi dasar untuk pecaya pada diri sendiri.
- Dimulai dengan hubungan yang erat antara orang tua dan bayi : mengelus-elus,
memeluk, rooming-in.
- Proses selanjutnya ibu secara sadar atau tidak sadar menentukan batas banyaknya
kepuasan yang akan diberkan kepada si anak, karena dipengaruhi kebutuhan-
kebutuhan keluarga.
- Adanya batas-batas itu menjadikan anak stress dan frustasi yang sewaktu-waktu
dapat diringankan oleh ibunya.
- Akibat dari interaksi antara ibu dan anak ini organisasi mental anak berkembang,
yaitu anak belajar untuk membedakan dirinya dengan oramg lain.
Perkembangan bahasa
Ada 3 bentuk pra bahasa normal dalam perkembangan bahasa, yaitu : menangis,
mengoceh, isyarat. Dalam 2 bulan pertama kehidupannya masih banyak cara
menyatakan keinginan dengan menangis. Umur 3-4 bulan suara-suara bernada rendah
diucapkan pada saat terbangun. Akhir bulan ke 4 bayi dapat diajak bermain dan
tertawa keras. Umur 5-6 bulan mulai mengobrol dengan caranya sendiri yaitu dengan
mengeluarkan suara-suara yang nadanya keras, tinggi dan perlahan. Umur 9 bulan
bayi mulai mengeluarkan suku kata yang diulang, seperti wawa, papa, mama, sebagai
usaha pertama untuk bicara. Pada umur 10-11 bulan bila ditanyakan dimana bapak,
ibu atau mainannya ia akan mencari dengan mata dan memalingkan kepalanya. Pada
umur 11-13 bul;an mulai terjadi perubahan penting, ia mulai menghubungkan kata-
kata. Sekitar umur 1 tahun sudah dapat mengerti kata-kata, kalimat-kalimat sederhana
secara berulang sehingga ia mendapat kesempatan untuk melatih dirinya.
Perkembangan bicara
Pra bicara.
32
1. meraban (6-7 minggu)
merupakan suatu pemainan dengan tenggorokan, mulut bibir sehingga suara
menjadi lembut dan menghasilkan bunyi.
2. kalimat satu kata (1-18 bulan)
3. haus akan nama
4. membuat kalimat
5. mengenal perbandingan
Bicara dalam kalimat yang panjang dan sempurna
1. bicara egosentris (2-7 tahun)
isi bicara lebih mengenai diri sendiri.
2. bicara sosial
peralihan dari bicara ego social ke bicara yang berlaku di dalam masyarakat.
III.Masa Kanak-kanak
Masa pra sekolah
1. perkembangan fisik
pertumbuhan dtempo yang lambat. Berat badan bertambah kurang lebih 0,5 – 2,5
kg/tahun. Tinggi badan bertambah kurang lebih 7,5 cm/tahun.
2. perkembangan psikis
periode estitis yang berarti keindahan.
Periode ini ada 3 ciri khas yang tidak ada pada periode lain, yaitu :
perkembangan emosi dengan kegembiraan hidup, kebebasan dan fantasi.
Ketiga unsure tersebut berkembang dalam bentuk ekspresi permainan,
dongeng, nyanyian dan melukis.
Periode penggunaan lingkungan.
Ia telah siap untuk menjelajahi lingkungan. Ia tidak puas sebagai penonton. Ia
ingion tahu lingkungannya.
Periode trotz altor.
Periode keras kepala, suatu periode diomana kemauannya sukar diatur,
membandel dan tidak dapat dipaksa.
Perkembangan emosi merupakan periode yang ditandai dengan “Tempe tantrum”
yaitu rasa takut yang kuat, marah, rasa ingin tahu, kasih sayang dan kegembiraan.
33
Masa sekolah
1. periode intelektual
2. minat
3. the sense of accomplithment (kemampuan menyesuaikan)
4. bermain
5. pemahaman
6. moral
7. hubungan keluarga
1. Definisi Cerebral Palsy
Cerebral Palsy adalah kondisi neurologis yang terjadi permanen tapi tidak
mempengaruhi kerusakan perkembangan saraf karena itu bersifat non progresif pada lesi
satu atau banyak lokasi pada otak yang immatur (Campbell SK et al, 2001 dalam Jan S,
2008).
Cerebral palsy adalah masalah-masalah pada sistem saraf pusat yang berakibat tidak
berkembangnya sistem saraf pusat atau mempengaruhi otak atau tulang belakang (Pamela,
1993).
Cerebral palsy mencakup kelompok dari kondisi yang mempengaruhi anak sehingga
memiliki kekurangan dalam kontrol pergerakan. Cerebral palsy adalah sebuah gangguan
dari perkembangan dan postur dikarenakan sebuah kerusakan atau lesi dari otak yang
belum berkembang (Bax, 1964). Biasanya yang dijadikan acuan onset kejadiannya
sebelum 3 tahun. Lesi saraf pada cerebral palsy tidak progresif, walaupun menjadi
perubahan dan variasi dalam perjalanannya tergantung kelainan yang terlihat dan
perkembangan pada tiap anak. Perubahan ini terjadi tergantung dari beberapa faktor yakni
maturasi otak, pertumbuhan tubuh, keseimbangan otot, dan gerakan anak dan
kecenderungan postur (Pamela, 1993).
34
2. Anatomi Fisiologi Otak
Brain anatomy. The brain is presented in three views: lateral, coronal, and midsaggital (Lane R. et al, 2009).
2.1. Bagian – bagian Otak
Otak mengatur dan mengkordinir sebagian besar gerakan, perilaku dan fungsi
tubuh homeostasis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan tubuh
dan suhu tubuh. Otak manusia bertanggung jawab terhadap pengaturan seluruh badan
dan pemikiran manusia.
Otak dilindungi 3 lapisan selaput meninges. Bila membran ini terkena infeksi
maka akan terjadi radang yang disebut meningitis. Ketiga lapisan membran meninges
dari luar ke dalam adalah sebagai berikut.
a. Duramater atau Lapisan Luar
35
Duramater kadangkala disebut pachimeningen atau meningen fibrosa karena
tebal, kuat, dan mengandung serabut kolagen. Pada duramater dapat diamati
adanya serabut elastis, fibrosit, saraf, pembuluh darah, dan limfe. Lapisan dalam
duramater terdiri dari beberapa lapis fibrosit pipih dan sel-sel luar dari lapisan
arachnoid.
b. Araknoid atau Lapisan Tengah
Arachnoid merupakan selaput halus yang memisahkan duramater dengan
piamater. Lapisan arachnoid terdiri atas fibrosit berbentuk pipih dan serabut
kolagen. Arachnoid berbentuk seperti jaring laba-laba. Antara arachnoid dan
piamater terdapat ruangan berisi cairan yang berfungsi untuk melindungi otak bila
terjadi benturan.
c. Piamater atau Lapisan Dalam
Piamater merupakan membran yang sangat lembut dan tipis penuh dengan
pembuluh darah dan sangat dekat dengan permukaan otak. Lapisan ini berfungsi
untuk memberi oksigen dan nutrisi serta mengangkut bahan sisa metabolisme.
Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu cerebrum atau otak besar, cerebellum
atau otak kecil, brainstem atau batang otak, dan dienchepahalons (Satyanegara, 1998).
2.1.1.Cerebrum atau Otak Besar
Bagian terbesar dari otak manusia disebut cerebrum disebut juga sebagai
cortex cerebri. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir atau
intelektual, analisa, logika, bahasa, kesadaran, persepsi, memori, aktifitas motorik
yang kompleks, dan kemampuan visual.
Cerebrum dibagi menjadi dua belahan, yaitu hemisfer kanan dan hemisfer kiri.
Kedua belahan tersebut terhubung oleh saraf. Secara umum, hemisfer kanan
berfungsi mengontrol sisi kiri tubuh dan terlibat dalam kreativitas serta
kemampuan artistik. Sedangkan hemisfer kiri berfungsi mengontrol sisi kanan
tubuh dan untuk logika serta berpikir rasional.
Cerebrum dibagi menjadi empat lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut
gyrus dan bagian lekukan disebut sulcus. Keempat lobus tersebut masing-masing
adalah:
a. Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari cerebrum.
Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan
gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian,
36
kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa
secara umum.
b. Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan
seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
c. Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan
pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara.
d. Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan
rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi
terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata.
2.2. Cerebellum atau Otak Kecil
Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher
bagian atas. Cerebellum berfungsi dalam pengaturan koordinasi perencanaan
gerak, pengaturan tonus, kontrol postur dan keserasian gerak, pengaturan
keseimbangan. Cerebrum juga berfungsi sebagai pengatur sistem saraf otonom,
seperti pernafasan, mengatur ukuran pupil, dan ain-lain.
Jika terjadi cedera atau terdapat kerusakan pada area ini, dapat mengakibatkan
gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak
terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke
dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.
2.3. Brainstem atau Batang Otak
Batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar
dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian
otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung,
mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting
dasar manusia yaitu fight or flight saat datangnya bahaya.
Brainstem terdiri dari tiga bagian, yaitu:
a. Mesencephalon disebut juga mid brain adalah bagian teratas dari batang otak
yang menghubungkan cerebrum dan cerebellum. Mid brain berfungsi dalam
mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata,
mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.
b. Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri
badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla oblongata
37
bertugas mengontrol fungsi otomatis otak seperti: detak jantung, sirkulasi darah,
pernafasan, dan pencernaan.
c. Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak
bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga
atau tertidur.
2.4. Dienchephalons
Terdiri dari thalamus, hypothalamus, subthalamus, dan epithalamus.
a. Thalamus berfungsi sebagai station relay dari sensoris, berperan dalam perilaku
dan emosi sejalan dengan hubungannya dengan system limbic, serta
mempertahankan kesadaran.
b. Hypothalamus terletak dibawah thalamus yang berfungsi mengatur emosi,
hormon, temperatur tubuh, kondisi tidur dan bangun, keseimbangan kimia
tubuh, serta makan dan minum.
c. Subthalamus merupakan nukleus motorik ekstrapiramida yang penting.
Fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus
dapat menimbulkan diskinesia.
d. Epithalamus berhubungan dengan sistem limbik dan berperan pada beberapa
dorongan emosi dasar dan integrasi informasi olfaktorius.
3. Patofisiologi
Karena kompleksitas dan kerentanan otak selama masa perkembangannya,
menyebabkan otak sebagai subyek cedera dalam beberapa waktu. Cerebral ischemia yang
terjadi sebelum minggu ke–20 kehamilan dapat menyebabkan defisit migrasi neuronal,
antara minggu ke–24 sampai ke–34 menyebabkan periventricular leucomalaciaatau PVL
dan antara minggu ke–34 sampai ke-40 menyebabkan focal atau multifocal cerebral
injury.
Cedera otak akibat vascular insufficiency tergantung pada berbagai faktor saat
terjadinya cedera, antara lain distribusi vaskular ke otak, efisiensi aliran darah ke otak dan
sistem peredaran darah, serta respon biokimia jaringan otak terhadap penurunan
oksigenasi. Kelainan tergantung pada berat ringannya asfiksia yang terjadi pada otak. Pada
keadaan yang berat tampak ensefalomalasia kistik multipel atau iskemik yang menyeluruh.
Pada keadaan yang lebih ringan terjadi patchy necrosis di daerah paraventrikular
38
substansia alba dan dapat terjadi atrofi yang difus pada substansia grisea korteks serebri.
Kelainan dapat lokal atau menyeluruh tergantung tempat yang terkena.
Stres fisik yang dialami oleh bayi yang mengalami kelahiran prematur seperti
imaturitas pada otak dan vaskularisasi cerebral merupakan suatu bukti yang menjelaskan
mengapa prematuritas merupakan faktor risiko yang signifikan terhadap kejadian cerebral
palsy. Sebelum dilahirkan, distribusi sirkulasi darah janin ke otak dapat menyebabkan
tendensi terjadinya hipoperfusi sampai dengan periventrikular white matter. Hipoperfusi
dapat menyebabkan haemorrhage pada matrik germinal atau periventricular
leucomalacia, yang berhubungan dengan kejadian diplegia spastik.
Pada saat dimana sirkulasi darah ke otak telah menyerupai sirkulasi otak dewasa,
hipoperfusi kebanyakan merusak area batas dari arterycerebral mayor, yang selanjutnya
menyebabkan fenotip spastik quadriplegia. Ganglia basal juga dapat terpengaruh dengan
keadaan ini, yang selanjutnya menyebabkan terjadinya koreoathetoid atau distonik.
Kerusakan vaskular yang terjadi pada saat perawatan seringkali terjadi dalam distribusi
artery cerebral bagian tengah, yang menyebabkan terjadinya fenotip spastik hemiplegia.
Tidak ada hal–hal yang mengatur dimana kerusakan vaskular akan terjadi, dan
kerusakan ini dapat terjadi lebih dari satu tahap dalam perkembangan otak janin.
Autoregulasi peredaran darah cerebral pada neonatal sangat sensitif terhadap asfiksia
perinatal, yang dapat menyebabkan vasoparalysis dan cerebral hyperemia. Terjadinya
kerusakan yang meluas diduga berhubungan dengan vaskular regional dan faktor
metabolik, serta distribusi regional dari rangsangan pembentukkan synaps.
Pada waktu antara minggu ke-26 sampai dengan minggu ke-34 masa kehamilan, area
periventricular white matter yang dekat dengan lateral ventricles sangat rentan terhadap
cedera. Apabila area ini membawa fiber yang bertanggungjawab terhadap kontrol motorik
dan tonus otot pada kaki, cedera dapat menyebabkan spastik diplegia. Saat lesi yang lebih
besar menyebar sebelum area fiber berkurang dari korteks motorik, hal ini dapat
melibatkan centrum semiovale dan corona radiata, yang dapat menyebabkan spastisitas
pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.
4. Etiologi Cerebral Palsy
Cerebral palsy dapat disebabkan faktor genetik maupun faktor lainnya. Apabila
ditemukan lebih dari satu anak yang menderita kelainan ini, maka kemungkinan besar
39
disebabkan oleh faktor genetik. (Soetjiningsih, 1995). Menurut Soetjiningsih, kerusakan
pada otak dapat terjadi pada masa prenatal, natal dan postnatal.
3.1. Riwayat Prenatal
a. Kelainan perkembangan dalam kandungan, faktor genetik, kelainan kromosom.
b. Usia ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun.
c. Infeksi intrauterin : TORCH (Toxoplasma, Rubella atau campak Jerman,
Cytomegalovirus, Herpes simplexvirus) dan sifilis
d. Radiasi saat masih dalam kandungan
e. Asfiksia intrauterin (abrubsio plasenta, plasenta previa, anoksia maternal,
kelainan umbilikus, perdarahan plasenta, ibu hipertensi, dan lain – lain).
f. Keracunan saat kehamilan, kontaminasi air raksa pada makanan, rokok dan
alkohol.
g. Induksi konsepsi.
h. Riwayat obstetrik (riwayat keguguran, riwayat lahir mati, riwayat melahirkan anak
dengan berat badan < 2000 gram atau lahir dengan kelainan morotik, retardasi
mental atau sensory deficit).
i. Toksemia gravidarum, yaitu kumpulan gejala–gejala dalam kehamilan yang
merupakan trias HPE (Hipertensi, Proteinuria dan Edema), yang kadang–kadang
bila keadaan lebih parah diikuti oleh KK (kejang–kejangataukonvulsi dan koma).
Patogenetik hubungan antara toksemia pada kehamilan dengan kejadian cerebral
palsy masih belum jelas. Namun, hal ini mungkin terjadi karena toksemia
menyebabkan kerusakan otak pada janin.
j. Disseminated Intravascular Coagulation oleh karena kematian prenatal pada salah
satu bayi kembar
3.2. Riwayat Natal
h. Anoksia/hipoksia
Penyebab terbanyak ditemukan dalam masa natal ialah cidera otak. Keadaan inilah
yang menyebabkan terjadinya anoksia. Hal demikian terdapat pada keadaan
presentasi bayi abnormal, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus
menggunakan bantuan alat tertentu dan lahir dengan seksio sesar.
i.Perdarahan otak
40
Perdarahan dan anoksia dapat terjadi bersama-sama, sehingga sukar
membedakannya, misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak,
mengganggu pusat pernapasan dan peredaran darah sehingga terjadi anoksia.
Perdarahan dapat terjadi di ruang subaraknoid dan menyebabkan penyumbatan
CSS atau cairan serebrospinalis sehingga mangakibatkan hidrosefalus. Perdarahan
di ruang subdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan
spastis.
j.Prematuritas
Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih
banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim,
factor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.Bayi kurang bulan
mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih banyak dibandingkan
dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, faktor pembekuan darah
dan lain-lain masih belum sempurna.
k. Postmaturitas
l.Ikterus neonatorum
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan
konsentrasi bilirubin serum yang menjurus kearah terjadinya kernikterus atau
ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan (Tjipta, 1994 dalam
Arif Mansjoer, 2008). Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan
jaringan otak yang kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya
pada kelainan inkompatibilitas golongan darah.
m. Kelahiran sungsang
n. Bayi kembar
Ternyata bahwa makin canggih unit perawatan infeksi neonatal, makin tinggi angka
kejadian cerebral palsy. Sehingga dikatakan bahwa cerebral palsy adalah produk sampah
dari suatu kemajuan unit perawatan intensif neonatal. (Soetjiningsih, 1995)
3.3. Riwayat Postnatal
a. Trauma kepala
b. Meningitis / ensefalitis yang terjadi 6 bulan pertama kehidupan
41
c. Racun berupa logam berat, CO.
d. Luka parut pada otak paska bedah.
5. Maniferstasi Klinis
5.1. Terdapat spastisitas , terdapat gerakan-gerakan involunter seperti atetosis,
khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau
campuran.
5.2. Terdapat ataksia, gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum.
Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun atau hipotonus, dan
menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat,
dan semua pergerakan serba canggung.
5.3. Menetapnya refleks primitif dan tidak timbulnya refleks-refleks yang lebih tinggi,
seperti refleks landau atau parasut.
5.4. Penglihatan
Masalah penglihatan yang biasanya muncul pada anak cerebral palsy adalah
juling. Bila terjadi hal tersebut harus segera diperiksakan ke dokter karena dapat
menyebabkan hanya dapt menggunakan satu matanya saja.
5.5. Pendengaran
Kehilangan pendengaran berhubungan dengan mikrosefali, mikroftalmia dan
penyakit jantung bawaan, dimana disarankan untuk memeriksa ada tidaknya infeksi
TORCH (toksoplasma, rubella, sitomegalovirus dan herpes simpleks). Pada sebagian
penderita diskinesia, kernikterus dapat menyebabkan ketulian sensorineural frekuensi
tinggi. Gangguan pendengan dapat menyebabkan terjadinya gangguan bahasa atau
komunikasi.
5.6. Kesulitan makan dan komunikasi
Kesulitan makan dan komunikasi ini kemungkinan disebabkan karena adanya air
liur yang berlebihan akibat fungsi bulbar yang buruk, aspirasi pneumonia yang
berulang dan terdapat kegagalan pertumbuhan paru-paru.
Masalah kesulitan makan yang menetap dapat menjadi gejala awal dari kesulitan
untuk mengekspresikan bahasa di masa yang akan datang. Penilaian awal kemampuan
berkomunikasi dilakukan dengan bantuan ahli terapi bicara dan bahasa adalah penting
dilakukan untuk mengetahui alat yang sesuai sebagai alternatif untuk membantu
42
berkomunikasi. Hal ini penting dilakukan untuk memantau perkembangan kognitif
anak.
5.7. Pertumbuhan
Kesulitan makan dapat menyebabkan anak tidak tumbuh dengan semestinya.
Anak tersebut dapat kekurangan berat badan.
5.8. Kesulitan belajar
Anak dengan gangguan komunikasi akan sulit dalam menerima suatu pemahan,
walau tidak semua anak dengan cerebral palsy mengalami hal tersebut.
5.9. Gangguan tingkah laku
Anak cerebral palsy mengalami kesulitan dalam komunikasi dan gerak, sehingga
anak akan lebih mudah marah jika dia diajarkan sesuatu pelajaran atau hal baru akan
mengalami kesulitan. Sehingga harus lebih sabar dalam menghadapinya.
6. Prognosis
Beberapa faktor berpengaruh terhadap prognosis penderita cerebral palsy seperti tipe
klinis, keterlambatan dicapainya milestones, adanya reflek patologik dan adanya defisit
intelegensi, sensoris dan gangguan emosional. Anak dengan hemiplegi sebagian besar
dapat berjalan sekitar umur 2 tahun, kadang diperlukan short leg brace, yang sifatnya
sementara. Didapatkannya tangan dengan ukuran lebih kecil pada bagian yang hemiplegi,
bisa disebabkan adanya disfungsi sensoris di parietal dan bisa menyebabkan gangguan
motorik halus pada tangan tersebut. Lebih dari 50% anak tipe diplegi belajar berjalan pada
usia sekitar 3 tahun, tetapi cara berjalan sering tidak normal dan sebagian anak
memerlukan alat bantu. Aktifitas tangan biasanya ikut terganggu, meskipun tidak tampak
nyata. Anak dengan tipe kuadriplegi, 25% memerlukan perawatan total, sekitar 33% dapat
berjalan, biasanya setelah umur 3 tahun. Gangguan fungsi intelegensi paling sering
didapatkan dan menyertai terjadinya keterbatasan dalam aktifitas. Keterlibatan otot-otot
bulber, akan menambah gangguan yang terjadi pada tipe ini (Steven et all, 2004).
Sebagian besar anak yang dapat duduk pada umur 2 tahun dapat belajar berjalan,
sebaliknya anak yang tetap didapatkan reflek moro, asimetri tonic neck reflex, extensor
thrust dan tidak munculnya reflek parasut biasanya tidak dapat belajar berjalan. Hanya
sedikit anak yang tidak dapat duduk pada umur 4 tahun akan belajar berjalan (Steven et
all, 2004).
Pada penderita Cerebral Palsy didapatkan memendeknya harapan hidup. Pada umur
10 tahun angka kematian sekitar 10% dan pada umur 30 tahun angka kematian sekitar
43
13%. Penelitian didapatkan harapan hidup 30 tahun pada gangguan motorik berat 42%,
gangguan kognitif berat 62% dan gangguan penglihatan berat 38%. Hasil tersebut lebih
buruk dibanding gangguan yang ringan atau sedang.
Jenis pekerjaan yang bisa dilakukan oleh penderita Cerebral Palsy bervariasi seperti
sheltered whorkshops, home based program, pekerjaan tradisional, pekerja pendukung.
Hasil penelitian menunjukkan adanya prediktor sukses atau tidak suksesnya bekerja pada
penderita Cerebral Palsy. Dimana yang dapat bekeja secara kompetitif bila mempunyai
IQ>80, dapat melakukan aktifitas dengan atau tanpa alat bantu, berbicara susah sampai
normal dan dapat menggunakan tangan secara normal sampai membutuhkan bantuan
(Rosenbaum et all, 2002).
44
7. Klasifikasi Cerebral Palsy
(Laurie Glazener, 2009)
7.1. Klasifikasi Cerebral Palsy berdasarkan Berdasarkan gejala dan tanda neurologis:
7.1.1. Tipe Spastik
Spastik berarti kekakuan pada otot. Hal ini terjadi ketika kerusakan otak
terjadi pada bagian cortex cerebri atau pada traktus piramidalis. Tipe ini
merupakan tipe cerebral palsy yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 70 – 80
% dari penderita.
Pada penderita tipe spastik terjadi peningkatan tonus otot (hipertonus),
hiperefleks dan keterbatasan ROM sendi akibat adanya kekakuan. Selain itu juga
dapat mempengaruhi lidah, mulut dan faring sehingga menyebabkan gangguan
berbicara, makan, bernapas dan menelan. Jika terus dibiarkan pederita cerebral
palsy dapat mengalami dislokasi hip, skoliosis dan deformitas anggota badan.
Tipe spastik dapat diklasifikasikan berdasarkan topografinya, yaitu:
a. Monoplegi
Pada monoplegi, hanya satu ekstremitas saja yang mengalami spastik.
Umumnya hal ini terjadi pada lengan atau anggota gerak atas.
b. Diplegi
Disebabkan oleh spastik yang menyerang traktus corticospinalbillateral.
Kekakuan terjadi pada dua anggota gerak, sedangkan sistem–sistem lain
normal. Anggota gerak bawah biasanya lebih berat dibanding dengan anggota
gerak atas.
c. Triplegi
45
Spastik pada triplegi menyerang tiga anggota gerak. Umumnya menyerang
pada kedua anggota gerak atas dan satu anggota gerak bawah.
d. Tetraplegi atau quadriplegi
Ditandai dengan kekakuan pada keempat anggota gerak dan juga terjadi
keterbatasan pada tungkai.
7.1.2. Tipe Diskinetik
Merupakan tipe cerebral palsy dengan otot lengan, tungkai dan badan secara
spontan bergerak perlahan, menggeliat dan tak terkendali, tetapi bisa juga timbul
gerakan yang kasar dan mengejang. Luapan emosi menyebabkan keadaan
semakin memburuk. Gerakan akan menghilang jika anak tidur. Tipe ini dapat
ditemukan pada 10 – 15 % kasus cerebral palsy.
Terdiri atas 2 tipe, yaitu :
a. Distonik
Gerakan yang dihasilkan lambat dan berulang–ulang sehingga menyebabkan
gerakan melilit atau meliuk-liuk dan postur yang abnormal.
b. Athetosis
Menghasilkan gerakan tambahan yang tidak dapat dikontrol, khususnya pada
lengan, tangan dan kaki serta disekitar mulut.
7.1.3. Tipe Ataxsia
Pada tipe ini terjadi kerusakan pada cerebellum, sehingga mempengaruhi
koordinasi gerakan, keseimbangan dan gangguan postur. Tipe ini merupakan tipe
cerebral palsy yang paling sedikit ditemukan yaitu sekitar 5 – 10 % dari
penderita. Pada penderita tipe ataxia terjadi penurunan tonus otot atau hipotonus,
tremor, cara berjalan yang lebar akibat gangguan keseimbangan serta kontrol
gerak motorik halus yang buruk karena lemahnya koordinasi.
7.1.4. Tipe Campuran
46
Merupakan tipe cerebral palsy yang merupakan gabungan dari dua tipe
cerebral palsy. Gabungan yang paling sering terjadi adalah antara spastic dan
athetoid.
7.2. Klasifikasi cerebral palsy berdasarkan derajat keparahan fungsional:
7.2.1. Cerebral Palsy ringan (10%), masih bisa melakukan pekerjaan atau aktifitas
sehari hari sehingga tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan
khusus.
7.2.2. Cerebral Palsy sedang (30%), aktifitas sangat terbatas sekali sehingga
membutuhkan bermacam bentuk bantuan pendidikan, fisioterapi, alat brace dan
lain lain.
7.2.3. Cerebral Palsy berat (60%), penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas
fisik. Pada penderita ini sedikit sekali menunjukan kegunaan fisioterapi ataupun
pendidikan yang diberikan. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam
rumah perawatan khusus.
7.3. Derajat keparahan cerebral palsy berdasarkan Gross Motor Function Classification
Systemm atau GMFCS :
Berdasarkan faktor dapat tidaknya beraktifitas atau ambulation, Gross Motor
Functional Classification System atau GMFCS secara luas digunakan untuk
menentukan derajat fungsional penderita cerebral palsy.
Pembagian derajat fungsional cerebral palsy menurut Motor Functional
Classification System, dibagi menjadi 5 level dan berdasarkan kategori umur dibagi
menjadi 4 kelompok (Peter Rosenbaum et al, 2002) yaitu:
7.3.1. Kelompok sebelum usia 2 tahun
a. Level 1: Bayi bergerak dari terlentang ke duduk di lantai dengan kedua tangan
bebas untuk memainkan objek. Bayi merangkak menggunakan tangan dan lutut,
menarik untuk berdiri dan mengambil langkah-langkah berpegangan pada benda.
Bayi berjalan antara 18 bulan dan 2 tahun tanpa memerlukan alat bantu atau
walker.
b. Level 2: Bayi mempertahankan posisi duduk di lantai namun perlu menggunakan
tangan menjaga keseimbangan. Bayi merayap pada perut atau merangkak pada
tangan dan lutut. Bayi mungkin menarik untuk berdiri dan mengambil langkah
berpegangan pada benda.
47
c. Level 3: Bayi duduk di lantai dengan tegak ketika trunk control baik. Bayi
merayap maju dengan perut.
d. Level 4: Bayi memiliki head control tetapi memerlukan trunk control untuk
duduk di lantai. Bayi dapat berguling untuk terlentang dan mungkin berguling
untuk telungkup.
e. Level 5: Gangguan fisik membatasi kontrol gerakan. Bayi tidak dapat
mempertahankan kepala dan trunk untuk melawan gravitasisaat telungkup dan
duduk. Bayi memerlukan bantuan orang dewasa untuk berguling.
7.3.2. Kelompok 2 – 4 tahun
a. Level 1: Anak-anak duduk di lantai dengan kedua tangan bebas untuk
memainkan objek. Bergerak dari duduk ke berdiri dilakukan tanpa bantuan orang
dewasa. Anak-anak berjalan untuk berpindah tempattanpa memerlukan alat bantu
atau walker.
b. Level 2: Anak-anak duduk di lantai, tetapi mungkin memiliki kesulitan dengan
keseimbangan ketika kedua tangan bebas untuk memainkan objek. Anak-anak
menarik benda yang tidak bergerak untuk berdiri. Anak-anak merangkak dengan
tangan dan lutut bergerak bergantian, berpindah tempat dengan berjalan
berpegangan pada benda dan berjalan menggunakan alat bantu atau walker.
c. Level 3: Anak-anak duduk di lantai dengan posisi duduk W dan mungkin
memerlukan bantuan orang dewasa untuk mengasumsikan duduk. Anak-anak
merayap atau merangkak dengan tangan dan lutut (sering dengan gerakan tangan
dan lutut yang tidak bergantian) untuk berpindah tempat. Anak-anak mungkin
menarik pada benda yang stabil untuk berdiri. Anak-anak mungkin berjalan
dalam ruangan dengan jarak dekat dengan menggunakan alat bantu atau
walkerdan memerlukan bantuan orang dewasa untuk mengarahkan langkahnya.
d. Level 4: Anak-anak duduk di lantai ketika ditempatkan, tetapi tidak dapat
menjaga keseimbangan tanpa menggunakan tangan untuk mendukung. Anak-
anak sering membutuhkan alat bantu untuk duduk dan berdiri. Mobilisasi diri
untuk jarak pendek atau dalam ruangan tercapai melalui berguling, merayap, atau
merangkak pada tangan dan lutut tanpa gerakan bergantian atau simultan.
e. Level 5: Gangguan fisik membatasi gerakan dan kemampuan untuk menjaga
kepala dan trunk dalam melawan gravitasi. Semua bidang fungsi motorik
terbatas. Beberapa anak mobilisasi menggunakan kursi roda.
48
7.3.3. Kelompok 4 – 6 tahun
a. Level 1: Anak dapat duduk dan bangkit dari duduk pada kursi, tanpa
membutuhkan bantuan tangan. Anak bergerak dari lantai dan dari kursi untuk
berdiri tanpa bantuan obyek. Anak berjalan baik dalam ruangan maupun diluar
ruangan, dan dapat naik tangga. Terdapat kemampuan untuk berlari atau
melompat.
b. Level 2: Anak duduk di kursi dengan kedua tangan bebas memanipulasi obyek.
Anak dapat bergerak dari lantai untuk berdiri, tetapi seringkali membutuhkan
obyek yang stabil untuk menarik atau mendorong dengan tangannya. Anak
berjalan tanpa alat bantu didalam ruangan dan dengan jarak pendek pada
permukaan yang rata diluar ruangan. Anak dapat berjalan naik tangga dengan
berpegangan pada tepi tangga., tetapi tidak dapat berlari atau melompat.
c. Level 3: Anak dapat duduk pada kursi, tetapi membutuhkan alat bantu untuk
pelvis atau badan untuk memaksimalkan fungsi tangan. Anak dapat duduk dan
bangkit dari duduk menggunakan permukaan yang stabil untuk menarik atau
mendorong dengan tangannya. Anak seringkali dibantu untuk mobilitas pada
jarak yang jauh atau diluar ruangan dan untuk jalan yang tak rata.
d. Level 4: Anak duduk di kursi tapi butuh alat bantu untuk kontrol badan untuk
memaksimalkan fungsi tangan. Anak duduk dan bangkit dari duduk
membutuhkan bantuan orang dewasa atau obyek yang stabil untuk dapat menarik
atau mendorong dengan tangannya. Anak dapat berjalan pada jarak pendek
dengan bantuan walker dan dengan pengawasan orang dewasa, tetapi kesulitan
untuk jalan berputar dan menjaga keseimbangan pada permukaan yang rata.
Anak dibantu untuk mobilitas ditempat umum. Anak bisa melakukan mobilitas
dengan kursi roda bertenaga listrik.
e. Level 5: Kelainan fisik membatasi kemampuan kontrol gerakan, gerakan kepala
dan postur tubuh. Semua area fungsi motorik terbatas. Keterbatasan untuk duduk
dan berdiri yang tidak dapat dikompensasi dengan alat bantu, termasuk yang
menggunakan teknologi. Anak tidak dapat melakukan aktifitas mandiri dan
dibantu untuk mobilisasi. Sebagian anak dapat melakukan mobilitas sendiri
menggunakan kursi roda bertenaga listrik dengan sangat membutuhkan adaptasi.
7.3.4. Kelompok 6 – 12 Tahun
49
a. Level 1: Anak berjalan didalam dan diluar ruangan, naik tangga tanpa
keterbatasan. Anak menunjukkan performa fungsi motorik kasar termasuk lari
dan lompat, tetapi kecepatan, keseimbangan dan koordinasi berkurang.
b. Level 2: Anak berjalan didalam dan diluar ruangan dan naik tangga dengan
berpegangan di tepi tangga, tetapi terdapat keterbatasan berjalan pada permukaan
yang rata dan mendaki, dan berjalan ditempat ramai atau tempat yang sempit.
Anak dapat melakukan kemampuan motorik kasar, seperti berlari atau melompat
yang minimal.
c. Level 3: Anak berjalan didalam dan diluar ruangan pada permukaan yang rata
dengan bantuan alat bantu gerak. Anak masih mungkin dapat naik tangga dengan
pegangan pada tepi tangga. Tergantung fungsi dari tangan, anak menggerakan
kursi roda secara manual atau dibantu bila melakukan aktifitas jarak jauh atau
diluar ruangan pada jalan yang tidak rata.
d. Level 4: Anak bisa dengan level fungsi yang sudah menetap dicapai sebelum usia
6 tahun atau lebih mengandalkan mobilitas menggunakan kursi roda dirumah,
disekolah dan ditempat umum. Anak dapat melakukan mobilitas sendiri dengan
kursi roda bertenaga listrik.
e. Level 5: Kelainan fisik membatasi kemampuan kontrol gerakan, gerakan kepala
dan postur tubuh. Semua area fungsi motorik terbatas. Keterbatasan untuk duduk
dan berdiri yang tidak dapat dikompensasi dengan alat bantu, termasuk yang
menggunakan teknologi. Anak tidak dapat melakukan aktifitas mandiri dan
dibantu untuk mobilitas. Sebagian anak dapat melakukan mobilitas sendiri
menggunakan kursi roda bertenaga listrik dengan sangat membutuhkan adaptasi.
8. Cerebral Palsy Spastic Quadriplegi
Dalam makalah ini, kelompok kami kami mengambil kasus mengenai Cerebral Palsy
Spastis Quadriplegi.
8.1. Pengertian Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi
Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi yaitu kerusakan pada sistem saraf pusat yang
berdampak tidak berkembangnya sistem saraf tersebut ditandai tonus otot yang
meninggi serta semua badan terasa kaku terutama pada lengan sehingga mengalami
gangguan pada bagian motorik dan terlambatnya perkembangan anak. Quadriplegi
50
dibeberapa klinik disebut juga sebagai double hemiplegi yaitu dua sisi tubuh
terutama dilengan lebih kaku dibanding kaki. (Pamela, 1993)
8.2. Manifestasi klinis Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi
Menurut Sherrill, 1984, ciri fisik yang sering ditemui adalah sebagai berikut:
1.) Pada kasus ini Assymetrical Tonic Neck Reflex dan Moro Reflex atau ATNR
yang harusnya sudah hilang pada usia 6 bulan, masih ada.
2.) Kepala dan leher cenderung ke arah fleksi, hal ini dapat disebabkan oleh
gangguan visual.
3.) Persendian bahu atau shoulder cederung ke arah abduksi disebabkan adanya
hipertonus.
4.) Lengan bawah atau forearm akan cenderung ke arah pronasi.
5.) Pergelangan tangan atau wrist seringkali dalam posisi fleksi, sedangkan jari-jari
tangan dalam posisi mengepal.
6.) Sendi panggul atau hip cenderung dalam posisi adduksi, yang menyebabkan
tungkai dan kaki dalam posisi menggunting dan menyebabkan terjadinya
dislokasi hip. Dislokasi ini terjadi karena adanya gaya yang berlebih yang
menyebabkan sendi melampaui batas normal anatominya.
7.) Sendi lutut atau knee akan cenderung dalam posisi semifleksi.
8.) Ankle joint akan cenderung dalam posisi plantar fleksi, karena terjadi ketengan
dari tendong achilles.
9.) Masalah keseimbangan, terjadi karena adanya kerusakan pada cerebellum. Anak
dengan pola jalan menggunting akan rawan untuk jatuh ke depan.
10.) Spastik sering berpengaruh pada otot-otot pernafasan.
11.) Keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan.
12.) Pada kebanyakan kasus Cerebral Plasy Spastic Quadriplegia, anak berguling
dan keduduk dengan flexi patron dan tanpa rotasi trunk.
8.3. Prognosis Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi
Prognosis pasien Cerebral Palsy Spastic Quadriplegi dipengaruhi beberapa faktor
antara lain:
8.3.1. Berat ringannya kerusakan yang dialami pasien.
Menurut tingkatannya Cerebral Palsy Spastic Quadriplegisecara umum
diklasifikasikan dalam tiga tingkat yaitu:
51
a. Mild
Pasien dengan Mild Quadriplegi dapat berjalan tanpa menggunakan alat
bantu seperti billateral crutches atau walker, dan dapat bersosialisasi dengan
baik dengan anak-anak normal seusianya pasien.
b. Moderate
Pasien dengan Moderate Quadriplegi mampu untuk berjalan saat
melakukan aktifitas sehari-hari tetapi terkadang masih membutuhkan alat
bantu seperti billateral crutches atau walker. Namun demikian untuk
perjalanan jauh atau berjalan dalam waktu yang relatif lama dan jarak tempuh
yang relatif jauh, pasien masih memerkulan bantuan kursi roda.
c. Severe
Sedangkan pasien dengan Severe Quadriplegi sangat tergantung pada
alat bantu atau bantuan dari orang lain untuk berjalan meskipun hanya untuk
mencapai jarak yang dekat, misalnya untuk berpindah dari satu ruangan ke
ruangan yang lain dalam satu rumah. Pasien sangat tergantung pada kursi roda
atau orang lain untuk melakukan aktifitas.
52
Daftar Pustaka
1. Nelson, Waldo, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Ed.15, vol.1 dan vol.3.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Bernstein D, Shelov S. 2012. Pediatrics for medical student 3rd edition “Cerebral
palsy”. E-book: Lipincot William & willkins.
3. Waxman G. 2007. Cilinical neuroanatomy 25th edition. E-book: Mc graw hills
access medicine.
4. Murphy N, Such-Neibar T: Cerebral palsy diagnosis and management: the state of the
art. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 33:146-169, 2003
53