Tuberkulosis Putus Obat

Inge Pradita, Yono Suhendro, Fitriani, Nevy Olianovi, Carla Octavia Heryanti, Marsha Islia El Japa, Rachmad Kurniawan, Maria Angelika

Irene T., Muhammad Muzzamil Bin Zolkanain

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Abstrak: Tuberculosis (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, TBC terutama menyerang paru-paru sebagai tempat infeksi primer. Bakteri ini merupakan basil yang sangat kuat sehingga memerlukan waktu lama untuk mengobatinya. Tuberculosis (TBC) merupakan penyakit menular yang masih menjadi perhatian dunia. Hingga saat ini, belum ada satu negara pun yang bebas dari TBC. Angka kematian dan kesakitan akibat bakteri Mycobacterium tuberculosis ini pun tinggi. Penatalaksanaan pada kasus ini sangat penting untuk menentukan baik atau buruknya prognosis pasien tergantung dari kepatuhannya meminum obat yang diberikan. Untuk itu, perlunya pencegahan dan pengawasan agar penyakit ini dapat di tekan penularannya.Kata kunci: tuberkulosis, gejala, penatalaksanaan

Asbtract: Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by the bacterium Mycobacterium tuberculosis, TB primarily affects the lungs as a primary infection. This bacterium is the result of a very strong so it takes a long time to treat it. Tuberculosis (TB) is an infectious disease that is still the world's attention. Until now, there has been no single country that is free of tuberculosis. Mortality and morbidity due to Mycobacterium tuberculosis germ is too high. Management in this case is very important to determine the patient's prognosis is good or bad depends on compliance with taking the drugs given. To that end, the need for prevention and control of diseases that can be transmitted in press.Keywords: tuberculosis, symptoms, treatment

Pendahuluan

Sistem respirasi merupakan salah satu sistem penting dalam tubuh manusia. Sistem ini berfungsi untuk pernapasan tubuh yang akan digunakan untuk pembakaran energi, yang nantinya digunakan untuk kehidupan manusia itu sendiri. Sistem pernapasan sangat rentan terkena gangguan yang ada, salah satunya adalah tuberkulosis (TB). Tuberkulosis atau TB adalah penyaki infeksi yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberculosis. Infeksi oleh mycobacterium tuberculosis bisa menimbulkan efek lokal dibagian tubuh manapun dan efek sistemik infeksi kronis. Penyakit TB dapat menyerang siapa saja dan dimana saja. Setiap tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC.1

Penyakit TB memerlukan pengobatan yang sangat intensif dan terdiri dari beberapa metode. Jika pengobatan tidak dilakukan dengan benar, akan menimbulkan resistensi kepada penderita sehingga TB tidak dapat disembuhkan dengan penggunaan obat biasa. Masalah resistensi merupakan masalah yang sekarang banyak terjadi.

1

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis) dan dengan keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Hal yang dapat ditanyakan pada saat anamnesis adalah:2

1. Identitas. Untuk melengkapi identitas pasien yang harus ditanyakan meliputi, nama,

umur, pekerjaan dan alamat pasien.2. Keluhan Utama

Keluhan utama dan sejak kapan keluhan tersebut terjadi berisi hal tentang apa yang membuat pasien datang kepada dokter.

3. Riwayat Penyakit Sekaranga. Menanyakan karakter keluhan utama

Apakah terdapat batuk yang lama? Apakah batuk disertai darah atau ldahak yang bercampur darah? Apakah terdapat demam? Bagaimana intensitas demamnya? Apakah terdapat nyeri dada? Bagaimana warna darah yg dikeluarkan? (biasa merah terang dan berbuih).

b. Menanyakan perkembangan atau perburukan keluhan utama Apakah selama mulai sakit sampai pergi ke dokter makin membaik atau

memburuk?c. Menanyakan kemungkinan adanya faktor pencetus keluhan utama

Biasanya terjadi batuk sehabis konsumsi apa? Atau jika lelah?d. Menanyakan keluhan-keluhan penyerta

Apakah ada keluluhan seperti lemas, lesu, atau penurunan berat badan? Apakah terdapat rasa sesak? Apakah terdapat keringat pada malam hari?

4. Riwayat Penyakit Dahulu Pernahkah pasien berkontak dengan pasien TB Dahulu apakah pernah mengalami sakit yang serupa seperti ini? Apakah ada alergi terhadap obat, makanan dan lain-lain?

5. Riwayat Penyakit Keluarga Apakah dalam anggota keluarga juga ada yang mengalami kejadian yang serupa? Menanyakan riwayat penyakit menahun keluarga.

6. Riwayat pribadi dan sosial Menanyakan riwayat kebersihan pada diri sendiri. Menanyakan kebiasaan merokok. Menanyakan apakah pernah ada konsumsi obat-obatan terlarang secara halus.

2

Menanyakan lingkungan tempat tinggal, bersih atau tidak, padat atau tidak. Menanyakan apakah keadaan dalam rumah cukup ventilasi? Menanyakan keadaan sekitar lembab atau tidak?

7. Riwayat obat-obatanPada riwayat pengobatan harus ditanyakan apakan pasien menjalani terapi TB.

Jika ya, obat apa yang digunakan, berapa lama terapinya, bagaimana kepatuhan pasien mengikuti terapi.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfibris), badan kurus atau berat badan menurun. Tempat kelainan lesi TB yang perlu dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila dicurigai infiltrat yang agak luas, maka akan didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi nafas bronkial. Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronkhi basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vesikular melemah.2

Secara umum pemeriksaan fisik dimulai dengan Inspeksi (melihat), Palpasi (raba) dan auskutasi (mendengarkan melalui stetoskop). Posisi pemeriksa sebelah kanan,pasienBayi dan anak kecil sebaiknya diperiksa tanpa pakaian, hal yang dapat di periksa pada pasien:2

1. Pemeriksaan tanda vital yang perlu dilakukan adalah mengukur nadi, frekuensi nafas, frekuensi denyut jantung dan suhu tubuh.

2. Inspeksi dapat diperoleh kesan keadaan umum anak. Inspeksi local dilihat perubahan yang terjadi.

3. Palpasi menggunakan telapak tangan, pada palpasi abdomen flexi sendi panggul dan lutut abdomen tidak tegang dapat menentukan bentuk, besar, tepi, permukaan, konsistensi organ.

4. Auskultasi menggunakan stetoskop mendengar suara nafas, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, aliran darah pada stetoskop. Sisi membran mendengar suara frekiensi tinggi, Sisi mangkok mendengar suara frekuensi rendah bila ditekan lembut pada kulit mendengar suara frekuensi tinggi, bila ditekan keras pada kulit bising presistolik, mid-diastolik nada rendah. Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai

dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif. Pada TB dalam pengobatan (sesuai dengan skenario) didapatkan hasil:

1. Keluhan utama tampak sakit ringan, kesadaran: compo mentis2. Tekanan darah: 120/70, frekuensi nadi: 78x/menit, frekuensi pernafasan: 20x/menit,

suhu 37,50C.3. Pada mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, leher: tidak teraba KGB

yang membesar, JVP 5-2 cmH20, tiroid tidak teraba membesar.4. Suara napas yang terdengar bronkovesikular, dan tidak ditemukannya bunyi ronki

maupun wheezing.3

Pemeriksaan penunjang

Seseorang yang dicurigai menderita TB harus dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan fisik, tes tuberkulin mantoux, foto toraks dan tes bakteriologi dan histologi.

1. Pemeriksaan Laboratoriuma. Darah

Hasil kadang-kadang meragukan, tidak sensitive juga tidak spesifik. Pada saat tuberculosis baru dmulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal. Laju endap darah mulai turun ke normal lagi.3

b. SputumPemeriksaan sputum penting, karena dengan ditemukannnya kuman BTA,

diagnosis tuberculosis sudah dapat di pastikan. Juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapatkan sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. Dalam hal ini pasien dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak +2 liter dan dianjurkan melakukan reflex batuk.3 Kriteria kuman BTA + bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Kuman tumbuh memerlukan waktu antara 4-8 minggu.5

2. Tes TuberkulinTes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau

pernah mengalami infeksi M. tuberculose, M. bovis, dan Mycobacteria lainnya. Dasar tes tuberkulin adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman pathogen baik yang virulen maupun tidak (Mycobacterium dan BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibody selular pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibody humoral yang dalam peranannya akan menekankan antibodi selular. Bila pembentukan antibodi selular cukup misalnya pada penularan dengan kuman yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan dimana pembentukan antibodi humoral amat berkurang, maka akan mudah terjadi penyakit sesudah penularan. Setelah 48-72 jam tuberculin disuntikan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi selular dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, hasil tes mantoux ini di bagi dalam:1,3,4

1. Indurasi 0-5 mm (diameternya): Mantoux negative = golongan no sensitivity. Di sini peran antibody humoral masih menonjol

4

2. Indurasi 6-9 mm: hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Disini peran antibodi humoral masih menonjol

3. Indurasi 10-5 mm: Mantoux positif = golongan normal sensitivity. Disini peran kedua antibody seimbang

4. Indurasi lebih dari 15 mm: Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Disini peran antibodi selular paling menonjol.Biasanya hampir seluruh pasien tuberculosis memberikan reaksi Mantoux yang

positif. Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu.3

3. Pemeriksaan radiologiPemeriksaan radiologi untuk memperkuat diagnosis, diperlukan foto rontgen

paru-paru. Pemeriksaan ini membutuhkan biaya yg lebih di bandingkan dengan pemeriksaan sputum. Lokasi lesi tuberculosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apical lobus atas atau segmen apical lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior) atau didaerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberculosis endobronkial). Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia, gambaran radiologis berupa bercak-bercak seperti awan dan dengan batas yang tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma. Pada kavitas bayangan berupa cincin yang mula berdinding tipis. Lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada klasifikasi bayangannya tampak seperti bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis tampak seperti fibrosis yang luas disertai dengan penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tubekulosis paru adalah penebalan pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumotoraks). Pada satu dada sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada tuberculosis yang sudah lanjut) seperti infiltrate, garis-garis fibrotik, klasifikasi kavitas (non sklerotik/sklerotik) maupun atelektasis emfisema.3,4

4. Uji Kepekaan ObatM. tuberculosis yang telah diasingkan harus diuji untuk kepekaan terhadap

isoniazid dan rifampin untuk mendeteksi MDR-TB, terlebih jika satu atau lebih faktor resik teridentifikasi atau pasien pernah gagal dalam terapi atau terjadi kekambuhan setelah pengobatan selesai. Dan lagi, uji kepekaan lebih luas untuk obat anti-TB lini kedua wajib dilakukan ketika MDR-TB ditemukan. Uji kepekaan dapat dilakukan secara langsung atau secara tidak langsung pada media padat maupun cair. Hasil didapatkan dengan cepat pada uji kepekaan secara langsung pada media cair, dengan rata-rata waktu laporan sekitar 3 minggu. Dengan cara tidak langsung pada media padat, hasil dapat tidak ada untuk lebih dari 8 minggu. Metode molekuler untuk identifikasi cepat pada mutasi genetik diketahui terkait dengan resistensi terhadap

5

rifampin dan isoniazid telah berkembang dan secara luas dijalankan untuk screening pasien dengan resiko TB resisten obat yang meningkat.5

Diagnosis banding

Diagnosis banding yang sesuai dengan kasus resistensi ini adalah Multi Drugs Resistance Tuberculosis (MDR-TB), Xtreme Drugs Resistance Tuberculosis (XDR-TB), dan Totally Drugs Resistance Tuberculosis (TDR-TB). Laporan Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World, didasarkan pada informasi yang dikumpulkan antara tahun 2002-2006 pada 90.000 pasien TB di 81 negara. Berikut penjelasan dari masing-masing jenis resistensi TB terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT).3

a. MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis)Merupakan resistensi ganda bakteri TB yang resisten minimal terhadap

rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOTS.6 MDR TB adalah bentuk awal dari resistensi kuman, ini merupakan fenomena buatan manusia akibat pengobatan TB yang tidak adekuat, seperti kombinasi obat yang tidak lengkap, dosis yang kurang, lama pengobatan yang kurang, serta ketidakteraturan atau ketidakpatuhan penderita selama pengobatan. Fluorokuinolon merupakan golongan paling kuat di antara obat-obat lini kedua untuk terapi MDR-TB. Pasien MDR-TB yang disertai resistensi terhadap golongan fluorokuinolon memiliki manifestasi klinik yang lebih serius dibandingkan dengan yang tidak. Penyakit ini lebih susah diterapi, dan lebih berisiko untuk menjadi XDR-TB, dan memungkinkan resistensi terhadap obat-obat lini kedua yang lain.3

Permasalahan Multidrug-Resistant Tuberculosis TB (MDR-TB) hingga saat ini masih tercatat pada level tertinggi. Fakta tersebut mengacu pada laporan terbaru badan kesehatan dunia (WHO) yang menampilkan temuan tersebut berdasarkan survey mengenai resistensi terhadap obat TB.7Berdasarkan analisa data survey WHO memperkirakan terdapat hampir setengah juta kasus baru MDR-TB. Jumlah tersebut setara dengan 5% dari total 9 juta kasus baru TB di seluruh dunia tiap tahunnya. Angka tertinggi tercatat di Baku, ibu kota Azerbaijan, dimana terdapat hampir seperempat dari seluruh kasus baru TB (22,3%) dilaporkan sebagai multidrug-resistant. Proporsi MDR-TB pada kasus baru TB adalah 19,4% di Moldova, 16% di Donetsk, Ukraina, 15% di Tomsk Oblast di Federasi Rusia dan 14,8% di Tashkent, Uzbekistan. Angka-angka tersebut melampaui level tertinggi dari resistensi obat yang dipublikasikan melalui laporan WHO tahun 2004. Survey di Cina juga menyatakan bahwa MDR-TB menyebar luas di negara tersebut.3

Secara umum resitensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi :3

Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan.

Resistensi initial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah.

6

Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan.

b. XDR-TB (Extensive Drug Resistant Tuberculosis)XDR TB merupakan bentuk TB yang resisten terhadap setidaknya empat obat

inti anti TBC. XDR TB mencakup resistensi terhadap dua obat anti tuberkulosis yang paling efektif, isoniazid dan rifampisin, sama seperti MDR TB, ditambah dengan resistensi terhadap golongan fluorokuinolon (seperti ofloxacin atau moxifloxacin), dan terhadap satu dari tiga obat second-line therapy (amikacin, capreomycin, atau kanamycin). MDR TB dan XDR TB membutuhkan terapi lebih banyak dibandingkan dengan TB yang tidak resisten, dan membutuhkan kegunaan dari obat second-line therapy yang lebih mahal dan mempunyai efek samping yang lebih banyak dari first-line therapy.5 Laporan tersebut juga menemukan bahwa extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB), salah satu yang hampir tidak dapat diobati dari penyakit saluran pernapasan, telah tercatat di 45 negara.3

c. TDR-TB (Total Drug Resistant Tuberculosis)Istilah 'tahan’ benar-benar obat belum jelas untuk TB (dikenal juga dengan

super XDR-TB) merupakan resistensi dengan seluruh OAT lini pertama INH, Rifampisin, Pirizinamid, Etambutol, Streptomisin (RHZES), dan obat lini ke dua (Amikasin, Kanamisin, Kapreomisin, Fluorokuinolon, Tionamid). Sementara konsep 'resistensi obat total' mudah dimengerti secara umum, dalam prakteknya, in vitro tes kerentanan terhadap obat secara teknis menantang. XDR-TB sangat mengurangi pilihan untuk pengobatan meskipun mereka belum dipelajari dalam kohort besar. Pilihan pengobatan untuk pasien TB-XDR yang memiliki ketahanan terhadap lini kedua obat anti-TB tambahan bahkan lebih terbatas.3

Diagnosis kerja

Diagnosis kerja ialah TB putus obat secara definisi TB paru putus berobat adalah penderita TB paru yang sedang menjalani pengobatan telah mengentikan pengobatan anti OAT selama fase intensif atau fase lanjutan sesuai jadwal yang ditentukan dan belum di nyatakan sembuh oleh dokter yang mengobatinya.6 Kriteria TB paru putus obat sebagai berikut:6

a. Berobat ≥ 4 bulan, BTA negatif dan klinis, radiologis negatif OAT STOP b. Berobat > 4 bulan, BTA positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang

lebih kuat dan jangka wawktu pengobatan yang lebih lama c. Berobat < 4 bulan, pengobatan dimulai dari awal dengan pengobatan yang samad. Berobat < 4 bulan, berhenti berobat > 1 bulan, BTA negatif akan tetapi klinis dan radiologis

positif: pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang samae. Berobat < 4 bulan, BTA negatif, berhenti berobat 2-4 minggu pengobatan dilakukan

kembali sesuai jadwal.

Etiologi

7

Tuberculosis ialah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis kompleks. Bakteri ini berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Berukuran lebar 0,3-0,6 mm dan panjang 1-4 mm. dinding M. tuberculosis sangat kompleks terdiri dari lapisan lemak (60%) penyusun utama dindingnya ialah asam mikolat, lilin kompleks, trehalosa dimikolat (cord factor) dan mycobacterial sulfolipids (virulensi). Unsur lain yang terdapat pada dinding bakteri ini ialah polisakarida (arabinogalaktan & arabinomanan). Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan M. tuberculosis bersifat tahan asam yang apabila diberi pewarnaan Ziehl-Neelsen (karbol-fukhsin) akan tetap tahan (warna merah) meski dilakukan upaya penghilangan zat warna tersebut dengan asam-alkohol.6

Gambar 1. Bakteri Mycobacterium tuberculosis6

Keberhasilan pengobatan rendah kemungkinan disebabkan karena:6

Pasien yang datang sendiri atau dirujuk sudah dalam keadaan lanjut dan penderita sudah berobat di tempat fasilitas kesehatan lain.

Penderita TB paru yang menggunakan DOT hanya mendapatkan obat secara gratis tanpa intensif yang lain seperti pemberian uang transport, uang makan, pemeriksaan lab dan tidak ada kunjungan ke rumah.

Petugas poliklinik paru yang terbatas untuk memberikan obat dan pencatatan pengawas minum obat biasanya keluarga sendiri dan tidak pernah dilatih tentang TB paru selama jangka waktu tertentu.

Penderita TB paru kurang mendapat konseling dan edukasi yang adekuat sehingga menyebabkan ketidakpatuhan dan ketidakberhasilan pengobatan karena kurang pengetahuan tentang penyakit TB.

Adanya gejala efek samping dari obat juga merupakan salah satu penyebab kegagalan pengobatan

Rasa bosan berobat dikarenakan terlalu lama pengobatan, jauhnya jarak rumah penderita dengan layanan kesehatan umum, dan adanya anggapan pengobatan di puskesmas kurang baik.

Epidemiologi

8

Lebih dari 5,8 juta kasus TB baru (baik yang pulmonal maupun ekstrapulmonal) dilaporkan kepada World Health Organization (WHO) pada 2009; 95% kasus dilaporkan dari negara berkembang. Namun, karena deteksi kasus yang kurang dan pemberitahuan yang tidak lengkap, kasus yang dilaporkan hanya mewakili 63% dari keseluruhan kasus. WHO mengestimasi bahwa 9,4 juta kasus TB baru terjadi di seluruh dunia pada 2009, 95% darinya pada negara berkembang di Asia (5,2 juta), Afrika (2,8 juta), Timur Tengah (0,7 juta), dan Amerika Latin (0,3 juta). Diestimasikan lebih jauh bahwa 1,7 juta meninggal karena TB, termasuk 0,4 juta pasien dengan infeksi HIV, terjadi pada 2008, 96% terjadi di negara berkembang.5

Gejala klinis

Keluhan yang dirasakan pasien tuberku-losis dapat bermacam-macamatau malah banyak pasien ditemukan TB paru asimtomatik dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah:1

a. DemamBiasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas

badan dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbul demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini masih dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.

b. Batuk/batuk darahGejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi bronkus. Batuk

ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

c. Sesak napasSesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang

infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.d. Nyeri dada

Gejala ini jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/ melepaskan napasnya.

e. MalaisePenyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering

ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam dll. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

Patofisiologi

9

Kebanyakan infeksi TB terjadi melalui udara (inhalasi droplet). TB ialah penyakit yang dikendalikan oleh respons imunitas diperantarai sel. Sel efektornya ialah makrofag dan limfosit sel T merupakan imunosupresif. Tipe ini biasanya local, melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas seluler.6

a. Tuberculosis primerKuman yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru

sehingga terbentuk suatu sarang pneumoni yang disebut sarang primer (afek primer). Sarang primer ini mungkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer ini akan kelihatan peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut:6

Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum), Sembuh dengan meninggalkan bekas sedikit (sarang Ghon, garis fibrotic,

sarang perkapuran di hilus) Menyebar dengan cara:6

- Perkontinutatum, menyebar ke sekitarnya. Salah satu contoh adalah epituberkulosis yaitu suatu kejadian penekanan brongkus, biasanya bronkus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi saluran napas dengan akibat atelektasis. Kuman akan menjalar sepanjang brongkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus atelektasis tersebut.

- Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya.

- Penyebaran secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imunitas yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulksn keadaan cukup gawat seperti tuberculosis milier, meningitis tuberculosis,\. Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberculosis pada alat tubuh lainnya misalnya tulang, ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan sembuh meninggalkan sekuale (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah mendapat ensefalomeningitis, tuberkulom) atau meninggal.

b. Tuberculosis post primerAkan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberculosis primer, biasanya

terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberculosis postprimer mempunyai nama yang bermacam-macam seperti tuberculosis bentuk dewasa, localized tuberculosis, tuberculosis menahun, dan sebagainya. Bentuk inilah yang menjadi masalah kesehatan dimasyarakat karena merupakan sumber penularan. Tuberculosis

10

postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apical lobus superior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut:6

Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan

penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.

Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti tersebut akan menjadi:6

- Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang ini akan mengikuti pola perjalanan seperti di atas.

- Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi.

- Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).

.

Gambar 2. Patogenesis tuberculosis paru6

Penatalaksanaan

11

MedikamentosaPemberian obat pada TB resisten obat dapat diberikan dengan 2 fase yaitu fase awal

(4–6 bulan) dan fase lanjutan (18-24 bulan). Fase awal ialah obat peroral ditelan setiap hari (7hari dalam seminggu), suntikan diberikan 5 hari dalam seminggu (senin-jumat). Adapun pengelompokan OAT, perhitungan dosis OAT untuk TB Resisten obat, paduan pemberian OAT untuk TB Resisten Obat serta efek samping OAT dapat dilihat pada tabel 6, 7, 8 dan 9.7

Tabel 1. Pengelompokan OAT7

Golongan Jenis Obat

Golongan 1

Obat lini Pertama Isoniazid (H) Pirazinamid (Z)Rifampisin (R) Streptomisin (S)Etambutol (E)

Golongan 2

Obat suntik lini kedua Kanamisin (Km) Kapreomisin (Cm)Amikasin (Am)

Golongan 3

Golongan florokuinolon Levofloksasin (Lfx) Ofloksasin (Ofx)Moksifloksasin (Mfx)

Golongan 4

Obat bakteriostatik lini kedua

Etionamid (Eto) Terizidon (Trd)Protionamid (Pto) Sikloserin (Cs)Para amino salisilat (PAS)

Golongan 5

Obat yang belum terbukti efikasinya dan tidak direkomendasikan WHO untuk rutin TB MDR

Clofazimin (Cfz) Klaritromisin (Clr)Linezolid (Lzd) Imipinem (Ipm)Amoksilin/Asam Klavulanat (Amx/Clv)

Tabel 2. Efek samping OAT.7

Obat Efek samping

Km, Cm, Z, E, Eto, PASKm, Cs, Eto, LfxEto, PAS, Z, E, LfxZ, Eto, LfxPASEto, CsKm, Cm, EtoZ, LfxLfxKm, Cm

Cs, Lfx, EtoPAS, EtoPAS, Eto, Z

Rx kulit alergi ringan – sedangNeuropati periferMual muntah ringan – berat, kelainan fungsi hatiAnoreksiaDiareNyeri kepalaVertigoArtalgiaGangguan tidurHipokalemia, nyeri tempat suntikan, kelainan fungsi ginjal, gangguan elektrolit berat, gangguan pendengaran, syok anafilaktikDepresiGastritisPerdarahan lambung

12

ECsCs, LfxLfx dosis tinggiPAS, Eto

Gangguan penglihatanGangguan psikotikKejangTendinitisHipotiroid

Tabel 3. Ringkasan panduan obat7

Kategori

Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan

I - TB paru BTA (+), BTA (-) , lesi

luas

2 RHZE / 4 RH atau2 RHZE / 6 HE*2RHZE / 4R3H3

II - Kambuh- Gagal pengobatan

-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE

Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin

II - TB paru putus berobat

Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

III -TB paru BTA (-), lesi minimal

2 RHZE / 4 RH atau6 RHE atau*2RHZE /4 R3H3

IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

IV - MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT   lini 2 atau H seumur hidup

13

Tabel 4. Suspek TB berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya7

Pasien baru

Pasien yang belum pernah mendapapat pengobatan dengan OAT atau pernah di obati menggunakan OAT < 1 bulan

Pengobatan ulangan

Pasien yang mendapatkan pengobatan ulang karena : Kasus gagal pengobatan: pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya

tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang dengan rekam medis dan atau riwayat pengobatan TB sebelumnya.

Kasus kambuh: pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis dan biakan positif.

Pasien kembali setelah loss to follow up (lalai berobat / default): pasien yang kembali berobat setelah loss to follow up / berhenti berobat paling sedikit 2 bulan dengan pengobatan kategori 1 atau kategori 2 serta hasil pemeriksaan dahak menunjukkan postif (+).

Tidak diketahui: pasien yang telah mendapatkan pengobatan TB > 1 bulan tetapi hasil pengobatannya tidak diketahui atau tidak tercatat/terdokumentasi

Lain-lain Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas atau tidak dapat dipastikan

Non medikamentosa

Memberikan edukasi kepada pasien ataupun kepada keluarganya agar selalu mengingatkan si penderita untuk selalu minum obat tepat pada waktunya jangan sampai terjadi putus obat lagi karena akan terjadi resisten terhadap obat tersebut.7

Komplikasi

Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut:8

Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus, Poncet’s arthropathy

Komplikasi lanjut: Obstruksi jalan napas → SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkum berat → fibrosis paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

Pencegahan

1. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan.8

Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat

14

Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus harus diberikan vaksinasi BCG

Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya

Isolasi, pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi, pengobatan khusus TBC Disinfektan, cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian

khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, tempat tidur, pakaian), ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup

Imunisasi orang-orang kontak. Tindakan pencegahan bagi orang-orang sangat dekat (keluarga, perawat, dokter, petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi dengan vaksin BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular

Penyelidikan orang-orang kontak. Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto rontgen yang bereaksi positif, apabila cara-cara ini negatif, perlu diulang pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan, perlu penyelidikan intensif.

2. Tindakan pencegahan8

Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.

Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan pada penderita dan suspect Pengobatan preventif, diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit

inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan. Vaksinasi BCG Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan

pasteurisasi air susu sapi. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi, seperti

para emigrant, orang-orang kontak dengan penderita, petugas dirumah sakit, petugas atau guru disekolah, petugas foto rontgen.

Prognosis

Ketika pengobatan dengan regimen tertentu telah selesai, ditambah dengan DOT, angka kekambuhan berkisar dari 0% hingga 14%. Di negara dengan jumlah penderita TB yang rendah, kekambuhan biasanya terjadi 12 bulan setelah penyelesaian obat dan karena kekambuhan. Di negara dengan jumlah penderita TB yang tinggi, kebanyakan kekambuhan setelah pengobatan yang baik adalah karena reinfeksi daripada kekambuhan. Penanda prognosis buruk adalah keterlibatan jaringan ekstrapulmoner, penderita immunocompromised, usia lanjut, dan riwayat pengobatan sebelumnya.2

Kesimpulan

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh bakteri. Mycobacterium tuberculosis. Pengobatan pasien sekurang-kurangnya 6 bulan dan sebaiknya diberikan obat kombinasi OAT, pengobatan jangka panjang dapat membuat pasien yang menjadi tidak patuh dalam menyelesaikan regimen pengobatan dan karena

15

pasien telah merasa lebih membaik. Hal ini dapat menyebabkan kegagalan dalam pengobatan yang berujung pada tuberkulosis yang resisten terhadap obat. Pada kasus, dapat dilihat bahwa pasien sedang menjalani pengobatan tuberkulosis untuk yang kedua kalinya. Resistensi tuberkulosis terhadap obat dapat saja terjadi karena kegagalan pengobatan tuberkulosis yang pertama.

Daftar Pustaka

1. Sylvia Price, Lorraine M. Patofisiologi konsep klinis proses proses penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006.h.14-23,852-61.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.h.42-4.

3. Arif A. Tuberkulosis pulmonal pada orang dewasa. Dalam: Tuberkulosis Klinis. Jakarta: Erlangga; 2010.h.93-9.

4. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine ed.18. USA: McGraw Hill Professional; 2011.h.1340-53.

5. Gillespie SH, Bamford KB. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Jakarta: Erlangga; 2009.h.40-1.

6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2006.h.2-30.

7. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.31-2, 2196-9, 2230-47, 2256-7.

8. Departemen Penyakit Dalam FKUI. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III Dalam: Zulkifli A, Asril B, penyunting. Tuberkulosis Paru. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbitan Penyakit Dalam; 2009.h.2230-1.

16