SEORANG PRIA 52 TAHUN DENGAN IKTERUS SELURUH BADAN, HIPERBILIRUBINEMIA, HIPERGLIKEMIA, DAN HBSAG (+)

Bagian Imu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya RSUD Bangil2015

P. WIEDYA SHINTAYANI SENTOSA

DAFTAR MASALAH

No. Masalah AktifTanggalMasalah PasifTanggal1.Ikterus 17/3/15HbsAg+20/3/152.Hiperglikemia17/3/153.Anemia normokromik-normositer17/3/154.Azotemia17/3/15

IDENTITAS PASIENNama:Tn. T Umur :52 tahunJenis kelamin:Laki-laki Alamat :Kepuhrejo RT01 RW13 Gunung Gangsir Beji Pasuruan Pekerjaan:swastaStatus perkawinan : menikahAgama :IslamBangsal: Zal LakiNo RM: 25-46-97Tanggal Masuk:17 Maret 2015

ANAMNESAKELUHAN UTAMA: SELURUH BADAN BERWARNA KUNING

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Diabetes Mellitus: disangkalRiwayat Penyakit jantung : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat Penyakit maag : disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit liver : disangkalRiwayat Alergi obat : disangkalRiwayat transfusi : disangkalRiwayat sakit kuning sebelumnya: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

RIWAYAT KEBIASAANRiwayat merokok: disangkalRiwayat minum alkohol : disangkalRiwayat minum jamu: disangkal

RIWAYAT SOSEKO GIZIBiaya kesehatan ditanggung oleh BPJS PBI. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, makan dalam jumlah sedikit.

DATA OBJEKTIFKeadaan umum : Tampak lemahKesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5Tanda vital T : 100/60 mmHg (berbaring) N : 98x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup RR : 22 x / menit t : 35,9 C (aksiler)

Abdomen Peranal tidak dievaluasi

Pemeriksaan Penunjang

PemeriksaanHasilNilai NormalLekosit 17,9 H3,70-10,1Eritrosit 3,12 L4,06-4,69Hemoglobin 9,22 L12,9-14,2Hematokrit27,2 L37,7-53,7MCV 87,381,1-96,0MCH 29,627,0-31,2MCHC33,831,8-35,4RDW11,711,5-14,5Trombosit 332155-366MPV8,426,90-10,6Neutrofil 16,0 H1,63-6,96Lymfosit0,766 L1,09-2,99Monosit 0,886 0,240 0,790Eosinofil0,1790,030 0,440 Basofil0,0750,00-0,080

Pemeriksaan Penunjang

PemeriksaanHasilSatuan Harga normalSGOT20,4U/L

Pemeriksaan Penunjang

UrinalisisHasilGlukosa4+Bilirubin2+Keton1+SG (berat jenis)1.010Blood2+PH5,5Protein1+Urobilin 1+NitritNegLeukosit Neg Sedimen Eritrosit Leukosit Epitel 15-20 plp3-4 plp1-2 plp

USG ABDOMEN Hepar: ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-), parenkim homogen, v porta tidak melebar, v hepatika tidak melebarVesika felea : ukuran normal, dinding tidak melebar, batu (-), tidak tampak pelebaran duktus biliaris intra dan extra hepatalPankreas: ukuran normal, parenkim normalKelenjar para aorta : tidak membesar Lien: ukuran normal, parenkim normal, v lienalis tidak melebar, nodul (-) Ginjal kanan: ukuran normal parenkim normal, PCS tidak melebar, batu (-)Ginjal kiri: ukuran normal parenkim normal, PCS tidak melebar, batu (-)Vesika urinaria: dinding tidak melebar, batu (-)Kesan: USG abdomen normal

DAFTAR ABNORMALITAS Seluruh badan berwarna kuning Badan lemah Mual Nafsu makan menurun BAK kecoklatan BAB kehitaman Pusing Nyeri tekan ulu hati Leukositosis Anemia Normokromik Normositer ( MCV-MCH normal)

Peningkatan bilirubin totalPeningkatan bilirubin directPeningkatan BUNPeningkatan SKPeningkatan GDA HbsAg (+)Glukosuria Ketonuria Proteinuri

DAFTAR PROBLEM

PEMECAHAN MASALAH HIPERGLIKEMIAAssesment : 1. Krisis hiperglikemi dd.1.1 DM type 2 uncontrolled1.2 KAD1.3 Keganasan Planning diagnosis : pemeriksaan lab glukosa darah sewaktu, glukosa darah puasa, HbA1CTreatment :Rehidrasi IVFD NS 1 kolf/jam 2-3 liter pada 1jam pertama, lanjut satu jam kedua 1 liter Inj. Lantus 0-14 iu (glargine) long acting insulinInj. Apidra 4-4-4 iu (glulisin) rapid insulinMonitoring : GDA, rehidrasi cairanEdukasi : cara penyuntikan insulin

PEMECAHAN MASALAHAnemia Assesment : Anemia normokromik normositer dd.Perdarahan et causa penyakit kronik Kelainan darah Anemia HemolitikPlanning diagnostik : DL, (Hb, RBC,WBC,PLT), Indeks Eritrosit (MCV,MCH,MCHC), retikulosit, FE, TIBC, comb test, Hapusan Darah Tepi, plasma alkaline phospate, prothrombin timeTreatment :Tunda pemberian transfusi evaluasi penyebab Monitoring : HBEdukasi : makan makanan yang bergizi

PEMECAHAN MASALAH Ikterus Assesment:1. Hemolitik jaundice1.1 Anemia Hemolitik1.2 Kelainan Darah2. Obstruktif jaundice2.1 Keganasan Pankreas 3. Hepatocellular jaundice 3.1 Hepatitis Virus 3.2 Sirosis hepatisPlanning diagnostik: DL, SGOT/SGPT, bilirubin total, bilirubin indirect, bilirubin direk, BUN/SK, UL , FL, HbsAg, DNA virus hep. B, serum amilase, alkali fosfatase, g-GT, prothrombin time, CT scan abdomen, endoskopi, marker Ca 19-9Treatment: symptomaticcurcuma 3x1Monitoring : klinis pasien, observasi causa, labEdukasi : -

PEMECAHAN MASALAH Melena Assesment : melena et causa gastritis erosivapeptic ulcer disease ruptur vena esofagusPlanning diagnostik: pasang NGT, endoskopi, pemeriksaan colok duburTreatment: Inj. Omeprazole 1 x 40 mgInj. Metocloperamide 3 x 10 mgMonitoring: BABEdukasi: -

PEMECAHAN MASALAH Leukositosis Assesment: Leukositosis et causaInfeksiAnemia hemolitikPlanning diagnostik: DL, kultur darah Treatment: inj. Cefrtriaxon 2x1 gramMonitoring: leukosit Edukasi: -

PEMECAHAN MASALAH Azotemia Asessment: azotemia prenal et causa sirosis hepatis dd. Obstruksi Planing diagnostik: UL, HbA1C, Lipid profil, SETreatment: -Monitoring: tekanan darah, observasi causaEdukasi: hindari penggunaaan NSAID, diet protein 0,6-0,8 / kg BB/ hari

PEMECAHAN MASALAH Chronic Hepatitis B infectionAsessment: chronic hepatitis B infectionPlanning diagnosa: HbsAg, DNA virus hepatitis B, anti Hbe, HbeAg, biopsi hatiTreatment: symptomatikInj. Omeprazole 1 x 40 mgInj. Metocloperamide 3 x 10 mgMonitoring: SGOT/SGPTEdukasi: -