kolestasis pada bayi dan anak1

7/27/2019 Kolestasis Pada Bayi Dan Anak1

1/22

1

BAB I

PENDAHULUAN

KOLESTASIS NEONATUS

Kolestasis didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin direk lebih dari 1 mg/dl

bila bilirubin total kurang dari 5 mg/dl; sedangkan bila kadar bilirubin total lebih dari 5

mg/dl; kadar bilirubin direk adalah lebih dari 20% dari bilirubin total. Keadaan ini dapat saja

segera terjadi setelah lahir tetapi dapat juga bermanifestasi lambat. Bayi yang tetap

ikterik setelah 2 minggu pertama kehidupan perlu diperiksa kadar bilirubin total dan bilirubin

direk darah. Pemeriksaan bilirubin direk dantotal ini merupakan pemeriksaan yang terpenting

untuk menentukan ada tidaknya kolestasis.

Pada kolestasis terjadi peningkatan bilirubin direk. Secara teoritis bilirubin direk

bersifat larut dalam air sehingga dapat mewarnai urin

menjadi kuning tua atau kuning seperti teh. Pada bayi diketahui

produksi urin relatif lebih banyak sehingga kadang-kadang bilirubin direk yang meningkat di

darah dapat tidak terlihat sebagai warna urin yang kuning pada bayi.Ada banyak nomenklaturpenyakit hati pada neonatus, istilah ikterus

neonatal mengacaukan keadaan kolestasis dengan ikterus fisiologis

pada neonatus. Istilah hepatitis neonatal juga kurang tepat karena

inflamasi hepar bukanlah gambaran yang ditemukan pada semua

kondisi ini. Istilah umum untuk keadaan penyakit hati dengan kolestasis adalah kolestasis

neonatal 4

Kolestasis neonatal masih merupakan permasalahan dibidang ilmu kesehatan anak

disebakan spektrum penyebabnya sangat luas dengan gejala klinis serupa. Kemajuan

dibidang teknik diagnosa dengan adanya ultrasonografi, skintigrafi, pemeriksaan

histopatologis, dan biologi molekuler tidak serta merta dapat menegakkan diagnosa dengan

cepat sebab pada kelainan ini tidak ada satupun pemeriksaan yang superior. Kesadaran akan

adanya kolestasis pada bayi dengan ikterus berumur lebih dari 14 hari merupakan kunci

utama dalam penegakan diagnosa dini yang berperan penting terhadap prognosa. Penyebab

utama kolestasis neonatal adalah hepatitis neonatal suatu hepatopati neonatal berupa prosesinflamasi nonspesifik jaringan hati karena gangguan metabolik, endokrin, dan infeksi intra-


2/22

2

uterin. Penyebab lainnya adalah obstruksi saluran empedu ekstraheptik dan sindroma paucity

intrahepatik. Kerusakan fungsional dan struktural dari jaringan hati disamping disebabkan

primer oleh proses penyakitnya, juga disebabkan sekunder oleh adanya kolestasis itu sendiri

dimana dalam hal ini yang sangat berperan adalah asam empedu hidrofobik dengan kapasitas

detergenik. Salah satu tujuan diagnostik adalah membedakan dengan segera apakah kolestasis

disebabkan proses intrahepatik atau ekstrahepatik. Pada kelainan intrahepatik dapat dilakukan

tindakan konservatif dan medikamentosa sedang pada kelainan ekstrahepatik terutama atresia

bilier, usia saat dilakukan pembedahan sangat menentukan prognosis. 1


3/22

3

BAB II

PEMBAHASAN

A.DEFINISI

Kolestasis neonatus didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi

yang berkepanjangan dalam serum sesudah umur 14 hari pertama. Kolestasis pada bayi baru

lahir mungkin karena infeksi, genetic, metabolic, atau kelainan yang tidak ditegaskan yang

meningkat karena obstruksi mekanik aliran empedu atau gangguan fungsional dari fungsiekskresi hati dan sekresi empedu 2

Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi berbagai substansi

yang seharusnya dieksresikan ke dalam duodenum, sehingga menyebabkan tertahannya

bahan-bahan atau substansi tersebut di dalam hati dan menimbulkan kerusakan hepatosit.

Parameter yang paling banyak digunakan adalah kadar bilirubin direk serum > 1,5 mg/dl

atau 15% dari bilirubin total.3

Kolestasis didefinisikan sebagai peningkatan kadar bilirubin direk lebihdari 1 mg/dl

bila bilirubin total kurang dari 5 mg/dl; sedangkan bilakadar bilirubin total lebih dari 5 mg/dl;

kadar bilirubin direk adalahlebih dari 20% dari bilirubin total. Keadaan ini dapat saja segera

terjadisetelah lahir tetapi dapat juga bermanifestasi lambat. Bayi yang

tetapikterik setelah 2 minggu pertama kehidupan perlu diperiksa kadarbilirubin total dan

bilirubin direk darah. Pemeriksaan bilirubin direk dan total ini merupakan pemeriksaan yang

terpenting untuk menentukanada tidaknya

kolestasis.Pada kolestasis terjadi peningkatan bilirubin direk. Secara teoritis bilirubin direk

bersifat larut dalam air sehingga dapat mewarnai urin

menjadi kuning tua atau kuning seperti teh. Pada bayi diketahui

produksi urin relatif lebih banyak sehingga kadang-kadang bilirubindirek yang meningkat di

darah dapat tidak terlihat sebagai warna urin yang kuning pada bayi.Ada banyak nomenklatur

penyakit hati pada neonatus, istilah ikterus

neonatal mengacaukan keadaan kolestasis dengan ikterus fisiologis

pada neonatus. Istilah hepatitis neonatal juga kurang tepat karenainflamasi hepar bukanlah ga


4/22

4

mbaran yang ditemukan pada semuakondisi ini. Istilah umum untuk keadaan penyakit hati de

ngan kolestasis adalah kolestasis neonatal.4

Pada dasarnya, retensi asam empedu akan merusak membran biologis tubuh. Retensi

asam empedu hidrofobik akan menyebabkan pengendapan asam empedu ini di membran sel

sehingga mengganggu membrane fluidity dan fungsinya. Kerusakan yang disebabkan asam

empedu terhadap membran hepatosit merupakan faktor utama timbulnya kolestasis. Di lain

pihak, retensi kolesterol menyebabkan peningkatan kolesterol di dalam membran sel

sehingga mengurangi fungsi membran. Kondisi ini akan memperberat kerusakan membran

dan memperberat gangguan fungsi membran dan akhirnya menyebabkan kegagalan total

sekresi empedu. 2

Kolestasis secara klinis dibedakan atas kolestasis intrahepatik dan eksirahepatik.

Menghadapi bayi dengan kolestasis, pertama kali perlu disingkirkan kemungkinan bayi

tersebut menderita kolestasis ekstrahepatik, terutama atresia bilier. Insidens atresia bilier

1:10.000-15.000 kelahiran hidup. Salah satu faktor prognosis atresia bilier ditentukan saat

dilakukan operasi Kasai. Bila dilakukan operasi Kasai sebelum usia 8 minggu angka bebas

ikterus dapat mencapai 80%. Bila dioperasi setelah usia 12 minggu angka bebas ikterus

menurun menjadi sekitar 20% karena umumnya sudah terjadi sirosis bilier yang irreversible.3

Epidemiologi

Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis

neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi -1 antitripsin

1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, sedang pada

hepatitis neonatal, rasionya terbalik1

B .Mekanisme.

Dua Mekanisme pathogenesis yang paling mungkin adalah jejas hati akibat virus atau

penyakit hati metabolic. Ada contoh model untuk masing-masing kemungkinan mekanisme

ini. Sebagai contoh penyakit hai metabolic yang disebabkan oleh kesalahan bawaan (inborn


5/22

5

error) metabolism asam empedu yang disertai dengan akmulasi asam empedu rimitif toksik

dan kegagalan membuat asam empedu koleretik dan asam empedu trofik normal.

Menaifestasi klinik dan histologist tidak spesifik dan sama dengan manifestasi yang terdapat

pada jejas hepatobiliaris nenatus yang lain. Adalah juga mungkin bahwa mekanisme

autoimun dapat menimbulkan beberapa bentuk jejas hati neonates yang membingungkan.

Keseluruhan, mekanismenya belum didokumentasi dengan baik. Beberapa manifestasi

histologist jejas hati pada awal kehidupan jarang terlihat pada orang yang lebih tua. Misalnya

transformasi sel raksasa hepatosit sering terjadi pada bayi dengan kolestasis dan mungkin

terlihat pada setiap bentuk kolsetasis intrahepatik (hepatitis neonates atau pengurangn duktus

biliaris intrahepatik). Penemuan klinis dan histologist yang diduga pada penderita dengan

hepatitis neonates dan pada penderita dengan atresia biliaris ekstrahepatik telah memberi

kesan bahwa penyakit ini merupakan manifestasi satu proses dasar, dengan serangan awal

tidak diketahui yang menyebabkan radang sel hati atau sel dalam saluran biliaris. Jika epitel

saluran empedu merupakan tempat penyakit yang dominan, kolangitis bisa berakibat dan

menyebabkan sklerosis progresif dan penyempitan cabang-cabang biliaris, status akhirnya

adalah obliterasi sempurna (atresia biliaris ektrahepatik). Sebaliknya, jejas pada sel hati bisa

datang dengan gambaran klinis dan histologist hepatitis neonates. Konsep ini tidak berlaku

untuk semua fenomena, tetapi memberi penjelasan mengenai kasus yang terdokumentasi

dengan baik dari evolusi pasca lahir yang pada awalnya dianggap sebagai penderita hepatitis,

dengan system biliaris paten yang terlihat pada kolingiografi, kemudian ternyata menderita

atresia biliaris ekstrahepatik.2

Kelainan fungsional pada pembentukan aliran empedu bisa juga memainkan peran

pada kolestasis neonates. Aliran empedu secara langsung tergantung pada ekskresi asam

empedu hati yang efektif. Selama fase transport sel hati dan metabolisme asam empedu yang

relative tidak efesien pada awal kehidupan, jejas hati ringan selanjutnya dapat menurunkan

aliran empedu dan menyebabkan produksi asam empedu toksis abnormal. Gangguan elektif

satu langkah dalam rangkaian kejadian yang dilibatkan dalam eksresi hati bias menimbulkan

ekspresi penuh sindrom kolestasis. Sejumlah kecil sindrom kolestasis mempunyai pola

familial. Misalnya penyakit Byler dan kolestasis kambuhan jinak agaknya terkait dengan

metabolisme atau transport asam empedu membrane yang terganggu. Cacat spesifik pada

sintesis asam empedu ditemukan pada bayi dengan kolestasis intrahepatic pada bayi dengan

sindrom Zellweger. Bentuk kolestasis familial berat telah dihubungkan dengan

hemokromatosis neonates dan penyimpangan pada protein ktraktil yang terdiri dari


6/22

6

sitoskeleton hepatosit. Sepsis diketahui menyebabkan kolestasis, agaknya ditengahi oleh

endotoksin yang dihasilkan Escherichia coli.

Evaluasi, Gambaran klinis bayi-bayi dengan kolestasis neonates memberikan sangat

sedikit petunjuk mengenai penyebabnya. Bayi yang terkena menderita icterus, kencing warna

gelap, tinja warna terang atau akolik, dan hepatomegali, semua menggambarkan penurunan

aliran empedu akibat jejas sel hati atau obstruksi saluran empedu. Disfungsi sintesis hati bisa

menyebabkan hipoprotrombinemia dan gangguan perdarahan, pemberian vitamin K harus

dipertimbangan pada awal pengelolaan bayi kolestasis agar supaya mencegah perdarahan.

Kebanyakan bayi dengan kolestasis neonates akan datang ke pelayanan medis pada

umur 1 bulan. Membedakan dengan cepat antara hiperbilirubinemia terkonjungsi dengan

tidak terkonjungsi penting sekali karena penemuan kolestasis lebih tidak menggembirakan.

Langkah awal dalam identifikasi kolestasis adalah penemuan bahwa, kenaikan bermakna

kadar bilirubin total, lebih dari 20% merupakan bilirubin terkonjungsi. Langkah selanjutnya

adalah mengenali dengan cepat setiap penyebab kolestasis spesifik atau primer yang bisa

diobati, seperti sepsis, endokrinopati (hipotiroidisme atau panhilpopituitarisme),

hepatotoksisitas nutrisi yang disebabkan oleh penyaki metabolic spesifik (galaktosemia), atau

penyakit metabolic lain (tirosinemia). Pengenalan wujud demikian memungkinkan terapi

yang tepat dan mungkin bisa mencegah jejas lebih lanjut. 2

Penyakit hepatobiliaris mungkin pada awalnya adalah manifestasi dari defisiensi, -

antitripsin homozigot atau kistik fibrosis. Penyakit hati neonates bisa juga akibat sifilis

kongenital dan infeksi virus spesifik, virus enteric sitopatogenik yatim manusia (enteric

cytopathogenic human orphan (eCHO)) dan virus herpes. Hepatitis virus (A, B, C) jarang

menyebabkan kolestasis nenatus.

Langkah terakhir dalam evaluasi bayi baru lahir dengan kolestasis adalah

membedakan atresia biliaris ekstrahepatik dengan hepatitis neonates, evaluasi yang luas akan

menegakkan diagnose atresia biliaris atau hepatitis neonatus.

Sindrom Hepatitis Neonatus (Kolestasis Intrahepatik).

Istilah Hepatitis neonatus dimaksudkan dengan kolestasis intrahepatic, yang dapat dibagi

menjadi berbagai bentuk.

1. Hepatitis neoatus idiopatik, yang dapat terjadi dalam bentuk sporadic ataupun familial,adalah penyakit yang tidak diketahui sebabnya, kebanyakan kasus adalah idiopatik.

Penderita ini agaknya terkena dengan penyakit metabolic. Penderita ini agaknya terkena


7/22

7

dengan penyakit metabolic atau virus spesifik, sekarang belum bisa terjelaskan. Pada

masa lalu, penderita dengan defisiensi, -antitripsin termasuk dalam kategori ini, namun

sesudah karakterisasi penyakit metabolic ini dimungkinkan untuk mendefinisikan dengan

tepat kelompok penyakit ini.2. Hepatitis Infeksiosa pada neonatus, mungkin terbukti disebabkan oleh virus spesifik,

seperti herpes simpleks, entero virus, sitomegalovirus atau kadang-kadang oleh hepatitis

B. ini merupakan persentase yang kecil dari kasus sindrom hepatitis neonatus.

3. Kasus Hipoplasia Duktus Biliaris Intrahepatik membentuk subkelompok heterogenpenyakit kolestasis yang bisa muncul sebagai kolestasis neonatus. 2

Hipoplasia Duktus Biliaris Intrahepatik.

Beberapa sindrom ditandai secara morfologi oleh kolestasis intrahepatic mungkin

secara klinis Nampak sebagai hepatitis neonatus atau sebagai kolestasis pada anak yang lebih

besar. Ketika penderita dewasa, gambaran klinis dan histologis dapat memberi kesan sindrom

spesifik. Beberapa kasus demikian disertai dengan kekurangan (hypoplasia) duktus biliaris

(sering secara salah disebut dengan atresia biliaris intrahepatic), yang menandai tidak adanya

atau berkurangnya jumlah duktus biliaris interlobuler secara mencolok pada tiga serangkai

porta, dengan cabang-cabang vena porta dan arteriol hepatic berukuran normal. Gambaran

histologis yang tidak biasa ini menggambarkan tidak adanya duktus biliaris kongenital,

kegagalan perkembangan sebagian duktus biliaris, karena proses destruktif segmental. Biopsy

pada awal kehidupan sering menunjukkan suatu proses radang yang melibatkan duktus

biliaris analog dengan sindrom hilangnya duktus biliaris yang pada dewasa disebut gangguan

yang ditengahi-imun. 2

Pengamatan baru-baru ini memberi kesan bahwa mungkin untuk mengetahi perbedaan

sindrom hipoplasi duktus biliaris murni dan cabang biliaris ekstrahepatik yang utuh.

Sindrom Alagille (displasi arteriohepatik) adalah sindrom yang paling sering

bersama dengan hypoplasia duktus biliaris intrahepatic. Penilaian secara seri histologi hati

sering mengesankan destruksi progresif duktus biliaris. Manifestasi klinis terekspresikan pada

berbagai tingkat dan mungkin tidak spesifik, manifestasi ini meliputi beberapa penderita

dengan wajah khas yang tidak lazim (dahi lebar, mata cekung dan jaraknya lebar, hidung

lurus dan panjang dan mandibula kurang berkembang). Mungkin juga ada kelainan okuler

(emriotokson posterior), kelainan kardiovaskuler (biasanya stenosis perifer pulmonal,


8/22

8

kadang-kadang tetralogy Fallot), defek arkus vertebra dan kegagalan fusi arkus vertebra

anterior (vertebra kupu-kupu), dan nefropati tubulointerstisial. Temuan lain seperti retardasi

pertumbuhan dan spermatogenesis yang tidak sempurna bisa menggambarkan defisiensi

nutrisi. Prognosis untuk ketahanan hidup lama baik, tetapi penderita mungkin menderita gatal

gatal, xanthoma, dan komplikasi saraf akibat defisiensi vitamin E, jika tidak diobati .2

Penyakit Byler

Merupakan bentuk kolestasis intrahepatik progresif familial yang jarang yang ditandai

dengan kelainan struktur unik pada membrane kanakulikuler biliaris. Penderita yang terkena

dating dengan gagal tumbuh, steatore, pruritus, rakitis, dan kadar -glutamil transpeptidase

rendah. Secara perlahan-lahan terjadi sirosis.

Pada sindrom Aagenaes, suatu bentuk kolestasis intrahepatic familial idiopatik, kolestasis

kambuhan yang disertai limfedema ekstremitas inferior.

Sindrom Zellweger (serebrohepatorenal) adalah gangguan genetic resesif autosom yang

jarang, yang ditandai dengan degenerasi progresif hati dan ginjal. Insidennya diduga

1:100.000 kelahiran: penyakit ini biasanya mematikan dalam 6-12 bulan. Bayi yang terkena

menderita hipotonia berat menyeluruh dan fungsi Neurologis secara mencolok terganggu

dengan retardasi psikomotor. Ada kelainan bentuk kepala dan muka yang tidak lazim,

hepatomegali, kista korteks ginjal, titik kalsifikasi patella dan trokanter mayor, dan kelainan

okuler. Sel hati pada pemeriksaan ultrastruktur menunjukkan adanya peroksisom 2

Gangguan kolestasis lainnya meliputi penyakit penyimpanan besi neonatus dan

kesalahan metabolism asam empedu kongenital (inborn errosrs of bile acid metabolism).

Metabolism asam empedu yang tidak sempurna telah dirumuskan menjadi factor awal atau

menetap pada gangguan kolestasis neonatus;hipotesis yang mengatakan bahwa inborn error

pada biosintesis asam empedu akan menyebabkan tidak adanya nutrisi (trofi) normal atau

koleretik asam empedu primer dan pengumpulan metabolit primitive (hepatotoksik).

Kelompok baru penyakit metabolic hati, inborn errorbiosintesis asam empedu, sekarang

dapat dikenali menyebabkan penyakit hati akut dan kronis; pengenalan awal akan

memungkinkan pemberian penggantian asam empedu sasaran, yang akan memulihkan jejas

hati. 2

Defisiensi 4-3-oksosteroid-5 reduktase, langkah ke-4 pada jalur degradasi

kolesterol menjadi asam empedu prima, pertama diuraikan pada keluarga dari empat anak

laki-laki berturut-turut. Gangguan ini Nampak sebagai kolestasis yang berarti dan kegagalan


9/22

9

hati terjadi segera sesudah lahir dengan koagulopati dan jejas hati metabolic yang menyerupai

tirosinemia. Histologi hati ditandai dengan kekacauan lobuler dengan sel raksasa,

transformasi pseudoasiner, dan stasis empedu kanalikuler. Spektrometri massa diperlukan

untuk kenaikan ekskresi asam empedu dan terutama asam oksi hidroksi dan okso-dihidroksi

asam kolenoat. Analisis imunobio dari fraksi sitosolik hati dengan menggunakan antibody

monoklonal terhadap tikus 4-3-oksosteroid-5 reduktase, akan menampakkan tidak adanya

protein. Pengobatan dengan asam kolat dan asam ursodeoksikolat disertai dengan normalisasi

biokimia, histologi dan gambaran klinis. 2

Defisiensi 3-hidroksi C27-steroid dehydrogenase isomerase, tahap kedua pada

biosintesis asam empedu, menyebabkan kolestasis intrahepatic familial progresif. Penderita

yang terkena biasanya manifest icterus dengan kenaikan kadar aminotransferase dan

hepatomegali; namun, kadar -glutamil transpeptidase dan kolilglisin serum normal.

Histologinya bervariasi, berkisar dari hepatitis sel raksasa sampai hepatitis kronis aktif.

Diagnosis , dikesankan oleh deteksi oleh deteksi spektrometri massa asam empedu C24 yang

menahan struktur 3-hidroksi-5, dapat diperkuat dengan penentuan aktivitas 3-HSD dalam

biakan fibroblast dengan menggunakan struktur 7-hidroksil kolesterol sebagai substrat.

Terapi asam empedu primer, diberikan secara oral untuk menurunkan aktivitas kolesterol 7-

hidroksilase, membatasi produksi 3-hidroksi-5 asam empedu, dan mempermudah

pembersihan hati, adalah efektif dalam pemulihan jejas hati. 2

ATRESIA BILIARIS

Istilah atresia biliaris tidak tepat karena anatomi kelainan diktus biliaris ekstrahepatik pada

penderita yang terkena sangat bervariasi. Tata nama yang lebih tepat akan menggambarkan

patofisiologinya, yaitu kolangiopati oblitertif progresif. Mungkin ada obliterasi segmen distal

duktus biliaris dengan duktus ekstrahepatik paten sampai ke porta hepatis. Ini adalah lesi

yang bisa dikoreksi secara bedah, tetapi tidak lazim. Bentuk atresia biliaris yang paling lazim,

meliputi sekitar 85% kasus, adalah obliterasi seluruh cabang biliaris ekstrahepatik pada atau

di atas porta hepatis. Keadaan ini menyajikan masalah yang jauh lebih sulit pada pengelolaan

operasi.

Insiden atresia biliaris telah dideteksi pada 1:10.000-15.000 kelahiran hidup, hepatitis

neonates idiopatik pada 15.000-10.000. hipoplasia duktus biliaris intrahepatik muncul jauh

kurang sering, pada sekitar 1:15.000-75.000 kelahiran hidup. 2


10/22

10

PERBEDAAN HEPATITIS NEONATUS IDIOPATIK DENGAN ATRESIA

BILIARIS.

Mungkin sulit membedakan dengan jelas bayi dengan atresia biliaris, yang membutuhkan

operasi koreksi dari mereka yang dengan penyakit intrahepatik (hepatitis neonatus) dan

duktus biliaris paten. Tidak ada satu uji biokimia atau prosedur pencitraan (imaging) yang

seluruhnya memuaskan. Skema diagnosis menggabungkan tanda klinis, riwayat biokimia,

dan gambaran radiologi.

Penderita dengan hepatitis neonatus idiopatik mempunyai insiden familial sekitar

20%, sedangkan atresia biliaris ekstrahepatik mungkin tidak berulang dalam keluarga yang

sama. Beberapa bayi dengan atresia biliaris mempunyai kenaikan insiden ketidaknormalan

yang lain, seperti sindrom polisplenia dengan heterotaksi perut, malrotasi, levokardia, dan

anomali vaskuler intraabdomen. Hepatitis neonatus muncul lebih sering pada bayi premature

atau kecil menurut masa kehamilan. Tinja akolik terus menerus member kesan obstruksi

biliaris (atresia biliaris), tetapi penderita dengan hepatitis neonatus idiopatik berat bisa

menderita gangguan berat eksresi empedu sement

ara. Sebaliknya, tinja berpigmen secara terus menerus berlawanan dengan kebiasaan atresia

biliaris. Temuan cairan bercampur empedu pada intubasi duodenum juga menyingkirkan

atresia biliaris. Palpasi hati bisa menemukan ukuran atau konsistensi yang tidak normal

pada penderita dengan atresia biliaris ekstrahepatik, yang jarang pada hepatitis neonatus.

Cara pencitraan (imaging) umumnya tidak membantu, tetapi ultrasonografi harus dilakukan

awal karena bisa mendeteksi kista koledokus atau penyebab kolestasis lain yang tidak

dicurigai yang disertai dengan pelebaran saluran empedu.

Skintigrafi hepatobiliaris dengan menggunakan analog asam imidodiasetat telah dipakai oleh

beberapa klinisi untuk membedakan atresia biliaris dengan hepatitis neonatus. Pada atresia

biliaris, fungsi hepatosit utuh dan ambilan agen tidak terganggu, tetapi ekskresi ke dalam

usus tidak ada, sedang pada penderita dengan hepatitis neonatus, ambilan lamban, tetapi

ekskresi ke dalam saluran empedu dan usus akhirnya terjadi. Pemberian fenobarbital oral (5

mg/kg/hari) selama. 5 hari sebelum pemeriksaan memacu ekskresi isotop biliaris pada

penderita dengan hepatitis neonatus. 2

Biopsi hati memberikan bukti adanya pembeda yang paling dapat dipercaya. Pada atresia

biliaris, ada proliferasi duktulus biliaris, ada sumbatan empedu, dan edema porta atau

perilobuler dan fibrosis, dengan arsitek lobuler hati dasar utuh. Sebaliknya, pada hepatitis

neonatus, ada penyakit hepatoseluler berat dan difus. dengan penyimpangan arsitektur

lobuler, infiltrasi sel radang yang mencolok, dan nekrosis hepatoseluler setempat; duktulus


11/22

11

biliaris menunjukkan sedikit perubahan. Transformasi sel raksasa ditemukan juga pada bayi

dengan sa lah satu kondisi dan tidak mempunyai spesifisitas diag-nostik.

Perubahan histologis sama dengan perubahan histologis pada hepatitis neonatus idiopatik

yang terjadi pada berbagai penyakit, meliputi defisiensi ai-antitripsin, galaktosemia, dan

berbagai bentuk kolestasis intrahepatik. Walaupun hipoplasia duktulus biliaris intrahepatik

mungkin terdeteksi pada biopsi hati bahkan dalam usia beberapa minggu pertama, biopsi

selanjutnya pada penderita demikian akan menunjukkan gambaran yang lebih khas.2

MANAJEMEN PENDERITA DENGAN KECURIGAAN ATRESIA BILIARIS.

Pada bayi dengan gambaran klinis dan biopsi hati mengesankan adanya obstruksi

biliaris, laparatomi eksplorasi dan kolangiografi langsung harus dilakukan untuk .menentukan

adanya dan letak obstruksi. Pada penderita yang mempunyai lesi yang bisa dikoreksi,

drainase langsung dapat dikerjakan. Bila ditemukan lesi yang tidak bisa dikoreksi,

pemeriksaan potongan beku (frozen section) yang diambil dari pemotongan porta hepatis

dapat mendeteksi adanya epitelium biliaris dan menentukan ukuran dan patensi sisa duktus

biliaris. Pada beberapa kasus, kolangiogram akan menunjukkan bahwa cabang biliaris paten,

tetapi diameter mengurang, mengesankan bahwa kolestasis bukan disebabkan oleh obliterasi

saluran empedu tetapi hipoplasia duktus biliaris atau penurunan aliran secara mencolok pada

adanya penyakit intrahepatik. Pada kasus ini transeksi atau diseksi lebih lanjut ke dalam porta

hepatis harus dihindari. 2

Untuk penderita yang padanya tidak ditemukan lesi yang bisa dikoreksi, maka cara

hepatoportoenterostomi Kasai bisa dilakukan. Dasar pemikiran tindakan ini adalah bahwa

sisa- sisa duktus biliaris kecil, yang menggambarkan saluran-saluran sisa, mungkin ada dalam

jaringan fibrosa porta hepatis; saluran demikian mungkin merupakan kelanjutan langsung

sistem duktuli intrahepatik. Pada kasus demikian, transeksi porta hepatik dengan anastomosis

mukosa usus ke permukaan proksimal transeksi bisa memungkinkan drainase empedu. Jika

aliran tidak segera disempurnakan dalam usus bebfcrapa bulan pertama, obliterasi progesif

dan sirosis akan terjadi. Jika saluran mikroskopis paten berdiameter lebih besar dari 150 (J.

ditemukan, penyempurnaan aliran empedu pascabedah dimungkinkan. Operasi Kasai

paling berhasil (90%) jika dilakukan sebelum umur 8 minggu.2

Beberapa penderita dengan atresia biliaris, bahkan yang dengan tipe yang tidak bisa

dikoreksi, memperoleh manfaat jangka-lama dari intervensi dengan cara Kasai. Namun,

pada kebanyakan, suatu tingkat disfungsi hati menetap. Penderita dengan atresia biliaris


12/22

12

biasanya menderita radang cabang biliaris intrahepatik yang menetap, yang memberi kesan

bahwa atresia biliaris menggambarkan suatu proses dinamis yang melibatkan sistem

hepatobiliaris seluruhnya. Hal ini bisa mengenai perkembangan komplikasi akhir seperti

hipertensi porta. Manfaat jangka pendek hepatoportoenterostomi adalah dekompresi dan

drainase yang cukup untuk mencegah mulainya sirosis dan mempertahankan pertumbuhan

sampai transplantasi hati berhasil dapat dilakukan

MANAJEMEN KOLESTASIS KRONIS

Pada setiap bentuk kolestasis neonatus, apakah penyakit primer hepatitis neonatus

idiopatik, hipoplasia duktus biliaris intrahepatik, atau atresia biliaris, penderita yang terkena

merupakan risiko tinggi untuk komplikasi kronis. Keadaan ini menggambarkan berbagai

tingkat sisa kapasitas fungsional hati dan disebabkan oleh mengurangnya aliran empedu

langsung atau tidak langsung:

1. Setiap substansi yang secara normal diekskresi ke dalam empedu ditahan di hati, denganpenumpukan selanjutnya dalam jaringan dan dalam serum. Substansi yang terlibat adalah

asam empedu, bilirubin, kolesterol, dan elemen.

2. Penghantaran asam empedu ke proksimal usus yang menurun menyebabkan tidakadekuatnya pencernaan dan absorbsi diet trigliserida rantai-panjang dan vitamin larut-

lemak.

3. Gangguan fungsi metabolik hati bisa mengubah keseimbangan hormonal dan penggunaannutrien.

4. Kerusakan hati progresif bisa menyebabkan sirosis biliaris, hipertensi porta, dan gagalhati.

Manajemen penderita demikian adalah empiris, dan pedoman yang terbaik adalah

pemantauan yang cermat. Sekarang, tidak ada terapi yang diketahui efektif dalam menekan

penjelekan kolestasis atau mencegah kerusakan hepatoseluler dan sirosis lebih lanjut.

Perhatian pokok adalah gagal tumbuh, yang terkait sebagian dengan malabsobsi dan

malnutrisi akibat dari tidak efektifnya pencernaan dan absorbsi diet lemak. Pemakaian

formula mengandung trigliserida rantai-menengah bisa memperbaiki keseimbangan kalori.

Pada kolestasis kronis dan yang bertahan hidup lama, anak dengan penyakit hepatobiliaris

bisa mengalami defisiensi vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K). Absorbsi lemak

dna vitamin larut lemak yang tidak adekuat mungkin diperjelek dengan pemberian asam

empedu pengikat kolstiramin. Penyakit matabolik tulang sering ada.


13/22

13

Sindrom neuromuskuler degenerative ditemukan pada kolestatis kronid yang disebabkan oleh

malabsorbsi dank arena definisiensi vitamin E, anak yang terkena mengalami arefleksia

progresif, ataksia serebelum, ofthalmoplegia dan penurunan sensasi getaran. Lesi morfologi

spesifik, telah ditemukan pada System Syaraf Sentral (SSS), saraf tepi, dan otot-otot lesi ini

menyerupai lesi yang ditemukan pada binatang dengan definiensi vitamin E dan secara

potensial reversible pada anak kecil (muda) (yaitu, umur< 3 4 tahun). Defisiensi bisa

dicegah dengan pemberian oral dosis besar vitamin E (sampai lebih dari 1.000 IU/hari);

penderita yang tidak mampu mengabsorbsi sejumlah yang cukup mungkin memerlukan

pemberian D-tokoforel polietilen glikol-1000 suksinat per oral kadar serum dapat dipantau

sebagai pedoman kemanjuran anak yang terkena atau mempunyai kadar vitamin E serum

rendah, peningkatan hemolisis hydrogen peroksidase, dan rasio vitamin E serum dengan total

lipid serum rendah (


14/22

14

tebal)

Defisiensi Vitamin E (degenerasi

neoromuskuler)

Definisensi vitamin K

(hipoprotrombinemia)

Penggantian dengan 50-400 IU/hari - tokoferol

oral atau TGPS.

Penggantian dengan 2,5 5,0 mg selang seharisebagai derivate menadion larut air

Defisiensi mikronutrien Penambahan kalsium fosfat dan seng

Defisiensi vitamin larut air. Penambahan 2x dosis harian yang dianjurkan

Retensi unsure empedu seperti asam empedu

dan kolesterol (gatal atau xantomata).

Pemberian koleretik atau asam ursodeoksikolat,

15-20 mg/kg/hari atau pengikat asam empedu

(kolestiramin 8-16 gr/hari.

Penyakit hati progresif

Hipertensi porta (perdarahan varises, asites,

hipersplenisme)

Manajemen sementara atau pengendalian

perdarahan, mengurangi garam; sepironolakton

Penyakit hati stadium akhir (gagal hati). Transplantasi

Pada penderita dengan hipertensi portal, sering ada perdarahan varises dan terjadi

hipersplenisme. Namun, episode perdarahan saluran cerna pada penderita yang menderi ta

penyakit hati kronis mungkin bukan disebabkan oleh karena varises esofagus tetrapi karena

gastritis atau tukak lambung. Karena manajemen berbagai komplikasi ini berbeda, mungkin

diperlukan diferensiasi dengan endoskopi sebelum pengobatan dimulai (bab 312). 2

Pada penderita dengan asites, manajemen awal meliputi pembatasan diet garam,

pembatasan masukan natrium sampai 0,5 g (~1-2 mEq/kg/hari). Adalah tidak perlu

membatasi masukan cairan pada penderita dengan keluaran ginjal yang adekuat. Dieresis

dapat dirumat dnegan memakai agen, seperti furosemid, tunggal atau kombinasi dengan

spironolaktori (3-5 mg/kjg/hari dalam 4 dosis). Penderita dengan asites, tetapi tanpa edema

perifer, beresiko untuk dikurangi volume plasma dan diturunkan keluaran urin pasca

pengobatan diuretic. Asites tegang mengganggu aliran darah ginjal dan hemodinamik

sistemik. Parasitesis dan infuse albumin intravena bias memperbaiki meliputi nasihat diet dan

pemantauan kadar elektrolit urin dan serum. 2

Pada penderita dengan penyakit hati yang lanjut, transplantasi hati mempunyai angka

keberhasilan lebih besar dari 85% . Jika operasi secara teknik bias dikerjakan, transpalantasi

dan setelah operasi dan pada penggunaan agen imunosupresif yang hati-hati. Langkanya


15/22

15

donor hati yang kecil dan anak. Namun, transplantasi menggunakan ukuran yang lebih kecil

meningkatkan kemampuan untuk mengobati anak kecil secara berhasil.

PROGNOSIS

Prognosis pada bayi dengan atresia biliaris telah dibicarakan dimuka. Untuk penderita

dengan hepatitis neonates idiomatic berbagai prognosis bias menggambarkan heterogneitas

penyakitnya. Pada kasus sporadic, 60-70% akan membaik tanpa tanda gangguan structural

atau fungsional hati. Sekitar 5-10% akan menderita fibrosis atau radang menetap dan

sebagian yang lebih kecil akan menderita penyakit hati yang lebih berat, seperti sirosis.

Kematian bayi biasanya terjadi dini pada perjalanan penyakitnya, karena perdarahan atau

sepsis.

Dari bayi dengan hepatitis neonates idipatik varietas familial, hanya 20-30% akan

membaik; 10-15% akan menjadi penyaki hati kronis dengan sorosis. Transplantasi hati

mungkin diperlukan 3

Predictor untuk prognosis yang buruk adalah kuning hebat yang berlangsung lebih

dari 6 bulan , tinja dempul , riwayat penyakit dalam keluarga, hepatomegali persisten dan

terdapatnya inflamasi hebat pada hasil biopsy hati.5

LANGKAH PROMOTIF/PREVENTIF

Ikterus fisologis sering ditemukan pada 2 minggu pertama kehidupan. Ikterus ringan yang

muncul setelah 24 jam kehidupan dan menghilang sebelum usia 14 hari tidak memerlukan

pemeriksaan dan terapi. Ikterus karena ASI merupakan sebab ikterus melanjut yang tersering,

tetapi penyebab lain perlu

disingkirkan. Walaupun demikian ASI tidak perlu dihentikan. Ikterus yang melanjut lebih

dari 14 hari perlu ditentukan apakah merupakan kolestasis (hiperbilirubinemia terkonjugasi)

karena keadaan ini memerlukan evaluasi dan terapi segera. Pada kasus kolestasi ekstrahepatik

seperti atresia bilier, diagnosis dan terapi bedah akan mendapatkan hasil terbaik apabila

dilakukan sebelum usia 8 minggu.3

LANGKAH DIAGNOSTIK


16/22

16

Anamnesis

Riwayat kehamilan dan kelahiran: infeksi pada saat kehamilan atau saat melahirkan,pertumbuhan janin (kolestasis intrahepatik umumnya menyebabkan pertumbuhan janin

yang agak terlambat)

Riwayat keluarga: hepatitis B, hepatitis C, hemokromatosis, penyakit Wilson, perkawinanantar keluarga

Risiko hepatitis virus, paparan terhadap toksin/obat-obatan Wama urin: kuning tua/gelap Tinja pucat/dempulPemeriksaan fisis

1. Kulit: ikterus, spider angiomata, eritema palmaris, edem2. Abdomen

hepatomegali atau hati yang sudah mengecil, konsistensi hati kenyal atau sudahmengeras, permukaan hati masih licin atau sudah berbenjol-benjol atau bemodul.

Splenomegali vena kolateral, asites.

3. Mata ikterik4. Lain-lain: jari tabuh, asteriksis, foelor hepaticus 3Pemeriksaan penunjang

1. Darah perifer lengkap, gambaran darah perifer2. Biokimia darah

Bilirubin direk dan indirek serum ALT(SGPT), AST(SGOT) Gamma glutamil transpeptidase (GGT) Alkali fosfatase Albumin Kolesterol, trigliserida Gula darah puasa Ureum, kreatfnin Masa protrombin


17/22

17

Asam empedu

3. Urin rutin (leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi) dan biakan urin4. Tinja 3 porsi (dilihat feses akolik pada 3 periode dalam sehari)5. Pemeriksaan etiologi: TORCH (toksoplasma, rubella, CMV,herpes simpleks), hepatitis

virus, skrining penyakit metabolik.

6. Pencitraan: Ultrasonografi dua fase (puasa 4-6 jam dan sesudah minum), untuk kasustertentu mungkin perlu pemeriksaan skintigrafi, CT scan, MRI, atau kolangiografi

7. Biopsi hati.Secara kasar gambaran laboratoris kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik tertera pada

Tabel

Kolestasis ALT/AST ALP/GGT Bilirubin

Intrahepatis +++ + ++

Ekstrahepatis + ++++ +++

TERAPI

Medikamentosa

Terapi operatif untuk kolestasis ekstrahepatik Terapi medikamentosa untuk kolestasis intrahepatik yang dapat diketahui penyebabnyaTerapi Suportif

Stimulasi aliran ernpedu: asam ursodeoksikolat 10-20 mg/kg berat badan 2-3 dosis Nutrisi diberikan untuk menunjang pertumbuhan optimal (kebutuhan kalori umumnya

dapat mencapai 130-150% kebutuhan bayi normal) dan mengandung lemak rantai sedang

(medium chain triglyceride -MCT). 3

Vitamin yang larut dalam lemak- A 5000-25.000 IU


18/22

18

- D: calcitriol 0,05-0,2 ug/kg/hari- E 25-200 IU/kgBB/hari- K1 2,5-5 mg,2-7 x/ minggu 5

Mineral dan trace element Ca, P, Mn, Zn, Se,Fe 5 Terapi komplikasi lain misalnya untuk hiperlipidemia/ xantelasma diberikan obat HMG-

co/4 reductase inhibitor seperti kolestipol, simvastatin 3

Terapi untuk mengatasi pruritus:- Antihistamin: difenhidramin 5-10 mg/kg/hari, l.2-5 mg/kg/hari- Rifampisin 10 mg/kg/hari- Kolestiramin 0,25-0,5g/kg/hari 3

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dan lain-lain)3

Konsultasi ke dokter konsultan subspesialis gastrohepatologi secepat mungkin diperlukan

bila dicurigai penyebabnya kolestasis ekstrahepatik/ atresia bilier (BAB dempul terus

menerus, bilirubin meningkat progresif, alkali fosfatase 600-800IU/1, gamma GT lebih dari

10 kali nilai normal). Untuk kasus kolestasis secara umum yang tidak menunjukkan

perbaikan pada usia 1 bulan atau bayi telah berusia 1 bulan saat pertama kali datang perlu

dirujuk ke konsultan gastrohepatologi. 3

PEMANTAUAN (MONITORING)

Terapi

Keberhasilan terapi dilihat dari:

Progresivitas secara klinis, seperti keadaan ikterus (berkurang, tetap, makin kuning),besarnya hati, limpa, asites, vena kolateral.

Pemeriksaan laboratoris, seperti kadar bilirubin direk dan indirek, ALT, AST, alkalimfosfatase, gGT, albumin, dan uji koagulasi.

Pencitraan kadang-kadang diperlukan untuk memantau adanya perbaikan atauperburukan.

Tumbuh Kembang


19/22

19

Pertumbuhan pasien dengan kolestasis intrahepatik menunjukkan perlambatan sejak awal.

Pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya akan tumbuh dengan baik pada awalnya

tetapi kemudian akan mengalami gangguan pertumbuhan sesuai dengan berlanjutnya

penyakit. Pasien dengan kolestasis perlu dipantau pertumbuhannya dengan membuat kurva

pertumbuhan berat badan dan tinggi badan bayi/anak. 3

BAB III


20/22

20

KESIMPULAN

Kolestasis neonatal masih merupakan permasalahan dibidang ilmu kesehatan anak disebakan

spektrum penyebabnya sangat luas dengan gejala klinis serupa. Kemajuan dibidang teknik

diagnosa dengan adanya ultrasonografi, skintigrafi, pemeriksaan histopatologis, dan biologi

molekuler tidak serta merta dapat menegakkan diagnosa dengan cepat sebab pada kelainan ini

tidak ada satupun pemeriksaan yang superior. Kesadaran akan adanya kolestasis pada bayi

dengan ikterus berumur lebih dari 14 hari merupakan kunci utama dalam penegakan diagnosa

dini yang berperan penting terhadap prognosa. Penyebab utama kolestasis neonatal adalah

hepatitis neonatal suatu hepatopati neonatal berupa proses inflamasi nonspesifik jaringan hati

karena gangguan metabolik, endokrin, dan infeksi intra-uterin. Penyebab lainnya adalah

obstruksi saluran empedu ekstraheptik dan sindroma paucity intrahepatik. Kerusakan

fungsional dan struktural dari jaringan hati disamping disebabkan primer oleh proses

penyakitnya, juga disebabkan sekunder oleh adanya kolestasis itu sendiri dimana dalam hal

ini yang sangat berperan adalah asam empedu hidrofobik dengan kapasitas detergenik. Salah

satu tujuan diagnostik adalah membedakan dengan segera apakah kolestasis disebabkan

proses intrahepatik atau ekstrahepatik.3

Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis

neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi -1 antitripsin

1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, sedang pada

hepatitis neonatal, rasionya terbalik1

Tanpa memandang etiologinya, gejala klinis utama pada kolestasis bayi adalah

ikterus, tinja akholis, dan urine yang berwarna gelap. Selanjutnya akan muncul manifestasis

klinis lainnya, sebagai akibat terganggunya aliran empedu dan bilirubin. 1

.


21/22

21

Daftar pustaka

1. DETEKSI DINI KOLESTASIS NEONATAL (EARLY DETECTION OF NEONATALCHOLESTASIS) Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR / RSU

Dr Soetomo - SurabayaKorespondensi: Sjamsul Arief, dr, MARS, SpA(K). diunduh

tanggal 22 juni 2013

2. NELSON, ILMU KESEHATAN ANAK VOLUME 2 EDISI 18,kolestatis hal1392,William s. balisstreri. Edisi bahasa Indonesia editor Prof. DR.dr.A.Samik

wahab, Spa (k)


22/22

22

3. Standar pelayanan medik, kolestasis pada anak hal 56,4. KOLESTASIS SCRIBD, RESPONSI KOLESTASIS, diunduh 2 july 20135. KOLESTATIS INTRA HEPATIK PADA BAYI DAN ANAK , BAB XX, HAL 365.

GASTEROENTEROLOGI UI, JULFINA BISANTO

kolestasis pada bayi dan anak1

Documents