penegakkan diagnosis kolestasis sip

LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT

OLEH : DIANE NINDISEPTIAPEMBIMBING :DR.WULANDEWI MARHAENI, SP.A (K)

Pendahuluan penelitian yang dilakukan di RS

Dr.Sardjito Universitas Gajah Mada Yogyakarta, didapatkan insiden leukemia jenis LLA sebesar 2,5 – 4,0 per 100.000 anak. Dengan kata lain dapat diestimasi bahwa terdapat 2000 – 3200 kasus baru jenis LLA tiap tahunnya. Selain itu juga didapatkan sebanyak 30 – 40 leukemia anak jenis LLA ditangani setiap tahun di institusi tersebut di atas.

Laporan KasusKASUS

I. Identitas

Identitas pasien

Nama penderita : M. Nasri fadillah

Jenis kelamin : laki-laki

Tempat tanggal lahir : tanjung,28 februari 2011, Umur 4 tahun

Identitas Orang Tua

Nama ibu : Ny. Arbasinah Nama Ayah : Tn. Arbainur

Umur ibu : 24 tahun Umur Ayah : 28 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Gol. Darah : 0 Gol. Darah : AB

Alamat : kabupaten tabalong (tanjung)

Riwayat kehamilan dan persalinanRiwayat Antenatal :-Ibu penderita mengaku selama kehamilan dirinya sering memeriksakan kandungan ke Dokter. Ibu tidak mengeluhkan mual muntah saat hamil. Ibu sehat selama masa kehamilan.Riwayat Natal :-Pasien merupakan anak ke-1. Lahir di Rumah Sakit tabalong tanjung dengan pertolongan dokter dan bidan, lahir spontan, berat lahir: 3200 gram, langsung menangis, warna bayi kemerahan, bergerak aktif, lahir cukup bulan, tidak ada riwayat ketuban pecah dini. Panjang badan saat lahir ibu lupa. Ibu lupa lingkar kepala saat lahir. Riwayat Neonatal:-Pasien tidak ada keluhan dan kelainan selama masa neonatal.

AnamnesisKeluhan Utama : Bercak merah pada tubuh semakin banyak.Riwayat penyakit sekarang Pasien pada awalnya dirawat di RS pertamina tanjung dengan keluhan demam >3 hari dan bintik-bintik merah pada tangan dan kaki, karena keadaan anak semakin tidak baik dan hasil lab darah yang terus menurun akhirnya anak dirawat di RS Suaka insan,setelah >1 minggu di suaka insan anak kemudian dirujuk ke RSUD ULIN banjarmasin atas indikasi adanya kelainan darah, datang atas rujukan RS suaka Insan dengan keluhan demam tinggi (+), perdarahan pada kulit yaitu berupa bintik-bintik merah yang semakin hari semakin bertambah banyak.Riwayat penyakit dahulu :Pasien pernah mengeluhkan demam dan diare sebulan sebelum MRS. Tidak pernah mengeluhkan keluhan serupa.

Riwayat Perkembangan Sesuai dengan perkembangan normal. Sekarang pasien

mampu bermain dan belajar bersama teman sebayanya sesuai usia perkembangan normal.

Nama Dasar(umur dalam hari/bulan)

Ulangan(umur dalam bulan)

BCG 0 bulan -Polio 1 ,2, 3, 4 bulan -

Hepatitis B 2 ,3, 4 bulan-

DPT 2,3,4 bulan -

Campak 9 bulan-

Makanan

ASI eksklusif diberikan sampai usia 6 bulan. Makanan pendamping asi dan bubur diberikan bersama asi sampai umur 4 tahun.

Riwayat dan susunan keluarga

Ayah Ibu

Ket : Laki-laki

Perempuan

Sakit

No Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. A 28 thn L Sehat2 Ny. A 24 thn P Sehat3 An. N 10 thn L Sakit

Riwayat Sosial Lingkungan Penderita tinggal bersama ayah, ibu, di rum

ah yang terbuat dari kayu berukuran 10x5 m2 satu lantai, dengan pintu, jendela, ventilasi cukup. Dalam satu rumah tinggal 3 orang, dengan 2 kamar tidur. MCK menggunanakan air sumur dan PAM, WC didalam rumah.

Pemeriksaan fisik1.Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: LetargiPengukuran :Tanda vital :Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 88x/menit kuat angkatRespirasi : 28 x/menitSuhu : 37,1o C

Berat badan : 13kgPanjang badan : 110 cm Lingkar Kepala: 50 cm

Kulit : Warna : kekuninganSianosis : Tidak adaTurgor : Cepat kembaliKelembaban : CukupPucat : ada

Kepala : Bentuk : MesosefaliUUB : Sudah menutup

UUK : Sudah menutupRambut : Warna : Hitam Tebal/tipis : Tipis

Distribusi : MerataMata : Palpebra : Edema (-) Alis dan bulu mata: Tidak mudah dicabut

Konjungtiva : Tidak anemisSklera : ikterikProduksi air mata : Cukup

Pupil : Diameter : 3 mm/ 3 mm Simetris : Isokor Reflek cahaya : +/+ Kornea : Jernih

Telinga : Bentuk : Simetris Sekret : tidak ada

Serumen : MinimalNyeri : tidak ada

Hidung : Bentuk : Simetris Pernafasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis : tidak ada

Sekret : minimal Mulut : Bentuk : Simetris Bibir : Mukosa bibir sedikit basah Gusi : Tidak mudah berdarah Sianosis : tidak ada

- Lidah : Bentuk : Simetris Tremor : tidak

Kotor : tidak

Warna : Merah muda- Faring : Hiperemi : tidak

Edem : tidak

Membran/pseudomembran : tidak

Leher : - peningkatan JVP : - - Pembesaran kelenjar leher : tidak ada - Kaku kuduk : tidak ada - Massa : tidak ada - Tortikolis : tidak adaToraks : a. Dinding dada/paru Inspeksi : - Bentuk : simetris - Retraksi : - - Dispnea : -

- Pernafasan : thorakoabdominal Palpasi : Fremitus fokal : Simetris Perkusi : Sonor/sonor Auskultasi : Suara Napas Dasar : bronkovesikuler Suara Tambahan : Rhonki (-/-), Whezzing (-/-)

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : tidak ditemukan adanya thrill, apeks tidak

teraba Perkusi : Batas kanan : ICS IV LPS kanan Batas kiri : ICS IV LMK kiri Batas atas : ICS II LPS kanan Auskultasi : S1 > S2 tunggal, tidak ada takikardia.

ABDOMEN- Inspeksi:bentuk cembung membulat membesar,

distensi (+)- Palpasi:Hati limpa massa sde.- Perkusi:redup (+), dan ditemukan adanya asites.- Auskultasi:bising usus (+) normal

Ekstremitas Kekuatan otot : 4Tonus Otot : normalEdema : +Susunan Saraf : NI – NXII dalam batas normalGenitalia : Laki-laki, tidak ada kelainanAnus : (+), tidak ada kelainan

Resume Nama :An. NF Jenis Kelamin :Laki-laki Umur :6 bulan Berat Badan :7 kg Keluhan Utama :badan bintik kemerahan Uraian :

Pasien datang dengan keluhan kuning sejak satu bulan yang lalu. Kuning awalnya terlihat di mata kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Keluhan kuning diikuti dengan perut anak yng mulai membesar dan bengkak. Perut yang membesar diikuti dengan ekstremitas (tangan dan kaki) yang membengkak. Keluhan kuning dan perut membesar terjadi terus menerus, hingga kuning sampai seluruh tubuh. Demam disangkal, Muntah disangkal, ada batuk tanpa dahak pada awal keluhan terjadi, namun sekarang sudah hilang. BAB konsistensi normal, warna pucat. BAK berwarna seperti teh. Awalnya pasien rawat inap di RS barabai namun tidak ada perubahan, dan kemudian di rujuk ke RS Ulin.

Pemeriksaaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis GCS : 4 - 5 - 6 Nadi : 135 kali/menit Pernafasan : 40 kali/menit Suhu : 36,7°CKulit : kekuningan, sianosis (-) Kepala : Mesosefali Mata : K. Pucat (-/-), S. Ikterik (+/+) Telinga : Dbn Mulut : DbnToraks/Paru : Simetris, retraksi (-)Jantung : S1 > S2 tunggal, bising (-)

Abdomen : Cembung membulat, asites (+), Hepar, Lien, Massa Sde LP = 72 cm Ekstremitas: edem Genitalia : laki laki

Diagnosa Banding : 1. Kolestasis 2. Kolelitiasis 3. Kolangitis

Diagnosa Kerja : LLA

Status Gizi : normal

USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urinalisa, USG abdomen,

Hapusan Darah Tepi dan pemeriksaan sumsum tulang.

Pemeriksaan laboratorium 16,24,27 FEBRUARI 2015

Hasil

16-02-2015

(10.41)

24-02-2015

27-02-2015

Rujukan Satuan

HEMATOLOGI Hemoglobin 6.3 5.3 15,5 11.0-14.0 g/dlLeukosit 25,8 2.4 1,7 4.0-10.5 Ribu/µlEritrosit 2.33 1.74 5.27 4.5-6.00 Juta/µlHematokrit 18,5 14.1 43,4 40-50 Vol%Trombosit 18 16 46 150-450 Ribu/µlRDW-CV 17,5 14,9 11.5-14.7 %MCV,MCH,MCHC MCV 79,5 13,5 80-97 FlMCH 27.3 82,4 27-32 PgMCHC 34 29,4 32-38 %HITUNG JENIS - Basofil % - 0.0 0,1 0.0-1.0 %- Eosinofil % - 1.8 2.2 1.0-3.0 %- Gran % - 16,3 30,2 3.0-9.0 %- Limfosit % 60,5 76,6 61.0 50-70 %- Monosit % 17,6 5.3 6.5 25-40 %- Basofil # - 0.00 0.00 4-11 %- Eosinofil #MID% - 0.04 0.04 <1 ribu/µl- Gran # - 0.38 0.52 <3 ribu/µl- Limfosit # 4.50 1.8 1.1 0.3-1.0 ribu/ul- Monosit # 15.6 0.13 0.11 2.50-7.00 ribu/µl

Pemeriksaan laboratorium

GINJAL

Ureum 24 10-50 mg/dl

Creatinin 0,6 0.7-1.4 mg/dl

Asam Urat - 3.4-7.0 mg/dl

Hati - - - -

SGOT - - - -

SGPT - - - -

Imunoserologi - - - -

CRP - - <1.35 mg/l

PEMERIKSAAN28-02-2015

HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE

Warna kekeruhan Kuning-jernih Kuning-jernih Urinalysis StripsBJ 1.015 1.055-1.030 Urinalysis StripspH 6.5 5.6-6.5 Urinalysis Strips

Keton negative negative Urinalysis StripsProtein-albumin trace negative Urinalysis Strips

glukosa negative Urinalysis Stripsbilirubin negative Urinalysis Strips

Darah samar negative Urinalysis Stripsnitrit negative Urinalysis Strips

urobilinogen 0.1-0.1 Urinalysis Stripsleukosit negative Urinalysis Strips

ANALISIS ( SEDIMEN)

Leukosit 1-2 0-3 Manual mikroskop

eritosit 0-1 0-2 Manual mikroskop

selinder negative negative Manual mikroskop

epitel +1 1+ Manual mikroskop

bakteri negative negative Manual mikroskop

kristal negative negative Manual mikroskop

Lain-lain negative negative Manual mikroskop

PEMERIKSAAN URINE

PEMERIKSAAN URINE 16-02-2015 HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE

Warna kekeruhan Kuning-jernih Kuning-jernih Urinalysis Strips

BJ 1.010 1.005-1.030 Urinalysis Strips

pH 8.0 5.0-6.5 Urinalysis Strips

Keton negative negative Urinalysis Strips

Protein-albumin trace negative Urinalysis Strips

glukosa negative negative Urinalysis Strips

bilirubin negative negative Urinalysis Strips

Darah samar negative negative Urinalysis Strips

nitrit negative negative Urinalysis Strips

urobilinogen 0.2 0.1-0.1 Urinalysis Strips

leukosit negative negative Urinalysis Strips

ANALISIS ( SEDIMEN)

Leukosit 1-2 0-3 Manual mikroskop

eritosit 0-1 0-2 Manual mikroskop

selinder negative negative Manual mikroskop

epitel +1 1+ Manual mikroskop

bakteri negative negative Manual mikroskop

kristal negative negative Manual mikroskop

Lain-lain negative negative Manual mikroskop

MDT DAN SUMSUM TULANG Hasil MDT 20/02/2015 : Hapusan Darah Tepi dan pemeriksaan sumsum tulang : Sumsum tulang hiperseluler. Ketiga sistem hematopoesis aktifitas

menurun, dengan rasio M : E adalah 11 : 1. Didaptkan sel blast morfologi bervariasi, sitoplasma biru, inti bernukleoli 2-3 buah, tidak didapatkan batang auer mengesankan sel limfoblast tipe L2 (83%).

Sediaan sipulas : wright Partikel : ada Kepadatan sel : meningkat Sel lemak : ada, kurang Sistem eritropoiesis: aktivitas menurun Sistem granulopoiesis : aktivitas menurun Sistem trombopoiesis : aktivitas menurun

Hitung Jenis Total (%) Nilai normal (%)

Myeloblas 0,0 5,5 0,0-1,2

Promielosit 0,0 0,6-3,5

Mielosit 0,0 0,0-3,7

Metamielosit 0,0 0,0-4,8

Batang 0,0 4,0-31,0

Segmen 1,5 9,6-66,9

Basofil 0,0 0,0-1,8

Eosinofil 0,0 0,0-4,6

Rubriblast 0,5 0,5 0,2-0,6

Prorubrisit 0,0 0,2-2,5

Rubrisit 0,5 19,0-29,0

Metarubrisit 1,0-3,0

Limfosit 83,0 11,0-29,0

Monosit 10,5 2,0-12,0

Plasmosit 0,0 0,0-0,4

Histiosit

Sel tidak dikenal Tidak ditemukan

Rasio M : E 11 : 1 2,5 : 1

PENATALAKSANAAN PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgInf. D 1/2 NS 16tpmCefriaxon 1x1

PROGNOSISQuo ad vitam : Dubia ad malamQuo ad functionam : Dubia ad malamQuo ad sanationam : Dubia ad malam

Follow UpTanggal S, O, A P

18 Februari 2015 S: Demam (+), pucat (+), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),O: N =88x/m, T= 39,9, RR = 28x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : ALL

PO.berat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgR/TC 2 kolf sebelum 2 TCCaladin lofVincristin


PO.berat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgR/TC 2 kolf sebelum 2 TCCaladin lofVincristin


PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgR/TC 2 kolf sebelum 2 TCCaladin lofVincristin

24 Februari 2015 S: Demam (+), pucat (-), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),O: N =87x/m, T= 38,9, RR = 33x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : ALL + melena + hematuri

PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgInf. D 1/2 NS 16tpm

25 Februari 2015 S: Demam (+), pucat (+), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),O: N =98x/m, T= 37,9, RR = 28x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : ALL + Hematuria

PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgInf. D 1/2 NS 16tpmCefriaxon 1x1R/kemoterapi

26 Februari 2015 S: Demam (+), pucat (+), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+), edem palpebra (-)O: N =87x/m, T= 37,9, RR = 30x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : ALL+ Hematuria

PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgInf. D 1/2 NS 16tpmCefriaxon 1x1R/kemoterapi sesuai jadwalR/transfusi TC hc (+) perdarahan

27 Februari 2015 S: Demam (+), pucat (-), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+), edem palpebra (+/+).O: N =80x/m, T= 37 RR = 29x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : ALL+ melena

PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgInf. D 1/2 NS 16tpmCefriaxon 1x1Transfusi PRC 3 kolf Persiapan TC 3 kolf.

28 Februari 2015 S: Demam (+), pucat (+), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+), edem palpebra (-)O: N =87x/m, T= 37,9, RR = 30x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : ALL+ Hematuria

PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgInf. D 1/2 NS 16tpmCefriaxon 1x1

01 maret 2015 S: Demam (+), pucat (+), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),O: N =86x/m, T= 37,9, RR = 33x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : NHL

PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgInf. D 1/2 NS 16tpmCefriaxon 1x1

02 maret 2015 S: Demam (+), pucat (+), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),O: N =89x/m, T= 37,9, RR = 33x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : NHL

PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 3x400mgInf. D 1/2 NS 16tpmCefriaxon 1x1R/kemoterapi

03 maret 2015 S: Demam (-), pucat (-), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),gatal pada bagian kepala dan tangan (+),abdomen cembung (+)O: N =88x/m, T= 36,6, RR = 78x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : ALL

PO.bicnat 3x2 tabAllupurinol 3x50mgDexametason 3-2-2Inj paracetamol 150mgInj. Ampicilin 100ml/jamInf. D 1/2 NS 16tpmCefriaxon 1x1

04 maret 2015 S: Demam (+), pucat (-), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),gatal pada bagian kepala dan tangan (+),abdomen cembung (+)O: N =88x/m, T= 38,3, RR = 78x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-)A : ALL


05 maret 2015 S: Demam (-), pucat (-), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),gatal pada bagian kepala dan tangan (+),abdomen cembung (+)O: N =88x/m, T= 39,6, RR = 78x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-), nyeri saat berkemih (+).A : ALL


06 maret 2015 S: Demam (-), pucat (-), perdarahan (-), bintik-bintik merah pada tubuh (+),sklera bleeding, gatal pada bagian kepala dan tangan (+),abdomen cembung (+), nyeri saat berkemih (+).O: N =90x/m, T= 38,5, RR = 83x/menit : E4V5M6 sklera merah (-/+), palpebra hematom (+), bibir berdarah(-), nyeri saat berkemih (+).A : ALL


PembahasanKasus

Telah dilaporkan sebuah kasus anak laki-laki 7 tahun 8 bulan dengan diagnosis leukimia limfoblastik akut dirawat di ruang anak RSUD Ulin Banjarmasin. Diagnosis LLA ditegakkan berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Teori

　　　 Pada pemeriksaan fisik ditemukan pucat, terdapat tanda-tanda seperti sesak, terlihat peteki atau ekimosis pada kulit. Manifestasi ini ini berhubungan dengan trombositopenia. Selain itu pasien juga sering mengalami demam akibat dari penurunan sistem daya tahan tubuh yaitu terjadinya leukopenia yang menyebabkan pasien mudah terserang infeksi. Pada pasien terjadi tanda-tanda tersebut, yaitu pucat pada telapak tangan dan konjungtiva, terlihat adanya bintik-bintik merah pada keempat ekstrimitas. Pasien mengalami demam terutama pada malam hari dan demam akan turun di pagi hari. Hal tersebut terjadi secara terus menerus.

Teori 　

　 Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini adalah darah rutin, fungsi ginjal, hapusan darah tepi, dan bone marrow aspiration. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan adanya anemia, trombositopenia, dan leukopenia. Pada pemeriksaan laboratorium pansitopenia biasanya terdapat Hb kurang dari 10 mg/dl, leukosit kurang dari 4.500 mg/dl, dan trombosit kurang dari 150.000 mg/dl.

Pada tanggal 20 februari 2015 dilakukan pemeriksaan apusan darah tepi Pada leukosit didapatkan kesan jumlah menurun, neutropenia, dan terdapat sel muda. Sedangkan pada trombosit didapatkan kesan jumlah menurun dan morfologi dalam batas normal. Sehingga didapatkan kesan pansitopenia dengan diagnosa banding myelodysplastc syndrom, akut limfoblastik leukimia, dan anemia aplastik. Pada pemeriksaan tesebut juga disarankan untuk melakukan bone marrow aspiration.

PENUTUP　　　 Telah dilaporkan sebuah kasus laki-laki 4 tahun dengan diagnosis (LLA) yang dirawat di ruang anak RSUD Ulin Banjarmasin sejak tanggal 17 Februari 2015 sampai 02 maret 2015. Diagnosis LLA ditegakkan berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (darah rutin dan bone marrow aspiration). Pasien juga memenuhi kriteria diagnosis anemia aplastik berdasarkan kelainan yang ditemukan:

Demam

Pucat

Perdarahan

HB 6,3 gr

anemia normokromik-normositer.

trombositopenia

Telah dilakukan pengobatan berupa pemberian cairan D5 1/2 NS , transfusi TC 2kolf, transfusi PRC 2 kolf, allupurinol 3x50mg, dexametason 3-2-2, inj PCT 150mg, bicnal 3x2 tab, Kemoterapi.

　　　

TERIMA KASIH

penegakkan diagnosis kolestasis sip

Documents