laporan kasus meningitis+kolestasis

7/31/2019 Laporan Kasus Meningitis+Kolestasis

1/52

CASE REPORT

Oleh :

PRAGESTY ZENERKINDA

J 500070021

Seorang Anak Perempuan Usia 2 Bulandengan Suspek Meningitis DD Ensefalitis,

Anemia Gravis dan Observasi Ikterik et

causa Suspek Kolestasis

KEPANITERAAN KLINIKSMF ILMU PENYAKIT ANAK RSUD DR HARJONO

PONOROGO

Pembimbing:Dr. FINARIAWAN A.S, M.Kes, Sp.A


2/52

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : 23 Februari2012

Umur : 2 bulan

Nama Ayah : Tn. D

Umur : 21 tahun

Pekerjaan Ayah : petani

Pendidikan Ayah : SMP


3/52

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 21 tahun

Pekerjaan Ibu : petani

Pendidikan Ibu : SMA

Alamat : Sulur, Ngrayun, Po

Masuk RS tanggal : 6 Mei 2012

Diagnosis Masuk : status konvulsivusdan observasi ikterik


4/52

ANAMNESIS

Alloanamnesis pada ibu pasien tanggal 6Mei 2012

Keluhan Utama : kejang

Keluhan Tambahan : demam, sesak, hilangkesadaran


5/52

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan SMRS :

Perut pasien terasa kembung, kembung

dirasakan terus menerus. Kemudian

diperiksakan ke bidan setempat, dan diberiobat yang ibu pasien tidak tahu namanya.Kemudian, kulit pasien dirasakan berwarnaagak kekuningan, terutama di mata dan ujung

tangan. BAB dirasakan berwarna putih sepertidempul. BAB putih sejak lahir. Konsistensi tidaklembek. Kembung berangsur-angsurberkurang, sampai akhirnya hilang sendiri.


6/52

1 minggu SMRS

BAB pasien berwarna kehitaman,

lembek, sehari BAB 2x. Pasiendibelikan obat anti diare di toko, yangibunya tidak tahu namanya, BAB. Mual

(-), muntah (-). Kuning di kulit belummenghilang


7/52

2 hari SMRS

Badan pasien panas tinggi. Panas

dirasakan naik turun. Panas tinggiterutama ketika malam hari. Pasienrewel terus menerus. Makan (-), minum

(+). BAB dan BAK tidak ada keluhan.


8/52

HMRS

Pasien datang ke PICU RSUD drHarjono dengan dirujuk oleh RSMuslimat dengan keluhan kejang.Kejang terjadi sejak 1 hari yang lalu,kejang berulang 5x. Kejang disertaidengan demam. Kejang yang pertamaterjadi pada Sabtu malam. Kejang

diawali dengan kepala menoleh ke kiri,wajah merot ke kiri, kemudian tangandan kaki dan disusul seluruh tubuh

klejot-klejot.


9/52

HMRS

Kejang berlangsung selama 10menit. Sebelum kejang, pasien sadar.Selama kejang, pasien tidak sadar.

Kejang kedua dan ketiga berlangsungkurang lebih sama. Satu hariberikutnya, kejang terjadi lagi selama 2kali. Di antara jarak kejang pertama dankedua serta ketiga, pasien masih bisamenangis dan minum ASI meski sedikit-sedikit.


10/52

HMRS

Namun, setelah kejang yang keempat,pasien sudah menurun kesadarannya.Setelah kejang yang kelima, diukur

suhunya dan mencapai 41C. Pasienjuga sesak (+). Kemudian, pasien baru

dibawa ke RS Muslimat Ponorogo.Karena keadaan pasien tidak kunjungmembaik, 3 jam kemudian pasiendirujuk ke RSUD Dr Harjono, Ponorogo.


11/52

kesan

Kembung 1 bulan yllhilang

BAB putih sejak lahir BAB kehitaman 1 minggu

yll hilang

Panas Kejang 5x, bangkitan

parsial-umum Penurunan kesadaran

Sesak napas


12/52

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa: disangkal Riwayat batuk dan pilek

: disangkal

Riwayat kejang dengan

demam :disangkal Riwayat kejang tanpademam : disangkal

Riwayat alergi makanan danobat : disangkal

Riwayat asma: disangkal

tidak faktor resiko yangberhubungan dengan penyakit

sekarang


13/52

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa: disangkal

Riwayat batuk pilek : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat kontak dengan penderita

dengan gejala yang sama : disangkal

RIWAYAT PRIBADI


14/52

RIWAYAT PRIBADI

Riwayatkehamilan

G1PoA0 ,rutinperiksakehamilan

tidak pernah

mual danmuntahberlebihan,

tidak adariwayat trauma

maupun infeksi

Riwayatpersalinan

Lahir spontan

kehamilan 9bulan1hari.

langsung

menangis kuat, bergerak aktif,

kulit putihnamun tidakpucat,

Ditolong bidan

Riwayat pascaLahir

BB 2800gram

ASI keluarsetelah 1minggu

Riwayat ANC baik, persalinan

normal, PNC buruk


15/52

RIWAYAT MAKANAN

0 3 bulan ASI +susu formula + nasi lembek

Kesan : pasien mendapatkan tidak mendapatkan

ASI eksklusif, kualitas makanan kurang baik,

makanan tidak sesuai usia.


16/52

KEPANDAIAN

Motorik kasar Motorik halus Bahasa Sosial

Tengkurap

(-)

Memegang benda

(-)

Menoleh ke arah

suara (1,5 bulan)

Tersenyum

(2 bulan)

Merangkak

(-)

Menaruh benda di

mulut (-)

Berteriak

(-)

Takut kepada orang

asing

(-)

Berdiri dengan

pegangan

(-)

Memindahkan

benda dari satu

tangan ke tangan

lain (-)

Meniru bunyi kata-

kata

(-)

Bermain

(-)

Berjalan baik

(-)

Berbicara baik

(-)

Bermain dengan

teman (-)


17/52


18/52

SOSIAL-EKONOMI

Ayah (21 tahun, petani) dan Ibu (21 tahun, petani),penghasilan keluarga Rp 450.000/bulan.

Keluarga merasa kurang untuk memenuhikebutuhan sehari hari. Kadang, untuk biayakehidupan sehari-hari dibantu oleh orang tua dariibu.


19/52

LINGKUNGAN

Pasien tinggal di rumah bersama keduaorang tuanya dan kedua kakek neneknya dirumah kakek nenek dari ibu. Rumah terdiri

dari ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi dan 3kamar tidur. Kamar mandi berada di dalamrumah, WC gabung bersama kamar mandi.

Atap terbuat dari genteng, dinding terbuatdari batu bata yang sudah disemen, lantairumah dari tegel, jendela ada 3, ventilasi

udara cukup.


20/52

Kesan : keadaan sosial ekonomi

kurang dan kondisi lingkunganrumah baik.


21/52

ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal : demam (+), kejang (+),penurunan kesadaran (+)

Kardiovaskuler : keringat dingin (-)

Respiratorius : batuk (-), pilek (-)

Gastrointestinal : mual/muntah (-/-), diare (-), nafsu makan berkurang

Urogenital : BAK (+), berwarna kuningpekat

Muskuloskeletal : Lemas (+)


22/52

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum

kesadaran: PCS 5

(sopor)

keadaanumum:

lemah

Hr : 143x/menit,

Suhubadan:

38,10

C,

Pernapasan: 46

x/menit


23/52

STATUS GIZI

Berat badan : 4,5Kg Tinggi badan : 63 cm

Lingkar Kepala: 34 cm Lingkar dada :39cm

Ratio : Lingkar kepala 34 cm = 0,87

Lingkar dada 39cm

Lingkar lengan atas (kiri) : 11,5 cmKanan : 11,5 cm


24/52

STATUS GIZI

BB//TB = kurang

BB//U = cukup

TB//U = cukup

LK//U = kurang


25/52

PEMERIKSAAN KHUSUS

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-) ,kenaikan JVP (-)

Thorax : Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi :

batas kanan atas : SIC II linea parasternalisdextra

batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis

dextrabatas kiri atas : SIC II linea parasternalis

sinistrabatas kiri bawah : SIC IV linea midclavicula

sinistra

Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler, bising jantung (-) Kesan : antun dbn


26/52

Kanan Depan Kiri

Simetris (+), Retraksi (-

)

Inspeksi Simetris (+), Retraksi

(-)

Ketinggalan gerak (-) Palpasi Ketinggalan gerak (-),

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+) normal,

wheezing (-), Rhonci (-

)

Auskultasi SDV (+) normal,

wheezing (-), Rhonci (-

)

paru

KESAN: Paru dbn


27/52

ABDOMEN

Inspeksi : supel, venektasi (-), darm contour (-),darm steifung (-), massa (-)

Auskultasi : peristaltik (+) Normal

Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), undulasi(-)

Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-)

Hati : membesar 1 cm

Limpa :dbn Anogenital : normal

Kesan : hepatomegali


28/52

EKSTREMITAS

akral hangat

Ikterik (+)

sianosis (-)

edema (-)


29/52

STATUS NEUROLOGIS

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan SDE SDE SDE SDE

Tonus Menurun Menurun Menurun Menurun

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Klonus - - Negatif Negatif

Reflek fisiologis Biseps (-), triceps (-) Patella (-), achilles (-)

Reflek patologis Hoffman (-), tromner(-)Babinski (-), chaddock (-),

oppenheim (-), gordon (-)

Meningeal sign Kaku kuduk (-), brudzinsky I & II (-), kernig (-)

Sensibilitas SDE SDE SDE SDE

Kesan : status

neurologis menurun


30/52

kepala

normochepal rambut hitam

tidak mudahdicabut

Suturamelebar

Ubun-ubun

Menonjol Tegang

Berdenyut

Mata

reflekscahaya (+/+)

pupil isokor(+/+)

konjunctivaanemis (+/+)

sklera ikterik

(+/+)


31/52

hidung

sekret (-) hiperemis

(-)

Epistaksis(-)

nafascuping

hidung (-)

telinga

sekret (-) hiperemi

(-)

Cerumen(-)

mulut

mukosabibirkering (+)

stomatitis(-)

gusiberdarah(-)

sianosis(+)


32/52

Pharinx : hiperemi (-), pembesarantonsil (-)

Gigi : tidak terdapat karies

Pemeriksaan Laboratorium


33/52

Pemeriksaan Laboratorium

Kesan:-AnemiaGravis

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 6 MEI 2012

PARAMETER RESULT REF. RANGEWBC 12.0 X 10^3/uL 5.718.0 x

10^3/uL

Lymph 4.1 X 10^3/uL 0.8

4.0Mid # 0.9 X 10^3/uL 0.1 1.5

Gran # 7.0 X 10^3/uL 2.0 7.0

Lymph % 34.0 % 20.040.0

Mid % 7.9 % 3.0 15.0

Gran % 58.1 % 50.070.0

HGB 4.7 g/dL 10.017.-0

RBC 1.7 x10^6 3.654.8

HCT 14.5 % 3754

MCV 85.7 fL 8292

MCH 27.6 pg 2734

MCHC 32.4 g/dL 32

36RDW-CV 17.4 % 1116

RDW-SD 52.7 fL 3556

PLT 365 x 10^3/uL 150450

MPV 7.7 fL 6.512

PDW 16.6 917

PCT 0.281 % 0.108

0.282


34/52

RINGKASAN ANAMNESIS

Pasien 1 bulan yang lalu, kembung. Kemudian,berangsur sembuh. BAB berwarna putih sejak lahir.Satu minggu SMRS, BAB berwarna kehitaman,kemudian diberi obat anti diare di toko.

Dua hari SMRS pasien panas, 1 hari kemudiankejang. Kejang berulang 5x. Kejang diawali denganbangkitan parsial, namun berlanjut kejang umum.

Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang

berhubungan dengan penyakit sekarang, Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga dan

lingkungan yang berhubungan dengan penyakitpasien


35/52

Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif, kualitas makanankurang.

Riwayat ANC baik, Persalinan spontan, Riwayat PNC kurangbaik.

Perkembangan dan kepandaian baik.

Imunisasi dasar lengkap, sesuai usia pasien saat ini.

Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi lingkungan rumahbaik .


36/52

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK

KU: lemah

Kesadaran : sopor

Status gizi kurang menurut BB//TB dan LK//U,

cukup menurut BB//U dan TB//U Kepala: Conjunctiva Anemis +/+, sklera ikterik

(+/+), ubun-ubun menonjol, tegang danberdenyut, mukosa mulut kering (-), bibir

sianosis (-) Pemeriksaan paru dalam batas normal

Pemeriksaan jantung dalam batas normal


37/52

Abdomen : terdapat hepatomegali ( 1cm)

Extremitas : ikterik (+), tonus otot menurun

Status neurologis menurun

Ringkasan Pemeriksaan Penunjang

Hasil lab : HGB, RBC dan HCT menurun.

Kesan : Anemia gravis


38/52

DAFTAR MASALAH

Aktif

Kejang, berulang 5x, bangkitan parsial, kejangumum.

Panas, 1 hari sebelum kejang, naik turun. Naikterutama ketika malam hari

Sesak

Kesadaran menurun BAB putih seperti dempul sejak lahir, sempat

berwarna kehitaman 1x pada 1 minggu SMRS

Kembung pada 1 bulan SMRS

Kulit berwarna kekunin an se ak usia 1 bulan


39/52

Inaktif

Keadaan sosial ekonomi kurang


40/52

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

Susp meningitis, DD: ensefalitis

Anemia gravis

Observasi ikterik et causa suspek kolestasis


41/52

Rencana pengelolaanRencana Tindakan

Obsevasi KU dan VS

Maintenance cairanPencegahan komplikasi

Rencana penegakan diagnosa

Analisa cairan serebrospinalPengukuran tekanan intrakranial

Analisa feses

Pemeriksaan ureum kreatinin dan elektrolit


42/52

Rencana penegakan diagnosa (cont):

Bilirubin total dan direk

Enzim serum LDH, ALP, SGOT, SGPT

EEG

CT-scan cranium

USG cranium

USG abdomen


43/52

Rencana terapi

O2 2 liter per menit Tranfusi PRC 45 cc dalam 4 jam

sebanyak 3 kali

Pasang NGT Infus Ka-en 3B 20 tpm mikro

Injeksi Ceftriaxone 3x 150 mg

Injeksi Dexamethasone 3x 1 mg

Drip mannitol 3x 15 tpm mikro selama 1jam


44/52

Rencana Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit pasien kepadakeluarganya dan kemungkinan komplikasi

Memberikan obat secara teraturMotivasi keluarga


45/52

FOLLOW UP

7 Mei 2012 Kejang (-), demam (+), pucat (-), mual muntah (-),

/ ( / )

-vital sign

/


46/52

kesadaran menurun, BAB/BAK (-/+)

NGTMS: kecokelatan, dalam 24 jam 10 cc

Nadi :130x/menit

Suhu: 37,8C

RR : 38 x/menit

-KU: lemah

Kesadaran : sopor

-K/L : CA(+/+), SI (+/+), PKGB (-/-), kenaikan JVP (-)

-Pulmo :

Inspeksi : simetris

Palpasi : ketinggalan gerak (-/-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : SDV +/+

-Cor


Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi: redup

Auskultasi : BJ 1.2 reguler, bising (-)

-Abdomen : supel, hepatomegali 1 cm, besar lien

normal

-Ekstremitas : akral hangat, edem (-)

Terapi : - tetap

Puasa

Cek ulang DL post transfusi

8 Mei 2012 Kejang (-), pucat (+) berkurang, demam (-), -vital sign


47/52

sudah menangis 1x, monoliasis, BAB/ BAK (-/ +) Nadi :130x/menit

Suhu: 36,8C

RR : 46 x/menit

-KU: lemah

Kesadaran : sopor

-K/L : CA(+/+), SI (+/+), PKGB (-/-), kenaikan

JVP (-)

-Pulmo :

Inspeksi : simetris


Perkusi : sonor


-Cor



Perkusi: redup


-Abdomen : supel, hepatomegali 1 cm,

besar lien normal


9 Mei 2012 Kejang (+), selama 10 menit berlangsung -vital sign


48/52

berulang-ulang ( 3 kali), kejang hanya

berlangsung sebelah kiri saja. Pucat (-), demam

(-), monoliasis (+), BAB +, warna kuning pucat

sebanyak 3 sendok, MS: kecokelatan 10 cc.

Nadi :128x/menit

Suhu: 37,1C

RR : 44 x/menit

-KU: lemah

Kesadaran : sopor

-K/L : CA(-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), kenaikan

JVP (-)

-Pulmo :

Inspeksi : simetris


Perkusi : sonor


-Cor



Perkusi: redup



besar lien normal


HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 9 MEI 2012

PARAMETER


49/52

PARAMETERWBC 15.6X 10^3/uL 5.718.0 x 10^3/uL

Lymph 3.2 X 10^3/uL 0.8 4.0

Mid # 2.2 X 10^3/uL 0.1 1.5

Gran # 10.2 X 10^3/uL 2.0

7.0

Lymph % 20.7 % 20.0 40.0

Mid % 13.9 % 3.0 15.0

Gran % 65.4 % 50.070.0

HGB 14.7 g/dL 10.0

17.-0

RBC 5.88 x10^6 3.654.8

HCT 48.3 % 3754

MCV 82.2 fL 8292

MCH 25 pg 2734

MCHC 30.49 g/dL 32

36RDW-CV 19.5 % 1116

RDW-SD 56.3 fL 3556

PLT 451 x 10^3/uL 150450

MPV 7.6 fL 6.512

PDW 16.8 9

17PCT 0.342 % 0.1080.282


50/52

Terapi 9 Mei 2012:

Transfusi stopMetronidazole 3x 50 mg

Fenitoin 3x 10 mg

Terapi lain dilanjut

10 Mei 2012 Kejang (-), demam (-), kesadaran masihmenurun, mata tidak simetris, kaku pada tangan

-vital sign


51/52

p g

dan kaki kiri, MS : cokelat 3 cc. Nadi :120 x/menit

Suhu: 36,5 C

RR : 39 x/menit

-KU: lemah

Kesadaran : sopor

-K/L : CA(-/-), SI (+/+), PKGB (-/-), kenaikan

JVP (-)

-Pulmo :

Inspeksi : simetris


Perkusi : sonor


-Cor



Perkusi: redup



besar lien normal



52/52

TERIMAKASIH..

laporan kasus meningitis+kolestasis

Documents