LAPORAN KASUSSEORANG WANITA 22 TAHUN DENGAN KELUHAN SELURUH BADAN BERWARNA KUNING

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalamdi RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :Bela Bagus Setiawan H2A008007

Pembimbing : dr.Jacobus Albertus,Sp.PD KGEH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2013

I. DAFTAR MASALAHTanggalAKTIF

06/06/20131. Ikterik e.c pre, intra dan post hepatal

TanggalIN AKTIF

06/06/20132. Pasien tidak bekerja3. Pasien menggunakan Jamkeskot

II. STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITANama:Ny. Endah Agustina PurbaningtyasUmur :22 tahunJenis kelamin:perempuan Alamat :Kalialang baru RT 007/ RW 007 Sukorejo GunungpatiPekerjaan:tidak bekerja Status perkawinan : belum menikahAgama :IslamBangsal: MawarNo RM: 40-75-54Tanggal Masuk:01 Juni 2013II. ANAMNESA Anamnesis dilakukan di bangsal mawar tanggal 6 Juni 2013 pukul 14.00 secara autoanamnesis a. Keluhan Utama:seluruh badan berwarna kuning b. Riwayat Penyakit Sekarang 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan mulai berwarna kuning, awalnya hanya di daerah sekitar muka, kemudian seluruh tubuh, warna kuning tersebut terkadang berkurang, berkurang saat istirahat cukup dan makan banyak. Badan mulai terasa lemah, kulit tidak terasa gatal, demam diakui tetapi tidak terlalu tinggi, merasa tidak enak di perut terutama perut bagian kanan atas, mual tetapi tidak muntah, nafsu makan menurun, pusing (-), badan tidak terasa linu, badan lemas, BAK berwarna seperti teh, tidak ada darah, tidak nyeri, BAB berwarna pucat. Pasien hanya membeli obat di apotek keluhan tidak membaik. 3 hari yang lalu pasien memeriksakan penyakitnya ke poli RSUD Tugurejo dan di periksa ke laboratorium dan hasilnya dinyatakan bahwa pasien terkena penyakit liver, dan disarankan untuk di rawat inap di rumah sakit, tetapi karena kamar penuh pasien diminta untuk datang lagi. Saat masuk rumah sakit pasien dengan keluhan yang sama, seluruh badan berwarna kuning bersifat menetap, nyeri dirasakan semakin berat pada perut bagian kanan atas terasa kenceng, pasien merasa badan lemas, nafsu makan menurun, mual dan muntah (-), pusing (-), badan tidak terasa linu, kulit tidak terasa gatal, BAK masih seperti teh, BAB masih pucat, demam tetapi tidak terlalu tinggi, c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Diabetes Mellitus: disangkal Riwayat Penyakit jantung : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat Penyakit maag : disangkal Riwayat penyakit ginjal: disangkal Riwayat penyakit liver : disangkal Riwayat Alergi obat : disangkal Riwayat transfusi : disangkald. Riwayat Penyakit Keluarga Ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini yaitu Budhe pasien, riwayat tinggal satu rumah sejak 2 tahun yang lalu Riwayat Hipertensi :diakui nenek pasien Riwayat Diabetes Mellitus :disangkal Riwayat Asma: disangkal Riwayat Penyakit jantung :disangkale. Riwayat kebiasaan : Riwayat merokok: disangkal Riwayat memakai jarum suntik bergantian : disangkal Riwayat minum alkohol : disangkal Riwayat olahraga : disangkalf. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang mahasiswi, dahulu pasien kuliah sambil bekerja sebagai SPG di Jogja, sejak bulan Januari pasien menetap di Semarang, pernah bekerja sebagai SPG di Semarang, semenjak sakit sudah tidak bekerja. Biaya kesehatan ditanggung oleh jamkeskot.

g. Riwayat GiziSebelum sakit, pasien makan tidak teratur tiga hingga empat kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, makan dalam jumlah sedikit. ANAMNESIS SISTEM Keluhan utama:seluruh badan berwarna kuning Kepala:Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-) Mata:Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (+). Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). Tenggorokan:Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) Sistem gastrointestinal:Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nyeri perut kanan atas (+), nafsu makan menurun (+), BB turun (-), BAB warna pucat. Sistem muskuloskeletal:Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-) Sistem genitourinaria:Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing pekat, berwarna seperti teh (+), anyang-anyangen (-) Ekstremitas: Atas:Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), telapak tangan kemerahan (-)Bawah:Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki Sistem neuropsikiatri:Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum:Kulit kuning (+), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 juni 2013 : A. Keadaan Umum:tampak lemasB. Kesadaran:Compos mentisC. Vital sign:T:90/60 mmHg N:64 x/menit isi dan tegangan cukupR:20 x/menitS:37,5 CTinggi badan:155 cmBerat badan: 45 kgBMI : 18.73Status Gizi: normoweightD. Kepala:Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah rontokE. Mata:Conjunctiva Palpebra Anemis (-/-), Sclera kuning (+/+), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)F. Telinga: discharge (-), napas cuping hidung (-)G. Hidung: secret (-)H. Mulut: lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)I. Kulit: ikterik (+), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)J. Leher:JVP tidak meningkat, pembesaran kelanjar getah bening (-), deviasi trakea (-)K. Thoraki. Jantung Inspeksi: ictus codis tampak Palpasi: kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) PerkusiKanan jantung: ICS 4 linea parasternalis dextraAtas jantung: ICS 2 linea parasternal sinistraPinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistraKiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)Kesan : normalParu-paruDepanDextraI: Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer: Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-):Suara dasar :VesikulerSuara tambahan : (-)

Sinistra I: Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer: Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Belakang I: Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer: Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)I: Simetris, retraksi dinding dada (-)Pal :Stem fremitus kanan = kiriPer: Sonor di kedua lapangan paru Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

DepanBelakang

SDV

AbdomenInspeksi:datarAuskultasi:BU (+) NPalpasi:Supel, NT (-) Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes undulasi (-)Perkusi:Timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-) Ekstremitas Superior Inferior

Akral dinginEdemaSianosis Pucat (-/-)(-/-)(-/-)(+/+)(-/-)(-/-)(-/-)(+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin 02 Juni 2013PemeriksaanHasilNilai Normal

Lekosit 5,143,8 10,6

Eritrosit 4,414,4 5,9

Hemoglobin L 11,4013,2 17,3

HematokritL 34,9040 52

MCV 80,1080 100

MCH 26,9026 34

MCHC32,7032 36

Trombosit L 132150 440

RDW13,4011,5 14,5

Eosinofil absolute L 0,010,045 0,44

Basofil absolute 0,010 0,02

Neutrofil absolute 3,431,8 8

Limfosit absolute1,370,9 5,2

Monosit absolute0,320,16 1

Eosinofil L 0,202 4

Basofil 0,200 1

Neutrofil 66,7050 70

Limfosit 26,7025 40

Monosit 6,202 8

b. Kimia Klinik (Serum) Tanggal 29 Mei 2013PemeriksaanHasilSatuan Harga normal

SGOTH 203U/L0 35

SGPTH 72U/L0 35

Bilirubin Total H 10,04Mg/Dl0,10 1,00

Bilirubin direk H 8,80Mg/Dl0,00 0,20

Bilirubin indirek H 1,24Mg/Dl0,10 0,80

HbsAg (4-6-2013)Non reaktif (-)Non reaktif (-)

Pemeriksaan (serum/plasma)PemeriksaanHasilSatuan Harga normal

S Typhi OH 1/80Negatif

S Typhi HH 1/80Negatif

c. USG Abdomen

Hepar: ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-), parenkim homogen, v porta tidak melebar, v hepatika tidak melebarVesika felea : ukuran normal, dinding tidak melebar, batu (-), tampak pelebaran duktus biliaris intra dan extra hepatalPankreas: ukuran normal, parenkim normalKelenjar para aorta : tidak membesarLien: ukuran normal, parenkim normal, v lienalis tidak melebar, nodul (-)Ginjal kanan: ukuran normal parenkim normal, PCS tidak melebar, batu (-)Ginjal kiri: ukuran normal parenkim normal, PCS tidak melebar, batu (-)Vesika urinaria: dinding tidak melebar, batu (-)Kesan: Cholestasis intra dan extra hepatal

DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis1. Seluruh badan berwarna kuning2. Badan tersa lemas3. demam tidak terlalu tinggi4. nafsu makan menurun5. nyeri perut kanan atas6. BAK warna seperti teh 7. BAB warna pucatpemeriksaan fisik8. Tekanan darah 90/80 mmHg9. Sklera ikterik (+/+)10. Kulit ikterik Pemeriksaan penunjang11. Hb L 11,4012. Ht L 34,9013. MCV 89,1014. MCH 26,9015. Trombosit L 132 16. SGOT H 20317. SGPT H 7218. Bilirubin total H 10,0419. Bilirubin direk H 8,8020. Bilirubin indirek H 1,2421. HbsAg Non reaktif22. USG kesan: Cholestasis intra dan extra hepatalRESUMESeorang wanita berusia 22 tahun, datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan seluruh badan berwarna kuning, lemas kurang lebih 2 minggu ini. Seluruh badan berwarna kuning, badan tersa lemas, perut terasa mual, pusing nggliyeng, demam tidak terlalu tinggi, nafsu makan menurun, nyeri perut kanan atas, BAK warna seperti teh, BAB warna seperti dempul.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/80 mmHg, sklera ikterik, kulit ikterik, Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,40, Ht 34,90, MCV 89,10, MCH 26,90, Trombosit 132, SGOT 203, SGPT 72, Bilirubin total 10,04, Bilirubin direk 8,80, Bilirubin indirek 1,24, HbsAg Non reaktif, dan USG dengan kesan cholestasis intra dan extra hepatal

ANALISIS DAN SINTESIS1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13.14,15,16,17,18,19,20,21,22 ikterik e.c pre intra dan post hepatal DAFTAR PROBLEM1. ikterik e.c pre intra dan post hepatal

Rencana Pemecahan masalah2. Problem : ikterik e.c pre intra dan post hepatal Ass. Etiologi Pre hepatalanemia hemolitik, malaria tropika berat,, sindrom Crigler Najjar. Intra hepatalhepatitis virus A,B, dan C,

Post hepatalsumbatan atau mengalihkan aliran empedu.

Ass. Komplikasi Anemia hemolitik hepatitis Kolestasis kolesistisis Kolangitis Ass. Faktor Resikoa. Riwayat hepatitis akut sebelumnyab. Pemakaian obat-obatan jangka lama: asetamenofen, penisilin, kontrasepsi oralc. Keturunan dengan penyakit Sindrom Crigler-Najjar ipDx: a. Darahb. Uji fungsi hati :i. Kemampuan transpor organik anion : bilirubinii. kemampuan sintesis : Protein : albumin, PT, PTT Kolesterol iii. Kerusakan sel hatiiv. Enzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT)v. Enzim kolestatik : alkali fosfatase Tabel data awal labEkstrahepatikIntrahepatik

Bilirubin Direk (mg/dL)6,2 2,68,0 6,8

SGOT< 5 x N> 10 x N /> 800 U/I

SGPT< 5 x N> 10 x N /> 800 U/I

GGT> 5 x N/> 600 U/I< 5 x N/ N

c. Uji serologi : intrahepatik kolestasis1. Hepatitis virus B, (C) bayi dan ibu2. TORCHd. Lain-lain (sesuai indikasi)e. Urin Bilirubin urobilinogenf. TinjaTinja 3 porsi 0600 - 1400 1400 - 2200 2200 - 0600Bila tinja pucat fluktuatif intrahepatikBila tinja pucat menetap ekstrahepatik (atresia bilier)Sterkobiling. Biopsi HatiIntrahepatik Giant Cell TransformationEkstrahepatik dilatasi duktulus biliaris Atresia bilier proliferasi duktulush. USGi. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)j. PTC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) ipTx: a. infus asering 20 tpmb. ranitidine 3x1ampul (IV)c. curcuma 3x1tabletd. vitamin B1B6B12 3x1tablet

ipMx: Vital sign, Kondisi umum, pemeriksaan lab: bilirubin ipEX: istirahat cukup konsumsi makanan bergizi cukup hindari stressPROGNOSISad vitam: dubia ad bonamad sanam: dubia ad bonamad fungsionam: dubia ad bonam

PROGRESS NOTETanggal7 juni 2013

S

O Keadaan umum Kesadaran TD N RR T Kepala Mata Leher Thorax Cor

Pulmo

Abdomen

EkstremitasPemeriksaan penunjang

A

PNyeri perut kanan atas (+), Lemas (+), pusing (-), mual (-), BAB pucat, BAK seperti teh, kulit berwarna kuning (+)

Tampak sakit sedangCompos mentis90/60 mmHg72 x/mnt, reguler, isi tegangan cukup20 x/menit, reguler36,0CmesochepalKonjungtivsa pucat ( -/- ), sclera ikterik (+/+)KGB membesar (-/-)sela iga tak melebarIktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II regula, bising jantung -/-Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak terabaDalam batas normalHb 11.20, Limfosit 16.50, leukosit 11.20,

Icterus e.c pre, intra dan post hepatal Infus asering 20 tpm curcumat 3x1tablet B1B6B12 3 x 1 tablet Benozim 2x1 tablet

Tanggal08 Juni 2013

S

O Keadaan umum Kesadaran TD N RR T Kepala Mata Leher Thorax Cor

Pulmo

Abdomen

EkstremitasAPNyeri perut kanan atas (+), Lemas (+), pusing (-), mual (-) nyeri perut kanan atas (+)