Kolestasis Pada BayiKolestasis Pada Bayi

Oleh :Oleh :

Dr. Sukardi, SpADr. Sukardi, SpA

RSU MataramRSU Mataram

Tugas KlinisiTugas Klinisi

Tegakkan diagnosis sedini mungkin Tegakkan diagnosis sedini mungkin

Mencari penyebab : intrahepatal atau Mencari penyebab : intrahepatal atau ekstrahepatalekstrahepatal

Intervensi dini Cegah sekueleIntervensi dini Cegah sekuele

Kolestasis pada bayiKolestasis pada bayi

Definisi : kolestasis adl hambatan aliran Definisi : kolestasis adl hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus empedu dan bahan-bahan yang harus diekresi hati diekresi hati →↑↑kadar bilirubin direk dan →↑↑kadar bilirubin direk dan garam empedu dalam hati dan darah garam empedu dalam hati dan darah

Keadaan patologis hepatobillerKeadaan patologis hepatobiller

Perlu pemeriksaan intensif sedini mungkin untuk mencegah hati yang Perlu pemeriksaan intensif sedini mungkin untuk mencegah hati yang

progresif dan permanenprogresif dan permanen

EtiologiEtiologi

INTRAHEPATALINTRAHEPATAL EKSTRAHEPATALEKSTRAHEPATAL

KELAINAN DI HEPATOSITKELAINAN DI HEPATOSIT

DAN DUKTUS BILLERDAN DUKTUS BILLER

INTRA HEPATALINTRA HEPATAL

OBSTRUKSI SALURAN OBSTRUKSI SALURAN

EMPEDU EKSTRAEMPEDU EKSTRA

HEPATALHEPATAL

Diagnosis Banding KolestasisDiagnosis Banding Kolestasis1.1. Kelainan Ekstra HepatalKelainan Ekstra Hepatal

a.a. Atresia billerAtresia billerb.b. Hipoplasia Biller, Stenosis Duktus BillerHipoplasia Biller, Stenosis Duktus Billerc.c. Perforasi Spontan Duktus BillerPerforasi Spontan Duktus Billerd.d. Massa (neoplasma, batu)Massa (neoplasma, batu)e.e. Inspissated Bile SyndromeInspissated Bile Syndrome

2.2. Kelainan IntrahepatalKelainan Intrahepatala.a. IdopatikIdopatik

1.1. Idiopathic Neonatal HepatitisIdiopathic Neonatal Hepatitis2.2. Kolestasis Intrahepatal PersistenKolestasis Intrahepatal Persisten3.3. Sindrom AlagilleSindrom Alagille4.4. Sindrome ZellwegerSindrome Zellweger5.5. Intrahepatic Bile Duct PaucityIntrahepatic Bile Duct Paucity

b.b. AnatomikAnatomik1.1. Fibrosis hepatik KongenitalFibrosis hepatik Kongenital2.2. Penyakit CaroliPenyakit Caroli

c.c. Kelainan metabolismeKelainan metabolisme1.1. Asam amino: TyrosinemiaAsam amino: Tyrosinemia2.2. Lipid :Lipid :

Peny. Gaucher. Peny. Niemann PickPeny. Gaucher. Peny. Niemann Pick3.3. Kabohidrat : GalaktosemiaKabohidrat : Galaktosemia4.4. Penyakit EmpeduPenyakit Empedu5.5. Penyakit metabolik tdk khas :Penyakit metabolik tdk khas :

Defisiensi Defisiensi αα Antitripsin, Kistik Fibrosis Antitripsin, Kistik Fibrosis

Manifestasi UmumManifestasi UmumKolestasis

Retensi/ Regugitasi Kosentrasi asam empedu di usus ↓

← Asam empedu : pruritus

← Hepatotoksik

← Bilirubin : Ikterus

← Kolesterol : Xantelasma

← Hiperkolesterolemia

Malabsorpsi

← Lemak : malnutrisi

← Vitamin : Kulit tebal, osteopenia

← Degenerasi neuromuskular

← Hipoprotombinemia

← Diare/ steatorea, feses dempul

Penyakit Hati Progresif (Sirosis Biller)

Manifestasi UmumManifestasi Umum

Penyakit Hati Progresif (Sirosis Biller)

Hipertensi Porta Gagal Hati

HipersplenismeAsites Varises

Evaluasi KolestasisEvaluasi Kolestasis

Untuk membedakan antara kolestasis Untuk membedakan antara kolestasis intara hepatal dan ektra hepatalintara hepatal dan ektra hepatal

1.1. AnamnesisAnamnesisa.a. Riwayat keluarga Riwayat keluarga

Saudara kandung kolestasis :Saudara kandung kolestasis :mungkin kelainan genetik/ metabolikmungkin kelainan genetik/ metabolik

b.b. Riwayat Kehamilan atau KelahiranRiwayat Kehamilan atau KelahiranTORCH, Hepatitis B, BB lahirTORCH, Hepatitis B, BB lahir

2. KLINIS2. KLINIS

Alagille (1985) :Alagille (1985) :

4 patokan klinis untuk membedakan 4 patokan klinis untuk membedakan Kolestasis Intra/ ekstrahepatalKolestasis Intra/ ekstrahepatal

– BB lahirBB lahir

– Warna TinjaWarna Tinja

– Umur saat tinja akolikUmur saat tinja akolik

– Keadaan HeparKeadaan Hepar

Kriteria Klinis Untuk Membedakan Kolestasis Intra Kriteria Klinis Untuk Membedakan Kolestasis Intra / Ekstrahepatal/ Ekstrahepatal

Klinis Klinis Ekstra hepatalEkstra hepatal Intra HepatalIntra Hepatal

Warna tinja slm dirawatWarna tinja slm dirawat

Pucat/ dempulPucat/ dempul

KuningKuning

BB lahirBB lahir

Usia Tinja AkolikUsia Tinja Akolik

Klinis hatiKlinis hati

Hati NormalHati Normal

HepatomegaliHepatomegali

Konsist : NormalKonsist : Normal

PadatPadat

keras keras

Biopsi HatiBiopsi Hati

Fibrosis FortaFibrosis Forta

Prolif, DuktusProlif, Duktus

Tromb Empedu IntrapotalTromb Empedu Intrapotal

79 %79 %

21 % 21 %

>> 3000 gram 3000 gram

++ 2 minggu 2 minggu

13 %13 %

12 %12 %

63 %63 %

24 %24 %

94 %94 %

86 %86 %

63 %63 %

26 %26 %

74 %74 %

< 3000 gram< 3000 gram

4 minggu4 minggu

47 %47 %

35 %35 %

47 %47 %

6 %6 %

47 %47 %

30 %30 %

1 %1 %

Usaha tahap pertama untuk membedakan Usaha tahap pertama untuk membedakan

Intra/ ekstrahepatalIntra/ ekstrahepatal

Mengunpulkan tinja 3 porsiMengunpulkan tinja 3 porsi

Ditempat berwara gelapDitempat berwara gelap

Porsi IPorsi I : pkl.06.00-14.00: pkl.06.00-14.00

Porsi IIPorsi II : pkl.14.00-22.00: pkl.14.00-22.00

Porsi IIIPorsi III : pkl.22.00-06.00: pkl.22.00-06.00

Bila warna tetap dempul : kol. EkstrahepatalBila warna tetap dempul : kol. Ekstrahepatal

Bila warna fluktuaktif : Kol. IntrahepatalBila warna fluktuaktif : Kol. Intrahepatal

3.3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang

a.a. Laboratorium rutin : DL,FL,UL,LFTLaboratorium rutin : DL,FL,UL,LFT

Khusus : DAT (UAD)Khusus : DAT (UAD)

b.b. Pencitraan : menentukan patensi duktusPencitraan : menentukan patensi duktus

menilai parenkim hatimenilai parenkim hati

c.c. Biopsi hatiBiopsi hati

Lab rutin : DL,UL,FLLab rutin : DL,UL,FL

LFT : SGOT, SGPT,LFT : SGOT, SGPT, GT,AP GT,AP

Protrombin Time, Tromboplastin TimeProtrombin Time, Tromboplastin Time

Data Lab Awal bayi dgn KolestasisData Lab Awal bayi dgn Kolestasis

Ekstra hepEkstra hep Intra hepIntra hep

Bil TotalBil Total

Bil DirekBil Direk

SGOT (SGOT (↑↑dari N)dari N)

SGPT (SGPT (↑↑dari N)dari N)

GT (GT (↑↑dari N)dari N)

10.2 10.2 ++ 4.5 4.5

6.2 6.2 ++ 2.6 2.6

<5x<5x

<5x<5x

.5x.5x

12.1 12.1 ++ 9.6 9.6

8.0 8.0 ++ 6.8 6.8

>10x>10x

>10x>10x

<5x<5x

c.c. Biopsi hatiBiopsi hatiGambaran histopatologis untuk menentukan Gambaran histopatologis untuk menentukan perlu /tidaknya laparotomi eksplorasiperlu /tidaknya laparotomi eksplorasi

Hepatitis neonatalHepatitis neonatal– Infiltrat inflamasi lobulusInfiltrat inflamasi lobulus– Nekrosis hepatoselulerNekrosis hepatoseluler– Gambaran lobulus kacauGambaran lobulus kacau

Atresia BillerAtresia Biller– Proliferasi duktus billerProliferasi duktus biller– Sumbatan empeduSumbatan empedu– Fibrosis PortaFibrosis Porta– EdemaEdema– Gambaran lobulus normalGambaran lobulus normal

Pengelolaan Pengelolaan

a.a. Terapi MedikamentosaTerapi Medikamentosa

1.1. Memperbaiki aliran empeduMemperbaiki aliran empedu– Fenobarbital 5 mg/kgBB – bagi 2 dosis poFenobarbital 5 mg/kgBB – bagi 2 dosis po

Kerja : induksi Sitokrom P 450 Kerja : induksi Sitokrom P 450

Induksi Na – K ATP aseInduksi Na – K ATP ase– Kolestiramin 0.5 gram/kgBB – bagi 3 dosis poKolestiramin 0.5 gram/kgBB – bagi 3 dosis po

Kerja : memotong sirkulasi enterohepatikKerja : memotong sirkulasi enterohepatik

asam empedu sekunderasam empedu sekunder

2.2. Melindungi hati dan zat toksis Melindungi hati dan zat toksis – Asam Ursodioksikolat (Urdafalk)Asam Ursodioksikolat (Urdafalk)

3-10 mg/kgBB – bagi 3 dosis po3-10 mg/kgBB – bagi 3 dosis poKerja : memperbaiki daya ikat kompetitifKerja : memperbaiki daya ikat kompetitifterhadap asam litokolat yang toksisterhadap asam litokolat yang toksis

b.b. Terapi NutrisiTerapi NutrisiAgar anak tumbuh dan berkembang optimalAgar anak tumbuh dan berkembang optimal– Mengatasi melabsorpsi lemak : mediumMengatasi melabsorpsi lemak : medium

Chain Trigliserida (MCT)Chain Trigliserida (MCT)– Mengatasi def, vitamin yang larut dalam lemakMengatasi def, vitamin yang larut dalam lemak

Vit A 10000 U/hr, Vit D 5000 - 8000 Vit A 10000 U/hr, Vit D 5000 - 8000 IUIU

Vit E 150 IU/hr, Vit K 2,5 - 5 mg/hrVit E 150 IU/hr, Vit K 2,5 - 5 mg/hrZinc 1 mg/kg, Ca dan P bila perluZinc 1 mg/kg, Ca dan P bila perlu

c.c. Terapi BedahTerapi Bedah

Bila Dx/ Atresia Biller sudah ditegakkanBila Dx/ Atresia Biller sudah ditegakkan

→→intervensi bedah portoentrostomiintervensi bedah portoentrostomi

– Transplantasi, bila :Transplantasi, bila :

SirosisSirosis

Pasca operasi portoenterostomi :Pasca operasi portoenterostomi :

aliran empedu tetap jelekaliran empedu tetap jelek

PROGNOSISPROGNOSISKolestasis Ekstrahepatal :Kolestasis Ekstrahepatal :Bila tidak segera dikoreksi sebelum 12 Bila tidak segera dikoreksi sebelum 12

minggu, maka :minggu, maka :– 50 % meninggal pada tahun I50 % meninggal pada tahun I– 25 % meninggal pada tahun II25 % meninggal pada tahun II– Sisanya meninggal pada usia < 9 tahunSisanya meninggal pada usia < 9 tahun

Kolestasis intrahepatal :Kolestasis intrahepatal :Prognosis tergantung pada luas kerusakanPrognosis tergantung pada luas kerusakanhepar hepar Hepatitis neonatal : kesembuhan 64 %Hepatitis neonatal : kesembuhan 64 %

Kolestasis : Urine, Bili+, Urobili-, Bil Direk > Darah:SGPT N/ me ↑

EKSTRA HEPATIK

USG : Atresia Bilier

SGOT/SGPT N/ ↑

AP↑ > 10 x N

GLDH > 10 x N

GGT > 10 x N

Bill Direk > 2 mg

INTRA HEPATIK

Terapi

Luminal 5 mg/ kgBB --> 2 ds

Kolestiramin

0.5 gr/kgBB/hr – 3 ds

UAD (Uji Aspirasi Duodenum)

UAD (Uji Aspirasi Duodenum)

UAD 3 x (-) UAD (+)

Terapi Intrahepatal

Bili me↑ Bili me↓

Uji Prednison 2 mg/ kgBB/hr ~ 5 hr

Bili me↑ Bili me↓ Prednison me ↓

Operasi