PRESENTASI KASUS IKTERUS OBSTRUKSI

Disusun oleh : WIWIK DURROTUN NISA H2A008045

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Tri Pena damiati Usia : 36 tahun Alamat : Mustokoweni X/403 RT 01/III Plombokan Semarang Agama : Kristen Pekerjaan :Swasta Pendidikan : Status : Menikah Tanggal masuk : 19 Mei 2012

Keluhan utama

: Nyeri di ulu hati disertai mual.

Riwayat perjalanan penyakit : 2 bulan SMRS pasien merasa warna mata dan kulitnya menjadi kuning. Kemudian BAK pasien kadang berwarna jernih kadang kuning pekat. 1 minggu SMRS pasien kembali control ke RS Tugurejo. Mual (+), muntah (-), nyeri di ulu hati (+), kuning tidak menghilang, BAK kuning pekat, BAB seperti dempul. Kemudian pasien dirawat inap di RS.Tugurejo. Setelah 1 minggu dirawat, keluhan tidak menghilang, kemudian pasien dikonsulkan ke bagian bedah, kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr.Karyadi Semarang

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat DM : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat DM : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat pribadi : Riwayat merokok (-) Riwayat minum alkohol (-) Riwayat sosial Ekonomi dan Lingkungan : Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien menggunakan asuransi jamsostek milik suaminya. Pasien tinggal dirumah yang dihuni oleh pasien, suami pasien dan satu orang anak. Gaji yang didapatkan cukup untuk membiayai kebutuhan sehari-hari. Kesan ekonomi : cukup.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit Keasaran : compos mentis GCS : E4V5M6 Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi 64 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 36,50C Berat badan : 48 kg Tinggi badan :155 cm BMI : 19,97 Status gizi : normal

Status Interna Kepala : mesosefal Mata : SI +/+, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil isokor 2 mm/2 mm Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-) Telinga : serumen (+), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-) Mulut : sianosis (-) Leher : limfonodi (-), tiroid (-), JVP +N/+N Thorax Cor I : ictus cordis (-) Palp : ictus cordis (+) kuat angkat, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) Per : batas atas (ICS II linea parasternal kiri), batas kanan bawah ( ICS V linea sternalis kanan), batas kiri bawah (ICS V 2 cm ke arah medial linea midclavicula kiri), batas pinggang jantung (ICS III linea parasternal kiri) Konfigurasi : normal Aus : bunyi jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo ; dbn Abdomen Ins : bentuk datar, warna : ikterik Aus : bising usus 10x/menit P : hepar : teraba 4 cm dibawah arcus costa Lien : tidak teraba P : nyeri tekan (+), hepar teraba Ekstremitas : dbn

Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan darah rutin tanggal 19 Mei 2012 jam 14.12 Leukosit 6.04/ul Eritrosit 4.43/ul Hemoglobin 12.80 g/dl Hematokrit 37.30% Trombosit : 117/ul MCV : 84.20 fL MCH : 28.90 pg MCHC : 34.30 g/dl RDW : 14.80%Diff Count Eosinofil absolute : 0.17/ul Basofil absolute : 0.03/ul Netrofil absolute : 4.51/ul Limfosit absolute : 0.84/ul Monosit absolute : 0.49/ul Eosinofil : 2.80% Basofil : 0.50% Neutrofil : 74.70% Limfosit : 13.90% Monosit : 8.10 % Kimia Klinik Cholesterol Total : 343 mg/dl Trigliserid :203 ug/dl Asam urat 1.6 mg/dl Ureum 8.0 mg/dl Creatinin : 0.39 mg/dl Pemeriksaan HbsAg : non reaktif (-)

Pemeriksaan darah rutin tanggal 21 Mei 2012 jam 07.07 Leukosit 6.10/ul Eritrosit 4.50/ul Hemoglobin 13.50 g/dl Hematokrit 38.30% Trombosit 216/ul MCV : 85.10fL MCH : 30.00 pg MCHC : 35.20 g/dl RDW : 15,50% Diff Count Eosinofil absolute : 0.45/ul Basofil absolute : 0.09/ul Netrofil absolute : 4.20/ul Limfosit absolute : 0.96/ul Monosit absolute : 0.40/ul

Eosinofil : 7.40% Basofil : 1.50% Neutrofil : 68.80% Limfosit : 15.70% Monosit : 6.60 % Kimia Klinik Glukosa Puasa 161 mg/dl Glukosa 2 jam PP : 356mg/dl SGOT : 117 U/L SGPT : 219 U/L Bilirubin Total : 19,62 mg/dl Bilirubin Direk : 16.73 mg/dl Bilirubin Indirek : 2.89 mg/dl

Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan USG Abdomen Pada tanggal 22 Mei 2012 Didapatkan kesan cholestasis intra dan ekstra hepatal. Pada ujung duktus biliaris extra hepatal tampak lesi hipoekoik ada bagian hiperekoik massa/batu Pemeriksaan foto BNO 2 posisi pada tanggal 22 Mei 2012 Didapatkan kesan tak tampak pneumoperitoneum dan Ileus obstruktivus

Pemeriksaan USG Abdomen Pada tanggal 2 Mei 2012 Didapatkan kesan cairan bebas inra Abdomen dengan penebalan usus terutama region Mc.Burney dan para vesical.

DIAGNOSIS KERJA : Kolestasis intra dan extra hepatal

Tatalaksana Infuse RL 30 tpm Simvastatin 1x sehari Suceralfol Syrup 3x 1 C ac Prognosis Quo ad vitam : Bonam Quo ad funtionam : Bonam Quo ad sanactionam : Bonam