lk bronkopneumonia
DESCRIPTION
bpTRANSCRIPT
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS
Asuhan Keperawatan pada Anak R dengan Bronchopneumonia
Di Ruang NEONATUS Instalasi Kesehatan Anak
Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang
Oleh :
VIKE PEBRI GIENA
04111706031
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2012
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGAPROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012
Telah disetujui/diterima PembimbingHari/Tanggal :Tanda Tangan :
LAPORAN KASUS
1. INDENTITAS KLIEN
Inisial klien : Anak. R
Usia : 13 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa medis : Bronhopneumonia
Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2012
Tanggal Pengkajian : 3 September 2012
Nama Ayah/Ibu : Rikawati/ -
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswata/ -
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA
Alamat : Kertapati,Palembang
2. KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas. Pasien tampak bernafas pendek dan cepat dan terlihat menggunakan
otot pernafasan tambahan.
P : Peradangan saluran pernapasan (bronkus sampai alveolus) yang menyebabkan
penyempitan jalan nafas
Q : Tidak dapat dikaji
R : Pasien bernafas menggunakan otot bantu pernafasan dan RR = 56 x/menit serta
menggunakan ventilator.
S : Tidak dapat dikaji
T : Terjadi setiap saat
3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Prenatal
Kehamilan dengan G1P1A0, ibu klien mengatakan selama kehamilan tidak pernah
memeriksakan kehamilannya ke Puskesmas ataupun ke Dokter.
b. Intranatal
Kleien lahir spontan ditolong dukun, lahir langsung menangis dengan BB = 2400
gram.
c. Postnatal
Ibu klien mengatakan pasien mengalami biru diseluruh tubuh beberapa jam setelah
lahir, dan kemudian dibawah ke IGD RSMH.
4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Penyakit yang pernah diderita
Ibu klien mengatakan klien menderita biru pada sekujur tubuh setelah beberapa
jam setelah lahir ±6 jam.
b. Riwayat dirawat di RS
Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
c. Obat-obatan yang dipakai
Selama perawatan di ruang neonates RSMH pasien diberikan ampicilin 2x120 mg
dan Gentamisin 2x65 mg.
d. Riwayat Operasi
Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.
e. Riwayat Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak mengetahui apakah anaknya menderita alergi
terhadapa makanan atau obat.
f. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah diimunisasi.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga menyangkal ada keluraga yang mengidap penyakit yang sama seperti An. R
6. GENOGRAM
Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
7. RIWAYAT SOSIAL
Klien belum mampu bersosialissasi dengan orang lain.
8. KEBUTUHAN DASAR
a. Makan
Klien mendapatkan susu SGM II sebanyak 30 cc/3 jam melalui oral.
b. Minum
Klien hanya minum susu yang disediakan rumah sakit
c. Tidur
Klien terlihat hipoaktif dan sering istrirahat.
d. Eliminasi
Klien BAB 4 x sehari dengan kosistensi sedikit cair dan berwarna kehijauan serta
BAK sekitar 600 cc/hari
e. Aktivitas bermain :
Klien tidak dapat beraktivitas dan istirahat total.
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Compos mentis
b. TB/BB : 48 cm/ 2300 gram
c. Lingkar Kepala : 32,5 cm
d. TTV
TD : 90/60 mmHg
HR : 158 x/menit
RR : 56 x/menit
Suhu : 37,50C
e. Mata : Mata kuyu, sclera ikterik tidak ada, konjungtiva anemis tidak
ada, pupil bulat dan isokor
f. Hidung : NCH ada dan secret ada.
g. Mulut : Mukosa bibir basah dan sianosi ada.
h. Telinga : Sekret tidak ada
i. Dada : Simetris dan tampak refraksi epigastrium, subcostal dan
intracostal
j. Jantung : Auskultasi S1 tunggal, S2 tunggal, A1 normal, P2 normal
k. Paru-paru : Simetris, tampak retraksi refraksi epigastrium, subcostal dan
intracostal, paru-paru kiri dan kanan bunyi vesikuler
meningkat, ronki basah bunyi nyaring dan wheezing tidak
ada
l. Abdomen : Datar dan lemas, hepae teraba 3cm dibawah arcus costal, lien
tidak teraba.
m. Punggung : Dalam batas normal
n. Genitalia : Tidak ada masalah
o. Ekstermitas : Akral hangat dan CRT < 2 detik
p. Kulit : Teraba panas, diaforesis
q. Lain-lain : -
10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI
a. Klinik : Klien tampak kurus, lemak subkutan ada, serta turgor kulit
baik.
b. BB/U : 38/58 x 100% = 65,52% (Gizi Kurang)
c. TB/U : 56/61 x 100% = 91,80% (Gizi Baik)
d. BB/TB : 38/47 x 100% = 80,85% (Gizi Kurang)
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
25 Agustus 2012
Hb 16,7 gr/dL 14 – 18 gr/dLEritrosit 3.500.000 4,5– 5,5 juta/mm3
Ht 47% 30% – 48%Leukosit 22.200/ mm3 5.000 – 10.000/ mm3
LED 9 mm/jam P < 29 mm/jamTrombosit 279.000/ mm3 200.000 – 500.000/ mm3
Hitung Jenis- 0% 0 – 1%- 0% 1 – 3% - 1% 2 – 6% - 65% 50 – 70% - 24% 20 – 40% - 10% 2 – 8%
BSS 215 mg/dLUrine Acid 8,0 mg/dLUreum 57 mg/dLCreatinin 0,4 mg/dLProtein Total 5,8 g/dLAlbumin 4,8 g/dLGlobulin 1,0 g/dLNatrium 142 mmol/L 135 – 155 mmol/LKalium 4,7 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/LCalsium 8,3 mg/dL 8,6 – 10,0 mg/dLClorid 96 mmol/L 98 -107 mmol/LCRP < 5 detik < 5 detik
12. RUMUSAN MASALAH
a. Analisa data
No Data Analisa DataMasalah Keperawatan
yang Muncul
1
2
DO:
Bernafas
menggunakan
otot pernafasan
tambahan
Dispnea
Nafas pendek
dan cepat
RR = 40 x/menit
Hipoaktif
Tangis lemah
DS : -
DO:
Dispnea
Suara nafas ronki
Batuk
Produksi Sputum
Nafas cepat dan
pendek
RR = 40 x/menit
Gelisah
Klien terlihat
tidak dapat
mengeluarkan
Masuknya bakteri ke saluran pernafsan
Inflamasi Alveolus
Perubahan memmbran kapiler alveoli
Kolaps alveoli
Fibrosis
Penurunan produksi surfaktan
Dispneu
Pola nafas tidak efektif
Masuknya bakteri ke saluran pernafasan
Inflamsi bronkus
Pelepasan mediator kimia o/ sel mast
Edema membrane mukosa
Batuk produkitif
Penumpukan secret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
sputumnya
DS : -
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
b. Masalah Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
13. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secret pada
jalan nafas
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
RENCANA KEPERAWATAN
NoDiagnosa Keperawatan
(NANDA)Tujuan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC) Rasionalisasi
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
peningkatan secret pada
jalan nafas.
DS : -
DO:
Dispnea
Suara nafas ronki
Batuk
Produksi Sputum
Nafas cepat dan pendek
RR = 40 x/menit
Gelisah
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam Pasien menunjukan
status pernafasan :
pertukaran gas, ditandai
dengan indikator gangguan
sebagai berikut (dengan
ketentuan 1-5 : ekstrem,
berat, sedang, ringan atau
tidak ada tanggapan) :
- Mudah untuk bernafas
- Kegelisahan, sianosis,
NIC:
1. Auskultasi bagian dada anterior dan
posterior untuk mengetahui
adanya penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
2. Tentukan kebutuhan pengisapan
oral dan atau trakeal
1. Penurunan aliran udara
terjadi pada area
konsolidasi dengan cairan.
Bunyi nafas bronkial
(normal pada bronkus)
dapat juga terjadi pada
area konsolidasi.
2. Pembersihan jalan nafas
secara mekanik pada
pasien yang tak mampu
melakukan karena
penurunan tingkat
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGAPROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012
Klien terlihat tidak dapat
mengeluarkan sputumnya
dan dispnea tidak ada
- Saturasi O2 dalam batas
normal
- Temuan sinar-X pada
dada pada rentang yang
diharapkan
3. Pantau status oksigen pasien
(tingkat SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (mean areterial
pressure) dan irama jantung segera
sebelum dan setelah pengisapan
4. Catat tipe dan jumlah sekresi yang
dikumpulkan
5. Konsultasikan dengan dokter
tentang kebutuhan perkusi atau
peralatan pendukung
6. Berikan oksigen yang telah
dihumidifikasi sesuai dengan
kebijakan institusi
kesadaran.
3. Takikardi dan penurunan
saturasi oksigen biasanya
ada sebagai respon
terhadap hipoksemia
4. Melihat karakteristik
sekresi yang dikeluarkan
untuk pemeriksaan
penunjang
5. Kolaboarasi untuk
menyelesaikan masalah
kesehatan pasien
6. Memudahkan
pengenceran dan
pembuangan sekret
2 Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
hiperventilasi
DS : -
NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam Pasien menunjukkan
NIC:
1. Pantau kecepatan, irama,
kedalaman dan usaha respirasi
1. Takipnea, pernafasan
dangkal dan gerakkan
dada tidak simetris sering
DO:
Dispnea
Suara nafas ronki
Batuk
Produksi Sputum
Nafas cepat dan pendek
RR = 40 x/menit
Gelisah
Klien terlihat tidak dapat
mengeluarkan sputumnya
status pernafasan : ventilasi
tidak terganggu, ditandai
dengan indikator gangguan
sebagai berikut (dengan
ketentuan 1-5 : ekstrem,
berat, sedang, ringan atau
tidak ada tanggapan) :
- Kedalaman inspirasi dan
kemudahan bernafas
- Ekspansi dada simetris
- Tidak ada penggunaan
otot bantu
- Bunyi nafas tambahan
tidak ada
- Nafas pendek tidak ada
2. Perhatikan pergerakkan dada,
amati kesimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu, serta retraksi otot
supraklavikular dan intercostal
3. Pantau respirasi yang berbunyi
4. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan
area penurunan/tidak adanya
ventilasi dan adany bunyi nafas
tambahan
5. Pentau peningkatan kegelisahan,
terjadi karena
ketiaknyamanan gerakkan
dinding dada/cairan paru
2. Gerakkan dada tidak
simetris sering terjadi
karena ketiaknyamanan
gerakkan dinding
dada/cairan paru
3. Bunyi nafas bronkial
(normal pada bronkus)
dapat juga terjadi pada
area konsolidasi.
4. Penurunan aliran udara
terjadi pada area
konsolidasi dengan cairan.
Bunyi nafas bronkial
(normal pada bronkus)
dapat juga terjadi pada
area konsolidasi.
5. Takikardi dan peningkatan
ansietas dan tersengal-sengal
6. Catat perubahan pada SaO2, SvO2,
CO2 akhir-tidal, nilai gas darah
arteri denga tepat
7. Rujuk kepada ahli terapi
pernafasan untuk memastikan
keadekuatan fungsi ventilator
mekanis
8. Berikan tindakan nebulizer
ultrasonik dan udara pelembab
atau oksigen sesuai dengan
program/protokol institusi
9. Pertahankan oksigen aliran rendah
dengan kanula nasal, masker,
sungkup, dan tenda. Spesifikan
kecepatan aliran
kegelisahan biasanya ada
sebagai respon terhadap
hipoksemia
6. Mengevaluasi kemajuan
dan efek proses penyakit
dan memudahkan pilihan
terapi yang diperlukan
7. Koordinasi terhadap
tenaga medis lain untuk
pemulihan kesehatan
pasien
8. Diperlukan untuk
menurunkan spasme
bronkus dengan
mobilisasi sekret.
9. Mempertahankan PaO2
diatas 60 mmHg.
CATATAN PERKEMBANGAN
HariTanggal,
Jam
Diagnosa
KeperawatanImplementasi Evaluasi Paraf
Senin 3
September
2012
07.00 –
07.20 WIB
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
berhubungan
dengan
peningkatan secret
pada jalan nafas.
1. Mengkaji frekuensi dan
pola pernapasan serta
perubahan frekuensi
jantung
2. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi dengan
meletakkan gulungan
popok dibawah bahu
3. Memberikan terapi O2
(Rebreathing mask 5
Liter/menit)
4. Auskultasi suara nafas,
Jam 08.00 WIB
S : -
O:
RR : 40 x/menit
HR : 160 x/menit
Bayi tenang
SpO2 : 80 %
Suara nafas ronki
Suhu : 36,5 0C
Tanggis merintih
Hipoaktif
A:
- Masalah teratasi sebagian
Vike
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGAPROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI 2012
catat adanya suara
tambahan
5. Menginjeksikan antibiotic
sesuai kolaborasi dengan
dokter (ampicilin 130mg,
gentamisin 65mg)
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Monitor secara komprehensif respirasi dan
status O2
- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan secret
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Tingkatkan istirahat dan lingkungan yang
tenang
- Monitor vital sign secara adekuat
Senin 3
September
2012
12. 30 –
13.00
WIB
Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan defisiensi
surfaktan dan
ketidakstabilan
alveolar
1. Mengkaji frekuensi dan
pola pernapasan serta
perubahan frekuensi
jantung
2. Memposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi dengan
meletakkan gulungan
popok dibawah bahu
3. Memberikan terapi O2
Jam 13.00 WIB
S : -
O:
RR : 53 x/menit
HR : 160 x/menit
Bayi tenang
SpO2 : 80 %
Suara nafas ronki
Suhu : 36,5 0C
Tanggis merintih
Vike
(nasal kanul 5 Liter)
4. Membersihkan mulut,
hidung dan secret trakea
dengan suction
5. Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
6. Mengbservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi
Hipoaktif
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan:
- Monitor secara komprehensif respirasi dan
status O2
- Pastikan kebutuhan oral
- Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor vital sign secara adekuat
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Selasa 4
September
2012
12.15 –
12.50
WIB
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
berhubungan
dengan
peningkatan secret
pada jalan nafas.
1. Memonitor frekuensi dan
pola pernapasan serta
perubahan frekuensi
jantung
2. Mempertahankan posisi
pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
dengan meletakkan
Jam 14.00 WIB
S : -
O:
RR : 50 x/menit
HR : 147 x/menit
Bayi tenang
SpO2 : 86 %
Klien belum mampu mengeluarkan sputum
Vike
gulungan popok dibawah
bahu
3. Mempertahankan terapi
O2 (Nasal kanul 5 Liter)
4. Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Menginjeksikan antibiotic
sesuai kolaborasi dengan
dokter (ampicilin 120mg,
gentamisin 65mg)
6. Kolaborasi pemasangan
ventilator.
Suhu : 36,7 0C
Tanggis merintih
Hipoaktif
A:
Masalah tertasi
P:
- Lanjutkan ke intervensi 1-7
- Monitor secara komprehensif respirasi dan
status O2
- Pastikan IV line terpasang secara adekuat
- Pastikaan kebutuhan nutrisi terpenuhi
Selasa 4
September
2012
13.00 –
13.20
WIB
Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan defisiensi
surfaktan dan
ketidakstabilan
alveolar
1. Memonitor frekuensi dan
pola pernapasan serta
perubahan frekuensi
jantung
2. Mempertahankan posisi
pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Jam 14.00 WIB
S : -
O:
RR : 50 x/menit
HR : 160 x/menit
Bayi tenang
SpO2 : 84 %
Riska
dengan meletakkan
gulungan popok dibawah
bahu
3. Mempertahankan terapi
O2 (nasal kanul 5 Liter)
4. Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
5. Mengobservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi
Suara nafas ronki
Sekret banyak ketika disuction
Suhu : 36,7 0C
Tanggis merintih
Hipoaktif
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi 1 – 6
- Lakukan pemasangan mayo bila perlu
- Pastikan nutrisi klien terpenuhi
- Monitor vital sign secara adekuat
Rabu 5
September
2012
11.00 –
11.30
WIB
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
berhubungan
dengan
peningkatan secret
pada jalan nafas.
1. Memonitor frekuensi dan
pola pernapasan serta
perubahan frekuensi
jantung
2. Mempertahankan posisi
pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Jam 11.00 WIB
S : -
O:
RR : 54 x/menit
HR : 151 x/menit
Bayi tenang
SpO2 : 84 %
vike
dengan meletakkan
gulungan popok dibawah
bahu
3. Mempertahankan terapi
O2 (Nasal kanul 5 Liter)
4. Membersihkan saluran
nafas dan pastikan airway
paten.
5. Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
tambahan
6. Memberikan susu 30 cc
melalui oral
Klien belum mampu mengeluarkan sputum
Suhu : 37,0 0C
Tanggis merintih
Hipoaktif
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi:
- Nomor 1 – 6
- Ingatkan ketika operan dinas untuk
memantau keadaan klien
- Lakukan pemasangan mayo bila perlu
Rabu 5
September
2012
11.00 –
11.30
WIB
Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan defisiensi
surfaktan dan
ketidakstabilan
alveolar
1. Memonitor frekuensi dan
pola pernapasan serta
perubahan frekuensi
jantung
2. Mempertahankan posisi
pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Jam 11.30 WIB
S : -
O:
RR : 53 x/menit
HR : 154 x/menit
Bayi tenang
SpO2 : 84 %
Riska
dengan meletakkan
gulungan popok dibawah
bahu
3. Mempertahankan terapi
O2 (Nasal Kanul 5 Liter)
4. Mengauskultasi suara
nafas, catat adanya suara
nafas tambahan
5. Mengobservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi
Suara nafas ronki
Secret banyak ketika disuction
Suhu : 37,0 0C
Tanggis merintih
Hipoaktif
A:
Masalah teratasi
P :
Lanjutkan intervensi:
- Nomor 1 – 6
- Ingatkan ketika operan dinas untuk
memantau keadaan klien
- Pastikan nutrisi klien terpenuhi
- Monitor vital sign secara adekuat