intoksikasi imels

of 14 /14
INTOKSIKASI DENGAN ANCAMAN HIDUP Departemen Penyakit Dalam FKUIRSCM

Upload: edo

Post on 02-Dec-2015

67 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

intoksikasi

TRANSCRIPT

INTOKSIKASI DENGAN ANCAMANHIDUP

Departemen Penyakit DalamFKUI‐RSCM

DefinisiDefinisi

I k ik i k d l h k d kli iIntoksikasi atau keracunan adalah keadaan klinisyang terjadi akibat pajanan bahan kimia asing(xenobiotic)(xenobiotic).

EtiologiEtiologiSelf poisoningK l kKecelakaanPercobaan bunuh diriPeracunan oleh orang lain.

Etiologi (2)Etiologi (2)

T oxidrome:Sindrom kolinergik pasien lebih “basah”.

Organofosfat dan karbamat. Sindrom antikolinergik delirium akut picking Sindrom antikolinergik delirium akut, picking movement, takikardia, mulut kering, wajah kemerahan, pupil midriasis. Sindrom simpatomimetik overdosis akut/penggunaanSindrom simpatomimetik overdosis akut/penggunaankronik kokain, amfetamin, dekongestan. Sindrom opioid/hipnotik‐sedatif/etanol gangguan

i d i fsensoris, depresi nafasSindrom serotonin interaksi obat seperti SSRI, SRI, MAOI, agen simpatomimetik, antidepresan, meperidin, , g p , p , p ,dekstrometorfan, litium.

Toxidrome dan Penyebab Potensial Intoksikasi

Toxidrome Tanda dan Gejala Mekanisme Kerja Penyebab Potensial

Kolinergik Diare, produksi urin ↑, miosis, bradikardia, bronkorea, bronkospasme, muntah, lakrimasi,

Overstimulasi reseptor kolinergik oleh asetilkolin akibat inhibisi asetilkolinestrase

Organofosfat, karbamat

bronkospasme, muntah, lakrimasi, salivasi

asetilkolinestrase

Antikolinergik Kulit kering dan kemerahan, hipertermia, retensi urin, kesadaran↓

Inhibisi kompetitif dengan reseptor asetilkolinestrase

Antikolinergik atau antihistamin, antidepresan trisiklik, disopyramide

Hipnotik‐sedatif Koma, hipotermia, sinus bradikardi, Peningkatan tonus inhibisi SSP Hipnotik sedatif, alkohol, agen bradipnea, hiporefleks, hipotensi atauTD normal

atau perubahan homeostasis glukosa

hipoglikemik

Opioid Koma, miosis, hiporefleks, hipotermia, bising usus menurun, bradikardi, bradipnea, hipotensi atau TD normal

Overstimulasi reseptor opioid Opioid, agen yang dapat menstimulasi reseptor opioid

Simpatomimetik Hipertensi, hipertermia, takipnea, takikardia, agitasi, confusion, perilakuagresif

Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter

Stimulan, MAOI, antipsikotik , SRI

Withdrawalhipnotik‐sedatif

Hipertermia, takipnea, takikardia, agitasi, confusion; kejang, tremor,

Perubahan produksi, pelepasan, dan fungsi neurotransmiter akibat

Etanol, hipnotik sedatif, gamahidroksibutiratp ot sedat ag tas , co fus o ; eja g, t e o ,

hipertensida u gs eu ot a s te a batpenghentian penggunaan obatsecara tiba‐tiba

d o s but at

Withdrawalopioid

Piloereksi, muntah, rinorea, diare; takikardia atau takipnea

Perubahan produksi, pelepasan, dan fungsi neurotransmiter akibat penghentian penggunaan obat

Opioid

secara tiba‐tiba

Kelainan Tanda Vital Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab Potensial Intoksikasi

Kelainan Mekanisme Penyebab potensial

Hipertermia Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, withdrawal alkohol, antikolinergikHipertermianeurotransmiterInhibitor fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilatAkibat hormon Pengganti hormon tiroid

Hipotermia Metabolisme melambat Alkohol, hipnotik‐sedatif, opioid

Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilureaG d k i l f i S i l i ik ik SRI i d i hd l b ik li ik Sinus

takikardia

Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsineurotransmiter

Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agenkolinergik (organofosfat)

Akibat hipovolemia DiuretikAkibat distres pernafasan Gas iritan atau penyebab asfiksia, penyebab Hb abnormal (nitrat)

Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, H2SMetabolisme melambat Opioid hipnotik sedatif organofosfat baklofen antagonis β adrenergikSinus

bradikardia

Metabolisme melambat Opioid, hipnotik‐sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β‐adrenergik

Gangguan voltage‐gated ion channel di miokardium Calcium‐channel blockers, digoksin, glikosida kardioaktif lainnyaAgen penyebab hipoglikemik Sulfonilurea, insulin

Takipnea Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, hidrogen sulfidaGangguan produksi, pelepasan, atau fungsineurotransmiter

Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agenkolinergikneurotransmiter kolinergik

Agen hematotoksik Penyebab Hb abnormal, karbonmonoksida, nitrit, dapson, dsbGangguan fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilatMenyebabkan asidosis metabolik Alkohol dan racun metabolikGas iritan dan penyebab asfiksisa Klorin dan gas lainnyaKerusakan sistem pernafasan secara selektif Paraquat

Bradipnea Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter

GABA, opioid, hipnotik‐sedatif, agen kolinergik

Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilurea

Hipertensi Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter

Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, antikolinergik, kolinergik

Hipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotik‐sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β‐adrenergikHipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotik sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis β adrenergikGangguan voltage‐gated ion channel di miokardium Agen antidisritmia, digoksin, glikosida kardioaktif lainnyaHipovolemia dan hipovolemia relatif Diuretik, vasodilator perifer

TatalaksanaTatalaksanaStabilisasi Awal

Jaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasiJaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasiOksigenJika tidak terdapat gag reflex intubasi, suctionJik i l t i t t i ih t d t fl b i kJika pasien letargi tetapi masih terdapat gag reflex, baringkanpasien dalam posisi lateral dekubitus dengan kedudukan kepaladan badan lebih tinggi daripada tungkai bawah

S k lSirkulasi: Pasang jalur IV: jarum ukuran besar atau CVPTatalaksana syok:ycairan kristaloid 20‐30 mL/kgBB; dopamine 5‐15 µg/kgBB/jamDPL, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjalAGD pHAGD, pH

Tatalaksana (2)Tatalaksana (2)Stabilisasi Awal

Tatalaksana koma:Tatalaksana koma:50 mL glukosa 50% IV dalam 3‐4 menitNalokson 0,2‐0,4 mg IV; dapat ditambah 1‐2 mg tiap 2‐3 menithingga dosis total 10‐20 mg. Thiamine 100 mg IM jika suspek intoksikasi alkohol/malnutrisi

Tatalaksana kejang: Diazepam 0,1–0,2 mg/kg IV selama 1–2 menit; jika tetap kejang fenitoin 15–20 mg/kg dengan kecepatantidak lebih dari 100–150 mg/menit.Koreksi asidosis, hipoksemia, gangguan elektrolit, hipertermia.

EKG EKG Cari penyebab penurunan kesadaran lainnya

Tatalaksana Lanjut1 Pencegahan absorpsi1. Pencegahan absorpsi

Dekontaminasi kulit: bersihkan kulit dengan sabun dan air, lepaskan pakaianyang terkontaminasiDekontaminasi mata: irigasi dengan NaCl 0.9% atau air bersihg g 9Dekontaminasi saluran cerna: rangsang muntah (tidak dianjurkan lagi), pengosongan/bilas lambung, irigasi usus, karbon aktif dan katartik.Lavase/kumbah lambung:

Ef k if jik dil k k j lEfektif jika dilakukan 1 jam pasca tertelannya racunFrench tube No. 36‐40, lavase dengan 200‐300 mL cairan fisiologis hangat atauair matang pada suhu tubuhKontraindikasi : jalan nafas tidak terproteksi, ingesti nontoksik, tertelan material korosifkorosif

Irigasi ususMembuang obat/racun yang tidak diserapIndikasi pada keracunan obat‐obatan lepas lambat , logam berat, “body packers”.Irigasi: 1,5‐2 L/jam larutan polietilenglikol melalui NGTKontraindikasi: gangguan proteksi jalan nafas, gangguan usus, hemodinamiktidak stabil, BU menghilang, muntah‐muntah hebat.

Tatalaksana Lanjut (2)2 Peningkatan eliminasi2. Peningkatan eliminasi

Diuresis paksa dan pengaturan pH urinKarbon aktif dosis multipel:

Paling efektif dalam 1 jam pasca keracunanPaling efektif dalam 1 jam pasca keracunanTidak dapat mengikat alkohol, material korosif, dan logam beratDosis awal 1 g/kgBB karbon aktif, selanjutnya 0,5 mg/kgBB setiap 3‐4 jam hingga total 3 dosis tambahanDiberikan jika racun tertelan dalam jumlah besar, obat‐obatan lepaslambat, obat‐obatan yang mengalami siklus enteroenterik atauenterohepatik, terbentuk bezoar dalam lambungKontraindikasi : gangguan jalan nafas, ileus (kontraindikasi relatif) o t a d as ga ggua ja a a as, eus ( o t a d as e at )

3. Pengeluaran toksin ektrakorporalHemodialisisHemoperfusiHemoperfusi

4. Antidotum

AntidotumToksin Antidotum Dosis

A t i f N til i t i 140 /k k di 70 /k ti 4 j IVAsetaminofen N‐asetil sistein 140 mg/kg, kemudian 70 mg/kg setiap 4 jam; IVAntikolinergik Fisostigmin 1–2 mg IV pada dewasa, diberikan selama 2 menitAntikolinesterase, organofosfat

Atropin 1–2 mg IV pada dewasa. Titrasi

Benzodiazpin Flumazenil 0,2 mg, kemudian 0,3 mg, kemudian 0,5 mg, hingga 5 mgp , g, , g, , g, gg g

Besi (Fe) Deferoksaminmesilat (desferral)

15 mg/kg/jam IV

Digoksin Antibodi spesifik digoksin

10–20 vial jika pasien mengalami fibrilasi ventrikel.

Isoniazid Piridoksin 5 g pada dewasa.Karbon monoksida OksigenLogam berat(arsenik, timbal, air raksa)

Dimerkapol (BAL) 3–5 mg/kg IM Penisilamin 20–40 mg/kg/hari; 3 x 500 mg pada dewasa

air raksa)Timbal EDTA Drip 75 mg/kg/hariMetanol Etanol Loading dose 10 ml/kg larutan 10%; maintenance dose 0.15 ml/kg/jam

Fomepizol 15 mg/kg setiap 12 jamMethemoglobine Methylene blue 1–2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)Methemoglobinemia

Methylene blue 1 2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)

Obat hipoglikemia Dekstrose, glukagon, okreotid

Opioid Nalokson 2 mg (<2 mg untuk menghindari withdrawal narkotik; >2 mg jika responid k d k )tidak adekuat);

Sianida Natrium nitrit 10 ml larutan 3% (300 mg; 1 ampul) pada dewasa, IV lambatNatrium tiosulfat 50 ml larutan 25% (12.5 g; 1 ampul) pada dewasa, IV

TatalaksanaTatalaksana

Indikasi rawat ICU:Indikasi rawat ICU:Depresi napas (PaCO2 >45 mmHg)Intubasi endotrakealKejangAritmia (Blok AV derajat II atau III)TD sistolik <80 mmHgTidak berespon terhadap rangsang suaraGCSGCS <12Perlu hemodialisis, hemoperfusi, atau ECMOAsidosis metabolik yang memberatEdema paru akibat toksin (inhalan) atau obatEdema paru akibat toksin (inhalan) atau obatHipotermia atau hipertermiaOverdosis trisiklik atau fenotiazin hingga manifestasi gejala antikolinergik, kelainan neurologis, interval QRS >0.12 detik, atau interval QT >0.5 detik

TidakYa

Pasien kesulitan bernafas?

Algoritme Panduan Tatalaksana Pasien dengan Intoksikasi

Ya

Kontrol jalan nafas, ventilasi, dan oksigenasi sambil dilakukan stabilisasi servikal

Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry; stabilisasi servikal

Periksa tanda vital. Apakah terdapat tanda-tanda yang mengancam nyawa?

Tidak

• Monitor jantung; EKG 12 lead• Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry dan AGD. Berikan oksigen• Jalur IV• Periksa gula darah bedside, elektrolit

Pertimbangkan terapi empiris:g p p•Dekstrose hipertonik•Thiamine•Nalokson

Tatalaksana kejang, disritmia jantung, agitasi

Anamnesis, PF singkat

Ya Tidak

j g, j g, gpsikomotor, atau gangguan elektrolit berat Sindrom intoksikasi dapat teridentifikasi

Tatalaksana sindrom intoksikasi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruhP ik DPL l kt lit l k AGD l i l i i i dik iPeriksa DPL, elektrolit, glukosa, AGD, lain-lain sesuai indikasi

Pertimbangkan kumbah lambung

Pertimbangkan pencegahan absorpsi racun:• Activated charcoal • Whole-bowel irrigation

Evaluasi eliminasi racun:• Multiple dose activated charcoal• Alkalinisasi urin• Eliminasi obat obatan ekstrakorporeal• Eliminasi obat-obatan ekstrakorporeal

Evaluasi perlunya ICU, penilaian status psikiatri

TERIMA KASIH