INTOKSIKASI DENGAN ANCAMANHIDUP

Departemen Penyakit DalamFKUIRSCM

DefinisiDefinisi

I k ik i k d l h k d kli iIntoksikasi atau keracunan adalah keadaan klinisyang terjadi akibat pajanan bahan kimia asing(xenobiotic)(xenobiotic).

EtiologiEtiologi Self poisoning

K l k Kecelakaan Percobaan bunuh diri Peracunan oleh orang lain.

Etiologi (2)Etiologi (2) T oxidrome: Sindrom kolinergik pasien lebih basah. Organofosfat dan karbamat.

Sindrom antikolinergik delirium akut picking Sindrom antikolinergik delirium akut, picking movement, takikardia, mulut kering, wajah kemerahan, pupil midriasis.

Sindrom simpatomimetik overdosis akut/penggunaan Sindrom simpatomimetik overdosis akut/penggunaankronik kokain, amfetamin, dekongestan.

Sindrom opioid/hipnotiksedatif/etanol gangguani d i fsensoris, depresi nafas

Sindrom serotonin interaksi obat seperti SSRI, SRI, MAOI, agen simpatomimetik, antidepresan, meperidin, , g p , p , p ,dekstrometorfan, litium.

Toxidrome dan Penyebab Potensial Intoksikasi

Toxidrome Tanda dan Gejala Mekanisme Kerja Penyebab Potensial

Kolinergik Diare, produksi urin , miosis, bradikardia, bronkorea, bronkospasme, muntah, lakrimasi,

Overstimulasi reseptor kolinergik oleh asetilkolin akibat inhibisi asetilkolinestrase

Organofosfat, karbamat

bronkospasme, muntah, lakrimasi, salivasi

asetilkolinestrase

Antikolinergik Kulit kering dan kemerahan, hipertermia, retensi urin, kesadaran

Inhibisi kompetitif dengan reseptor asetilkolinestrase

Antikolinergik atau antihistamin, antidepresan trisiklik, disopyramide

Hipnotiksedatif Koma, hipotermia, sinus bradikardi, Peningkatan tonus inhibisi SSP Hipnotik sedatif, alkohol, agen bradipnea, hiporefleks, hipotensi atauTD normal

atau perubahan homeostasis glukosa

hipoglikemik

Opioid Koma, miosis, hiporefleks, hipotermia, bising usus menurun, bradikardi, bradipnea, hipotensi atau TD normal

Overstimulasi reseptor opioid Opioid, agen yang dapat menstimulasi reseptor opioid

Simpatomimetik Hipertensi, hipertermia, takipnea, takikardia, agitasi, confusion, perilakuagresif

Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter

Stimulan, MAOI, antipsikotik , SRI

Withdrawalhipnotiksedatif

Hipertermia, takipnea, takikardia, agitasi, confusion; kejang, tremor,

Perubahan produksi, pelepasan, dan fungsi neurotransmiter akibat

Etanol, hipnotik sedatif, gamahidroksibutiratp ot sedat ag tas , co fus o ; eja g, t e o ,

hipertensida u gs eu ot a s te a batpenghentian penggunaan obatsecara tibatiba

d o s but at

Withdrawalopioid

Piloereksi, muntah, rinorea, diare; takikardia atau takipnea

Perubahan produksi, pelepasan, dan fungsi neurotransmiter akibat penghentian penggunaan obat

Opioid

secara tibatiba

Kelainan Tanda Vital Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab Potensial Intoksikasi

Kelainan Mekanisme Penyebab potensial

Hipertermia Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, withdrawal alkohol, antikolinergikHipertermianeurotransmiterInhibitor fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilatAkibat hormon Pengganti hormon tiroid

Hipotermia Metabolisme melambat Alkohol, hipnotiksedatif, opioidGangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilureaG d k i l f i S i l i ik ik SRI i d i hd l b ik li ik Sinus

takikardia

Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsineurotransmiter

Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agenkolinergik (organofosfat)

Akibat hipovolemia DiuretikAkibat distres pernafasan Gas iritan atau penyebab asfiksia, penyebab Hb abnormal (nitrat)

Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, H2SMetabolisme melambat Opioid hipnotik sedatif organofosfat baklofen antagonis adrenergikSinus

bradikardia

Metabolisme melambat Opioid, hipnotiksedatif, organofosfat, baklofen, antagonis adrenergikGangguan voltagegated ion channel di miokardium Calciumchannel blockers, digoksin, glikosida kardioaktif lainnyaAgen penyebab hipoglikemik Sulfonilurea, insulin

Takipnea Racun metabolik Sianida, natrium monofluorasetat, hidrogen sulfidaGangguan produksi, pelepasan, atau fungsineurotransmiter

Stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, obat antikolinergik, agenkolinergikneurotransmiter kolinergik

Agen hematotoksik Penyebab Hb abnormal, karbonmonoksida, nitrit, dapson, dsbGangguan fosforilasi oksidatif Dinitrofenol, salisilatMenyebabkan asidosis metabolik Alkohol dan racun metabolikGas iritan dan penyebab asfiksisa Klorin dan gas lainnyaKerusakan sistem pernafasan secara selektif Paraquat

Bradipnea Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter

GABA, opioid, hipnotiksedatif, agen kolinergik

Gangguan homeostasis glukosa Insulin, sulfonilurea

Hipertensi Gangguan produksi, pelepasan, atau fungsi neurotransmiter

Golongan stimulan, antipsikotik, SRI, sindrom withdrawal, antikolinergik, kolinergik

Hipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotiksedatif, organofosfat, baklofen, antagonis adrenergikHipotensi Metabolisme melambat Opioid, hipnotik sedatif, organofosfat, baklofen, antagonis adrenergikGangguan voltagegated ion channel di miokardium Agen antidisritmia, digoksin, glikosida kardioaktif lainnyaHipovolemia dan hipovolemia relatif Diuretik, vasodilator perifer

TatalaksanaTatalaksanaStabilisasi Awal Jaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasiJaga patensi jalan nafas , ventilasi adekuat, cegah aspirasi Oksigen Jika tidak terdapat gag reflex intubasi, suction

Jik i l t i t t i ih t d t fl b i k Jika pasien letargi tetapi masih terdapat gag reflex, baringkanpasien dalam posisi lateral dekubitus dengan kedudukan kepaladan badan lebih tinggi daripada tungkai bawah

S k l Sirkulasi: Pasang jalur IV: jarum ukuran besar atau CVP Tatalaksana syok:y

cairan kristaloid 2030 mL/kgBB; dopamine 515 g/kgBB/jam DPL, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal AGD pH AGD, pH

Tatalaksana (2)Tatalaksana (2)Stabilisasi Awal Tatalaksana koma:Tatalaksana koma: 50 mL glukosa 50% IV dalam 34 menit Nalokson 0,20,4 mg IV; dapat ditambah 12 mg tiap 23 menit

hingga dosis total 1020 mg. Thiamine 100 mg IM jika suspek intoksikasi alkohol/malnutrisi

Tatalaksana kejang: Diazepam 0,10,2 mg/kg IV selama 12 menit;

jika tetap kejang fenitoin 1520 mg/kg dengan kecepatantidak lebih dari 100150 mg/menit.

Koreksi asidosis, hipoksemia, gangguan elektrolit, hipertermia. EKG EKG

Cari penyebab penurunan kesadaran lainnya

Tatalaksana Lanjut1 Pencegahan absorpsi1. Pencegahan absorpsi Dekontaminasi kulit: bersihkan kulit dengan sabun dan air, lepaskan pakaian

yang terkontaminasi Dekontaminasi mata: irigasi dengan NaCl 0.9% atau air bersihg g 9 Dekontaminasi saluran cerna: rangsang muntah (tidak dianjurkan lagi),

pengosongan/bilas lambung, irigasi usus, karbon aktif dan katartik. Lavase/kumbah lambung:

Ef k if jik dil k k j l Efektif jika dilakukan 1 jam pasca tertelannya racun French tube No. 3640, lavase dengan 200300 mL cairan fisiologis hangat atau

air matang pada suhu tubuh Kontraindikasi : jalan nafas tidak terproteksi, ingesti nontoksik, tertelan material

korosifkorosif Irigasi usus

Membuang obat/racun yang tidak diserap Indikasi pada keracunan obatobatan lepas lambat , logam berat, body packers. Irigasi: 1,52 L/jam larutan polietilenglikol melalui NGT Kontraindikasi: gangguan proteksi jalan nafas, gangguan usus, hemodinamik

tidak stabil, BU menghilang, muntahmuntah hebat.

Tatalaksana Lanjut (2)2 Peningkatan eliminasi2. Peningkatan eliminasi Diuresis paksa dan pengaturan pH urin Karbon aktif dosis multipel:

Paling efektif dalam 1 jam pasca keracunan Paling efektif dalam 1 jam pasca keracunan Tidak dapat mengikat alkohol, material korosif, dan logam berat Dosis awal 1 g/kgBB karbon aktif, selanjutnya 0,5 mg/kgBB setiap 34

jam hingga total 3 dosis tambahan Diberikan jika racun tertelan dalam jumlah besar, obatobatan lepas

lambat, obatobatan yang mengalami siklus enteroenterik atauenterohepatik, terbentuk bezoar dalam lambung

Kontraindikasi : gangguan jalan nafas, ileus (kontraindikasi relatif) o t a d as ga ggua ja a a as, eus ( o t a d as e at )3. Pengeluaran toksin ektrakorporal Hemodialisis HemoperfusiHemoperfusi

4. Antidotum

AntidotumToksin Antidotum Dosis

A t i f N til i t i 140 /k k di 70 /k ti 4 j IVAsetaminofen Nasetil sistein 140 mg/kg, kemudian 70 mg/kg setiap 4 jam; IVAntikolinergik Fisostigmin 12 mg IV pada dewasa, diberikan selama 2 menitAntikolinesterase, organofosfat

Atropin 12 mg IV pada dewasa. Titrasi

Benzodiazpin Flumazenil 0,2 mg, kemudian 0,3 mg, kemudian 0,5 mg, hingga 5 mgp , g, , g, , g, gg g

Besi (Fe) Deferoksaminmesilat (desferral)

15 mg/kg/jam IV

Digoksin Antibodi spesifik digoksin

1020 vial jika pasien mengalami fibrilasi ventrikel.

Isoniazid Piridoksin 5 g pada dewasa.Karbon monoksida OksigenLogam berat(arsenik, timbal, air raksa)

Dimerkapol (BAL) 35 mg/kg IM Penisilamin 2040 mg/kg/hari; 3 x 500 mg pada dewasa

air raksa)Timbal EDTA Drip 75 mg/kg/hariMetanol Etanol Loading dose 10 ml/kg larutan 10%; maintenance dose 0.15 ml/kg/jam

Fomepizol 15 mg/kg setiap 12 jamMethemoglobine Methylene blue 12 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)Methemoglobinemia

Methylene blue 1 2 mg/kg IV, dosis awal 10 ml larutan 10% (100 mg)

Obat hipoglikemia Dekstrose, glukagon, okreotid

Opioid Nalokson 2 mg (2 mg jika responid k d k )tidak adekuat);

Sianida Natrium nitrit 10 ml larutan 3% (300 mg; 1 ampul) pada dewasa, IV lambatNatrium tiosulfat 50 ml larutan 25% (12.5 g; 1 ampul) pada dewasa, IV

TatalaksanaTatalaksana

Indikasi rawat ICU:Indikasi rawat ICU: Depresi napas (PaCO2 >45 mmHg) Intubasi endotrakeal Kejang Aritmia (Blok AV derajat II atau III) TD sistolik 0.5 detik

TidakYa

Pasien kesulitan bernafas?

Algoritme Panduan Tatalaksana Pasien dengan Intoksikasi

Ya

Kontrol jalan nafas, ventilasi, dan oksigenasi sambil dilakukan stabilisasi servikal

Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry; stabilisasi servikal

Periksa tanda vital. Apakah terdapat tanda-tanda yang mengancam nyawa?

Tidak

Monitor jantung; EKG 12 lead Periksa saturasi oksigen dengan pulse oxymetry dan AGD. Berikan oksigen Jalur IV Periksa gula darah bedside, elektrolit

Pertimbangkan terapi empiris:g p pDekstrose hipertonikThiamineNalokson

Tatalaksana kejang, disritmia jantung, agitasi

Anamnesis, PF singkat

Ya Tidak

j g, j g, gpsikomotor, atau gangguan elektrolit berat Sindrom intoksikasi dapat teridentifikasi

Tatalaksana sindrom intoksikasi

Anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruhP ik DPL l kt lit l k AGD l i l i i i dik iPeriksa DPL, elektrolit, glukosa, AGD, lain-lain sesuai indikasi

Pertimbangkan kumbah lambung

Pertimbangkan pencegahan absorpsi racun: Activated charcoal Whole-bowel irrigation

Evaluasi eliminasi racun: Multiple dose activated charcoal Alkalinisasi urin Eliminasi obat obatan ekstrakorporeal Eliminasi obat-obatan ekstrakorporeal

Evaluasi perlunya ICU, penilaian status psikiatri

TERIMA KASIH