intoksikasi co - copy

of 46 /46
INTOKSIKASI KARBON MONOKSIDA I. PENDAHULUAN Karbon monoksida (CO) adalah salah satu jenis gas yang paling umum dan tersebar luas pada populasi udara. Karbon monoksida memiliki kepadatan yang sedikit lebih rendah dari pada udara. Dalam tubuh manusia, gas ini dapat bereaksi dengan hemoglobin yang akan membentuk karboksihemoglobin. Paparan karbon monoksida merupakan salah satu penyebab utama keracunan baik yang tidak disengaja maupun disengaja, dan hal itu menyebabkan beberapa kematian setiap tahunnya di Eropa dan Amerika Serikat. 1 Gas karbon monoksida (CO) tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, dan tidak mengiritasi namun merupakan gas yang sangat toksik bagi tubuh. Karena sifat dan gejala klinis tersebut yang tidak khas, intoksikasi CO sulit dideteksi dan dapat menyerupai penyakit lain. Oleh karena itu, kejadian yang sebenarnya dari kasus intoksikasi karbon monoksida sering tidak diketahui dengan pasti. Suatu lingkungan dapat disebut telah terpapar karbon monoksida 1

Author: ammar-hasyim

Post on 01-Jan-2016

168 views

Category:

Documents


13 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

INTOKSIKASI KARBON MONOKSIDA

I. PENDAHULUANKarbon monoksida (CO) adalah salah satu jenis gas yang paling umum dan tersebar luas pada populasi udara. Karbon monoksida memiliki kepadatan yang sedikit lebih rendah dari pada udara. Dalam tubuh manusia, gas ini dapat bereaksi dengan hemoglobin yang akan membentuk karboksihemoglobin. Paparan karbon monoksida merupakan salah satu penyebab utama keracunan baik yang tidak disengaja maupun disengaja, dan hal itu menyebabkan beberapa kematian setiap tahunnya di Eropa dan Amerika Serikat.1Gas karbon monoksida (CO) tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, dan tidak mengiritasi namun merupakan gas yang sangat toksik bagi tubuh. Karena sifat dan gejala klinis tersebut yang tidak khas, intoksikasi CO sulit dideteksi dan dapat menyerupai penyakit lain. Oleh karena itu, kejadian yang sebenarnya dari kasus intoksikasi karbon monoksida sering tidak diketahui dengan pasti. Suatu lingkungan dapat disebut telah terpapar karbon monoksida ketika lebih dari satu orang dan binatang yang terkena, setalah ada peristiwa kebakaran, adanya perapian atau alat-alat pembakaran, atau dengan paparan kerja, dan timbulnya gejala-gejala intoksikasi CO.1

A. EpidemiologiKarbon monoksida (CO) adalah penyebab utama kematian akibat intoksikasi di Amerika Serikat dan lebih dari setengah penyebab intoksikasi fatal lainnya di seluruh dunia. Sekitar 40.000 kunjungan pasien pertahun di unit gawat darurat di Amerika Serikat yang berhubungan dengan kasus intoksikasi CO dengan angka kematian sekitar 500-600 orang pertahun yang terjadi pada tahun 1990an.1,2Sekitar 25.000 kasus intoksikasi CO pertahun dilaporkan terjadi di Inggris. Dengan angka kematian sekitar 50 orang pertahun dan 200 orang menderita cacat berat akibat keracunan gas CO. Namun, di Singapura kasus intoksikasi gas CO jarang terjadi.1,2Resiko kematian dapat terjadi pada pasien yang mengalami intoksikasi CO derajat sedang sampai berat. Pada mereka yang menderita penyakit kardiovaskular, 37% mengalami kerusakan miokard akut dan 38% meninggal dalam jangka waktu 7,6 tahun. Di Amerika Serikat, angka kematian tiga kali lebih tinggi berdasarkan usia dan jenis kelamin.1,2Di Rumah Sakit Tan Tock Seng Singapura pernah dilaporkan terdapat 12 kasus intoksikasi CO dalam 4 tahun (1999-2003). Di Indonesia belum didapatkan data laporan kasus intoksikasi gas karbon monoksida yang terjadi setiap tahunnya.1

B. Sumber Karbon MonoksidaKarbon monoksida (CO) dapat ditemukan pada hasil pembakaran yang tidak sempurna dari karbon dan bahan-bahan organik yang mengandung karbon. Dalam jumlah yang kecil karbon monoksida juga diproduksi secara endogen.1,31. Sumber EndogenSecara endogen karbon monoksida diproduksi dari hasil degradasi heme menjadi pigmen empedu, hasil katalisasi dari oksigenasi heme. Jumlah karbon monoksida di dalam darah berkisar 1-3% bagi yang bukan perokok dan 10-15% bagi perokok. Karbon monoksida endogen yang dihasilkan ini berfungsi sebagai molekul yang terlibat dalam beberapa fungsi seluler, seperti proses inflamasi, proliferasi, dan apoptosis. Gas ini juga memiliki efek sitoprotektif termasuk induksi dari vasorelaksan, degradasi agregasi trombosit, dan menghambat fenotip pro-inflamasi monosit dan makrofag. Karbon monoksida, seperti nitrit oksida, juga berfungsi sebagai neurotransmitter dalam sistem saraf pusat (SSP).12. Sumber EksogenJumlah karbon monoksida setiap tahunnya di dunia diperkirakan sekitar 2600 juta ton, dimana sekitar 60% berasal dari kegiatan manusia dan sekitar 40% dari proses alami. Emisi antropogenik manusia terutama berasal dari pembakaran tidak sempurna bahan karbon. Proporsi terbesar dari emisi ini diproduksi pada knalpot kendaraan, terutama oleh kendaraan bermotor dengan bahan bakar bensin, karena campuran bahan yang terbakar mengandung bahan bakar yang lebih banyak daripada udara sehingga gas yang dikeluarkan mengandung 3-7% CO.1,3Sumber lainnya berasal dari berbagai proses industri, pembangkit listrik yang menggunakan batubara, dan insinerator limbah. Emisi yang berasal dari petroleum sangat meningkat selama beberapa tahun terakhir. Beberapa sumber nonbiologik dan biologik tersebar alami, seperti tanaman, lautan dan oksidasi hidrokarbon.1 Gas alam jarang sekali mengandung CO, tetapi pembakaran gas alam yang tidak sempurna tetap akan menghasilkan CO. Pada kebakaran juga akan terbentuk CO. Selain itu, asap rokok dalam orofaring juga menyebabkan konsentrasi CO yang diinhalasi sebesar 500 ppm.1,4Pada alat pemanas air berbahan bakar gas, jelaga yang tidak dibersihkan pada pipa air yang dibakar akan memudahkan terbentuknya produksi gas CO yang berlebihan.4

II. PATOFISIOLOGIKarbon monoksida (CO) cepat terikat dengan hemoglobin (Hb), yang kemudian membentuk karboksihemoglobin (CO-Hb). Daya dukung oksigen darah menurun, menyebabkan hipoksia jaringan. Senyawa CO-Hb berwarna merah muda terang, dan inilah yang menjelaskan adanya gambaran "cherry-red" pada tubuh korban yang mengalami intoksikasi CO.5CO berdifusi dari alveoli ke darah dalam kapiler paru pada membran kapiler alveolar yang tersusun atas epitel paru, endotel kapiler, dan membran basal. CO diikat oleh Hb pada kecepatan tinggi sehingga tekanan parsial CO di kapiler tetap sangat rendah. Oleh karena itu, transfer CO adalah difusi terbatas (diffusion-limited). Afinitas hemoglobin terhadap CO 210 kali dari afinitasnya terhadap O2. CO dapat dengan mudah memindahkan oksigen yang terikat pada hemoglobin. Di sisi lain, CO-Hb yang sudah berikatan, sangat sulit dan lambat untuk melepaskan CO. Oleh karena itu, HbO2 yang tersisa akan berkurang kadarnya sehingga tampak pada kurva disosiasi HbO2 bergeser ke kiri yang menunjukkan bahwa jumlah oksigen yang dilepaskan ke jaringan berkurang.5Jumlah CO-Hb yang terbentuk tergantung pada lamanya paparan CO, konsentrasi CO pada udara yang dihirup saat inspirasi, dan ventilasi alveolar. Meskipun CO bersifat toksik bagi sitokrom, secara klinis dampak yang ditimbulkan tidak terlalu signifikan. Hal ini disebabkan karena jumlah CO yang dibutuhkan untuk sifat toksik pada sitokrom adalah 1000 kali lebih tinggi dari kadar CO-Hb yang mematikan.5CO terikat pada mioglobin intraseluler dalam miokard dan mengganggu suplai oksigen ke mitokondria. Hal ini menimbulkan dampak buruk pada fosforilasi oksidatif dan sumber energi otot jantung. Pasien dengan penyakit jantung, beresiko mengalami kematian akibat timbulnya aritmia dan serangan jantung. Namun, nyeri dada sebagai gejala iskemik miokard dapat terjadi meskipun tidak terdapat penyakit arteri koroner. Sebagai contoh, 2 minggu setelah terpapar CO dengan kadar 34% akibat kecelakaan, sekelompok tentara di Swiss mengalami nyeri dada.5Setelah paparan CO, serangan angina, aritmia, dan peningkatan kadar enzim jantung sering terjadi. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan morfologi terutama karena miokard mengikat CO lebih banyak daripada yang diikat oleh otot rangka. Lesi ultramikroskopik dapat timbul, tetapi hipoksia jaringan dan toksisitas CO spesifik belum diketahui. Selain CO-Hb, ikatan CO terhadap sitokrom juga signifikan dan dianggap berperan dalam menimbulkan toksisitas sel. Dari suatu gabungan penelitian ultra-struktural dan sitokimia, telah didapatkan kemungkinan terjadinya diferensiasi antara keadaan toksik, hipoksia, dan gabungan keduanya (toksik dan hipoksia). Hal ini ditandai dengan terjadinya penurunan sitokrom oksidase dalam studi eksperimental yang menunjukkan adanya efek toksik langsung akibat paparan CO. 5 Kerusakan miokard berupa iskemik yang ditunjukkan pada EKG dan meningkatnya biomarker jantung ditemukan pada 37% dari 230 pasien dengan intoksikasi CO derajat sedang sampai berat dengan 5% kematian yang terjadi di Rumah Sakit. Oleh karena itu, pemeriksaan EKG dan enzim jantung serial harus dilakukan pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena intoksikasi CO. 5Selain itu, terdapat mekanisme toksisitas lainnya akibat paparan CO. CO yang menyebabkan hipoksia jaringan dapat diikuti oleh kegagalan reoksigenasi ke sistem saraf pusat (SSP). Hiperoksigenasi memicu berkurangnya produksi oksigen, yang selanjutnya dapat mengoksidasi protein esensial dan asam nukleat, yang mengakibatkan kegagalan reperfusi. Selain itu, paparan CO telah terbukti menyebabkan peroksigenasi lipid, yaitu degradasi asam lemak tak jenuh yang menyebabkan demielinasi lipid yang reversibel pada SSP. Paparan CO juga menimbulkan stres oksidatif pada sel, dengan produksi oksigen radikal yang dihasilkan dengan konversi dehidrogenase xanthine dari oksidase xanthine. Nekrosis serat miokard digambarkan pada pasien berusia 26 tahun yang mengalami intoksikasi CO akibat kecelakaan dan memiliki konsentrasi CO-Hb dalam darah sebesar 46,6%.5Gangguan fungsi otak lebih banyak terjadi pada intoksikasi CO akut. Efek neurologis lanjutan juga dapat terjadi. Hipoksia jaringan adalah hasil akhir dari intoksikasi CO dengan berbagai agen fisik dan kimia yang menyertainya. Beberapa bagian otak peka terhadap hipoksia seperti korteks serebral, terutama lapisan kedua dan ketiga, white matter, inti basal, dan sel-sel Purkinje serebellum. 5Sifat dan distribusi lesi tergantung pada tingkat keparahan, paparan yang tiba-tiba atau tidak, dan lamanya waktu kekurangan oksigen, serta mekanisme yang terjadi (hipoksemia atau iskemia) bukan pada penyebabnya. Daerah dengan vaskularisasi yang rendah dan daerah "watershed" antara dua sumber suplai darah, seperti globus pallidus, mungkin lebih rentan, khususnya selama keadaan hipotensi.5Keadaan neuropatologi akibat toksisitas CO telah dijelaskan dalam penelitian postmortem. Pada kasus akut, berupa perdarahan peteki pada white matter yang melibatkan corpus callosum. Dalam kasus yang sudah lebih dari 48 jam, terdapat nekrosis multifokal pada globus pallidus, hipokampus, pars retikularis dari substantia nigra, nekrosis laminar pada korteks, dan hilangnya sel Purkinje di otak kecil bersamaan dengan timbulnya lesi pada white matter. Lesi pallidum khas, terdapat gambaran infark makroskopik bilateral pada globus pallidus, biasanya asimetris, dan meluas ke bagian anterior, superior, atau ke kapsula interna. Kadang-kadang, hanya nekrosis fokus linear kecil yang ditemukan di persimpangan dari kapsula interna dan inti globus pallidus interna. Intoksikasi CO juga biasanya berdampak pada hipotalamus, dinding ventrikel ketiga, talamus, striatum, dan batang otak. 5 Kerusakan mielin terjadi pada fokus perivaskular dalam korpus kallosum, kapsula interna dan eksterna, serta optic tracts biasanya terlihat pada pasien koma yang meninggal dalam waktu 1 minggu, dengan demielinasi periventrikular yang luas dan kerusakan aksonal yang diamati pada keadaan koma yang lama menyebabkan pembentukan plak demielinasi.5

Gambar 1. Di paru-paru, CO berdifusi dengan cepat ke dalam darah dan menyebabkan cedera dan respon adaptif yang berlanjut setelah kadar CO-Hb telah kembali normal. CO menyebabkan hipoksemia melalui pembentukan CO-Hb dan pergeseran kurva disosiasi O2Hb ke kiri. CO mengikat protein heme seperti sitokrom c oksidase (CCO), merusak fungsi mitokondria, sehingga menyebabkan hipoksia. Hipoksia otak merangsang peningkatan kadar asam amino, meningkatkan kadar nitrit otak, dan menyebabkan kerusakan berikutnya. Hipoksia otak menyebabkan stres oksidatif, nekrosis, dan apoptosis, berkontribusi terhadap inflamasi dan cedera. CO juga menyebabkan inflamasi oleh peningkatan kadar heme sitosol dan heme oxygenase-1 (HO-1), yang mengakibatkan stres oksidatif intraseluler. CO mengikat protein heme trombosit, menyebabkan pelepasan NO. Kelebihan NO menghasilkan peroksinitrit (ONOO-), merusak fungsi mitokondria, yang memberikan kontribusi terhadap hipoksia. CO menyebabkan agregasi platelet-neutrofil dan degranulasi neutrofil, yang melibatkan pelepasan atau produksi dari myeloperoxidase (MPO), protease, dan oksigen reaktif yang menyebabkan stres oksidatif, peroksidasi lipid, dan apoptosis. Protease berinteraksi dengan xanthine dehidrogenase (XD) dalam sel endotel, membentuk xanthine oxidase (XO), yang menghambat mekanisme endogen terhadap stres oksidatif. Produk peroksidasi lipid terbentuk acak dengan protein dasar mielin, mengubah strukturnya, memicu respon kekebalan limfositik, meningkatkan aktivasi dan aktivitas mikroglia, dan menyebabkan efek neuropatologik. Akhirnya, CO menginduksi respon stres seluler seperti aktivasi hipoksia-inducible factor 1 (HIF-1), yang dapat menginduksi regulasi gen. Regulasi gen ini dapat menjadi pelindung atau dapat mengakibatkan cedera. NMDA menandakan N-metil-D- aspartat, dan nNOS (neuronal sintase oksida).

Dikutip dari kepustakaan 6A. Ikatan dengan HemoglobinPatofisiologi dari keracunan karbon monoksida diawali dengan terjadinya hipoksia jaringan akibat berubahnya oksihemoglobin menjadi karboksinhemoglobin yang menghasilkan anemia relatif. Karbon monoksida berikatan dengan hemoglobin dengan afinitas lebih dari 200 kali dibandingkan ikatan dengan oksigen. Hal ini menyebabkan bergesernya kurva disosiasi oksigen-hemoglobin ke kiri, berkurangnya suplai oksigen ke jaringan, dan menyebabkan terjadinya hipoksia jaringan.1,6Jumlah CO-Hb yang terbentuk tergantung pada lamanya paparan CO, konsentrasi CO di udara yang dihirup, dan ventilasi alveolar. Setelah ikatan karboksihemoglobin terbentuk, maka dalam melepaskan ikatan heme dengan karbon monoksida membutuhkan waktu yang lama.1,6

B. Toksisitas SelulerIntoksikasi karbon monoksida lebih kompleks dan mekanisme toksisitasnya lebih dari sekedar akibat terbentuknya CO-Hb. Hal ini didasarkan pada sebuah penelitian yang menunjukkan bahwa anjing yang diberikan 13% gas CO meninggal dalam waktu 1 jam setelah CO-Hb mencapai tingkat 54-90%. Sedangkan transfusi dengan darah yang mengandung 80% CO-Hb pada anjing sehat tidak mengakibatkan efek toksik, meskipun dihasilkan kadar CO-Hb 57-64%. Hal ini menunjukkan bahwa toksisitas CO tidak hanya bergantung pada pembentukan senyawa CO-Hb.1,7C. Ikatan Protein (Sitokrom, Mioglobin, Guanilil)CO mengikat banyak heme yang mengandung protein selain hemoglobin, termasuk sitokrom, mioglobin, dan adenilat guanilil. CO mengikat sitokrom secara in vitro, dan pembongkaran metabolisme oksidatif melalui sitokrom oksidase yang dapat menyebabkan terbentuknya radikal bebas.1Respirasi seluler juga terganggu melalui inaktivasi enzim mitokondria dan gangguan transpor elektron dari radikal oksigen (peroksinitrit) yang diproduksi setelah paparan CO. Metabolisme sel dihambat bahkan setelah normalisasi kadar CO-Hb. Hal ini yang dapat menjelaskan dampak klinis yang berkepanjangan setelah tingkat CO-Hb menurun. CO juga merangsang guanil siklase, yang meningkatkan siklik guanosin monofosfat sehingga mengakibatkan vasodilatasi serebral, yang dihubungkan dengan hilangnya kesadaran pada hewan percobaan intoksikasi CO.1

D. Nitric OxidePeran nitric oxide (NO) dan radikal bebas lainnya telah diteliti secara ekstensif dalam mekanisme intoksikasi CO. Banyak penelitian pada hewan telah menunjukkan vasodilatasi serebral setelah terpapar CO, yang berhubungan dengan kehilangan kesadaran dan peningkatkan kadar NO. Temuan ini telah menimbulkan spekulasi bahwa kejadian sinkop berhubungan dengan NO yang memediasi relaksasi pembuluh darah di otak dan penurunan aliran darah. NO juga merupakan vasodilator perifer dan dapat menyebabkan hipotensi sistemik, meskipun hal ini belum diteliti dalam mekanisme intoksikasi CO. Adanya hipotensi sistemik pada intoksikasi CO berhubungan dengan tingkat keparahan kerusakan otak, terutama pada daerah yang kaya perfusi yaitu, ganglia basalis, white matter, dan hipokampus.1Nitric oxide juga berperan penting dalam urutan kejadian yang berpuncak pada kerusakan oksidatif pada otak, yang menimbulkan gejala sisa neurologis (DNS). NO dapat mempengaruhi sensitivitas neutrofil pada endotel. Invasi neutrofil ke mikrovaskuler tampaknya menyebabkan aktivasi xanthine oxidase, pembentukan radikal oksidatif, kerusakan oksidatif, dan peroksidasi lipid pada otak, yang dianggap bertanggung jawab untuk kejadian DNS.1Peroksidasi lipid pada otak setelah paparan CO tampaknya menjadi fenomena reperfusi pasca iskemik yang dimediasi oleh perubahan dalam aliran darah otak dan kerusakan radikal bebas oksidatif. Periode hipotensi dan penurunan kesadaran mungkin berperan untuk terjadinya peroksidasi lipid. Meskipun urutan kejadian tidak diketahui, penelitian pada sintesis NO inhibitor telah ditemukan sebagai penghambat vasodilatasi serebral dan kerusakan oksidatif.1

Gambar 2. Skema patofisiologi intoksikasi karbon monoksida.

Dikutip dari kepustakaan 1

III. MANIFESTASI KLINIKManifestasi klinik dari intoksikasi CO sangat tidak spesifik dan sama seperti gejala-gejala penyakit pada umumnya, khususnya gejala pada sistem saraf pusat dan kardiovaskuler, dan organ-organ yang sangat membutuhkan oksigen, karena pada intoksikasi CO menunjukkan tanda-tanda hipoksia.5,6

Gambar 3. Dalam tubuh manusia, terdapat sejumlah kecil karbon monoksida dan berperan penting untuk berbagai fungsi fisiologis termasuk untuk proses neurotransmisi. Paparan eksogen untuk jumlah karbon monoksida diatas kadar normal dapat menyebabkan respon adaptasi atau respon proteksi, namun paparan kadar yang lebih tinggi dapat menyebabkan efek toksik. Paparan toksik dapat menyebabkan inflamasi, diikuti dengan hipoksia, meskipun masih terdapat hal yang masih belum dimengerti terkait dengan rentang paparan karbon monoksida dimana inflamasi dapat terjadi (seperti yang terindikasi dalam garis yang ditebalkan). Tanda-tanda dan gejala intoksikasi sangat bervariasi, tergantung tingkat paparan, durasi, dan akutnya paparan.

Dikutip dari kepustakaan 6

Sekitar 50% orang yang terpapar oleh karbon monoksida menunjukkan gejala kelemahan badan, mual, muntah, bingung, dan takipneu. Gejala lain juga menunjukkan seperti adanya nyeri perut, penglihatan kabur sampai hilangnya kesadaran. Namun gejala klinis dari intoksikasi CO ini dapat dibagi berdasarkan gejala yang ditemukan pada pasien setelah terpapar karbon monoksida tersebut.6,7

A. Intoksikasi AkutManifestasi klinik dari intoksikasi CO biasanya terjadi kebingungan, sakit kepala ringan, dan gejala-gejala akibat kelainan kardiovaskuler dan susunan saraf pusat. Gejala akut pada sistem saraf pusat akibat intoksikasi CO berupa nyeri kepala ringan dan kebingungan, namun jika terjadi peningkatan konsentrasi dan lama paparan dari CO dapat memperberat gejala, tergantung dari organ yang sangat membutuhkan oksigen. Gejala akut yang menunjukkan adanya gangguan fungsi sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, iskemia, infark, dan cardiac arrest.1Gejala klinis dari intoksikasi akut CO sendiri dibagi menjadi tiga gejala, yaitu gejala yang ringan, sedang dan berat (Tabel 1).1Tabel 1. Manifestasi Klinis yang Berhubungan dengan Intoksikasi COPaparan COTanda dan gejala

Ringan(5-15%)Sakit kepalaMualMuntahPusing

Sedang(15-25%)Pandangan kaburKebingunganNyeri dadaDispnaeuTakipneauLemahTakikardi

Berat(> 25%)RhabdomiolysisPalpitasiAritmiaHipotensiIskemik miokardCardiac arrestRespiratori arrestEdema pulmonum non cardiogenicKejangKoma

Dikutip dari kepustakaan 1 dan 8Kematian tersering akibat intoksikasi CO adalah aritmia, sedangkan hipotensi terjadi akibat kerusakan dari miokard akibat hipoksik-iskemia, vasodilatasi perifer dan atau keduanya yang menetap setelah gangguan neurologi dan metabolisme.1Intoksikasi CO juga menyebabkan rhabdomyolisis dan gagal ginjal akut sebagai efek toksik langsung pada sel otot skelet. Lesi kulit berbentuk blister, edema paru non kardiogenik dilaporkan pada paparan CO yang berat dan lama.1

B. Intoksikasi Lanjutan (Delayed)Efek dari paparan karbon monoksida tidak selalu langsung terlihat atau juga dapat terjadi gejala yang timbul setelah masa pemulihan berupa gejala sisa. Gejala sisa dari efek neurologi sering dilaporkan berupa delayed neurogical sequele (DNS) berupa gangguan pada sistem saraf pusat dan gangguan psikiatri dari pasien setelah paparan CO berupa kehilangan memori, kebingungan, ataksia, kejang, inkontinensia urin/alvi, emosi yang labil, disorientasi waktu dan tempat, halusinasi, perkinson, kebutaan akibat gangguan sistem saraf pusat, psikosis, dan gangguan gerak maupun berjalan.1Gejala dari DNS sendiri yang terjadi setelah masa pemulihan atau hilangnya gejala akut dari intoksikasi CO yang biasa disebut lucid interval. Lucid interval sendiri tejadi pada 2-40 hari. Dan pada pasien yang dirawat sekitar 75% terjadi pemulihan sampai 1 tahun. Frekuensi DNS tersering terjadi pada pasien yang berumur lebih dari 30 tahun dan memberat pada umur yang lebih tua 50 79 tahun.1,7Insidensi dari DNS sulit ditegakkan karena DNS memiliki gejala subklinis atau gejala yang sama dengan penyakit yang lain sehingga sering salah terdiagnosis, diperkirakan terdapat paling banyak 47% pasien yang terpapar oleh CO mendapat gejala DNS melalui pemeriksaan neuropsiatrik. Selain untuk mendiagnosis, pemeriksaan neuropsikiatrik juga dapat digunakan sebagai monitor atau pemantauan perjalanan penyakit akibat intoksikasi CO.1C. Intoksikasi KronikGejala kronis dari paparan karbon monoksida terjadi akibat paparan CO yang lama di tempat kerja. Biasanya memiliki gejala yang bervariasi namun sama seperti gejala lainya berupa sakit kepala, anoreksia, apati, insomnia, dan gangguan sikap personal. Selain itu, paparan CO yang lama juga dapat mempercepat terjadinya aterosklerosis dan faktor resiko lainnya seperti polisitimia vera dan juga cardiomegaly yang menyerupai gejala hipoksia kronik sekunder.1

IV. DIAGNOSISPada pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan gejala winter flu like syndrome harus dicurigai terpapar oleh karbon monoksida sekitar 324%. Riwayat dari paparan CO juga harus dibuktikan dari riwayat lingkungan, aktivitas, atau penggunaan alat yang menghasilkan CO sehingga dapat memberikan paparan CO kepada manusia.1Untuk menegakkan diagnosis, selain gejala klinis yang ditimbulkan oleh paparan CO, sangat perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menentukan tingginya paparan CO terhadap tubuh sehingga penanganan yang tepat dapat diberikan.1,2

A. Pemeriksaan Kadar Karboksi-Hemoglobin (CO-Hb)Kadar serum CO-Hb dalam darah pasien yang dicurigai terpapar CO harus diperiksa, pada orang yang tidak merokok kadar CO-Hb normalnya < 2% dan pada perokok berkisar 5-13%. Kadar CO-Hb yang rendah < 15% menimbulkan gejala klinis yang ringan. Dan jika kadar CO-Hb meningkat bahkan sampai > 60% dapat memberikan prognosis yang buruk.1,2Kadar CO-Hb tidak hanya tergantung pada banyaknya kadar CO namun juga lamanya paparan CO terhadap tubuh. Tubuh dapat mentoleransi kadar CO-Hb sebesar 2,5%. Sebagaimana menurut WHO, paparan CO terhadap tubuh harus sesuai kadar dan waktu paparannya agar aman bagi tubuh yaitu 87.1 ppm (100 mg/m3) selama 15 menit, 52,3 ppm (60mg/m3) selama 30 menit, 26,1 ppm (30 mg/m3) selama 60 menit, dan 8,7 ppm (10 mg/m3) selama 8 menit. Paparan yang melebihi 100 ppm dan dalam waktu yang lama sangat berbahaya bagi tubuh.1

B. Pemeriksaan Pulse OksimetriSaat ini para dokter sepakat dengan kewaspadaan menggunakan pulse oxymetry pada pasien yang dicurigai keracunan karbon monoksida karena merupakan metode kolometrik, metode ini tidak dapat diandalkan sebagai metode diagnosa intoksikasi CO sebab tidak dapat membedakan oksihemoglobin dan CO-Hb.1,2

C. Pemeriksaan NeuropsikometrikNeuropsikometrik tes merupakan perkembangan pemeriksaan yang dapat menggambarkan kemampuan kogntif seseorang yang biasanya sangat buruk atau memiliki nilai yang kurang pada pasien dengan intoksikasi CO. Namun demikian, buruk atau kurangnya nilai hasil tes neuropsikometrik ini tidak bisa dipastikan bahwa orang tersebut mengalami keracunan CO, karena intoksikasi CO hanya salah satu penyebab dari berbagai penyebab penurunan fungsi kognitif.1

D. CT-SCANGambaran pada CT scan orang yang terpapar CO berat menunjukkan gambaran hipoksisa serebri sekunder, iskemia, dan hipotensi yang disebabkan oleh paparan CO. Temuan gambaran hipodens pada globus pallidus (gambar 4), substansia nigra, ganglia basalis, hipokampus, dan korteks serebri berhubungan dengan aliran darah lokal di tempat yang mengalami lesi, asidosis metabolik, dan hipotensi akibat hipoksia setelah intoksikasi. Namun lesi yang terjadi bukan merupakan gambaran patognomonis karena gejala ini sama dengan gejala stroke ataupun gejala hipoksia lainnya akibat oklusi pembulu darah.1

Gambar 4. Lesi hipodens bilateral globus pallidus pada pasien dengan intoksikasi CO

Dikutip dari kepustakaan 1E. MRIPada gambaran MRI sama seperti tanda atau gambaran hipoksia pada jaringan otak berupa lesi simetris pada white matter, lesi predominan pada paraventikuler, ganglia basalis, hipokampus, dan dari jaringan yang hipoksia. Jika terjadi abnormalitas pada neuroimaging dapat menjadi hasil yang buruk dan disfungsi neurologis yang irreversible.1

F. Tes Diagnostik LainnyaPemeriksaan lainnya untuk mendiagnosis intoksikasi CO tergantung dari gejala klinisnya yang termasuk dari pemeriksaan analisa gas darah, elektrolit, cardiac marker, kadar urea dan nitrogen dalam darah (BUN), kreatinin, kreatin fosfokinase, EKG, ECG yang menunjukkkan tanda-tanda hipoksia, asidosis metabolik, metabolisme seluler yang terhambat, dan ketergantungan metabolisme organ terhadap sel yang berhubungan dengan paparan dan kadar CO pada pasien yang dicurigai intoksikasi CO. Walaupun gambaran ini tidak pasti mengalami intoksikasi CO.1,2

V. PENATALAKSANAANBerdasarkan susunan kimia dan patofisiologinya, antidotum natural dari CO adalah oksigen. Prinsip dari penatalaksanaan dari keracunan CO adalah memberikan suplementasi oksigen dan penanganan suportif yang agresif berupa airway management, dan stabilisasi dari status kardiovaskuler.1,6Terapi hiperbarik oksigen (HBTO) dianggap efektif untuk penanganan dari intoksikasi karbon monoksida karena dapat mengeliminasi kadar CO dalam darah yang berikatan kuat dengan hemoglobin. Selain mampu menurunkan ikatan CO dengan hemoglobin HBOT juga dapat menurunkan ikatan CO dengan sitikrom yaitu hemeprotein yang berpengaruh terhadap metabolisme intraseluler sehingga menimimalkan kerusakan tingkat sel dan mengurangi pelepasan radikal bebas. Penggunaan HBOT juga dilaporkan dapat menurunkan DNS. Namun HBOT tidak digunakan secara universal dan tidak bebas dari resiko penggunaannya sebagai terapi intoksikasi CO, dan masih menjadi perdebatan.1,6Adapun indikasi terapi hiperbarik oksigen pada kasus intoksikasi CO yaitu:81. Segera berikan O2 bertekanan tinggi jika:a. Kadar CO-Hb > 25% (dari pemeriksaan dengan CO-oksimetri)b. Kadar CO-Hb > 15% (pada ibu hamil)2. Terjadi sinkop, kejang, koma, dan lateralisasi3. Hasil pemeriksaan EKG ditemukan: Iskemik miokard, PVC/ setiap tachidisritmia.4. Setelah penanganan awal (O2 100% diperlukan setiap 2-4 jam) terdapat gejala neurologis yang menetap seperti sakit kepala, pusing, kebingungan, dan ataksia.8VI. ASPEK KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALA. Kematian Akibat Intoksikasi CO dari Gas Buangan Kendaraan (Exhaust)Setelah trauma inhalasi akibat kebakaran, sumber kedua intoksikasi karbon monoksida dalam kematian adalah menghirup asap knalpot mobil. Sebagian besar kematian tersebut merupakan kasus bunuh diri, tapi kematian akibat kecelakaan juga sering terjadi. Hal ini terjadi khususnya pada kendaraan yang sudah tua, dimana pengendara mengalami kematian ketika mobil telah terjebak dalam cuaca buruk seperti terjebak dalam salju pada negara-negara maju.9Kematian akibat kecelakaan jarang terjadi ketika mesin mobil dijalankan dan dibiarkan berada dalam garasi untuk memanaskan mesin mobil sebelum digunakan, sementara pada saat yang bersamaan pemilik mobil kembali masuk ke dalam rumah. Kebocoran karbon monoksida dari knalpot dapat masuk ke dalam rumah dan dapat menewaskan pemilik rumah jika berlangsung dalam waktu yang lama. Terdapat beberapa kasus seseorang melakukan bunuh diri dengan mengurung diri di garasi dengan menjalankan mesin mobil dan pada saat yang sama, secara tidak sengaja juga membunuh penghuni rumah lainnya.9Jumlah CO yang dihasilkan oleh mesin berbahan bakar bensin tergantung pada beberapa faktor, termasuk mesin pengendali kecepatan, perbandingan udara dengan bahan bakar, rasio kompresi, dan adanya konverter katalis. Sebelum pengenalan catalytic converter, mesin bisa menghasilkan 7% CO, sedangkan mesin yang sama di dalam kendaraan yang berjalan jauh dengan kecepatan 60 mph, dengan karburator yang dibuat lebih efisien, menghasilkan kurang dari 0,5% CO.9 Waktu bertahan hidup dalam kondisi udara yang sangat jenuh akibat karbon monoksida sangat pendek. Pada suatu kasus bunuh diri, korban meninggalkan tape recorder yang merekam suara kematiannya. Atas dasar ini, dapat diketahui dalam jangka waktu berapa lama orang itu dapat bertahan.9 Kasus di atas terjadi pada seorang laki-laki usia 36 tahun yang ditemukan duduk di dalam mobil, dengan mesin yang sedang hidup dan selang karet yang berasal dari knalpot melalui jendela belakang mobil. Kadar karboksihemoglobin dalam darah adalah 70%. Tape recorder berada di kursi bagian depan. Pada rekaman itu, almarhum terdengar untuk memulai menyalakan mesin mobil. Selama 20 menit berbagai suara terdengar, setelah itu terhenti, meskipun rekaman itu terus berjalan. Rekonstruksi adegan memungkinkan pemantauan terus menerus dari penumpukan karbon monoksida di dalam mobil. Setelah mesin telah berjalan 1 menit, persen saturasi karbon monoksida di atmosfer adalah 0,2%. Pada 5 menit selajutnnya mencapai 1,5%, 6 menit 1,7% , 7 menit 2,2%, 9 menit 2,5%, 13 menit 3,7% , dan lebih dari 4% dalam jangka waktu 17 menit.9

B. Dekomposisi pada Intoksikasi COKadar karbon monoksida dalam darah dan cairan tubuh rongga tubuh yang sudah membusuk tergantung pada tingkat karbon monoksida darah sebelum terjadinya kematian. Mereka tidak diproduksi pada pembentukan karbon monoksida post-mortem melalui dekomposisi hemoglobin, mioglobin, dan zat lainnya.9Kadar karboksihemoglobin dalam darah tidak nyata diubah selama dekomposisi post-mortem, dengan nilai tidak lebih dari 6% ditentukan pada anjing yang terendam dalam air laut selama empat hari. Mereka juga menemukan bahwa kadar karboksihemoglobin dalam darah tidak berbeda secara signifikan dari COHb yang terkadung dalam cairan pada rongga dada.9C. Penentuan Kasus Bunuh Diri atau Kecelakaan Akibat Intoksikasi CODalam kasus bunuh diri dengan memanfaatkan toksisitas CO, diagnosis sering ditegakkan pada tempat kejadian. Korban biasanya akan ditemukan di garasi atau di dalam mobil dengan kunci yang masih terpasang. Sumber CO biasanya berasal dari pipa atau selang yang dihubungkan dari knalpot ke dalam ruang kendaraan.9 Sedangkan kematian yang disebabkan akibat kecelakaan oleh intoksikasi karbon monoksida biasanya tidak diketahui di tempat kejadian. Seseorang mungkin akan ditemukan tewas dalam mobil yang terparkir dengan kunci yang masih terpasang.6 Seorang penyidik, bagaimanapun, bisa keliru dan menganggap bahwa penyebab kematian adalah karena penyakit jantung. Bila lebih dari satu orang ditemukan tewas dalam sebuah mobil dengan mesin masih hidup, hampir pasti, kematian disebabkan oleh CO. Jika lebih dari satu orang ditemukan tewas dalam sebuah rumah, atau satu orang tewas dan lainnya koma, tanpa bukti adanya trauma, penyebab utama yang harus dicurigai adalah akibat intoksikasi karbon monoksida yang disebabkan oleh rusaknya alat pemanas ruangan.9Kadang-kadang orang akan mencoba untuk membuat tampilan kasus bunuh diri seperti kecelakaan. Mereka akan ditemukan di garasi, dengan pintu tertutup, kunci masih terpasang, kap terbuka, dan terdapat alat-alat mobil di sekitarnya agar diharapkan bahwa korban tersebut meninggal oleh asap knalpot sewaktu memperbaiki kendaraan. Kasus seperti itu, bagaimanapun merupakan kasus bunuh diri. Hal ini karena, jika seseorang menghidupkan mobil di garasi dengan keadaan tertutup, maka dalam waktu 2-3 menit udara dalam garasi akan sangat berbahaya, sehingga dapat dengan cepat mengiritasi sistem pernapasan.9

D. Kadar CO yang Berbahaya Dalam TubuhKadar karboksihemoglobin orang yang meninggal karena keracunan CO dapat sangat bervariasi, tergantung pada sumber CO, keadaan sekitar di tempat kejadian, dan tingkat kesehatan seseorang (ada tidaknya penyakit bawaan yang diderita). Pada orang tua, dan orang-orang yang menderita penyakit berat, seperti penyakit arteri koroner atau penyakit paru obstruktif kronik, saturasi serendah 20-30% bisa berakibat fatal.9 Tingkat karboksihemoglobin dalam kebakaran rumah rata-rata 57%, dengan kadar karbon monoksida dari 30 atau 40%. Sebaliknya, pada orang meninggal akibat menghirup asap knalpot, memiliki kadar CO-Hb tertinggi >70% dan kadar CO-Hb rata-rata 79%. Kadar CO-Hb rendah pada orang yang meninggal akibat menghirup asap knalpot dapat ditemukan jika mobil berhenti berjalan setelah korban berada dalam koma tetapi terus bernapas, dimana secara bertahap akan menurunkan konsentrasi karboksihemoglobin.9Tabel 2. Gejala Intoksikasi CO yang berkaitan dengan Kadar COHb dalam darah%COHbGejala-gejala

0-10Tidak ada keluhan maupun gejala.

10-20Rasa berat di kepala, sakit kepala, pelebaran pembuluh darah subkutan, dispneu, dan gangguan koordinasi.

20-30Sakit kepala, berdenyut pada pelipis, dan emosional.

30-40Sakit kepala hebat, lemah, dizziness, pandangan jadi kabur, mausea, muntah-muntah.

40-50Sinkop, nadi dan pernapasan menjadi cepat.

50-60Sinkop, nadi dan pernapasan menjadi cepat, koma, kejang yang intermitten.

60-70Koma, kejang yang intermitten, depresi jantung, dan pernapasan.

70-80Nadi lemah, pernapasan lambat, kegagalan pernapasan, dan meninggal dalam beberapa jam.

80-90Meninggal dalam waktu kurang dari satu jam.

>90Meninggal dalam beberapa menit.

Dikutip dari kepustakaan 9

Waktu paruh karbon monoksida, menghirup udara ruangan di permukaan laut, adalah sekitar 4-6 jam. Terapi oksigen akan mengurangi eliminasi waktu paruh, tergantung pada konsentrasi oksigen yang diberikan. Waktu paruh eliminasi dengan terapi oksigen disingkat menjadi 40-80 menit pernapasan oksigen 100% pada 1 atm, dan 15-30 menit pernapasan oksigen hiperbarik. Jika seseorang mencapai ruang gawat darurat dalam keadaan hidup, pulse oksimetri tidak dapat diandalkan untuk menilai secara akurat oksigenasi, karena tidak dapat membedakan karboksihemoglobin dari oksihemoglobin pada panjang gelombang yang biasa digunakan.9

E. Tanda-Tanda Intoksikasi CO Pada AutopsiTemuan otopsi pada kematian akibat intoksikasi CO cukup khas. Pada ras Kaukasoid, gambaran pertama yang dapat dilihat pada tubuh korban adalah bahwa orang tersebut terlihat sangat sehat. Warna merah muda pada kulit disebabkan oleh pewarnaan jaringan oleh karboksihemoglobin, yang memiliki penampilan cherry-red atau merah muda terang. Cherry-red livor mortis menunjukkan diagnosis intoksikasi CO bahkan sebelum proses otopsi dimulai. Namun demikian, harus diketahui bahwa warna ini dapat disamarkan atau dibiaskan oleh paparan tubuh yang lama terhadap lingkungan dingin (baik di tempat kejadian atau dalam pendingan kamar mayat) atau pada kasus-kasus keracunan sianida. Pada orang-orang berkulit hitam, warna merah muda terang menonjol pada konjungtiva, nailbeds, dan mukosa bibir.9

Gambar 5. Warna merah muda (cherry-red) pada kulit disebabkan oleh pewarnaan jaringan oleh karboksihemoglobin, yang memiliki penampilan cherry-red atau merah muda terang.

Dikutip dari kepustakaan 10Pada pemeriksaan organ dalam, otot-otot dan organ dalam akan berwarna merah cerah. Warna pada organ tersebut tetap bertahan meskipun jaringan dipindahkan dan ditempatkan dalam larutan formalin (formaldehida). Begitupun dengan pengawetan juga tidak akan mengubah warna organ tersebut. Darah yang diambil dari pembuluh darah juga akan memiliki warna yang khas seperti ini.9Pada beberapa orang, intoksikasi karboksihemoglobin tidak langsung menyebabkan kematian. Dalam kasus tersebut, jika produksi karbon monoksida berhenti setelah timbulnya koma, individu akan secara bertahap menghilangkan karbon monoksida dari tubuh, meskipun kerusakan irreversibel telah terjadi. Dengan demikian, dapat ditemukan orang-orang yang meninggal akibat keracunan karboksihemoglobin memiliki kadar karboksihemoglobin yang rendah atau bahkan negatif pada otopsi. Diagnosis tersebut dibuat atas dasar penyelidikan. Sebagai contoh, seorang pria ditemukan tewas di sebuah mobil yang diparkir. Tidak ada kunci mobil yang masih terpasang dan tangki bensin kosong. Sebuah otopsi dan analisis toksikologi lengkap gagal untuk mengungkapkan penyebab kematian.9Karbon monoksida dapat masuk dari ibu ke darah janin. Konsentrasi karboksihemoglobin (COHb) pada janin tergantung pada kadar hemoglobin dan CO ibu. CO-Hb akhir janin adalah 10% lebih tinggi dari kadar CO-Hb ibu. Karbon monoksida dapat menghasilkan kematian intrauterin meskipun ibu mungkin tetap bertahan hidup.9Otak adalah organ yang paling sensitif terhadap karbon monoksida. Jika kematian tidak terjadi segera, kerusakan bagian-bagian otak dapat meningkat dalam hitungan jam dan hari. Karbon monoksida menghasilkan kerusakan selektif pada gray matter. Nekrosis bilateral dari globus pallidus merupakan lesi paling khas, meskipun bagian lain yang terkena dampak termasuk korteks serebral, hippokampus, otak kecil, dan substantia nigra.9 Lesi dalam globus pallidus, sebenarnya tidak spesifik dan dapat dilihat juga pada overdosis narkoba.9Gejala sisa neurologis yang disebabkan oleh intoksikasi CO dapat berkembang selama fase akut. Dalam situasi ini, setelah jangka waktu asimtomatik, pasien dapat mengalami sakit kepala parah, demam, kaku kuduk, dan gejala neuropsikiatri. Kebutaan kortikal sementara dan cacat memori yang umum. Selain itu, bisa ada afasia, apati, disorientasi, halusinasi, inkontinensia, gerakan lambat, dan kekakuan otot. Gejala sisa permanen intoksikasi CO seperti demensia, sindrom amnestik, psikosis, kelumpuhan, korea, kebutaan kortikal, neuropati perifer, dan inkontinensia.9Dalam sebuah penelitian, 11,8 % dari individu yang membutuhkan rawat inap akibat intoksikasi karbon monoksida memiliki gejala sisa berupa kerusakan dan gangguan neurologis. Hampir semua menunjukkan gangguan mental, dengan mayoritas memiliki inkontinensia dan gangguan gaya berjalan. Usia rata-rata dari orang-orang yang menunjukkan gejala sisa lebih tua daripada kelompok rumah sakit secara keseluruhan. Sebuah lucid interval 2-4 minggu biasanya mendahului terjadinya gejala sisa neurologis. Tiga-perempat dari pasien sembuh dalam waktu satu tahun, meskipun beberapa orang menunjukkan kerusakan neurologis ringan yang menetap.9Telah ditunjukkan bahwa beberapa sel, misalnya, sel piramidal CAI di hippokampus, dapat berfungsi kembali setelah terpapar karbon monoksida. Hipotesis yang dianut bahwa timbulnya gejala sisa disebabkan oleh terjadinya kegagalam reperfusi pasca iskemik dan efek CO pada endotel pembuluh darah dan oksigen radikal yang dimediasi oleh oksigen otak dari proses reoksigenasi.9

1. Intoksikasi AkutGambaran makroskopik yang khas adalah darah dan bagian otak yang berwarna merah terang pada otopsi (Gambar 6-a), bahkan setelah difiksasi dalam formalin (Gambar 6-b dan c).11Dalam kasus kongesti masif, ekstravasasi juga dapat terjadi. Jika intoksikasi akut tetap berlangsung, perubahan yang terjadi mirip dengan yang terlihat dalam iskemia yang luas berupa nekrosis laminar kortikal, hilangnya sel saraf dalam pembentukan hippocampus, hilangnya sel Purkinje, dan nekrosis white matter. Nekrosis globus pallidus bilateral (Gambar 6-d) dan pars reticulata dari substantsia nigra merupakan perubahan non-spesifik. White matter deterioration dalam leukoensefalopati multifokal adalah sekuele morfologi pada gambaran lanjutan pada intoksikasi CO.11

Gambar 6. Intoksikasi karbon monoksida. Intoksikasi akut: gambaran bright redness (merah terang) pada duramater. (a) Gambaran pada autopsi permukaan otak setelah fiksasi dengan formalin. (b) Tampak edema pada otak; dan (c) gambaran merah muda pada potongan frontal. (d) Pada intoksikasi kronik: tampak nekrosis globus pallidus bilateral yang ditunjukkan dengan lingkaran hitam.

Dikutip dari kepustakaan 112. Paparan Lanjutan (Intermittent Exposure)Gambaran morfologi ditandai dengan fokus konfluens pada demielinasi dengan pembengkakan oligodendrosit dan proliferasi astrosit. Demielinasi dengan distribusi merata dan batas yang tidak jelas menyerupai pola leukoensefalopati multifokal; dimana terdapat spektrum yang kontinyu sampai berakhirnya proses demielinasi ("Grinkers disease" atau Grinkers myelinopathy"). Edema white matter terjadi disertai dengan penurunan tekanan darah dan peningkatan asidosis.11

3. Intoksikasi KronikPaparan CO dengan kadar yang rendah dapat menyebabkan sakit kepala dan mual. Tanda afinitas CO terhadap Hb ditambah dengan resultan menurunkan ekspirasi CO yang dihasilkan pada akumulasi dari CO-Hb dalam darah, yang dapat dihasilkan selama berhari-hari sampai berminggu-minggu yang tidak terdeteksi sampai timbul keluhan dan akhirnya menyebabkan kematian. Seperti yang dijelaskan sebelumnya hipoksia-hipotensi dan iskemik akibat nekrosis dan kerusakan pada white matter lebih mendominasi pada fase ini.11F. Aspek Medikolegal Pada Kasus Intoksikasi COBerdasarkan tujuannya, pemeriksaan forensik pada kasus keracunan dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu untuk mencari penyebab kematian dan untuk mengetahui bagaimana suatu peristiwa dapat terjadi. Dengan demikian pada tujuan pertama dari pemeriksaan atas diri korban diharapkan dapat ditemukan racun atau obat dalam dosis mematikan.12Sedangkan pada tujuan kedua bermaksud untuk membuat suatu rekaan rekonstruksi atas peristiwa yang terjadi, sampai sejauh mana racun atau obat tersebut berperan sehingga suatu peristiwa dapat terjadi. Mengenai racun diatur dalam Pasal 133 (1) KUHAP yang berbunyi: Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya; pengertian atau batasan dari racun itu sendiri tidak dijelaskan, dengan demikian dipakai pengertian racun yang telah disepakati oleh para ahli.12

DAFTAR PUSTAKA

1.Kao, L., et al. 2004. Carbon Monoxide Poisoning. Emerg. Med Clin N Am. Department of Emergency Medicine, Indiana University School of Medicine. Indiana: USA. Elsevier: Saunders.

2.Rajiah, K., et al. 2011. Clinical Manifestation, Effects, Diagnosis, Monitoring of Carbon Monoxide Poisoning and Toxicity. African Journal of Pharmacy and Pharmacology Vol. 5 (2). Page: 259-264.

3.Cope, W.G. 2004. Exposure Classes, Toxicants in Air, Water, Soil, Domestic and Occupational Settings in: A Textbook of Modern Toxicology. Third Edition. Edited By Ernest Hodgson. Department of Environmental and Biochemical Toxicology North Carolina State University. Page: 34-7; 287.

4.Budiyanto, A., dkk. 1997. Keracunan Karbon Monoksida, dalam buku: Ilmu Kedokteran Forensik. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: UI Press.

5.Prockop, L.D., et al. 2007. Carbon Monoxide Intoxication. An Update Review. Department of Neurology, College of Medicine, University of South Florida, USA. Journal of Neurological Sciences 262 (2007) 122-130: Elsevier.

6.Weaver, L.K., et al. 2009. Carbon Monoxide Poisoning. Department of Hyperbaric Medicine, University of Utah, School of Medicine and Department of Hyperbaric Medicine, Intermountain Medical Center, Murray, Utah. N Engl J Med 2009; 360: 1217-25.

7.Iqbal, S., et al. 2012. A Review of Disaster-Related Carbon Monoxide Poisoning: Surveillance, Epidemiology, and Oppurtinities for Prevention. American Journal of Public Health. Vol. 102, No.10: Oktober 2012.

8.Diaz, J. 2006. Carbon Monoxide (CO) Poisoning in Chapter 22: Industrial Exposure; in Text Book: Color Atlas and Human Poisoning and Envenoming. USA: CRC Press. Page: 405-406.

9.DiMaio, V.J., et al. 2001. Forensic Pathology 2end ed. Practical Aspects of Criminal and Forensic Investigation. USA: CRC Press LLC. Page: 385-394.

10.Dix, J., et al. 2000. Thermal Injuries in Text Book: Color Atlas of Forensic Pathology. USA: CRC Press LLC. Page: 115-123.

11.Oehmichen, M., et al. 2006. Forensic Neuropathology and Associated Neurology. Germany: Springer-Verlag Berlin Heldelberg. Page: 347-351.

12.Idries, A.M. 1997. Keracunan dalam Buku: Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik, edisi 1. Jakarta: Binarupa Aksara. Halaman: 329-331.

LAMPIRAN REFERENSI

27