LAPORAN PRESENTASI KASUS KEMATIAN

Topik:

DEPRESI PERNAPASAN ET CAUSA INTOKSIKASI ALKOHOL + SUSPEK ASIDOSIS METABOLIK

Disusun oleh:

Shiela Stefani, dr.

Pendamping:

dr. Hj. Supriyati Rahayu, MPHPROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD KABUPATEN BEKASI

PERIODE JUNI 2014-JUNI 2015BERITA ACARA PRESENTASI

Pada hari ini, Selasa, 3 Maret 2015 telah dipresentasikan oleh :

Nama: dr. Shiela Stefani

Topik: Kematian (Death case)Judul: Depresi Pernapasan et causa intoksikasi alcohol + suspek asidosis metabolikPendamping: dr. Hj. Supriyati Rahayu, MPHWahana: RSUD Kabupaten Bekasi

No.Nama Peserta Presentasi

1. dr. Ayu Anggraini Putri

2. dr. Astriliana Febrianawati Hidayat

3. dr. Renny Anggraeni

4. dr. Aloysius Dwi Ernawan

5. dr. Shiela Stefani6. dr. Andre Dwijaya

7. dr. Jessica Wiguna

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

Presentan

(dr. Hj. Supriyati Rahayu, MPH)

(dr. Shiela Stefani)BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. N

Usia

: 33 tahun 9 bulan

No. Medrek: 541024

Alamat

: Kp. Cinyosog Rt 001/004, Kec. Setu

Status

: Kawin

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Tanggal masuk : 18 Oktober 2014, pk.02.20

1.2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak

Anamnesis Khusus (Autoanamnesis dan Heteroanamnesis dari 2 teman laki-laki Os dan ibu Os):

Os mengeluhkan sesak sejak 5 jam SMRS, napas terasa berat. Sesak terus menerus, tidak dipengaruhi perubahan posisi, tidak membaik dengan istirahat. Sesak timbul tidak lama setelah pasien minum minuman yang mengandung alkohol bersama teman-temannya. Menurut temannya, pasien meminum campuran Birdy kurang lebih 5 botol, terdiri dari beberapa minuman botol yang mengandung alkohol dicampur bersamaan. Sesak semakin berat sehingga ibu dan teman Os membawanya ke UGD. Pasien mengatakan pusing berputar, mual, bicara agak meracau. Pasien sempat muntah 2 kali.Keluhan nyeri dada, demam, jantung berdebar, nyeri pinggang, kaki bengkak, hilang kesadaran, kejang, trauma, penglihatan kabur disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Os sering minum minuman beralkohol seperti ini, namun biasanya tidak pernah sesak seperti ini, atau jika sesak, akan hilang setelah istirahat. Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit darah, kencing manis disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada keluarga yang sering minum minuman beralkohol. Os biasa minum dengan teman-temannya. Tidak ada keluarga yang memiliki hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit darah, kencing manis.

Usaha Berobat : pasien langsung dibawa ke UGD RSUD Kab. Bekasi1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran

: Somnolen (GCS 13 E3M6V4)

Kesan sakit

: Sedang

Posisi

: Gelisah, tidak terdapat letak paksa

Penampilan umum:

Mental : Dalam pengaruh alkohol

Fisik

: Gelisah

Tanda VitalTensi

: 150/100 mmHg

Nadi

: 108 x / menit, reguler, ekual, isi cukup

Respirasi

: 36 x / menit, tipe abdominothorakal

Suhu

: 36 0C (aksiler)

Pemeriksaan Sistemik

Kulit

: Warna sawo matang, Sianosis (-), Ikterik (-), turgor kembali cepat, oedem (-), keringat dingin (+)

Kuku

: Sianosis (-), Capillary refill < 2 detik

Kepala : Bentuk Ukuran simetris kiri = kanan

Mata: Konjungtiva anemis -, sklera ikterik -,

pupil bulat, isokor, diameter 3mm refleks cahaya +/+

THT: PCH (-), Sekret telinga (-), Sekret hidung (-), nafas bau alkoholMulut

: Bibir lembab, mukosa basah, sianosis (-)

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP 5+0 cm H2O

Thorax

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan saat bernafas simetris kiri = kanan

Retraksi (-)

Paru

: Sonor kanan = kiri.

VBS +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung: Bunyi Jantung Murni, reguler, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: Shifting dullness (-), ruang Traube kosong, nyeri ketok CVA -/-

Palpasi: Agak tegang, nyeri tekan (-), Hepar 2cm BAC, ballotemen ginjal -/-

Anggota Gerak : edema (-), sianosis (-), akral hangat, tonus otot baik.

Neurologis

Refleks Fisiologis : +/+

Refleks Patologis : -/-

Follow up pasien

WaktuSuhu (oC)Nadi (x/mnt)TD (mmHg)RR (x/mnt)Sp02 (%)

03.3036110150/10030100

04.0036.1108100/803098

05.00364090/403097

PF: GCS 3, akral dingin. Masuk dopamine 3mEq

05.153680140/903298

06.003690150/7032100

Tlp dr. Asraf, Sp.PD nada sambung +, kemudian di reject

06.3036,190146/7532100

08.0036110139/6332100

08.45 Tlp dr.Deden, Sp.PD 2x tidak diangkat

09.00 Konsul dr.Deden, Sp.PD via tlp: HD, kalau tidak bisa dirujuk(ICU, supportive terapi. Keluarga pasien menunda dirujuk hingga pk.12.00 untuk menunggu keluarga yang lain datang.

10.0036.289113/573296

11.003617791/433265

Os kejang tonik klonik +/- 30 detik

11.10 Os apnoe, pupil midriasis isokor 8mm, RC -/-, A.carotis tidak teraba( RJP 5 siklus( tidak ada perubahan( pasien dinyatakan meninggal pk. 11.17 WIB.

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah

18 Oktober 2014Nilai normal

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

LED17.2 gr/ dL

47.9 %

18.600/mm3 341.000/mm35.8 juta/mm35 mm/jam(12-16 gr/dL)

(35-50 %)

(3500-10.000/mm3)

(150-400 rb/mm3)

(3.8-5.8 juta/mm3)

(