Slide 1

GAMBARAN RADIOLOGI SPLENOMEGALI DAN ASITES SUSPECT SIROSIS HEPATISBelinda Putri Agustia012116349Febri Sidiq Artharosa012106158

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny. MartiniUmur: 59 tahun 8 bulan 12 hariJenis Kelamin: PerempuanAlamat: TANJUNGSARI 62 JAKENAN, Jakenan, Pati, Jawa TengahAgama: IslamPekerjaan: -Pendidikan: -No. RM: 065488Tanggal Masuk, jam: 28 November 2015 00:45:28Status: MenikahAsal pasien: Datang sendiriPenjamin: JAMKESDARuang: Flamboyan IIIAutoanamnesis dilakukan dengan pasien pada tanggal 3 Desember 2015 pukul 14.00 WIB di Ruang Flamboyan III

Anamnesis :Seorang wanita 59 datang dengan keluhan muntah darah, muntah darah berwarna kecoklatan, muntah spontan tanpa didahului mual. Muntah darah disertai keringat mruntus dingin. Pasien muntah darah sebanyak 4 kali, dengan banyaknya 1 gelas belimbing tiap kali muntah. Pasien muntah walaupun dalam keadaan tidak makan maupun minum. Pasien sering dibawa ke rumah sakit dengan keluhan yang sama,muntah darah.Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : CM, GCS : 15Tanda Vital : TD 140/90 mmHg Nadi 78x/menit, reguler Kepala : dbn Leher : dbn Abdomen : dbn Ekstremitas : dbnPemeriksaan PenunjangHepar : ukuran tidak membesar, permukaan rata, parenkim homogen, v.porta/hepduct dbn, nodul (-)Gall bladder: double all (-), sludge (-), batu (-)Lien: ukuran membesar, v.lienalis agak melebarPemeriksaan Laboratorium Hematologi :Hb : 7,1 mg/dL ()Ht : 21,4 mg/dL ()Leu : 3.600 U/I ()Tromb : 42.000 U/I ()Kimia Klinik : Ur : 83,1 mg/dL ()Cr : 1,18 mg/dLBeberapa hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh : Perut kembung Tidak bisa kentut Sariawan Nyeri ulu hati BAB hitam (4-5 x/hari) Lemas & pandangan kabur Dx Splenomegali dengan acitesSusp. Sirosis hepatisData DasarANAMNESISKeluhan Utama : Muntah darahRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan muntah darah. Muntah berwarna kecoklatan, timbul secara spontan dan tanpa didahului dengan mual. Muntah darah disertai keringat mruntus dingin. Pasien muntah darah sebanyak 4 kali, dengan banyaknya 1 gelas belimbing tiap kali muntah. Pasien muntah walaupun dalam keadaan tidak makan maupun minum. Pasien sering dibawa ke rumah sakit dengan keluhan yang sama,muntah darah.Saat di rumah sakit pasien sudah tidak muntah darah, warna beraknya sudah kembali kuning namun masih merasakan nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pernah mengalami sakit seperti iniPasien mempunyai maagRiwayat Hipertensi disangkalRiwayat Diabetes Mellitus disangkalRiwayat mengkomsumsi Jamu disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti iniRiwayat Hipertensi dikeluarga disangkalRiwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal dirumah sendirian. Beberapa tahun ini sudah menjadi pengangguran. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh anaknya. Pasien berobat dengan bantuan dana dari pemerintah.Kesan Sosial Ekonomi : Kurang

PEMERIKSAAN Status PresentKeadaan Umum: ComposmentisStatus neurologis: GCS 15 , E4M6V5Tanda VitalTekanan Darah: 140 /90 mmHgNadi: 78 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama pada keempat ekstremitas.Suhu: 36,6 C (aksila)Frekuensi Nafas: 19 x / menitPemeriksaan FisikKepala: MesocephalRambut: Hitam, tidak mudah dicabut.Mata: Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya pupil (N).Telinga: Serumen (-/-)Hidung: Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-), epitaksis (-/)Mulut: Sianosis (-/-), lidah kotor (-/-)Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)

Pemeriksaan ThoraxJANTUNGPARUINSPEKSIIktus kordis tidak tampakSimetrisPALPASIIktus kordis kuat angkatStem fremitus kanan dan kiri simetrisPERKUSIBatas jantung normalSonor pada paru kanan dan kiriAUSKULTASIReguler, gallop (-), bising Jantung (-)Suara nafas dasar : vesikulerSuara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi(-/-)

Pemeriksaan abdomenInspeksi : Tampak cembungAuskultasi: Peristaltic (+) normalPerkusi: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)Hepar: sulit dievaluasiLien: sulit dievaluasiPalpasi: Tegang, nyeri tekan (+) , turgor normal, massa (-)Hepar: sulit dievaluasiLien: sulit dievaluasi

EkstremitasPemeriksaansuperiorinferiorAkral dingin-/--/-Sianosis-/--/-Petekhie-/--/-Capillary refill