CASE PRESENTATIONOleh : Monika Evelyn Hanjoyo 1015012

Pembimbing : dr. Ade Kurnia, Sp.KJ.

IKHTISAR UMUM

Nama lengkap : Epan Fadli Yunus Nama kecil/lain : Epan Jenis kelamin : Laki-laki Tempat, tangal lahir : Bandung, 27 Oktober 1996 Status marital : belum kawin Alamat : Kp.Cijeruk, Ds. Bojongsari

RT.01 RW.06 Kec.Bojongsoang Kab.Bandung

Pendidikan tertinggi : tamat SMP Pekerjaan : Pelajar, 1 SMA Agama : Islam Suku : Sunda

Penanggung Jawab Pasien Nama: Wawan Hubungan : Ayah kandung Alamat : Kp.Cijeruk, Ds. Bojongsari

RT.01 RW.06 Kec.Bojongsoang Kab.Bandung

Masuk Opname tanggal : 12 Maret 2014Dikirim oleh : keluarga

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 20.1 Skizofrenia HebefrenikDD/ : F 25.0 Skizoafektif tipe manikAksis II : tidak ada diagnosisAksis III: tidak ada diagnosisAksis IV: masalah hubungan interpersonal di

sekolahAksis V : GAF scale 42 gejala berat(serious),

disabilitas berat

HETEROANAMNESA

Didapat tanggal 12 Maret 2014Dari : Wawan, 52 tahun, ayah kandung pasien

Ridwan, kakak kandung pasien

Keluhan Utama:

• Marah – marah dan mengamuk tanpa sebab• Merusak barang/ alat rumah tangga

Keluhan Tambahan:

• Teriak –teriak• Mendengar suara orang yang sudah meninggal• Bicara dan tertawa sendiri• Merasa dibicarakan orang lain• Bicara meracau• Banyak bicara• Gelisah, mondar mandir• Susah tidur• Tidak mau sekolah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 2 minggu yang lalu : Gelisah, sering mondar-mandir keluar masuk kamar. Sering marah-marah dan mengamuk tanpa sebab

merusak barang di rumah Teriak-teriak bila sedang sendirian di kamar

Sejak 5 hari yang lalu : Obat yang diresepkan dokter habis Mendengar suara orang yang telah meninggal Cerewet, banyak bicara tetapi tidak karuan Tertawa dan bicara sendiri Cekikikan Merasa dibicarakan orang lain Setiap malam sulit tidur.

Pasien sehari-hari hanya di rumah saja. Tidak mau pergi sekolah, tidak mau bermain dengan tetangga. Lebih senang menyendiri dan sering melamun.

Pasien masih mau makan bila disuruh makan sedikit, mengacak-acak makanannya

Pasien tidak mau mandi main-main air

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

6 Nov ‘12 Des ‘12

Dirawat di RSJ Cisarua

Okt ’12

- Px tdk mau sekolah- Mengurung diri di kamar

- Tdk mau bersosialisai- Alasan krn minder dgn tmn

- Di rumah px tdk mau bicara- Tdk mau mandi

-Px sering senyum2 sendiri

-Px dibawa k RSJ-Sdh 2hari tdk tidur-Tampak gelisah, mondar-mandir

Sept ‘12

1 bln 0,5 bln 1 bln

-Mogok sekolah lagi, hanya mau di rumah-Px ikut ibu kmana2. Tidur dengan ibu.

-Minum obat hanya saat sahur

Juni‘13 Sept‘13

Terakhir kontrol

12 Mar’14

Dirawat di RSJ Cisarua

Feb‘14

-Tdk mau makan & tidur-Gelisah-Cepat tersinggung-Curigaan-Sering mengeluh sakit kepala & berkata ingin bunuh diri

-Px dijemput dalam kondisi sdh tenang.-Obat yg diresepkan dokter diminum teratur-Keluarga rajin membawa px teratur berobat-Makan & tidur teratur-Mau dibujuk utk kembali bersekolah walau di sekolah jarang bergaul.-Px seringkali takut sendirian bila ibu pergi selalu mengikuti ibunya kemanapun pergi.

-Mau dibujuk utk kembali bersekolah

-Minum obat kembali teratur

4 bln6 bln

Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala dan kejang-kejang. Tdk memiliki riwayat asma, kencing manis, dan penyakit jantung. Tdk pernah patah tulang.

RIWAYAT KELUARGA

Anak ke-3 dari 3 besaudara, bungsu. Pasien kini tinggal dengan kedua orang

tuanya, kedua kakaknya sudah berkeluarga dan pindah rumah.

Ayah : buruh kecil, Ibu: ibu rumah tangga Keluarga ekonomi kurang.

Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini:No Nama Hubungan Umur Sifat Ket.

1. Wawan Ayah kandung

52 th Penyabar Sehat

2. Yuyun Ibu kandung 49 th Sabar, perhatian, memanjakan pasien

Sehat

3. Epan Pasien 17 th Pendiam Sakit

Hubungan ayah dan ibu pasien harmonis. Pasien adalah anak bungsu yang paling

disayang diantara kedua kakaknya yang lain. Ibunya sangat memanjakan pasien tidka

mandiri. Pasien adalah seorang pendiam, jarang

menceritakan kahidupan sekolah dan pertemanannya pada kedua orang tua.

GENOGRAM

Keterangan : X : Meningggal

X X

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Tidak ada yang menggunakkan obat-obatan terlarang dan minum alkohol.

RIWAYAT HIDUP PASIEN Riwayat Prenatal(0-1th)

Pasien dikandung cukup bulan, merupakan anak yang diharapkan. Selama mengandung ibu pasien tidak mengalami masalah. Lahir di bidan dengan berat 2,9 kg secara normal.Tdk pernah ada trauma kepala, tidak ada epilepsi.

Masa kanak-kanak awal (1-3th)Perkembangan sesuai usia. Berjalan umur 1th, berbicara 1,5 th.

Masa kanak-kanak pertengahan (3-11th)masuk SD usia 6 th. Tdk pernah tinggal kelas. Nilai rata-rata. Pasien menjadi anak kesayangan di keluarga. Ibu sangat memanjakan pasien. Pasien manjadi tidak mandiri.

Masa kanak-kanak akhir (12-18th)Pasien melanjutkan pendidikan SMP lalu k SMA

tanpa masalah. Sehari-hari pasien adalah pribadi yang tertutup dan pendiam. Apabila ada masalah pasien hanya diam saja, jarang sekali bercerita pada teman atau orang tuanya.

Sejak masuk SMA pasien mulai malas sekolah dengan enyebab tidak jelas.

SITUASI SOSIAL SEKARANG

Pasien kini sudah tidak mau bersekolah sajak 4 bulan yang lalu. Pasien hanya mengurung diri di kamar tanpa membantu orang tuanya bekerja. Pasien tidak akrab dengan tetangga sekitar.

KEBIASAAN DAN KESENANGANKegiatan Sebelum sakit Setelah sakit

Makan 3x/hari Disuruh

Mandi 2x/hari Jarang

Tidur 6-8 jam /hari Sulit tidur

Sholat Kadang-kadang Tidak pernah

Hobi Nonton & main game

Diam di kamar

STATUS PSIKIKUS

Roman muka : bingung

Kontak/rapport : +/adekuat

Orientasi Tempat : buruk

Waktu : baik

Orang : bak

Perhatian : distraktibilitas

Persepsi Ilusi : tidak ada

Halusinasi : auditorik, visual

Ingatan Masa kini: baik

Masa dulu : buruk

Daya ingat: baik

Daya ulang: baik

Paraamnesia : tidak ada

Hiperminesia: tidak ada

Intelegensia : sesuai pendidikan

Pikiran Bentuk pikiran : autistik

Jalan pikiran : asosiasi longgar,

Isi pikiran : tidak ada waham

Organisasi pikiran : DPB +

Penialian Norma sosial : buruk

Waham : tidak ada

Wawasan penyakit : buruk

Emosi/Afek(mood) : in appropriate afect, iritabel, labil

Decorum Sopan santun : baik

Cara berpakaian : cukup

Kebersihan : buruk

Kematangan jiwa : imatur

Tingkah laku : infantil, giggling, self-absorbed smiling, hipokinetik

Bicara : poverty of speech, irrelevan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pem lab dilakuakn tanggal 13 Maret 2014 dgn hasil:

Hb 15g/dL Leukosit 10.000/mm3 Hitung jenis : 0/0/1/67/32/1 LED 2 mm/jam SGOT 43,9 SGPT 42,2

PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ELEKTROENCEFALOGRAFI Tidak dilakukan pemeriksaan

PSIKODINAMIKA Pasien adalah seorang anak laki-laki 17 tahun. Anak

ke-3 dari 3 berasudara, bungsu. Saat kecil, pasien lahir tanpa mengalami masalah,lahir

normal. Tdk pernah ada trauma kepala, tidak ada epilepsi. Perkembangan sesuai usia. Masuk SD usia 6 th. Tdk pernah tinggal kelas. Nilai rata-rata. Pasien menjadi anak kesayangan di keluarga. Ibunya terutama paling memanjakan pasien. Pasien manjadi tidak mandiri, bahkan di usianya yang telah menginjak remaja masih sering khawatir dan gelisah bila ditinggal ibu pergi dari rumah.

Pasien melanjutkan pendidikan SMP lalu k SMA tanpa masalah. Sehari-hari pasien adalah pribadi yang tertutup dan pendiam. Ia lebih senang menghabiskan waktu luang di rumah dengan menonton DVD atau bermain PS daripada bermain ke luar bersama teman-teman atau tatangganya. Apabila ada masalah pasien hanya diam saja, jarang sekali bercerita pada teman atau orang tuanya. Sejak masuk SMA pasien mulai malas sekolah dengan penyebab tidak jelas. Pasien hanya mengurung diri di kamar dan tidak mau bersosialisasi. Ketika ditanya mengapa, pasien mengaku mindar dengan teman-teman sekolahnya. Pasien jadi sering menutup muka dan menghindari kontak mata ketika bertemu dengan orang lain.

Faktor Predisposisi:-Pasien memiliki sifat pendiam dan tertutup-Pasien sangat dimanja ibunya-Pasien enggan bersosialisasi

Faktor Presipitasi:-Kemungkinan masalah di

sekolah-Tidak rutin minum obat dan telat kontrol

RINGKASAN

Pasien seorang anak laki-laki, 17 tahun.Agama islam, suku Sunda, pendidikan terakhir tamat SMP, belum

menikah.Merupakan anak bungsu dari 3 bersaudara.Pasien dirawat di RSJ Cisarua tanggal 12 Maret 2014 dengan keluhan: • marah – marah dan mengamuk tanpa sebab• merusak barang/ alat rumah tangga• Teriak –teriak• Mendengar suara orang yang sudah meninggal• Bicara dan tertawa sendiri• Merasa dibicarakan olang lain• Bicara meracau• Banyak bicara• Gelisah, mondar mandir• Susah tidur• Tidak mau sekolah

Pasien sulit tidur setiap malam. Menjadi lebih banyak diam di rumah dan melamun. Pasien masih mau makan bila disuruh tetapi hanya sadikit dan sisa makanannya diacak-acak. Pasien tidka mau mandi dan hanya bermain air bila dipaksa.

Gelaja ini muncul setelah 5 bulan yang lalu pasien telat kontrol ke dokter selama 4 bulan.

RPD : pasien pernah dirawat di RSJ Cisarua pada tanggal 6 November 2012 selama 1 bulan dengan faktor pencetus kemungkinan masalah di sekolah.

Riw. Keluarga : Pasien adalah anak bungsu dari 3 bersaudara, merupakan anak yang paing disayang di rumah. Ibu pasien sangat memanjakan pasien, sehingga pasien menjadi tidak mandiri. Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti ini di keluarga.Tidak ada yang minum obat-obatan terlarang dan alkohol.

Situasi sosial saat ini: Pasien kini sudah tidak mau bersekolah sajak 4 bulan yang lalu. Pasien hanya mengurung diri di kamar tanpa membantu orang tuanya bekerja. Pasien tidak akrab dengan tetangga sekitar.

Status fisikus dalam batas normal

STATUS PSIKIKUS

Roman muka : bingung

Kontak/rapport : +/adekuat

Orientasi Tempat : buruk

Waktu : baik

Orang : bak

Perhatian : distraktibilitas

Persepsi Ilusi : tidak ada

Halusinasi : auditorik, visual

Ingatan Masa kini: baik

Masa dulu : buruk

Daya ingat: baik

Daya ulang: baik

Paraamnesia : tidak ada

Hiperminesia: tidak ada

Intelegensia : sesuai pendidikan

Pikiran Bentuk pikiran : autistik

Jalan pikiran : asosiasi longgar,

Isi pikiran : tidak ada waham

Organisasi pikiran : DPB +

Penialian Norma sosial : buruk

Waham : tidak ada

Wawasan penyakit : buruk

Emosi/Afek(mood) : in appropriate afect, iritabel, labil

Decorum Sopan santun : baik

Cara berpakaian : cukup

Kebersihan : buruk

Kematangan jiwa : imatur

Tingkah laku : infantil, giggling, self-absorbed smiling, hipokinetik

Bicara : poverty of speech, irrelevan

Pem. Lab : SGOT dan SGPT sedikit meningkatPem. Psikologi tidak dilakukanPem Elektroencephalograpgy tidak dilakukan

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I Sindroma klinik :F20.1 Skizofrenia Hebefrenik Diagnosis banding:F 25.0 Skizoafektif tipe

manikAksis II Gangguan kepribadian : tidak ada diagnosis

Gangguan perkembangan : tidak ada diagnosis

Aksis III Kondisi medik umum : tidak ada diagnosisAksis IV Masalah psikososial : masalah hubungan

interpersonal di sekolahTaraf : sedang

Aksis V Penilaian fungsi secara global : GAF scale 42 gejala berat(serious), disabilitas berat

PENGOBATAN

Psikofarmaka Risperidon tab.2mg 2x1 tab Chlorpromazine tab.100mg 1x1 malam hari Trihexiphenydil tab.2mg 3x1

Rehabilitasi Terapi kerja psikomotorik (olahraga) Terapi kerja musik Social skill training Activity Daily Living

Psikoterapi Pasien merubah sikap tertutup dan pendiam,

meningkatkan kepercayaan diri. Membiasakan hidup mandiri.

Keluarga : mendukung pasien, menanamkan kepercayaan diri pasien, memberi perhatian lebih terhadap masalah pasien di sekolah, mendukung pasien utk hidup mandiri.Pentingnya minum obat dan kontrol secara teratur.

Usul-usul- Cek ulang SGOT dan SGPT- Cek faal ginjal

Prognosa Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam