IDENTITAS PASIEN Nama: MNA Umur: 30 tahun Kelamin: Laki-laki Tanggal masuk RS: 19 April 2015 RM: 708978

ANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri pada lutut kiri Anamnesis terpimpin : Nyeri pada lutut kiri dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Mekanisme trauma: Pasien membonceng sepeda motor dan tiba-tiba hilang kawalan lalu terpeleset sehingga pasien jatuh dan lutut kiri pasien terbentur di aspal. Sejak kejadian itu, pasien sukar untuk berdiri. Riwayat penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-).

PEMERIKSAAN FISISPRIMARY SURVEY Airway: Paten Breathing: RR=20x/menit, simetris, spontan, tipe thorakoabdominal Circulation: BP=130/80 mmHg, P=82x/menit regular dan kuat angkat Disability: GCS 15 (E4M6V5), reflek cahaya +/+, pupil isokor 2.5/2.5 mm Environment: Temperatur axilla 36.5oC

SECONDARY SURVEY Left Knee Joint Inspeksi :Deformitas (+), swelling (+), hematoma (+), luka ekskoriasi (+) pada lutut aspek anterior as level as patella

Palpasi :Tenderness (+), Patellar Tapping(+), Ballotement sign (+)

ROM :Pergerakan aktif dan pasif knee joint sulit dievaluasi kerana nyeri

NVD :Sensibilitas baik, arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba, Capillary refill time < 2

Left Leg Region Inspeksi :Deformitas (+), swelling (+), hematoma (+),

Palpasi :Tenderness (+)

ROM :Pergerakan aktif dan pasif knee joint sulit dievaluasi kerana nyeriPergerakan aktif dan pasif ankle joint baik

NVD :Sensibilitas baik, arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior teraba, Capillary refill time < 2

LEG LENGTH DISCREPANCY (LLD)KananKiri

ALL93 cm80 cm

TLL93 cm80 cm

LLD0 cm

FOTO KLINIS

Gambar 1: Sisi anterior lutut kanan dan kiri

Gambar 2: Sisi lateral lutut kiri

Gambar 3: Sisi lateral lutut kiri

LABORATORIUMTESHASIL

WBC11.6 x 103 /uL

RBC5.29 x 106 /uL

HGB16.0 g/dL

HCT47 %

PLT215 x 103 /uL

HbsAgNegatif

CT800

BT300

RADIOLOGI

Gambar 4: Foto knee AP dan lateral terlihat fraktur Tibial Plateau

Gambar 5: Foto tibia dan fibula AP dan lateral terlihat fraktur Tibial Plateau

DIAGNOSIS Closed fracture of left tibia plateau Hemarthrosis left knee joint

PENATALAKSANAAN IVFD Ringer Lactat Analgetik Antibiotik Apply long leg back slab at left lower limb Elevasi pada left lower limb Plan untuk ORIF

RESUME Laki-laki,30 tahun datang ke dengan keluhan nyeri pada lutut kiri dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Dari hasil pemeriksaan fisis ditemukan swelling, deformity, hematoma, tampak luka ekskoriasi pada lutut aspek anterior as level as patella, tenderness, patellar tapping dan Ballotement sign pada left knee joint positif, pergerakan aktif dan pasif knee joint sulit dievaluasi kerana nyeri dan distal neurovascular dalam batas normal. Pada pemeriksaan radiologi foto AP/L knee joint dan foto cruris AP/L ditemukan fraktur pada tibial plateau.

FRAKTUR TIBIAL PLATEAU

I. DEFINISIFraktur adalah hilangnya kontinuitias tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial.1

II. EPIDEMIOLOGIPredisposisi fraktur tibia plateu sebesar 1% dari keseluruhan fraktur dan 8% dari keseluruhan fraktur yang biasa terjadi pada usia tua. Trauma yang terbatas pada bagian lateral plateu mencapai 55% hingga 70% dari fraktur tibia plateu, dibandingkan dengan fraktur yang terjadi di medial hanya sebesar 10% hingga 25%, sedangkan 10% hingga 30% fraktur tibia adalaha bikondilar. 1% hingga 3% dari fraktur ini merupakan fraktur terbuka.2III. ANATOMITibia merupakan tulan penumpu berat badan yang besar di kaki, kurang lebih sebesar 85% bertumpu kepadanya. Tibial plateu tersusun atas permukaan sendi lateral dan medial, yang terdiri dari meniskus kartilago. Plateu medial lebih besar dan cekung pada bagian axis sagital dan koronal. Plateu lateral lebih tinggi dan cembung pada bagian sagital dan koronal.2,3Plateu tibia normal mempunyai bagian lembah sebesar 10 derajat. Dua plateu dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh ligamen interkondilar, dimana tidak mempunyai artikulasi dan merupakan perlekatan dari ligamentum cruciatum tibia.Terdapat tiga penonjolan tulang sepanjang 2 hingga 3 cm di bagian distal dari tibia plateu. DI bagian anterior, tuberkel tibia yang merupakan insersi dari ligamen patela. Di medial, terdapat pes anserinus yang merupakan dari ligamen medial. Di bagian lateral, terdapat tuberkulum Gerdy yang merupakan insersi dari iliotibial.2,3Permukaan sendi medial dan kondilus medial lebih kuat dibandingkan bagian lateralnya. Sebagai hasilnya, fraktur di bagian lateral plateu lebih sering terjadi. Fraktur medial plateu berhubungan dengan trauma karena energi yang tinggi dan sebagian besar berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak seperti rusaknya ligamentum kolateral yang komplek. Lesi pada nervus peroneal dan kerusakan pada pembuluh popliteal.2,3

Gambar 6. Anatomi Tibia Fibula3

IV. MEKANISME TRAUMAFraktur pada tibial plateu terjadi oleh karena benturan dari medial maupun lateral yang disertai dengan fraktur axial. Kecelakaan karena mengendarai sepeda motor merupakan kejadian penyebab terbesar terjadinya fraktur tersebut pada anak muda , tetapi pada orang tua osteopenik tulang dapat terjadi hanya karena jatuh.2,5Arah dan besarnya hantaman, umur pasien, dan kualitas tulang sertabesranya fleksi lutut pada saat terjadinya benturan akan mempengarhui ukuran, lokasi, dan perpindahan fragmen fraktur. Dewasa muda dengan tulang yang kuat dan kaku akan lebih banyak memgalami fraktur yang berhubungan dengan kerusakan ligamen. Dewasa tua dengan penurunan kekuatan tulang dan tekanan dari kekakuan akan mengalami sedikit kerusakan ligamen.2,5

V. EVALUASI KLINISPemeriksaan neurovaskular merupakan hal yang penting, khususnya trauma dengan energi yang tinggi. Cabang arteri poplitea keluar diantara hiatus aduktor proksimal dan soleus komplek distal. Nervus peroneal berjalan di bagian lateral dan mengelilingi bagian leher fibula.2,5Hemarthosis seringkali terjadi pada bengkak yang nyata, nyeri pada lutut di mana pasien tidak dapat menopang berat badan. Aspirasi lutut dapat mengetahui adanya lemak pada sumsum tulang. Trauma langsung biasanya terlihat jelas saat pemeriksaan pada jaringan lunak di atasnya, dan fraktu terbuka harus dikesampingkan. Pemberian salin pada intraartikular sebanyak 50 hingga 70 ml terus menerus penting untuk mengetahui adanya laserasi yang mungkin.2,5Kompartemen sindrom harus dikesampingkan, sebagian dengan trauma dengan energi tinggi. Penilaian dari kerusakan ligamen merupakan hal yang penting.2,5VI. EVALUASI RADIOLOGIPada proyeksi anteroposterior dan lateral dengan gambaran 40 derajat internal ( lateral plateu) dan eksternal rotasi (medial plateu), poyeksi oblik seharusnya dilarang. Avuulsi dari head fibula, tanda Sign ( avulsi kapsul lateral) dan lesi Pellegrini Steata ( kalsifikasi sepanjang insersi dari ligamentum kolateral medial merupakan keseluruhan tanda yang berhubungan dengan kerusakan ligamen.2,5Pemeriksaan standar untuk trauma pada lutut adalah foto Xray dengan posisi anteroposterior (AP), lateral, dan dua oblik. Foto X-ray digunakan untuk mengidentifikasi garis fraktur dan pergeseran yang terjadi tetapi tingkat kominusi atau depresi dataran mungkin tidak terlihat jelas. Foto tekanan (dibawah anestesi) kadang-kadang bermanfaat untuk menilai tingkat ketidakstabilan sendi. Bila kondilus lateral remuk, ligamen medial sering utuh, tetapi bila kondilus medial remuk, ligament lateral biasanya robek.5Foto dengan traksi membantu pada trauma karena energi tinggi dengan impaksi yang berat dan fragmentasi metadiafisis untuk menggambarkan pola fraktur yang lebih baik dan untuk menentukan keberhasilan dari ligamentotaxis untuk mengurangi fraktur. Foto dengan tekanan, lebih baik digunakan pada pasien dibawah pengaruh zat sedatif atau anastesi dengan intensifikasi gambaran fluoroskopik, yang kadang-kadang berguna untuk mendeteksi ruptur ligamentum kolateral.2,5CT dengan rekonstruksi dua atau tiga dimensi berguna untuk mendeteksi derajat fragmentasi atau depresi dari permukaan sendi sebaik untuk rencana perioperasi. MRI berguna untuk mengevaluasi kerusakan dari meniskus, ligamentum cruciatum dan kolateral, dan kapsul dari jaringan lunak.2,5Arteriografi seharusnya dilakukan jika curiga terjadi cedera vaskular.VII. KLASIFIKASIKlasifikasi fraktur tibial plateau (Schatzer classification)4,6 : Tipe 1 : (Split) Fraktur biasa pada kondilus tibia lateral. Pada pasien yang lebih muda yang tidak menderita osteoporosis berat, mungkin terdapat retakan vertikan dengan pemisahan fragmen tunggal. Fraktur ini mungkin sebenarnya tidak bergeser, atau jelas sekali tertekan dan miring, kalau retakannya lebar, fragmen yang lepas atau meniscus lateral dapat terjebak dalam celah.Tipe 2 : (Split depression) Peremukan kominutif pada kondilus lateral dengan depresi pada fragmen. Tipe fraktur ini paling sering ditemukan dan biasanya terjadi pada orang tua dengan osteoporosis. Tipe 3 : (Pure depression,rare) Peremukan komunitif dengan fragmen luar yang utuh. Fraktur ini mirip dengan tipe 2, tetapi segmen tulang sebelah luar memberikan selembar permukaan sendi yang utuh.Tipe 4 : (Medial tibial plateau) Fraktur pada kondilus tibia medial. Ini kadang-kadang akibat cedera berat, dengan perobekan ligament kolateral lateralTipe 5 : (Bicondylar with intact metaphysis) Fraktur pada kedua kondilus dengan batang tibia yang melesak diantara keduanyaTipe 6 : (Bicondylar with metaphyseal/diaphyseal dissociation) Kombinasi fraktur kondilus dan subkondilus, biasanya akibat daya aksial yang hebat.

Gambar 8. Klasifikasi fraktur tibial plateau (schatzker classification)5

Klasifikasi AO/OTA 6

41-Afraktur extraartikular 41-Bfraktur articular parsial (Schatzker I-IV)41-Ckomplit articular/bicondylar (Schatzker Vand VI)

Gambar 8: Klasifikasi AO/OTAKlasifikasi Moore 6Type I: Fraktur split pada tibial plateau medial pada aksis coronalTipe 2 : Fraktur condyle dengan garis fraktur yang dimulai pada kompakmen bertentangan dan sehingga ke tibial emirnenceTipe 3: fraktur avulsi pada rim; fraktur ini assosiasi dengan kecederaan neurovascular yang tinggiTipe 4 : Fraktur decompressi pada rim assosiasi dengan cedera ligament kontralateralTipe 5 : Fraktur empat bagian dengan tibial eminence terpisah dari condyle tibia dan shaft

Gambar 9: Klasifikasi Moore6VIII. PENATALAKSANAAN1. Non Operatif2 Diindikasikan untuk fraktur nondisplace atau displace minimal dan pasien osteoporosis yang progresif Direkomendasikan latihan beban yang terlindungi dan rangkaian gerakan lutut dalam penjepit berengsel untuk fraktur (hinged collar brace) Diindikasikan latihan quadriceps isometric dan latihan ROM passive meningkat menjadi ROM aktif dibantu dan akhirnya ROM aktif Diperbolehkan Latihan beban parsial (30 sampai 50 lb) selama 8 sampai 12 minggu yang meningkat menjadi latihan beban penuh1. Operatif1. Indikasi Bedah:21. Depresi persendian berkisar < 2mm sampai 1 cm1. Ketidakstabilan > 10 mendekati lutut yang ekstensi dibandingkan sisi kontralateral. 1. Fraktur split lebih tidak stabil dibandingkan fraktur depresi murni dimana tepinya masih utuh1. Fraktur terbuka yang seharusnya dirawat secara bedah1. Sindrom kompartemen1. Terkait trauma vascularTerapi pembedahan berdasarkan tipe fraktur nya (Schatzker classification) yaitu : Schatzker tipe 1. Fraktur yang bergeser. Fragmen kondilus yang besar harus benar-benar direduksi dan difiksasi pada posisinya. Ini terbaik dilakukan dengan operasi terbuka.5

Schatzker tipe 2. Fraktur komunitif. Pada dasarnya ini adalah fraktur kompresi, mirip dengan fraktur kompresi vertebra. Kalau depresi ringan (kurang dari 5 mm) dan lutut stabil atau jika pasien telah tua dan lemah serta mengalami osteoporosis, fraktur diterapi secara tertutup dengan tujuan memperoleh kembali mobilitas dan fungsi bukannya restitusi anatomis. Setelah aspirasi dan pembalutan kompresi, traksi rangka dipasang lewat pen berulir melalui tibia, 7 cm di bawah fraktur. Kondilus mulai dibentuk, lutut kemudian difleksikan dan diekstensikan beberapa kali untuk membentuk tibia bagian atas pada kondilus femur yang berlawanan. Kaki diletakkan pada bantal dan dengan 5 kg traksi, latihan aktif harus dilakuakn tiap hari. Selain itu, lutut dapat diterapi sejak permulaan dengan mesin CPM, untuk semakin meningkatkan rentang gerakan ; seminggu setelah terapi ini penggunaan mesin itu dihentikan dan latihan aktif dimulai. Segera setelah fraktur menyatu (biasanya setelah 3-4 minggu), pen traksi dilepas, gips penyangga berengsel dipasang dan pasien diperbolehkan bangun dengan kruk penopang. Pembebanan penuh ditunda selama 6 minggu lagi. Pada pasien muda dengan fraktur tipe 2, terapi ini mungkin dianggap terlalu konservatif dan reduksi terbuka dengan peninggian plateau dan fiksasi internal sering menjadi pilihan. Pasca operasi lutut diterapi dengan mesin CPM ; setelah beberapa hari, latihan aktif dimulai dan setelah 2 minggu pasien dibiarkan dengan gips penyangga yang dipertahankan hingga fraktur telah menyatu. Pasca operasi lutut diterapi dengan mesin CPM setelah beberapa hari.5

Schatzker tipe 3. Kominusi dengan fragmen lateral yang utuh. Prinsip terapinya mirip dengan prinsip yang berlaku untuk fraktur tipe 2. Tetapi, fragmen lateral dengan kartilago artikular yang utuh merupakan permukaan yang berpotensi mendapat pembebanan, maka reduksi yang sempurna lebih penting. Cara ini kadang-kadang dapat dilakukan secara tertutup dengan traksi yang kuat dan kompresi lateral, jika ini berhasil, fraktur diterapi dengan traksi atau CPM. Kalau reduksi tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi dapat dicoba. Pasca operasi, latihan dimulai secepat mungkin dan 2 minggu kemudian pasien dibiarkan bangun dalam gips-penyangga yang dipertahankan hingga fraktur telah menyatu.5

Schatzker tipe 4. Fraktur pada kondilus medial. Fraktur yang sedikit bergeser dapat diterapi dalam gips penyangga. Kalau fragmen nyata sekali bergeser atau miring, reduksi terbuka dan fiksasi diindikasikan. Kalau ligament lateral juga robek, ini harus diperbaiki sekaligus.5

Schatzker tipe 5 dan 6. Merupakan cedera berat yang menambah resiko sindrom kompartemen. Fraktur bikondilus sering dapat direduksi dengan traksi dan pasien kemudian diterapi seperti pada cedera tipe 2. Fraktur yang lebih kompleks dengan kominusi berat juga lebih baik ditangani secara tertutup, meskipun traksi dan latihan mungkin harus dilanjutkan selama 4-6 minggu hingga fraktur cukup menyatu untuk memungkinkan penggunaan gips penyangga. Jika terdapat beberapa fragmen yang bergeser, fiksasi internal dapat dilakukan.5

Gambar 10: Terapi non-operative. (a) tampaknya tidak mungkin bahwa fraktur bikondilus yang kompleks ini dapat direduksi dengan sempurna dan difiksasi secara memuaskan dengan operasi, maka (b,c) pen traksi bawah dimasukkan dan gerakan dilatih dengan tekun (d) sepuluh hari kemudian sinar X memperlihatkan reduksi yang sangat baik dan hasil akhir sangat bagus.5

Gambar 11: Raft-screw. (a-c) ukuran kortikal screw sebesar 3,5 mm dimasukkan dibawah subkondral dan dari raft diatas fragmen plateau. Pada kasus tipe 2,5, atau 6, diperlukan juga buttress plat.5Reduksi Terbuka dan FiksasiFraktur plateau sulit direduksi dan difiksasi. Terapi operasi hanya dilakukan kalau tersedia seluruh jenis implant. Melalui insisi parapatela longitudinal, kapsul sendi dibuka. Tujuannya untuk mempertahankan meniskusi sampil sepenuhnya membuka plateau yang mengalami fraktur. Ini terbaik dilakuakn dengan memasuki sendi melalui insisi kapsul melintang di bawah meniscus. Fragmen besar tunggal dapat direposisi dan dipertahankan dengan sekrup kanselosa dan ring tanpa banyak kesulitan. Fraktur tekanan yang komunitif harus ditinggikan dengan mendorong massa yang terpotong-potong ke atas ; permukaan osteoartikular kemudian disokong dengan membungkus daerah subkondral dengan cangkokan kanselosa (diperoleh dari kondilus femur atau Krista iliaka) dan dipertahankan di tempatnya dengan memasang plat penunjang yang sesuai dengan kontur dan sekrup pada sisi tulang itu. Kecuali kalau terobek, meniscus harus dipertahankan dan dijahit lagi di tempatnya ketika kapsul diperbaiki.5Fraktur kompleks pada tibia proksimal sulit difiksasi dan banyak ahli bedah lebih suka member terapi dengan traksi dan mobilisasi. Kalau dipilih terapi operasi, pemaparan luka secara memadai sangat diperlukan. Schatzker menganjurkan membelah ligament patella dan membalik patella ke atas. Pasca operasi, tungkai ditinggikan dan dibebat hingga pembengkakan mereda, gerakan dimulai secepat mungkin dan dianjurkan melakukan latihan aktif. Pada akhir minggu keempat pasien biasanya diperbolehkan dalam gips penyangga, menahan beban sebagian dengan penopang ; penahanan beban penuh dilanjutkan bila penyembuhan telah lengkap.5

Gambar 12: Fraktur tibial plateau- fiksasi. (a) sekrup tunggal mungkin sudah mencukupi untuk retakan sederhana, meskipun (b) plat penopang dan sekrup lebih aman. (c) depresi yang lebih dari 1 cm dapat diterapi dengan peninggian dari bawah dan (d) disokong dengan pencangkokan tulang. (e) fraktur compels dapat diterapi dengan operasi tetapi, kecuali kalau reduksi dapat dijamin sempurna, terapi dengan traksi dan gerakan saja mungkin lebih bijaksana ; mengikat fragmen yang menonjol ke atas permukaan sendi akan mengundang osteoarthritis dini.5

Gambar 13: Fraktur tibial plateau yang kompleks fiksasi internal. Trauma pada jaringan lunak oleh fraktur dengan senergy tinggi pada tibial plateau bias any atidak aman untuk dilakukan operasi segera. Stabilisasi dengan eksternal fiksasi memungkinkan pembengkakan berkurang dan pasien bisa berisitirahat dengan nyaman. (a) ketika keadaan membaik dan biasanya dalam waktu 2 minggu, operasi terbuka dapat dipertimbangkan. Contohnya, dua plat buttress digunakan untuk menopang daerah lateral dan posteromedial dari tibial plateau.5

Gambar 14: Fraktur tibial plateau yang kompleks eksternal fiksasi. Daripada membuka daerah sendi untuk mengurangi fraktur, hal ini juga dapat digunakan secara perkutaneus, dengan control X-Ray, dan fragmen sendi berpegang pada multiple screw. (a,b) metafisis tibial berpegang pada batang dengan fiksasi eksternal circular.51. Prinsip Penatalaksanaan secara operatif2 Rekonstruksi permukaan sendi, diikuti pembangunan kembali kelurusan dari tibia adalah tujuannya Pengobatan meliputi menopang segmen sendi yang dielevasikan dengan bone graft atau subtitusi bone graft. Fiksasi fraktur dapat menggunakan plat dan skrup, skrup sendiri atau fiksasi eksternal Pilihan implant berkaitan dengan pola fraktur, derajat pergeseran dan kecakapan ahli bedah Rekonstruksi jaringan lunak yang adekuat termasuk preservative dan atau memperbaiki meniscus beserta ligamentum intraartikuler dan ekstraartikuler.1. Mencakup fiksasi eksternal melalui lutut dapat digunaka sebagai pengukuran temporal pada pasien dengan trauma energy tinggi. Fiksator eksternal digunakan untuk tetap menjaga panjang dari jaringan lunak dan menyediakan beberapa derajat reduksi fraktur sebelum pembedahan definitive1. Arthroscopy dapat digunakan untuk mengevaluasi permukaan sendi, meniscus, dan ligament cruciatum. Juga dapat digunakan sebagai evakuasi hemarthrosis dan partikulat debris, untuk prosedural meniscus. Perannya dalam evaluasi kelainan bantalan sendi dan manfaatnya dalam manajemen komplikasi fraktur dibatasi1. Avulsi ligamentum cruciatum anterior dengan fragmen tulang yang besar sebaiknya direparasi. Jika fragmen minimal, atau robekan dalam substansi intraligamentum, rekonstruksi harus ditunda.1. Pembedahan dalam trauma tertutup sebaiknya tetap dilanjutkan setelah penilaian dari karakter fraktur. Penundaan dapat menyebabkan pembengkakan pada sisinya dan local pada kondisi kulit untuk diperbaiki.1. Fraktur Schatzsker tipe I sampai IV dapat diperbaiki dengan sekrup perkutaneus, atau plat yang ditempatkan di periartikuler. Jika reduksi tertutup yang memuaskan (penurunan persendian