presentation case report tb paru+ sle

7/23/2019 Presentation case report TB Paru+ SLE

1/20

BADAN LEMAS

Disusun Oleh:

Novendra Dery ElvantoraPembimbing:

dr. Juspeni Kartika, Sp. PD

BAGIAN ILM PEN!AKI" DALAM

#AKL"AS KED$K"E%AN NI&E%SI"AS MALA'A!A"I

%MA' SAKI" PE%"AMINA BIN"ANG AMIN

K$"A BANDA% LAMPNG

()*+


2/20

IDENTIFIKASI

MR : 021976

Nama lengkap : Tn I W

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir: 01 November 1982

Umur : 34 tahun

Status perkawinan: Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Usaha LoundryPendidikan : SMP

Alamat : Kemiling permai, Kemiling,

Bandar Lampung


3/20

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesa

MRS : 04 Januari 2016Jam : 14.00 WIB

os datang dengankeluhan batukberdahak 1 bulan

KeluhanUtama

Nyeri ulu hati, nafas sedikitsesak, Demam, keringatmalam 2 kali ganti baju,

nafsu makan

Keluhan

Tambahan


4/20

Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang ke poli penyakit dalam RS. PBA dengan lemassejak 2 hari yang lalu,sesak nafas disertai demam pada saat

malam hari, dan nyeri ulu hati. Os juga mengeluh mengalami

sariawan di mulut dan lidah, tenggorokan terasa panas dan

nyeri saat menelan. Sejak os mengalami keluhan tersebut,

nafsu makan pasien pun berkurang sehingga os mengalamipenurunan berat badan dari 54 kg menjadi 47 kg selama 2

bulan terakhir. Os juga mengalami nyeri pada sendi lutut.

Sesak diikuti dengan demam dan menggigil pada malam hari.

Os mengaku sudah pernah didiagnosis lupus eritematosussistemik dan TB paru. Os juga sudah mengkonsumsi OAT

selama 2 minggu, dikarenakan os merasa baikan os berhenti

mengkonsumsi OAT. Riwayat BAK lancar, BAB lancar, BAB

hitam disangkal.


5/20

ANAMNESIS SISTEMIK

Kulit: Muka kemerahan

Mulut: Sariawan

Tenggorokan : Nyeri menelan

Dada: Sesak Nafas dan batuk berdahakAbdomen: Mual dan nyeri ulu hati

Ekstremitas: DBN

Saluran Kemih: DBN

Berat Badan: MenurunRiwayat Makan: 2x/hari, 1 porsi, bervariasi, nafsu makan

menurun


6/20

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 96x/menit,teratur, isi, tegangan

cukup.

Suhu : 36,3CPernapasan : 22x/menit

Berat badan : 47 kg

Tinggi badan : 165 cm

IMT : 17,3 (BB kurang)

Keadaan gizi : KurangSianosis : Tidak sianosis

Edema umum : Tidak oedem

Cara berjalan : Normal

Mobilitas (aktif/pasif): Aktif

Pemeriksaan

Umum

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku :

tenangAlam perasaan:biasa

Proses pikir :wajar

S


7/20

Status

Generalisata

KULIT

Warna : Sawo matang

Efloresensi : Eritemawajah

Jaringan parut : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : normal

Pembuluh darah : normal

Suhu raba : hangat

Lembab/kering : normalKeringat umum : Ada

Turgor : normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba

Leher : tidak teraba

Ketiak : tidak terabaLipat paha : tidak teraba

KEPALA

Ekspresi wajah : normal

Simetris muka : simetris

Rambut : rontok

Pembuluh temporal : tidak teraba

MATA

Eksolftalmus: tidak adaEnoftalmus : tidak ada

Kelopak : normal

Lensa : jernih

Konjungtiva : tidak anemis

Visus : normal

Sklera : normal

Gerakan mata: normal

Lap.penglihatan : normal

Tekanan bola mata: normal/palpasi

Deviatio konjungtiva : tidak ada

Nistagmus : tidak ada


8/20

TELINGA

Tuli : tidak tuli

Selaput pendengaran: normal

Lubang : normalPenyumbatan : tidak ada

Serumen : normal

Perdarahan : tidak ada

MULUT

Bibir : kering, tidak sianosis

Tonsil : T1 T1

Langit-langit : normal

Bau nafas : normalTrismus : normal

Lidah : stomatitis

Faring : tidak hiperemis

LEHER

Tekanan vena jugularis : Normal, 5-2 cmH20

Kelenjar tiroid : normal, tidak ada

pembesaran

Kelenjar limfe : normal, tidak ada

pembesaran

DADA

Bentuk : simetris

Buah dada : normal

Sela iga : normal


9/20

PARU DEPAN DAN BELAKANG

Inspeksi Kiri : simetris, retraksi (-), spidernevi (-)

Kanan: simetris, retraksi (-), spidernevi (-)

PalpasiFremitus kiri = kanan

PerkusiKiri: sonor

Kanan : sonor

Auskultasi

Kiri: vesikuler

Kanan : vesikuler

JANTUNG

Inspeksi: ictus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus kordis tidak teraba Perkusi

Perkusi : kanan Atas : ics II linea parasternal dextraBawah : ics IV linea parasternal dextra

kiriAtas: ics II linea parasternal sinistra

Bawah : ics V linea midclavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, murmur

(-), gallop (-)


10/20

ABDOMEN

Inspeksi: Dinding perut datar, simetris

dengan

dinding dada,asistes(-),

distended(-), venektasi(-), caput

medusa(-),ikterik(-)

Auskultasi : Peristaltik (+)

8x/menit, bruit hepar(-), bruit epigastrium

(-)

Palpasi :Nyeri tekan

epigastrium (+),undulasi (-), hati idakteraba, limpa tidak teraba, ginjal nyeri

ketok cva (-)

Perkusi : Timpani

EKSTREMITASEkstremitas superior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi

(-), ptekie (-), eritem palmar (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-),nyeri

sendi (+), ptekie (-)

P ik


11/20

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 9,0

Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

Leukosit 4.800 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 % Segmen 58 50-70 %

Limposit 33 20-40 %

Monosit 8 2-8 %

Eritrosit 3,7Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit 29 Lk: 40-54 %Wn: 38-47 %

Trombosit 473.000 159-400 ul

MCV 71 80-96

MCH 25 27-31 pg

MCHC 34 32-36 g/dl

Pemeriksaan

Laboratorium

Serologi

PEMERIK

SAAN

HASIL Titer

04 Januari 2016

P ik


12/20

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Ureum 25 10 40 mg/dl

Kreatinin 1,0 Lk: 0,9 1,5 Mg/dl

Gula darah sewaktu 98


13/20

Sewaktu: -

Pagi : -Sewaktu: -

Pemeriksaan

Sputum BTA

12 - 13 Oktober 2015


14/20

Pemeriksaan

Rontgen Thorax

12 - 13 Oktober 2015

Kesan :

Cor tidak membesar Sinus costophrenicus dan diafragma normal Tampak infiltrat di apeks kanan paru

menunjukkan adanya tuberculosis pulmonal

aktif


15/20

DIAGN$SIS KE%JA

Kasus kambuh Tuberkulois Paru dan SLE

P%$GN$SIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam


16/20

RENCANAPEMERIKSAAN

Lab : Darah lengkap &

kimia darah Test Serologi CRP Sputum BTA

Rontgen Thorax


17/20

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis

Tirah Baring

Farmakologis

IVFD RL xx tpm

Metil Prednisolon 62,5 vial / 12 jam

Panloche extra Pantoprazole 2x1

Cellocid 2 x 1 vial

//FOLLOWUP//


18/20

//FOLLOW UP//


19/20


20/20Eagle ies alo!e Ka"i #u!u!g La$u

Be a Good Doctors with Active Learning and Share Knowledge Each OtherThink Globally but Act Locally !"O State#ent$

presentation case report tb paru+ sle

Documents