case presentation subdivisi bedah ortopedi

26

Upload: meutiah-jayanti

Post on 29-Dec-2015

42 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

mmm

TRANSCRIPT

Page 1: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi
Page 2: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH ORTOPEDI

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Alberthin R. Patung

Umur : 76 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. RM : 088020

Alamat : Makale Toraja

Ruangan : Lt. 4, Rg. 418 Ibnu sina

Tanggal MRS : 24 september 2013

Tgl pemeriksaan : 30 september 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada panggul kiri

Anamnesis Terpimpin :

Dialami sejak ±1 minggu sebelum masuk rumah sakit, akibat terjatuh

duduk. Pasien susah miring dan duduk (+). Pasien merasa susah buang air

besar. Buang air kecil dalam batas normal, sulit BAK (-), nyeri saat

berkemih (-). Mual (-), muntah (-). Demam (-). Batuk (-), sesak (-).

Page 3: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

BAB biasa, kesan normal

BAK lancar, kesan normal

Riwayat Penyakit sebelumnya: Riwayat Penyakit jantung koroner (+),

Riwayat Osteoporosis (+).

Riwayat keluarga dengan keluhan dan penyakit yang sama tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Sakit Sedang/ Gizi baik/ Composmentis

STATUS VITALIS

- Tekanan Darah : 160/80 mmHg

- Nadi : 96 x/menit

- Pernapasan : 22 x/menit

- Suhu: : 36,50C

STATUS REGIONAL

Kepala :

I : Mesocephal, normocephal

P : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-)

Mata :

Konjungtiva : anemis (-), sclera ikterus (-)

Pupil isokor diameter 2,5mm/2,5mm

Leher :

I : tampak warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa

Page 4: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

tumor

P : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar

getah bening (-)

Thorax :

I : Simetris kiri = kanan, ikut gerak nafas, tipe thoracoabdominal

P : massa tumor (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), vocal fremitus kiri

= kanan, ictus cordis tidak teraba

P : Sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS V kanan

A : Bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan Rh-/- , Wh-/-

Abdomen:

I : warna kulit sama dengan sekitar, datar ikut gerak nafas,

A : peristaltik (+) kesan normal

P : massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P : timpani (+), nyeri ketok (-), asites (-)

Ekstremitas:

I : dalam batas normal

Kekuatan :

STATUS LOKALIS :

• Regio Femoralis Sinistra

• Inspeksi: Tampak edema (+), hematom (+), ROM terbatas

• Palpasi: Nyeri Tekan (+)

35

55

Page 5: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-RAY PANGGUL

-Fraktur basal neck femur sinistra

V. RESUME

Perempuan, 76 tahun masuk ke Rumah Sakit Ibnu Sina dengan keluhan

nyeri pada panggul kiri. Dialami sejak ±1 minggu sebelum masuk rumah

sakit, akibat terjatuh duduk. Pasien susah miring dan duduk. Pasien

merasa susah buang air besar. Buang air kecil dalam batas normal, tidak

ada sulit BAK , tidak nyeri saat berkemih. Tidak ada mual, tidak ada

muntah. Pasien juga tidak merasa demam BAB dan BAK biasa, kesan

normal. Ada riwayat penyakit jantung koroner dan osteoporosis. Riwayat

keluarga dengan keluhan dan penyakit yang sama tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, gizi cukup, compos

mentis. Tekanan darah 160/80 mmHg, nadi 96 x/menit (regular),

pernafasan 22 x/menit (tipe thoracoabdominal) dan suhu 36,5 0C (axilla).

Pemeriksaan di regio Femoralis Sinistra pada inspeksi: Tampak edema

(+), hematom (+), ROM terbatas dan pada pemeriksaan palpasi: Nyeri

Tekan (+)

Page 6: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

VI. DIAGNOSIS

- Diagnosis Klinis : Fraktur basal neck femur sinistra cominutiva

VII. RENCANA TINDAKAN

- Farmakologi:

Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

Ranitidine 1 amp/12 jam/iv

Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv

- Nonfarmakologi: operasi hemiarthroplasy bipolar

VIII. DISKUSI

Fraktur collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal

permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrochanter.

Fraktur leher femur sering terjadi pada usia di atas 60 tahun dan lebih sering pada

wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan

dan osteoporosis pasca menopause

Sering dapat dilihat pemendekan bila dibandingkan tungkai kiri dengan kanan.

Jarak antara trokanter mayor dan spina iliaka anterior superior lebih pendek

karena trokanter terletak lebih tinggi akibat pergeseran tungkai ke cranial.4

Page 7: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

Gambar. Fraktur collum femoris.

Etiologi

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan

dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

Peristiwa trauma tunggal

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan,

yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh

dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena;

jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya

menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya;

penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai

kerusakan jaringan lunak yang luas.5

Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat

yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di

tempat fraktur mungkin tidak ada.

Page 8: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

Kekuatan dapat berupa :

1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral

2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur

melintang

3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian

melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang

terpisah

4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan

fraktur obliq pendek

5. Penatikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang

sampai terpisah

Tekanan yang berulang – ulang

Retak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat

tekanan berulang – ulang atau saat bertugas kemiliteran.

Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik)

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya

oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget).5

Epidemiologi

Fraktur collum femur merupakan cedera yang banyak dijumpai pada pasien usia

tua dan menyebabkan morbiditas serta mortalitas.1 Dengan meningkatnya derajat

Page 9: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

kesehatan dan usia harapan hidup, angka kejadian fraktur ini juga ikut meningkat.

Fraktur ini merupakan penyebab utama morbiditas pada pasien usia tua akibat

keadaan imobilisasi pasien di tempat tidur. Rehabilitasi membutuhkan waktu

berbulan-bulan. Imobilisasi menyebabkan pasien lebih senang berbaring sehingga

mudah mengalami ulkus dekubitus dan infeksi paru. Angka mortalitas awal

fraktur ini adalah sekitar 10%. Bila tidak diobati, fraktur ini akan semakin

memburuk. Fraktur collum femur sering terjadi pada usia di atas 60 tahun dan

lebih sering pada wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi

proses penuaan dan osteoporosis pasca menopause.2

Lebih dari 250.000 fraktur pinggul terjadi di Amerika Serikat setiap tahun (50%

termasuk fraktur collum femur), dan jumlah ini diperkirakan dua kali lipat pada

tahun 2040. 80 % terjadi pada wanita, dan insidensinya menjadi 2 kali lipat setiap

5 hingga 6 tahun pada wanita usia lebih dari 30 tahun.

Terdapat suatu bimodal insidensi, insiden pada pasien muda sangat rendah dan

terutama dikaitkan dengan trauma energi tinggi. Kebanyakan terjadi pada usia tua

dengan umur rata-rata 72, sebagai hasil terjatuh dengan energi rendah.

Faktor resiko termasuk jenis kelamin wanita, ras kulit putih, peningkatan umur,

kesehatan yang buruk, pengguna tembakau dan alkohol, riwayat fraktur terdahulu,

riwayat terjatuh dan rendahnya kadar estrogen. Angka pasti kasus fraktur collum

femur tidak diketahui. Volpin dkk melaporkan sebanyak 4,7% pada tahun 1946

pada militer Israel.

Patogenesis

Page 10: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

Patofisiologi fraktur adalah jika tulang mengalami fraktur, maka

periosteum, pembuluh darah di korteks, marrow dan jaringan disekitarnya rusak.

Terjadi pendarahan dan kerusakan jaringan di ujung tulang. Terbentuklah

hematoma di canal medulla. Pembuluh-pembuluh kapiler dan jaringan ikat

tumbuh ke dalamnya., menyerap hematoma tersebut, dan menggantikannya.2

Jaringan ikat berisi sel-sel tulang (osteoblast) yang berasal dari periosteum. Sel ini

menghasilkan endapan garam kalsium dalam jaringan ikat yang di sebut callus.

Callus kemudian secara bertahap dibentuk menjadi profil tulang melalui

pengeluaran kelebihannya oleh osteoclast yaitu sel yang melarutkan tulang. Pada

permulaan akan terjadi pendarahan disekitar patah tulang, yang disebabkan oleh

terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost, fase ini disebut fase

hematoma. Hematoma ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel

jaringan fibrosis dengan kapiler didalamnya. Jaringan ini yang menyebabkan

fragmen tulang-tulang saling menempel, fase ini disebut fase jaringan fibrosis dan

jaringan yang menempelkan fragmen patah tulang tersebut dinamakan kalus

fibrosa. Kedalam hematoma dan jaringan fibrosis ini kemudianjuga tumbuh sel

jaringan mesenkin yang bersifat osteogenik. Sel ini akan berubah menjadi sel

kondroblast yang membentuk kondroid yang merupakan bahan dasar tulang

rawan. Kondroid dan osteoid ini mula-mula tidak mengandung kalsium hingga

tidak terlihat foto rontgen. Pada tahap selanjutnya terjadi penulangan atau

osifikasi. Kesemuanya ini menyebabkan kalus fibrosa berubah menjadi kalus

tulang.

Gejala Klinis

Page 11: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

Gejala klinis dari fraktur collum femur ini adalah nyeri terus menerus dan

bertambah beratnya sampai tulang dismobilisasi. Dapat juga terjadi deformitas

dimana daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari

tempatnya. Terjadi perubahan kesimbangan dan kontur terjadi, seperti :

a. Rotasi pemendekan tulang

b. Penekanan tulang.

Pemendekan tulang terjadi karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah

tempat fraktur.1,2 Dapat juga ditemukan krepitasi, teraba akibat gesekan antara

fragmen satu dengan lainnya. Terjadi pembengkakan lokal dan perubahan warna

lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi yang

mengikuti fraktur. Bengkak muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravasasi

darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur. Selain itu juga terdapat

ekimosis dari perdarahan subkutaneus, spasme otot (spasme involunter dekat

fraktur), kehilangan sensasi, pergerakan abnormal, dan syok hipovolemi.2

Penatalaksanaan

1. Terapi konservatif :

Proteksi

Misalnta mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan

kedudukan baik.

Immobilisasi saja tanpa reposisi

Misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan

fraktur dengan kedudukan baik.1,2

Page 12: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips

Reposisi dapat dengan anestesi umum atau anestesi local dengan

menyuntikkan obat anestesi dalam hemotoma fraktur. Fragmen distal

dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen proksimal

dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips.1,5

Traksi

Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh

atau dipasang gips setelah tidak sakit lagi . pada anak-anak dipakai

traksi kulit (traksi Hamilton russel / traksi Bryant).5

Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-

anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai

traksi definitive, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi

gips. Untuk prang dewasa traksi definitf harus traksi skeletal berupa

balanced traction.5

2. Terapi operatif:

Terapi operatif dengan reposisi secara terttutp dengan bimbingan

radiologis :

a. Reposisi tertutup- fiksasi externa

Setelah reposisi baik berdasarkan control radiologi intraoperatif maka

dipasang alat fiksasi externa. Fiksasi externa dapat model sederhana

seperti Roger Anderson, Judet, screw dengan bone cement atau

llizarov yang lebih canggih.

Page 13: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

b. Reposisi tertutup dengan control radiologis diikut fiksasi interna

Misalnya : reposisi tertutup fraktur supra condylair humerus pada

anak diikuti dengan pemasangan parallel pins. Reposisi tertutup

fraktur collum pada anak diikuti planning dan immobilisasi gips. Cara

ini sekarang terus diekmbangkan menjadi “close nailing”: pada

fraktur femur dan tibia, yaitu pemasangan fiksasi interna intra

meduller (pen) tanpa membuka frakturnya.5

Terapi operatif dengan membuka frakturnya :

a. Reposisi terbuka dan fiksasi interna

ORIF (Open Reduction and Internal Fixation)

Keuntungan cara ini adalah :

- Reposisi anatomis

- Mobilisasi dini tanpa fiksasi luar

Indikasi ORIF :

Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi

Misalnya : fraktur talus, fraktur collum femur

Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup

Misalnya : fraktur avulsi, fraktur dislokasi

Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan

Misalnya : fraktur monteggia, fraktur galeazzi, fraktur antebrachii, fraktur

pergelangan kaki

Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik

dengan operasi

Page 14: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

Misalnya : fraktur femur.1

b. Excicional arthroplasty

Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi. Misalnya : fraktur

caput radii pada orang dewasa, fraktur collum femur yang dilakukan operasi

Girldlestone.

c. Excisis fragmen dan pemasangan endoprosthesis

Dilakukan excise caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore atau

yang lainnya.

Komplikasi

Dapat terjadi komplikasi local pada system vaskuler seperti compartment

syndrome (Volkmann ischemia) dantrauma vaskuler (trauma pembuluh darah.

Selain itu dapat juga terjadi komplikasi pada system neurologis seperti lesi

medulla spinalis atau saraf perifer. Selain komplikasi local dapat juga terjadi

komplikasi sistemik yaitu emboli lemak.1

Pada fraktur juga sering ditemukan komplikasi lanjut seperti :

a. Delayed union: fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam

4 bulan.

b. Nonunion: apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai

adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft.

Page 15: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

c. Malunion: bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka

diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Angulasi sering

ditemukan.  Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai

sehingga dieprlukn koreksi berupa osteotomi.

d. Kaku sendi lutut: setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan

pergerakan pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi

periartikuler atau adhesi intrmuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila

fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih awal.

e. Disuse atrofi otot-otot

f. Gangguan pertumbuhan (fraktur epifisis)

g. Osteporosis post trauma.2

Prognosis

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis. Tidak seperti jaringan

lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.

Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan

fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila

lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor

mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat

Page 16: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu

faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.

Pencegahan

Pencegahan fraktur dapat dilakukan berdasarkan penyebabnya. Pada umumnya

fraktur disebabkan oleh peristiwa trauma benturan atau terjatuh baik ringan

maupun berat. Pada dasarnya upaya pengendalian kecelakaan dan trauma adalah

suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang

menyebabkan fraktur.

Pencegahan Primer

Pencegahan primer dapat dilakukan dengan upaya menghindari terjadinya

trauma benturan, terjatuh atau kecelakaan lainnya. Dalam melakukan

aktifitas yang berat atau mobilisasi yang cepat dilakukan dengan cara hati

– hati, memperhatikan pedoman keselamatan dengan memakai alat

pelindung diri.2

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan untuk mengurangi akibat – akibat yang

lebih serius dari terjadinya fraktur dengan memberikan pertolongan

pertama yang tepat dan terampil pada penderita. Mengangkat penderita

dengan posisi yang benar agar tidak memperparah bagian tubuh yang

terkena fraktur untuk selanjutnya dilakukan pengobatan. Pemeriksaan

klinis dilakukan untuk melihat bentuk dan keparahan tulang yang patah.

Page 17: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

Pemeriksaan dengan foto radiologis sangat membantu untuk mengetahui

bagian tulang yang patah yang tidak terlihat dari luar. Pengobatan yang

dilakukan dapat berupa traksi, pembidaian dengan gips atau dengan fiksasi

internal maupun eksternal.5

Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier pada penderita fraktur yang bertujuan untuk

mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat dan memberikan

tindakan pemulihan yang tepat untuk menghindari atau mengurangi

kecacatan. Pengobatan yang dilakukan disesuaikan dengan jenis dan

beratnya fraktur dengan tindakan operatif dan rehabilitasi. Rehabilitasi

medis diupayakan untuk mengembalikan fungsi tubuh untuk dapat

kembali melakukan mobilisasi seperti biasanya.2 Penderita fraktur yang

telah mendapat pengobatan atau tindakan operatif, memerlukan latihan

fungsional perlahan untuk mengembalikan fungsi gerakan dari tulang yang

patah. Upaya rehabilitasi dengan mempertahankan dan memperbaiki

fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi antara lain

meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol

ansietas dan nyeri, latihan dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktivitas

hidup sehari-hari, dan melakukan aktivitas ringan secara bertahap.1

Daftar Pustaka

1. Staff pengajar bagian ilmu bedah FKUI Jakarta. Kumpulan kuliah ilmu

bedah. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004.p.484-7.

Page 18: Case Presentation Subdivisi Bedah Ortopedi

2. Anonim. Fraktur collum femur. In: Mansjoer A,Wardhani WI, Setiowulan

W. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-3 (2). Jakarta: Media Aesculapius

FKUI; 2000.p.355-6.

3. Rasad, S. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;

2006.p.31.

4. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6.

Jakarta: EGC; 2004.

5. Anonim. Fraktur. In: Sjamsihidajat, Jong WD, editors. Dalam Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2005.p.881.