BAGIAN ILMU BEDAH CASE PRESENTATIONFAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2015 UNIVERSITAS HASANUDDIN

Melanoma Maligna

Oleh:NorazeelaBintiBaharudinC111 10 854

Pembimbingdr. ArisAbidin

Supervisordr. Irwan Gunawan, Sp.B(K) Onk

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH BAGIAN ONKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2015

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa;

Nama:NorazeelaBintiBaharudinNIM:C111 10 854Judul laporan:Universitas: Hasanuddin

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu BedahBagianOnkologiFakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar,Januari 2015

SupervisorPembimbing

dr. Irwan Gunawan, Sp.B (K) Onk

dr. ArisAbidin

34

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit kanker kulit dewasa ini cenderung mengalami peningkatan jumlahnya terutama di kawasan Amerika, Australiadan Inggris. Penyebab kanker kulit yang paling utama adalah sinar ultraviolet (UV) dari matahari. Sinar UV yang berhasil masuk ke kulit bagian dermis merusak DNA sel kulit. Berdasarkan beberapa penelitian, mereka orang-orang kulit putihyang lebih banyak menderita jenis kanker kulit ini. Hal tersebut diprediksikan sebagai akibat seringnya mereka terkena cahaya matahari. Padahal orang yang warna kulitnya lebih terang (putih) jumlah pigmen warna kulitnya (melanin) sedikit sehingga perlindungan kulit terhadap sinar UV sangat kurang. Di Indonesia penderita kanker kulit terbilang sangat sedikit dibandingkan ke-3negara tersebut, namun demikian kanker kulit perlu dipahami karena selain menyebabkan kecacatan (merusak penampilan) juga pada stadium lanjut dapat berakibat fatal bagi penderita.Penyakit Kanker Kulit adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagiantubuh yang lain. Penyakit kanker kulit dapat digolongkan menjadi dua jenis yaitu benign / kanker jinak dan maligna / kanker ganas. Kanker benign berkembang biak secara teratur dan membuat sekumpulan sel yang mirip sel aslinya. Berbeda dengan kanker maligna yang berkembang biak menjadi bentuk yang tidak beraturan dan dengan cepat menyerang jaringan sel lainnya, sehingga disebut kanker ganas. Maligna sendiri dapat dibagi menjadi 3 jenis yaitu karsinoma, adenokarsinoma dan melanoma.Dari ketiga jenis kanker maligna, melanoma adalah yang paling ganas dan paling berpotensi menyebabkan kematian. Sel kanker ini tumbuh dari melanosit, yaitu sel kulit yang berfungsi menghasilkan zat warna melanin. Kanker ini dicirikan dengan ABCD, yaitu A= Asimetrik, bentuknya tak beraturan. B= Border atau pinggirannya juga tidak rata. C= Color atau warnanya yangbervariasi dari satu area ke area lainnya. Bisa kecoklatan sampai kehitaman. Bahkan dalam kasus tertentu ditemukan berwarna putih, merah dan biru. D= Diameternya lebih besar dari 6 mm. Pada stadium lanjut kanker ini menjadi kanker malignan karena kemungkinannya yg tinggi dalam berkembang biak dan menyerang organ-organ lainnya. Deteksi kanker melanoma pada tahap awal dapat menambah harapan hidup pasien secara signifikan. Oleh karena itu, deteksi awal kanker melanoma sangatlah penting.

BAB IIPRESENTASI KASUS

1. 2. 2.1. Identitas PasienNama: Tn. ATanggal Lahir: 25 / 08 / 1971 (44 Tahun)Jenis Kelamin: Laki-lakiStatus Perkawinan: MenikahTanggal MRS: 15Januari2015

2.2. Anamnesis (Autoanamnesis)Keluhan Utama: Benjolan pada ibu jari kaki kiriAnamnesa terpimpin:Dialami sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya hanya berupa tahi lalat sebesar biji jagung berwarna coklat kehitaman, lalu lama-kelamaan menjadi luka akibat tertusuk dan tidak meyembuh dimana bentuknya yang semakin dalam dan membesar seperti sekarang dengan permukaan berbenjol-benjol seperti bunga kol, bernanah, berbau, mudah berdarah dan terasa nyeri. Demam tidak ada, riwayat demam sebelumnya tidak ada, sakit kepala tidak ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada. Nafsu makan menurun ada. -Riwayat pekerjaan seorang petani, pasien jarang menggunakan alas kaki jika turun ke sawah-Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada-Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada.2.3. Pemeriksaan Fisika. Status generalis Keadaan umum: Sakit sedang Kesadaran: GCS 15 (E4M6V5) Berat badan: 58kg Tinggi badan: 160cm IMT:22,7kg/m2 Status gizi: Gizi cukup

b. Status vitalis Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 84x/menit Pernafasan: 18x/menit Suhu: 36,6oC

c. Status regionalKepala Rambut: hitam, lurus, sukar dicabutMata: anemis (-), ikterus (-)Hidung: deformitas (-)Bibir: tidak ada sianosisGusi: perdarahan (-)Leher Kelenjar getah bening :tidak terdapat pembesaranDVS: R-2 cmH20 Deviasi trakea: tidak ada, tidak didapatkan massa tumor, tidak ada nyeri tekanThoraxParu Inspeksi: simetris kiri dan kananPalpasi : nyeri tekan (-), massa tumor (-), fremitus raba kiri=kanan Perkusi: sonor kiri=kananAuskultasi: bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan: ronkhi -/- , wheezing -/- Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis (S)Perkusi: batas jantung dalam batas normalAuskultasi: bunyi jantung I dan II murni reguler, bising (-)

d. Status lokalisDigiti 1 Pedis Sinistra

Inspeksi:Tampak benjolan sebesar bola ping pong dengan luka diatasnya yang disertai pus, tepi irregular, berbenjol-benjol seperti bunga kol, berwarna hitam di bagian tengah dan tampak berwarna putih di bagian tepinya.

Palpasi :Teraba massa tumor dengan ukuran 5x5x3 cm, konsistensi padat, berbatas tegas, nyeri tekan ada di daerah luka dan mudah berdarah. Foto klinis

Pemeriksaan Penunjangi. LaboratoriumPemeriksaanHasil pengukuran

Darah rutin

WBC12,39 x 103 / mm3

RBC5,44 x 106 / mm3

Hb14,6 gr%

HCT44,8%

PLT396.000 / mm3

PT13,1

APTT29,5

INR1,05

Kimia darah

GDS85 mg/dL

Ureum22 mg/dL

Kreatinin0,8 mg/dL

SGOT23 U/L

SGPT28 U/L

Elektrolit

Na137 mmol/L

K4,6 mmol/L

Cl104 mmol/L

ii. Thoraks PA

Tampak multiple nodul berbagai ukuran pada kedua lapangan paru Cor: CTI dalam batas normal, aorta dilatasi dan elongasi Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intakKesan: tumor metastasis keparuiii. Foto pedis sinistra AP/Lateral

Tampak soft tissue swelling dengan destruksi tulang pada phalanx distal digiti 1 pedis sinistra Mineralilasi tulang berkurang (disease osteoporosis) Celah sendi yang tervisualisasi baikKesan: soft tissue tumor phalanx distal digiti 1 pedis sinistra yang mendestruksi tulang

iv. Histopatologi1. Makroskopik:satubuahjaringankecilukuran 0,7x0,5x0,3cm, putihkecoklatan, padatdankeras2. Mikroskopik:Sediaan menunjukkan jaringandenganpermukaandilapisijaringan epidermis yang menebal. Lapisansubepidermis di bawahnyatampaksarang-sarangselmelanositdenganintiatipik, pleomorfik, hiperkromatikdan nucleoli prominent yang meluassampaikelapisanmuskularis. Diantaranyatampakpigmen-pigmen melanin.3. Kesimpulan:melanoma malignantb. Diagnosa KerjaMelanoma malignant digiti I pedis sinistracT4bN0M1bKarnofsky 80-90%c. PenatalaksanaanAmputasiKemoterapi d. PrognosisQuo ad functionam: dubia et malamQuo ad vitam: dubia et bonamQuo ad sanationim: dubia et bonam

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 DefinisiKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenkim.2,43.2 EpidemiologiKanker payudaramerupakan kanker yang paling sering terjadi di United Kingdom. Pada 2005 terdapat 45.947 kasus baru, yang merupakan urutan kedua kanker yang paling sering terdiagnosis. Tingkat insidensi kanker payudara mencapai 76,3 per 100.000 individu.3Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens kanker payudara pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.53.3 Organ Terkait2. 3. 3.1 3.2 3.3 3.3.1. AnatomiPayudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 23 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6ADuctusBLobulusCSinus lactiferousDPutingsusu (nipple)EJaringanlemakFOtotpectoralis mayorGTulangIga

Pembesaran:Asel normalB membrana basalisClumen (salurantengah)

a. Vaskularisasi2-51. ArteriPayudara mendapat perdarahan dari cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi medial glandula mammae, rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface), A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral payudaraPembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle.2. VenaPada daerah payudara terdapat tiga grup vena, yaitu; cabang cabang perforantes v. mammaria interna, cabang-cabang v. Aksilaris (v. thorako-akromialis, v. thorako-dorsalis, v. thorako lateralis), serta vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis.Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).b. Drainase Limfatikus2-5Ada tiga rute drainase kelenjar getah bening payudara, yaitu : KGB Axilla, transpektoral dan mamari interna. KGB intramammari ditandai untuk keperluan staging. KGB supraklavikular diklasifikasi sebagai KGB regional juga untuk maksud staging. Metastase ke KGB yang lain termasuk servikal atau KGB mammari interna kontralateral di klassifikasikan sebagai metastase jauh (M1). Kelenjar getah bening regional adalah sebagai berikut: 1. Axilla (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotters) dan KGB sepanjang vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level : Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis minor. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot pektoralis minor dan interpektoral ( Rotters node ). Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis minor.2.Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik. 3.Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon (bagian superior dan lateral), vena jugular interna (bagian medial), klavikula dan vena subklavia(bagian bawah).Diluar dari KGB sekitar segitiga dianggap sebagai KGB lower cervical (M1).

c. Inervasi2-5Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (34). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis (C8 dan T1). Pada mastektomi dengan diseksi aksila, n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas, sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.3.4 Etiologi6,7Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.3.5 Faktor RisikoSaat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor risiko tersebut, antara lain:a. UsiaInsiden kanker payudara meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya meningkat perlahan. Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.7,8Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2-4b. RasWanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah daripada wanita afican-american.Variasi ini sebenarnya lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7,8c. Jenis kelaminKanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara. Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2,4d. Paparan hormonMenarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. Hal ini disebabkan paparanhormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.2,3,6,9Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6

e. Ukuran tubuhPada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita post-menopause.2,4,6f. Riwayat keluargaRisiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6g. DietWanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6h. Paparan radiasiPada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.2,43.6 Diagnosis3.6.1. AnamnesisAnamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau dorange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2-4,6,7Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).6Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,33.6.2. Pemeriksaan FisikPada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.a. Teknik pemeriksaan2,4,9,10Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka;1. Posisi tegak (duduk)Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.2. Posisi berbaringPenderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.b. Pemeriksaan kelenjar getah bening regionalKelenjar getah bening aksila sebaiknya dilakukan dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya. Kelenjar getah bening supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.3.6.3. Pemeriksaan Penunjanga. MammografiMammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6b. UltrasonografiUltrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.6c. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6d. Pemeriksaan sitologiPemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3e. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function test untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6

f. Pemeriksaan metastase jauhPemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.2,3Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3g. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimiaPemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.63.6.4. Staginga. Sistem TNM2Tumor primer (T)Tx: Tumor primer tidak dapat dinilai T0 : Tidak terdapat tumor primer Tis : Karsinoma insitu Tis (DCIS):karsinoma in situ hanya ductalTis (LCIS):karsinoma in situ hanya lobularTis (Paget):penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor(Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)T1 : Tumor 2cm T1a:Tumor 0,5 cm. T1b:Tumor 0,5 cm dan 1 cm. T1c:Tumor 1 cm dan 2 cm. T2: Tumor > 2cm dan < 5cm. T3 : Tumor > 5cm T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. T4a:Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis T4b:Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit. T4c:Gabungan T4a dan T4b T4d:Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)Nx:KGB regional tidak bisa dinilaiN0 :Tidak terdapat metastase KGB regional. N1 :Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile. N2 :Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila. N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. N2b :Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila. N3 :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna. N3a:Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral N3b:Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila N3c:Metastase pada KGB supraklavikula Metastase jauh (M)Mx:Metastase jauh belum dapat dinilai M0:Tidak terapat metastase jauh. M1 :Dijumpai metastase jauhb. Stadium klinisStadium 0TisN0M0 Stadium IT1N0M0 Stadium II AT0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 Stadium II BT2N1M0 T3N0M0 Stadium III AT0N2M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stadium III B T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Stadium III C Semua TN3M0 Stadium IVSemua TSemua NM1 (American Joint Committee on Cancer, 2002)3.6.5. Screening& Deteksi AwalKanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2,9: Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examinationPenelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examinationPemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun. MammografiWanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.3.7 Diagnosa banding23.7.1. FibroadenomaFibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.3.7.2. Penyakit fibrokistikFibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.3.7.3. Cystosarcoma philloidesGambaran klinis cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.3.7.4. GalaktokelGalaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.3.7.5. MastitisMastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses.

3.8 PenatalaksanaanUntuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:3.8.1. Operasi2,3,7Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.Indikasi BCS:T: 3 cm (stadium I atau II)Pasien ingin mempertahankan payudaranyaSyarat BCS:Keinginan penderita setelah dilakukan informed consentPenderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatanTumor terletak tidak sentralPerbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCSMammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang difus (luas)Tumor tidak multipelBelum pernah terapi radiasi di dadaTidak menderita SLE atau penyakit kolagenTerdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)3.8.2. Radiasi2,3,6,7Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel.Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut: Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor Tumor sentral atau medial KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsulerAcuan pemberian radioterapi: Pada dasarnya diberikan radiasi lokal-regional (payudara dan aksila beserta supraklavikula) kecuali: pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mammaria interna. Dosis lokal-regional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut: Pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) Pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy3.8.3. Kemoterapi2,3,6,7Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

3.8.4. Hormonal2,3,6,7Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit.Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediate growing.3.8.5. Imunologik2,3,6Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

3.8.6. Pilihan terapi berdasarkan stadium2Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup. Kanker payudara stadium 0Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. Kanker payudara stadium dini/operabelDilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau usia tua. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced Operable locally advanced Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal Inoperable locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi Kanker payudara lanjut metastase jauh Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.3.9 PrognosisPrognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6: Stadium klinikTabel 1. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinikStadium Klinik5 tahun (%)10 tahun (%)

0> 9090

I8065

II6045

IIIA5040

IIIB3520

IV105

Keterlibatan histologik KGB aksilaTabel 2. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksilaKGB aksila5 tahun (%)10 tahun (%)

Tidak ada1-3 KGB> 3 KGB806530654015

Ukuran tumorTabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumorUkuran tumor (cm)10 tahun (%)

< 13-45-7,5805545

HistologiKanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated. Reseptor hormonPasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available from : www.who.int.2. Hayat, MA. Methods of Cancer Diagnosis, Therapy, and Prognosis: Breast Carcinoma. Ed1. 2005.Springer:New York.3. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364. 4. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15. 5. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id. 6. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-402.7. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.8. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11. 9. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press. Page: 110-116.10. American Cancer Society. Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available from : www.acs.org.