BAB ISTATUS PASIEN

I. Identitas PasienNama: Ny. AUmur: 58 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Desa Sadu Kaler, RT 02 / RW 04. Kec. Soreang, Kab. BandungPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SDStatus Perkawinan: MenikahNo. RM: 517953Tanggal pemeriksaan: 29 Juni 2015

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Anatomi KulitLapisan kulit adalah lapisan tubuh manusia yang terletak paling luar. Secara histopatologik, pembagian kulit dalam garis besar tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu:1. Lapisan epidermis atau kutikelLapisan ini terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling luar. Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, sering disebut sebagai eleidin, lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng yang tampak jelas di telapak tangan dan kaki. Stratum spinosum (stratum Malphigi) atau disebut pula prickle cell layer (lapisan akanta), dan mengandung banyak glikogen. Stratum basale merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen seluler dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni: pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. Kemudian pars retikulare, yaitu bagian di bawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang, misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin.3. Lapisan subkutis (hipodermis)Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis. Subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

Gambar 1. Anatomi kulit secara histopatologik

Vaskularisasi KulitArteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis

Fisiologi KulitKulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.Definisi Melanoma MalignaMelanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit atau mukosa. Melanoma sebagian besar ditemukan di kulit, namun kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana melanosit ditemukan.

Epidemiologi Melanoma MalignaInsidensi melanoma telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan 7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita.Melanoma dianggap sebagai kanker epidemik karena insidensinya meningkat sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar 10-20 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher. Pada laki-laki, melanoma mengenai 1 dari 53 orang di Amerika Serikat, dan mengenai 1 diantara 78 perempuan. Sedangkan di Dunia, perbandingan antara laki-laki dan perempuan yang terkena melanoma yaitu 0,97:1. Namun, kematian akibat melanoma lebih banyak terjadi pada laki-laki dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan yaitu 1,2:1. Usia juga menentukan epidemiologi dari melanoma. Dikatakan bahwa insiden kanker kulit, baik melanoma maupun non melanoma, meningkat seiring dengan peningkatan usia. Emedicine.com menyatakan bahwa diagnosis melanoma ditegakkan rata-rata pada usia 53 tahun. Namun, faktor usia tersebut tidaklah mutlak karena insiden melanoma tergantung juga pada faktor-faktor lainnya.

Faktor Resiko Melanoma MalignaYang dimaksud sebagai faktor resiko adalah segala sesuatu yang meningkatkan kesempatan seseorang mendapat suatu penyakit, termasuk didalamnya yaitu kanker, dalam hal ini adalah melanoma. Namun, memilki sebuah faktor resiko atau bahkan beberapa, bukan berarti bahwa orang tersebut akan terkena suatu penyakit tersebut. Identifikasi faktor resiko terhadap melanoma maligna adalah penting untuk usaha pencegahan dan deteksi dini yang dilakukan. Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu :

a) Tahi lalat (Nevus)Tahi lalat atau dalam bahasa kedokterannya disebut juga sebagai nevus merupakan salah satu tumor jinak pada melanosit. Nevus tersebut dapat timbul sejak lahir atau saat masa kanak-kanak, bisa juga saat remaja.Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu dysplastic nevus atau tahi lalat atipik. Nevus displastik sedikit seperti nevus normal biasa, namun juga terlihat seperti melanoma. Nevus displastik ini seringkali merupakan faktor keluarga. Jika seseorang memiliki seorang anggota keluarga yang mempunyai displastik nevus maka sekitar 50% kemungkinan nevus tersebut akan berkembang. Resiko melanoma sekitar 6% sampai dengan 10% pada mereka yang memiliki nevus displastik, tergantung pada usia, faktor keluarga, jumlah nevus displastik dan faktor-faktor lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki nevus melanotik sejak lahir, resiko berkembangnya melanoma yaitu sekitar 6%.Pada studi case-control, individu yang memiliki nevus yang dianggap dysplasia nevi apabila memenuhi 2 kriteria yaitu :a. Diameter sekurang-kurangnya 5mm dengan tekstur yang datar (baik seluruhnya maupun sebagian).b. Dua dari kriteria berikut : warna yang bervariasi, asimetris atau batas yang tidak jelas. Adanya tahi lalat yang berubah, jumlahnya yang banyak (lebih dari 100 buah) dan adanya tahi lalat yang sangat besar dengan diameter >20 cm pada orang dewasa menambah faktor resiko.b) Faktor Keluarga Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang didiagnosa melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, kakak, adek atau anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita penyakit yang sama. c) FenotipFenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud dalam hal ini yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik-bintik, warna mata hijau atau biru, rambut merah atau pirang, dan lain sebagainya. Resiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding dengan seorang Afrika Amerika. Hal ini disebabkan karena efek protektif oleh pigmen kulit. Namun bukan berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari resiko melanoma, hanya saja tempat predileksi yang berbeda. Emedicine menyatakan bahwa seorang Hispanik dan Afrika Amerika, melanoma lebih sering ditemukan di daerah akral. d) Supresi Sistem ImunOrang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti pada pasien-pasien transplantasi, akan meningkatkan resiko terkena melanoma. e) Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang BerlebihanSumber utama Radiasi Sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber yang lain yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon kecantikan untuk menggelapkan kulit. Orang dengan pajanan sinar ultraviolet yang berlebihan memiliki resiko yang lebih besar dibandingkan dengan yang tidak. Hal ini dikaitkan juga dengan faktor lingkungan, yaitu tinggal dilokasi dekat dengan garis ekuator, orang yang memiliki kebiasaan rekreasi outdoor atau orang yang memiliki pekerjaan yang mengharuskannya terpajan sinar matahari lebih banyak, seperti pelaut, petani, dll., Namun, pajanan terhadap sinar ultraviolet yang intermitten namun sangat kuat lebih sering memiliki korelasi yang kuat dengan terjadinya melanoma jika dibandingkan dengan pajanan kronik namun dalam level rendah, meskipun jumlah total dosis sinar ultraviolet sama. f) UsiaSekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang pada usia lebih dari 50 tahun. g) Xeroderma PigmentosumXeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA dan jarang ditemukan. Seseorang dengan Xeroderma Pigmentosum memiliki resiko tinggi terhadap kanker kulit, baik melanoma maupun nonmelanoma. Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut menyebabkan kemampuan orang tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena terpajan sinar Ultraviolet menurun atau tidak ada sama sekali. h) Riwayat Terkena MelanomaOrang yang pernah terkena melanoma akan memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena melanoma kembali atau residif.

Patofisiologi Melanoma MalignaInformasi untuk memahami patofisiologi melanoma adalah konsep pertumbuhan radial dan vertikal.Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama.Selama tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular.Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari sel-sel dengan potensi metastasis.Kemungkinan perkiraan metastasis dengan mengukur kedalaman invasi pertumbuhan secara vertikal dari fase nodul di bagian bawah dari lapisan atas sel granular epidermis di atasnya (ketebalan Breslow). Indikator lainnya adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi.Tidak hanya melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak, dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah.Biopsi kelenjar getah bening sentinel pada saat operasi memberikan informasi tambahan tentang agresifitas biologis.Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk pertama kalinya bertahun-tahun kemudian setelah dilakukan bedah eksisi tumor primer, hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang.Analisis genetika molekuler keluarga memberikan wawasan penting dalam patogenesis melanoma. Mutasi pada gen CDKN2A (terletak di 9p21) ditemukan sebanyak 40% dari individu langka familial melanoma.Gen ini mengkodekan p16INK4A, di siklus bergantung inhibitor kinase yang mengatur transisi G1-S.

Gambar 1. Tahap perkembangan melanomaA. Kulit normal dan sebaran melanosit.1) Junctional nevus2) Compound nevus3) Intradermal nevus4) Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan)B. Hyperplasia lentiginous melanocytic.C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic nevus).D. Tahap awal atau fase pertumbuhan radial melanoma (sel gelap besar di epidermis) yang timbul pada nevus.E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis

Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus.Mereka berisi banyak inti dengan kontur tak beraturan, memiliki kromatin yang berkelompok. Di pinggiran membran nukleus dan nukleolus eosinofilik sering digambarkan sebagai "cherry red". Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel-sel individual di semua tingkat epidermis dan dermal expansile, nodul seperti balon, ini merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal.Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari pigmentasi nevus. Beberapa peneliti menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari sel-sel epidernal. Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa, proses keganasan mengubahnya sehingga dapat muncul pada pre-existing nevus, lesi-lesi melanosit.Lesi-lesi primer mulanya hadir dengan variasi-variasi dari segi warna, bentuk dan ketinggian derajat pigmentasi dari lesi tersebut. Tipe lesi seperti ini akan mengarah kepada maligna, biasanya terjadi indurasi dan dari lesi tersebut sering bermetastase. Melanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa, melibatkan paru-paru dan juga hepar. Melanoma dapat muncul dibawah mukosa, sebagai suatu massa polipoid yang melibatkan regio-regio yang jauh.Adanya rasa sakit biasanya merupakan perwujudan dari peningkatan stadium melanoma. Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga biasanya pasien baru datang ke dokter disaat stadium lanjut, dimana sudah terdapat metastase pada nodus limfa regional, terjadi perdarahan dan peningkatan derajat mobiliti pada tempat yang tekena.

Manifestasi Klinis Melanoma MalignaSecara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:a) Superficial Spreading MelanomaMerupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6 mm. Lokasi pada wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.

Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri sendiri atau berkelompok, pada umumnya sel sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermisterlihat sarang sarang tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam sel sel tersebut terdapat butir butir kromatin, kadang kadang dapat di temukan melanosit berbentuk kumparan dan sel sel radang.

b) Nodular MelanomaMerupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE.

Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermo epidermal. Gambaran dermis terlihat sel sel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler dermis, pembuluh darah dan subcutis.

c) Lentigo Maligna MelanomaSebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma. Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya. Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun. Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman. Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.

Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel sel yang di jumpai berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin.

d) Acral Lentigineous MelanomaTipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk. Sering disebut sebagai hidden melanoma karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah kuku.Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen.

Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.

Selain 4 tipe tersebut terdapat juga salah satu tipe yaitu non pigmentasi hanya sebanyak 4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa ulserasi, dan 45% dengan adanya ulserasi primer. Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap tingkat tumor.Stage III Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar limfe yang telah terkena, secara mikroskopik maupun makroskopik, dan adanya ulserasi pada tumor primer.Stage IV Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk, dengan angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun sebesar 7-19%, tergantung pada tempat yang terkena metastase. Umumnya, metastase pada jaringan lunak, kelnjar, dan paru-paru memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan adanya metastase ke organ-organ dalam, seperti hati.Pada tahun 2002, The American Joint Committee of Cancer melaporkan dalam journalnya yang berjudul: Final version of the American Joint Committee on Cancer Staging System for cutaneous melanoma bahwa terdapat perbedaan prognostic yang signifikan di pada tiap grup dari masing-masing stage melanoma.

Fifteen-year survival curves for the melanoma staging system in which localized melanoma (stages I and II), regional metastases (stage III), and distant metastases (stage IV) were compared.