melanoma maligna oke
DESCRIPTION
melanoma malignaTRANSCRIPT
Melanoma Maligna
Oleh : Marshal AgrenoPembimbing : dr. T. Farizal Fadil, Sp.B
Dr. Iskandar, Sp.B(K)ONK Dr. Noer Faisal D, Sp.B(K)ONK
Melanoma maligna : neoplasma maligna yang berasal dari sel melanosit Kulit cutaneus malignan melanoma Mukosa (rongga mulut, anus,vulva/vagina) mucosal
malignan melanoma Melanosit lapisan ektodermal
Antara stratum basalis epidermis dan stratum papilare dermis)
Melanoma malignan kanker ke-6 paling sering USA 60.000 penderita baru/tahun Terjadi pada usia semua usia USA (2002) 475 kasus pada usia < 20 th Insiden pada laki dan wanita hampir sama pada usia < 50
th Usia > 50 th, insiden pada laki > wanita Insiden pada laki 1 : 49 Perempuan 1 : 73
The lifetime risk of an individual American developing invasive melanoma has been steadily increasing since 1935
Faktor resiko Kulit putih Eksposure ultraviolet (uVA dan uVB) Lesi congenital (giant congenital nevi, atypical nevi/dysplastic
nevi) Sudah pernah menderita melanoma Xeroderma pigmentosa
Mutasi genetik melanoma maligna Mutasi kromosom 1,6,7,9,10,11 Mutasi kromosom 9p21 familial susceptabilty melanoma
maligna Mutasi kromosom 10 dan 11 melanoma maligna
kutaneus Mutasi gen B-raf 60-70% penderita melanoma maligna
Diagnosis Gatal ABCDEF Rule
Asymetry of the lesion Border irregularity Color variation Diameter > 6 mm Existing melanocytic nevi with recent change
in color,size dan shape Finding a new pigmented lesion, especially in
person > 40 years
The ABCD features of early melanoma. a) Asymmetry of early melanoma; b) Border irregularity of early melanoma; c) Color variegation of early melanoma; d) Diameter of early melanoma of approximately 6 mm.
Amelanotic melanoma. Note red color and lack of melanin pigmentation
Berdasarkan klasifikasi histopatologi : Melanoma in situ Lentigo malignan melanoma (LMM) Superficial spreading malignan melanoma (SSM) Nodular malignan melanoma (NMM) Acral lentigenous melanoma (ALM) Melanoma yg tidak terklasifikasi (MM, NOS)
Desmoplastic melanoma Eptheloid cell melanoma Spindle cell melanoma Ballon cell melanoma Blue nevus malignan Malignan melanoma in giant pigmented nevi
Gambaran klinis Lentigo malignan melanoma (LMM)
4-10% > dimuka dan tempat yg terexpose matahari Waktu lama invasive > wanita usia > 50 th Lesi coklat kehitaman, iregular, permukaan rata Prognosis baik
Superficial spreading malignan melanoma Sering dijumpai (70%) Timbul dari nevus yg sdh ada Laki > pada badan Wanita pada ekstremitas Lesi bertumbuh radiair dan horizontal, tepi tidak teratur, warna
bervariasi
Nodular malignan melanoma (NMM) Tipe ke-2 tersering (15-30%) Invasive > cepat Berbentuk setengah bola (dome shape) > punggung (laki) > uV lebih akut
Acral lentigenous malignan melanoma (ALM) Dijumpai pada kaki, telapak kaki, tumit, telapak tangan, dasar
kuku, ibu jari tangan Populasi > kulit hitam (35-60%) Kulit putih 2-8% >> ukuran besar
Amelanotic melanoma Jarang dijumpai Diagnosis sulit tidak ada pigmentasi Tepi tidak teratur, ukuran > besar > dijumpai pada mukosa anus Dx pasti biopsi
Desmoplastic melanoma Jarang dijumpai Sel melanoma berbentuk spindel Sel melanosit berbentuk fusiform Sering rekuren
Klasifikasi micro-staging Klasifikasi Clark
Level 1 : sel melanoma masih terdapat pada epidermis (membran basalis intak)
Level 2 : sel melanoma menembus membran basalis – stratum papilaris
Level 3 : sel melanoma menginvasi sampai perbatasan antara stratum papilaris dan stratum retikularis dermis
Level 4 : sel melanoma menginvasi sampai dengan stratum retikularis dermis
Level 5 : sel melanoma menginvasi sampai jaringan subkutan atau lebih
Klasifikasi Breslow Level 1 : sel melanoma menginvasi sampai kedalaman < 0,76
mm Level 2 : sel melanoma menginvasi sampai kedalaman 0,76-
1,5 mm Level 3 : sel melanoma menginvasi sampai kedalaman >1,5
mm
Stadium menurut AJCC 2009
TClassification
Thickness Ulceration status
Tis N/A N/A
T1 ≤ 1.0mm a: w/o ulceration and mitosis < 1 / mm2
b: with ulceration and mitosis ≥ 1 / mm2
T2 1.01-2.0mm a: w/o ulcerationb: with ulceration
T3 2.01-4.0mm a: w/o ulcerationb: with ulceration
T4 > 4.0mm a: w/o ulcerationb: with ulceration
N Classification # of Metastatic Nodes Nodal Metastatic Mass
N0 No evidence of lymph node metastasis
N1 1 node a: micrometastasisb: macrometastasis
N2 2-3 nodes
a: micrometastasisb: macrometastasisc: In transit metastases/satellites without metastatic nodes
N3 4 or more metastatic nodes, or matted nodes, or in-transit metastases/satellites and metastatic nodes
M Classification Site Serum LDH
M0 No evidence of metastasis to distant tissues or organs
M1aDistant skin, subcutaneous or nodal metastases
Normal
M1b Lung metastases Normal
M1cAll other visceral metastasesOr any distant metastases
NormalElevated
Staging melanoma Stage 0 : TisN0M0 Stage I :
Stage IA : T1aN0M0 Stage IB :T1bN0M0 atau T2aN0M0
Stage II : Stage IIA : T2bN0M0 atau T3aN0M0 Stage IIB : T3bN0M0 atau t4aN0M0 Stage IIC : T4bN0M0
Stage III Stage IIIA: T1-T4a N1aM0 or T1-T4aN2aM0 Stage IIIB: T1-T4bN1aM0, T1-T4bN2aM0, T1-T4aN1bM0, T1-
T4aN2bM0, or T1-T4a/bN2cM0 Stage IIIC: T1-4bN1bN0, T1-4bN2bM0, or T1-4a/bN3M0
Stage IV : any T any N M1 Subclasses of Stage IV MelanomaStage IV melanomas do
not include any T or N classification: M1a: the tumor has metastasized to distant skin, the
subcutaneous layer or to distant lymph nodes. Serum LDH is normal.
M1b: the tumor has metastasized to the lungs. Serum LDH is normal.
M1c: The tumor has metastasized to vital organs other than
the lungs and serum LDH is normal, or There are any distant metastases with elevated LDH
Pemeriksaan penunjang Radiologi : X-Ray, Ro thoraks, USG
abdomen, CT Scan, PET Scan Epiluminescence microscopy (pigmented
lesions are examined insitu, under immersion oil, using a dermatoscope)
Laboratorium : fungsi hati, LDH Sitologi & Patologi
Epiluminescence as a diagnostic aid for detecting melanoma. a) Clinical appearance of melanoma; b) Dermatoscopic photo of same lesion showing numerous subsurface features of melanoma.
Terapi Terapi lesi primer pembedahan
No Diagnosis MM Surgical Safety Margin
1 Melanoma Maligna Insitu 0,5 cm
2 Breslow < 0,76 mm 1 cm
3 Breslow 0,76-1,5 mm 1,5 cm
4 Breslow > 1,5 mm 2 cm
5 Subungual Amputasi proximal dari distal interphalangeal joint
6 Jika ada infiltrasi tulang Amputasi dari extremitas
Metastase KGB regional Ektremitas bawah diseksi inguinal superfisial Ektremitas atas diseksi aksila sampai level III Leher diseksi leher radikal (MRND /SLND + radioterapi)
Tumor rekuren Rekurensi lokasi tumor primer + KGB regional Masih operabel re-eksisi Tidak operable terapi radiasi Prognosis buruk
In-transit metastasis Suatu rekurensi yg terjadi antara tumor primer dan KGB
regional Terjadi pada dermis atau jaringan subkutan Insiden 5-10% Berasal dari intra lymphatic rekuren >> ektremitas inferior
In-transit metastase soliter eksisi luas Multipel
Hyperthermic isolated limb perfusion Intra arterial terapi Local ablation Local immunotherapy radiotherapy
Metastase jauh Pembedahan metastasectomy untuk lesi metastase
soliter dan masih operabel Metastase paru soliter Metastase intestinum yg soliter (isolated) Metastase serebral soliter Metastase hepar soliter
Pembedahan paliatif Pembedahan pada metastase usus obstruktif Metastase rekuren setelah metastasectomy
Radioterapi Tergantung lokasi dan toleransi jaringan sekitar metastase Pemberian dgn dosis fraksinasi yg lebih tinggi pada
jaringan sekitar yg baik (dermis/subkutan) memberikan hasil yg lebih baik
Kemoterapi Dacarbazine, Pacitaxel, Dectaxel, temozolomide, Darmaouth regiment
(cisplatin, carmustine, tamoxifen) Vaksi dan bioterapi Pemberian BCG (morton) yg digunakan pada melanoma
maligna dermis hasil baik
Tumor vaksin Sel-sel melanoma maligna yg diradiasi yg didapatkan dari
pasien sendiri Completelyor partialy purified melanoma antigen Membran sel tumor yg terinfeksi oleh virus (viral oncolysates) Hasil masih kontroversi
Terapi seluler (Rosenberg et al) Menyuntikan sel limfosit dan dendritic yg diambil dari tumor infiltrating
lymphosit pasien sendiri setelah dihibrinasi dgn antigen melanoma
Imunoterapi Pemberian interferon alpha 2a dan 2b, IL2 Single antigen atau kombinasi dgn kemoterapi
TERIMA KASIH