case limfoma maligna

Upload: eric

Post on 13-Apr-2018

250 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    1/27

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik dan

    imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran

    kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Tumor ini dapat

    juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar sistem limfatik dan imunitas antara lain pada traktus

    digestivus, paru, kulit dan organ lain.

    Di Indonesia sendiri, LNH bersamasama dengan LH dan leukemia menduduki urutan

    keenam tersering. !ampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian penyakit

    ini terus meningkat. "danya hubungan yang erat antara penyakit "ID! dan penyakit ini

    memperkuat dugaan adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi

    sebelumnya.

    !ecara umum, limfoma diklasifikasikan menjadi dua, yaitu limfoma hodgkin dan

    limfoma nonhodgkin. #lasifikasi ini dibuat berdasarkan perbedaan histopatologis dari kedua

    penyakit di atas, di mana pada limfoma hodgkin terdapat suatu gambaran yang khas yaitu adanya

    sel $eed!ternberg.

    !ebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyulit dalam

    terapi kuratif. %enemuan penyakit pada stadium a&al masih merupakan faktor penting dalam

    terapi kuratif &alaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. "khirakhir ini, angka

    harapan hidup ' tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan

    tersedianya kemoterapi dan radioterapi.

    BAB II

    1

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    2/27

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 Definisi

    Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna(ganas yang muncul dalam

    kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau akumulasi

    selsel asli jaringan limfoid )limfosit, histiosit dengan prasel dan derivatnya*.

    Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kirakira + dari jumlah kanker yang ada.

    "kan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan

    terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.

    Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. %enyebabnya tidak diketahui,

    tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus -pstein arr yang ditemukan pada limfoma

    urkitt. "danya peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan nonHodgkin pada

    kelompok penderita "ID! )"c/uired Immunodeficiency !yndrome* pengidap virus HI0,

    tampaknya mendukung teori yang menganggap bah&a penyakit ini disebabkan oleh virus. "&al

    pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder )seperti kelenjar

    limfe dan limpa* dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan lain.

    2.2 Klasifikasi

    !ecara garis besar, limfoma dterbagi 1, yaitu limfoma Hodgkin )LH*, limfoma non

    hodgkin )LNH*, histiositosis 2, 3ycosis 4ungoides. Dalam sebagian besar literatur, yang

    dimaksud limfoma adalah LH dan LNH, sedangkan histiositosis 2 dan mycosis fungoides

    sangat jarang ditemukan.

    2.3 Limfoma Hodgkin

    2

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    3/27

    2.3.1 Definisi limfoma Hodgkin

    Limfoma Hodgkin dicirikan oleh pembesaran lymph nodes yang progresif dan tidak

    nyeri, disertai dengan penyatuan(perlengketan antar regionregion lymph nodes.

    2.3.2 Insidensi Limfoma Hodgkin

    Insidensi penyakit Hodgkin )morbus Hodgkin5 3H* kirakira 6 per 788.888 penderita per

    tahun. %ada pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada &anita. %erbandingan pria dan &anita

    adalah 6 9 +. %ada morbus Hodgkin distribusi menurut umur berbentuk bimodal yaitu terdapat

    dua puncak dalam distribusi frekuensi. %uncak pertama terjadi pada orang de&asa muda antara

    umur 7: ; 6' tahun dan puncak kedua terjadi pada orang diatas umur '8 tahun. !elama dekade

    terakhir terdapat kenaikan berangsurangsur kejadian morbus Hodgkin, terutama bentuk nodular

    sklerotik pada golongan umur lebih muda. %ada anakanak, limfoma Hodgkin merupakan lima

    persen dari seluruh kejadian neoplasia.+,61

    2.3.3 Eiologi Limfoma Hodgkin

    %atogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang jelas

    dalam bidang ini. -pidemiologi morbus Hodgkin menunjukkan kemungkinan adanya peran

    infeksi virus yang berlangsung )abnormal* pada umur anak. 3isalnya, negara non industri,

    dimana terjadi pemaparan terhadap virus yang umum terdapat pada umur lebih muda, puncak

    insidensi pertama morbus Hodgkin juga terjadi jauh lebih dini )antara ' dan 7' tahun* daripada

    di negaranegara arat. Dalam hal pemaparan terhadap virus umum terjadi belakangan,

    )misalnya pada keluarga kecil, status ekonomi social yang lebih tinggi* insidensi morbus

    Hodgkin relatif lebih tinggi. Ini dapat menunjukkan bah&a mengalami infeksi virus tertentu

    mempunyai efek predisposisi, yang terutama berlaku kalau infeksinya timbul pada usia lebih

    belakangan. "da petunjuk bah&a virus -psteinarr )-0* mungkin memegang peran pada

    patogenesis morbus Hodgkin. Dengan menggunakan teknik biologi molecular pada persentase

    yang cukup tinggi kasus morbus Hodgkin )kecuali bentuk kaya limfosit* dapat ditunjukkan

    adanya DN" -0 dalam sel $eed!ternberg.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    4/27

    tertentu. Tetapi, apakah ada hubungan kausal langsung antara infeksi -0 dan terjadinya morbus

    Hodgkin, ataukah ada kausa bersama untuk kedua fenomena tanpa hubungan kausa langsung

    )misalnya imunodefisiensi relatif* masih belum jelas.

    2.3.! Paologi Limfoma Hodgkin

    Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini

    adanya sel $eed!ternberg )kadangkadang sel Hodgkin varian mononuklear* dengan gambaran

    dasar yang cocok merupakan hal yang menentukan sistem klasifikasi histologik, sebagaimana

    lebih dari +' tahun yang lalu telah dikembangkan oleh Lukes dan utler, masih selalu berlaku

    sebagai dasar pembagian penyakit Hodgkin.

    2.3." Klasifikasi Limfoma Hodgkin

    Dibedakan empat bentuk utama. entuk nodular sklerotik )HN!* terciri oleh adanya

    varian sel Hodgkin, sel lakunar, dalam latar belakang limfosit, granulosit, sel eosinofil, dan

    histiositik. !el $eed!ternberg tidak sangat sering. #elenjar limfe sering mempunyai susunan

    nodular, dengan di dalamnya terlihat pitapita jaringan ikat yang sedikit atau kurang luas yang

    sklerotik.

    %ada bentuk sel campuran )HD3=* latar belakang juga terdiri dari granulosit, eosinofil,

    sel plasma, dan histiosit, tetapi disini banyak terlihat sel $eed!ternberg.

    Diagnosis bentuk miskin limfosit )HDLD* di negara industri sudah jarang dibuat.

    >ambaran ini ternyata sering berdasar atas )sub* tipe morbus Hodgkin atau limfoma non

    Hodgkin. entuk kaya limfosit )HDL%* terciri oleh varian sel Hodgkin yang lain, sel L dan H

    dengan latar belakang limfosit kecil dan histiosit reaktif.

    3engenai sifat sel $eed!ternberg masih banyak hal yang belum jelas. Dianggap dapat

    merupakan sel T atau sel yang teraktivasi, yang sedikit banyak dikuatkan oleh data biologi

    molecular5 hanya pada bentuk kaya limfosit karakter sel jelas.

    Ta#el 1. #lasifikasi histopatologik morbus Hodgkin

    )#lasifikasi Lukesutler dan $ye, 7?@@*

    4

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    5/27

    Ti$e %ama S%#&i$e '(ek%ensi

    Ben%k l)m$*o+)e $(edominan+e ,LP- Nodular

    Difus

    A'

    Ben%k nod%la( s+le(osis ,NS- B8:8

    Ben%k i/ed 0ell%laing ,0- 78+8

    Ben%k L)m$*o+)e De$leion ,LD- $eticular

    4ibrosis difus

    A7

    #lasifikasi oleh The World Health Organization )CH*(Revised European-American

    Lymphoma)$-"L* 9

    Nodular lymphocyte-predominant HL:

    Limfoma Hodgkin )HL* klasik dibagi atas 1 tip 9

    Nodular sclerosis classic HL

    Lymphocyterich classic HL

    3iEed cellularity classic HL

    Lymphocytedepleted classic HL

    2.3. anifesasi Klinis Limfoma Hodgkin

    %enyakit ini pada B8 kasus menampakkan diri pada pembesaran kelenjar limfe,

    biasanya di leher. #elenjar ini sering asimtomatik.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    6/27

    >ejalagejala pembengkakan kelenjar limfe dengan kadangkadang febris, dapat juga

    terjadi pada infeksi umum seperti toksoplasmosis, mononukleosis infeksiosa atau infeksi virus

    lain yang terdapat pada umur itu, atau pada infeksi regional. %ada pembengkakan kelenjar yang

    persisten, jika tidak dijumpai inflamasi regional, harus cepat diadakan biopsi untuk penentuan

    diagnosis. %ungsi sitologik dapat dikerjakan dulu untuk orientasi. iopsi jaringan diperlukan

    untuk penentuan klasifikasi yang tepat.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    7/27

    Laparotomi untuk penetapan stadium dengan splenektomi dalam periode 7?B87?:8

    sering digunakan untuk kelengkapan pemeriksaan stadium. Ternyata bah&a pada +868 kasus

    terdapat sarangsarang occult di limpa dan kelenjar limfe. Digunakan terminology stadium klinik

    )sebelum laparotomi* dan stadium patologik )sesudah laparotomi diikuti splenektomi*. #irakira

    +868 penderita dalam stadium klinik I atau II ternyata sebenarnya berada dalam stadium III.

    !ebaliknya 78 penderita dalam stadium III ternyata sebenarnya berada dalam stadium I atau II.

    Laparotomi untuk menetapkan stadium juga menunjukkan keberatan, seperti morbiditas

    operasi, mortalitas )7* dan kenaikan kemungkinan infeksi, terutama sepsis pneumokokus.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    8/27

    2.3.5 Penea$an Sadi%m Limfoma Hodgkin

    Fntuk pembagian stadium masih selalu digunakan klasifikasi "nn "rbor. Dalam suatu

    pertemuan kemudian diadakan beberapa perubahan.

    "tas dasar penetapan stadium klinis pada penyakit Hodgkin pada @8 penderita

    penyakitnya terbatas pada stadium I atau II. %ada 68 penderita terdapat perluasan sampai

    stadium III dan pada 787' terdapat pada stadium I0. Ini berbeda dengan limfoma non

    Hodgkin, yang biasanya terdapat pada stadium IIII0.

    Ta#el 3.%embagian stadium morbus Hodgkin

    Sadi%m I %enyakit mengenai satu kelenjar limfe regional yang terletak diatas atau

    diba&ah diafragma )I* atau satu regio ekstralimfatik atau organ )I-*

    Sadi%m II %enyakit mengenai dua atau lebih daerah kelenjar di satu sisi diafragma )II*

    atau kelainan ekstralimfatik atau organ terlokalisasi dengan satu atau lebih

    daerah kelenjar di sisi yang sama diafragma )II-*

    Sadi%m III %enyakit mengenai daerah kelenjar di kedua sisi diafragma )III*, dengan

    atau tanpa kelainan ekstralimfatik atau organ )III-*, lokalisasi limpa )III-*

    atau keduaduanya )III-*.

    Sadi%m I6 %enyakit telah menjadi difus ( menyebar mengenai satu atau lebih organ

    atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum tulang atau hati dengan atautanpa kelainan kelenjar limfe.

    2.3.7 Te(a$i Limfoma Hodgkin

    Tiap penderita dengan penyakit Hodgkin harus diterapi dengan tujuan kuratif. Ini juga

    berlaku untuk penderita dalam stadium III dan I0 dan juga untuk penderita dengan residif

    sesudah terapi pertama.

    Ini berarti bah&a terapi harus cepat dimulai dan bah&a ini tidak boleh dihentikan atau

    dikurangi tanpa alasan yang berat. !ebelum mulai terapi harus ada pembicaraan antara

    radioterapis dan internis untuk menentukan program terapi.

    Ta#el !.%ilihan terapi pertama pada morbus Hodgkin

    8

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    9/27

    Te(a$i $e(ama

    Sadi%m I 8 II Terapi standar9 radiasi lapangan mantel dan radiasi kelenjar

    paraaorta dan limpa5 kadangkadang hanya lapangan mantel

    saja

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    10/27

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    11/27

    Dalam hal ini dipilih kombinasi kemoterapi, dengan efek samping relatif sedikit, dan

    radioterapi terbatas pada daerah yang terkena. !ementara sebaiknya kombinasi ini tidak

    digunakan dahulu di luar penelitian.

    !tadium III"

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    12/27

    dalam persentase yang tinggi. !ebaiknya sebelum mulai terapi harus dibicarakan dengan

    penderita resiko infertilitas dan kemungkinan pembekuan spermanya. 3eskipun pada terapi

    3%%("0 resikonya lebih kecil, disini juga harus dilakukan pembekuan sperma. %ada &anita

    harus diperhatikan kemungkinan amenorrhea jika mereka lebih tua daripada +'68 tahun. %ada

    &anita lebih muda kemungkinan cukup besar bah&a siklus dan fertilitasnya tetap utuh.

    Tampaknya lebih mungkin bah&a pada lakilaki maupun &anita fertilitas lebih dapat

    dipertahankan pada terapi "0D.

    !elanjutnya ada resiko terjadinya tumor kedua seperti leukemia sekunder dan limfoma

    nonHodgkin. #emoterapi memegang peran dalam hal ini. Terapi 3%% terkenal tidak baik

    dalam hal terjadinya leukemia sekunder. #emungkinannya adalah ' sesudah 78 tahun.

    Nitrogen mustard, suatu at pengalkil tampaknya merupakan penyebab terbesar. Ini juga menjadi

    alasan bah&a akhirakhir ini lebih disukai skemaskema dengan mengurangi obat pengalkil atau

    sama sekali tidak, seperti 3%%("0 atau "0D.

    Ta#el ".Beberapa kombinasi kemoterapi yang banyak dipakai pada morbus

    Hodgkin

    Dosis

    ,mgm2-

    Ha(i

    ke&

    1 " 5 1"

    9PP

    Ni(ogen

    m%sa(d

    6ink(isin

    P(o+a(#a:ine

    P(ednisone

    @

    7,1788

    +'

    i.v.

    i.v.p.o.

    p.o.

    M M

    M M

    0*l6PP

    0*lo(am#%sil

    6in#lasin

    P(o+a(#a:ine

    P(ednisone

    @

    @

    788+'

    p.o.

    i.v.

    p.o.p.o.

    M M

    AB6D

    Ad(iamisin

    Bleomisin

    6in#lasin

    DTI0

    +'78

    @

    +'8

    i.v.i.v.

    i.v.

    i.v.

    M MM M

    M M

    M M

    9PPAB6

    Ni(ogen

    m%sa(d

    @

    7,1

    i.v.

    i.v.

    M

    M

    12

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    13/27

    6ink(isin

    P(o+a(#a:ine

    P(ednisone

    Ad(iamisin

    6in#lasin

    Bleomisin

    788

    18

    6'@

    78

    p.o.

    p.o.

    i.v.i.v.

    i.v.

    MM

    M

    0EP

    00NU

    Eo$osid

    $(ednim%sin

    :8

    788

    :8

    p.o.

    p.o.

    p.o.

    M

    #eterangan 9 M dosis sekali

    diminum tiap hari berkelanjutan

    %enanganan $esidif

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    14/27

    dengan kemoterapi dosis tinggi, dengan reinfusi sumsum tulang yang tersimpan untuk

    memperpendek periode pansitopenia. Tahuntahun terakhir didapat banyak pengalaman dalam

    hal ini. !edang diadakan penelitian acak untuk menunjukkan golongan penderita mana yang

    dengan prosedur demikian itu mendapat kenaikan kemungkinan kesembuhan dibanding dengan

    terapi standar.

    %erkembangan yang lebih baru sebagai pengganti sumsum tulang adalah sel induk perifer

    )%!=* dipanen dari darah dan dikembalikan pada penderita. !elsel induk ini dapat dimobilisasi

    dengan satu kuur kemoterapi dengan memberikan >=!4 )>ranulocyte stimulating factor*. -fek

    tindakan ini adalah bah&a sesudah penurunan singkat jumlah sel darah putih dalam darah perifer,

    jumlah itu meningkat lagi dengan penambahan sel muda )diantaranya sel induk dengan =D61

    positif*. Ini melalui leukoferesis dapat dikumpulkan dan dibekukan.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    15/27

    2.! Limfoma Non&Hodgkin

    2.!.1 Definisi Limfoma Non&Hodgkin

    Limfoma NonHodgkin )NHL* adalah neoplasia dari system limfatik dan selsel prekursornya

    dengan pengaturan proliferasi, diferensiasi, dan apoptosis yang terganggu.

    2.!.2 Insidensi Limfoma Non&Hodgkin

    Insidensi puncak terdapat di atas 18 tahun dan untuk berbagai subtipe bahkan di atas @8

    tahun. 3edian umur penderita limfoma nonHodgkin adalah '8 tahun. Tetapi ada beberapa tipe,

    yaitu NHL derajat tinggi, yang juga )dan terutama* terdapat pada umur anak dan remaja muda.

    Insidensinya adalah @ per 788.888.

    Insidensi NHL lebih sedikit dianding Limfoma Hodgkin, maka angka kejadian NHL pun

    kurang dari ' dari seluruh keganasan pada anak. "ngka kejadian pada lakilaki lebih banyak

    disbanding perempuan, yaitu 697.

    2.!.3 Eiologi Limfoma Non&Hodgkin

    -tiologi NHL sebagian besar belum diketahui. %ada tipe NHL tertentu, infeksi virus

    tampaknya memegang peran. ang paling banyak diketahui adalah peran virus -psteinarr

    )-0*. #aitan langsung untuk terjadinya NHL terdapat pada limfoma urkitt )tipe endemik*

    pada anakanak kecil di "frika Tengah. Dalam hal ini terdapat kerjasama infeksi -0, infeksi

    malaria, dan deregulasi onkogen karena translokasi kromosomal t):5 71*, yang menyebabkan

    berkembangnya limfoma urkitt.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    16/27

    merupakan faktor etiologi yang lain. Ini dapat merupakan imunodefisiensi congenital, seperti

    misalnya pada ataksia, teleangiektasia, atau kelainan akuisita, seperti pada "ID! atau pada terapi

    imunosupresif pada penderita transplantasi. %ada umumnya penderita ini mendapat limfoma sel

    derajat tinggi. Dibanding dengan tumor solid telah lebih banyak diketahui mengenai peran

    onkogen dalam terjadinya NHL. %ada NHL terdapat translokasi kromosom. ang khas di sini

    adalah bah&a bagian kromosom spesifik, yang di dalamnya terlokalisasi gen reseptor

    immunoglobulin atau sel T terpindah ke kromosom lain, yaitu ke tempat suatu onkogen. ah&a

    disini justru terlibat gen reseptor immunoglobulin dan selT bukanlah suatu kebetulan. Dalam

    perkembangan dini sel dan T gengen ini mengalami proses pengaturan kembali pada niveau

    DN", dengan penyusunan gengen fungsional dari berbagai komponen gen pada kromosom.

    %ada proses ini terjadi sementara patah kromosom. "lihalih terjadi perbaikan patah dalam

    kromosom asli malahan dapat juga terjadi penggabungan yang keliru ke kromosom lain.

    Hasilnya adalah suatu translokasi. nkogen yang bersangkutan karena itu dapat terderegulasi

    dan teraktivasi. !ebagai prototype adalah translokasi t):5 71* tersebut di atas, dimana satu dari

    gengen rantai berat immunoglobulin kromosom 71 tergabung ke onkogen cmyc pada

    kromosom :. "ktivasi cmyc menyebabkan proliferasi hebat. Translokasi t):5 71* secara spesifik

    terdapat pada limfoma urkitt )endemik dan sporadik* tetapi juga pada lainlain NHL sel

    derajat tinggi.

    Translokasi yang dapat disamakan adalah translokasi t)715 7:* yang terdapat dalam kira

    kira :' NHL folikular sentroblastik(sentrositik )dan dalam tipe yang berasal dari ini*. nkogen

    bcl+ yang bersangkutan dengan ini menyebabkan sentrosit dalam keadaan normal mempunyai

    jangka hidup sangat terbatas, dapat hidup lebih lama karena blokade terhadap apa yang disebut

    kematian sel terprogram )apoptosis*. -fek ini memegang peran penting pada terjadinya tipe NHL

    ini.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    17/27

    Limfoma nonHodgkin merupakan satu golongan penyakit yang heterogen dengan

    spectrum yang bervariasi dari tumor yang sangat agresif sampai kelainan indolen dengan

    perjalanan lama dan tidak aktif. Dalam perjalanan &aktu dikembangkan berbagai usaha untuk

    mendapatkan klasifikasi NHL yang dapat diyakini dan dapat direproduksi. !emula klasifikasi ini

    didasarkan atas sifatsifat morfologik dan sitokimia&i. #emudian bertambah dengan kriteria

    imunologik dan biologi molekuler, yang dapat memberi gambaran yang lebih tepat mengenai

    tipe sel dan stadium pertumbuhannya. Di -ropa pada umumnya digunakan klasifikasi #iel, di

    "merika !erikat kebanyakan klasifikasi menurut Lukes dan =ollins dan kadangkadang juga

    menurut $appaport. #arena dengan ini perbandingan hasil terapi dan prognosis mendapat

    banyak kesukaran, pada tahun 7?:+ dikembangkan Corking 4ormulation )C4*. Ini bukanlah

    suatu sistem klasifikasi baru melainkan suatu kompromi berdasarkan empiri klinik yang dapat

    membedakan entities dengan implikasi prognostik.

    Limfoma nonHodgkin berdasarkan atas asal limfositnya dibagi menjadi +, yaitu NHL

    limfosit yang nantinya akan berdeferensiasi menjadi sel plasma yang membentuk antibodi

    )prevalensinya B8* dan NHL limfosit T yang nantinya akan berdeferensiasi menjadi bentuk

    aktif.

    Dibedakan 6 derajat malignitas klinis9 rendah )68*, intermedier )18* dan tinggi

    )+8*, dan dalam kategori ini digunakan pengertian dari klasifikasi Dorfman, Lukes, dan

    =ollins. Dua sistem klasifikasi morfologik yang umum dipakai di "merika !erikat ini didasarkan

    atas pola pertumbuhan dan tipe sel. #riteria imunologik, yang antara lain membedakan antara

    tipe sel dan selT, belum dimasukkan disini. Tetapi, kepentingan besar C4 adalah dalam

    kenyataan bah&a C4 ini mempunyai nilai prediktif yang baik untuk perilaku klinis malignitas

    ini. #arena itu, sistem ini merupakan dasar untuk tindakan terapeutik.

    #onsep klasifikasi #iel berdasar atas perbandingan dengan pertumbuhan sel dan selT

    normal. Limfoma nonHodgkin dianggap sebagai la&an maligna stadium spesifik dalampertumbuhan ini dan dengan itu mempunyai fenotipe yang cocok )morfologi dan pola penanda*.

    Terutama dalam hal NHL sel ini menyebabkan pengenalan entities biologic yang disebut

    penyakit limfoma. #epentingannya adalah pertama bah&a dalam golongan NHL dengan derajat

    malignitas yang sama dapat dibuat prediksi mengenai kelakuan tumornya dalam arti lokalisasi

    tumor yang diharapkan )lien, sumsum tulang, ekstranodal, susunan saraf sentral* dan

    17

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    18/27

    kemungkinan terhadap relaps. #edua, cara klasifikasi demikian merupakan dasar yang baik

    untuk penelitian medik biologik dalam lapangan nonHodgkin. #arena itu, di "merika !erikat

    makin besar antusiasme untuk penanganan demikian. Hal ini belakangan ini menyebabkan usul

    bersama hematopatolog -ropa dan "merika untuk memodernisasi klasifikasi #iel, berdasar atas

    kesatuan biologik yang didefinisikan dengan menggunakan morfologi, imunohistologi,

    sitogenetika, dan biologi molekuler. #lasifikasi baru ini berbeda dengan klasifikasi #iel

    sedemikian rupa, bah&a tekhnik pemeriksaan modern diimplementasikan dalam diagnostik NHL

    dan bah&a juga NHL ekstranodal, yang dalam klasifikasi #iel tidak dapat dimasukkan dengan

    baik padahal kirakira merupakan 18 semua NHL, secara eksplisit diikutsertakan.

    %engenalan entities biologi diharapkan dapat menuntun ke pengembangan terapi yang

    ditujukan pada perilaku klinis spesifik penyakit limfoma individual.

    %ada anak dengan NHL, lebih dari ?8 tumor adalah bagian dari 6 subtipe histological

    berikut 9

    7. Limfoblastik limfoma )68*

    +. !mall noncleave cell limfoma )18'8*

    6. Large =ell Lymphoma )+8+'*

    2.!.!.2 Teknik Tam#a*an $ada Peme(iksaan Hisologik

    Di samping kriteria morfologik untuk menentukan diagnosis NHL, banyak digunakan

    pemeriksaan imunohistokimia&i. #enyataan bah&a malignitas itu sifatnya klonal, artinya terjadi

    dari satu sel yang tertransformasi, dapat digunakan untuk diferensiasi antara proliferasi reaktif

    dan NHL. %ada limfoma sel dalam hal ini dapat diperhatikan restriksi rantai ringan. "rtinya

    bah&a satu NHL sel hanya memproduksi satu tipe rantai ringan, kappa, atau lambda. Ini

    ditunjukkan dengan tekhnik imunohistokimia&i. Dengan penggunaan panel at penanda yang

    karakteristik untuk berbagai stadium perkembangan sel dan sel T lebih lanjut dapat dibedakan

    antara NHL sel dan sel T dan antara berbagai subtipe NHL.

    18

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    19/27

    %emeriksaan imunohistokimia&i, dalam banyak hal harus dikerjakan atas vriescoupe.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    20/27

    Diagnosis ditetapkan dengan pemeriksaan material biopsi kelenjar limfe. %ungsi

    histologik dapat mencurigakan untuk diagnosis, tetapi histologi diperlukan untuk klasifikasi yang

    tepat dan menentukan subtipenya, yang mempunyai konsekuensi terapeutik penting.

    !esudah diagnosis NHL ditetapkan, perlu dijalankan penetapan stadiumnya. %embagian

    stadium yang digunakan identik dengan yang digunakan pada penyakit Hodgkin. Di samping

    anamnesis dan pemeriksaan fisik, dengan perhatian khusus untuk organ limfoid antara lain juga

    lingkaran Caldeyer, pemeriksaan inisial ini juga meliputi analisis darah )gambaran darah, fungsi

    hepar, fungsi ginjal dan spektrum protein*.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    21/27

    !ekitar +'68 NHL termasuk limfoma derajat malignitas rendah. Dari golongan ini

    limfoma folikular sentroblastiksentrositik merupakan bagian terbesar. !ebagian besar limfoma

    ini berada dalam stadium III dan I0. ang dibicarakan di ba&ah terutama mengenai tipe ini.

    Fntuk stadium I dan II yang frekuensinya kecil, radioterapi adalah terapi yang diperlukan.

    Dengan ini, B8 penderita dalam stadium I dan '8 dalam stadium II sembuh. %enelitian

    mengenai nilai kemoterapi ajuvant sesudah radioterapi tidak menunjukkan perbaikan ketahanan

    hidup.

    Terdapat problem mengenai terapi stadium III dan I0. Limfoma folikular mempunyai

    perjalanan yang sedikit agresif, tetapi kemungkinan penyembuhannya terbatas. %rosesnya mudah

    didesak kembali, tetapi tidak dapat dihilangkan karena masih ada sarangsarang yang

    ketinggalan, antara lain di dalam sumsum tulang.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    22/27

    P(ednisone

    6ink(isin

    Bleomisin

    @8

    7,1

    78

    p.o.

    i.v.

    i.v.

    ;

    M

    M

    #eterangan 9 M dosis sekali

    diminum tiap hari berkelanjutan

    %ada massa tumor yang kecil dapat diadakan periode observasi, yang pasti pada penderita

    yang lebih tua, dan bila terjadi progresi dapat dimulai dengan klorambusil. Tetapi jika yang

    dihadapi paket kelenjar limfe yang besar yang memberi keluhan, maka akan diinginkan regresi

    yang lebih cepat dan akan dipilih =0%. Lama terapi ditentukan oleh saat dicapainya remisi baik,

    kemudian ditunggu. %ada residif, terapi diulang.

    %eran intereferon pada terapi primer pada tahuntahun akhir ini diteliti. !ebagai adjuvant

    yang diberikan pada &aktu terapi primer interferon memberi perbaikan ketahanan hidup bebas

    penyakit, tetapi tidak untuk lamanya ketahanan hidup. Tetapi, hasilnya belum sedemikian

    sehingga penambahan interferon dapat menjadi standar. -fek samping adalah rasa lelah dan

    batuk pilek.

    %ada NHL derajat malignitas rendah lama remisi pada umumnya tidak panjang. !esudah

    ' tahun 18 penderita masih dalam remisi. #etahanan hidup adalah B8 sesudah ' tahun, dan

    '8 sesudah 78 tahun.

    #alau residif terjadi lama sesudah terapi pertama dan bersifat lokal, dapat

    dipertimbangkan radioterapi lokal. %ada residif yang lebih tergeneralisasi, kebijaksanaan

    tergantung pada intervalnya. %ada interval yang lebih lama )lebih dari 7+ tahun* dapat dipilih

    terapi yang sama seperti pada penanganan pertama, pada interval yang singkat akan dipilih terapi

    yang lebih berat, misalnya =0% sesudah leukeran, atau =H% sesudah =0%.

    Tahuntahun terakhir ini telah dikembangkan beberapa obat baru yang pada NHL derajat

    rendah memberi hasil yang lebih baik. 4ludarabin, suatu antimetabolit dalam lini kedua memberi

    68 remisi baik dan dalam lini pertama bahkan @8. Dapat diharapkan bah&a obat ini akan

    menduduki tempat yang penting dalam terapi limfoma tipe ini.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    23/27

    %rognosis tipe limfoma ini dalam tahuntahun terakhir tidak tampak adanya kemajuan.

    Introduksi dosis tinggi kemoterapi dengan transplantasi sumsum tulang atau sel induk pada

    limfoma derajat intermedier atau derajat tinggi menimbulkan pertanyaan apakah ini juga pada

    limfoma derajat rendah dapat memberikan hasil. %enelitian untuk ini sedang dilakukan.

    Limfoma masa anak sangat responsif terhadap kemoradioterapi biasa, dengan angka

    ketahanan hidup bebaspenyakit jangkalama berkisar @8B' untuk LNH.

    2.!..2 Te(a$i Limfoma De(a4a alignias Ine(medie( dan Tinggi

    %ada terapi limfoma derajat melignitas intermedier dan tinggi akhirakhir ini tampaknya

    ada perkembangan penting, tetapi ternyata harapan tidak menjadi kenyataan.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    24/27

    kontinyu, tanpa terputus dan hampir sama sekali tanpa memperhitungkan angkaangka darah. Di

    samping itu, diberikan profilaktik antibiotik dan kadangkadang pemberian trombosit berkali

    kali. %ersentase remisi komplit adalah :1 dan persentase ketahanan hidup lama adalah @?. Tetapi

    ini merupakan penelitian yang tidak dirandomisasi, berasal dari satu institut.

    elakangan dapat dibaca hasil penelitian besar di "merika yang dirandom terhadap :??

    penderita, yang di dalamnya dibandingkan beberapa skema baru dengan terapi standar =H%.

    Tidak didapat perbedaan, baik dalam kemungkinan remisi, maupun dalam ketahanan hidup bebas

    sakit, atau dalam ketahanan hidup. #etahanan hidup bebas penyakit yang panjang adalah antara

    181' untuk semua skema yang diteliti. ang jelas adalah justru adanya lebih banyak

    morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi sebagai akibat efek samping.

    !elanjutnya ternyata bah&a prognosis pada tipe limfoma ini tergantung pada beberapa

    cirri inisial, yang disebut faktor prognostik. Telah dibuat analisis luas mengenai faktorfaktor

    prognostik ini pada limfoma derajat intermedier dan derajat tinggi. 4aktor prognostik yang

    terepenting adalah umur )di atas atau di ba&ah @8 tahun*, stadium )III versus IIII0*, jumlah

    lokalisasi ekstranodal )87 terhadap lebih dari +*, performance status )87 versus +6* dan kadar

    !LDH )normal dibandingkan dengan abnormal*. #etahanan hidup jangka panjang dapat

    bervariasi dari B8 pada faktor tidak menguntungkan 87, sampai +868 pada adanya faktor

    tidak menguntungkan 1 atau ', tidak tergantung pada terapi.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    25/27

    penderita dengan progresi selama kemoterapi standar. Indikasi tepat untuk cara penanganan ini

    belum seluruhnya pasti dan studi lebih lanjut sedang dilakukan.

    %ada penderita lebih tua )7(6 adalah lebih tua daripada B8 tahun* pada &aktu ini sedang

    diteliti apakah dengan varian terapi =H% yang lebih dapat ditoleransi dapat dicapai hasil yang

    sama9 kurang toksisitas, tanpa kehilangan keberhasilan. ang digunakan adalah skema =N%,

    yang di dalamnya adriamisin dari =H% diganti dengan mitoksantron )Novantrone* yang kurang

    toksisitasnya, meskipun dalam beberapa studi hasilnya tampak kurang dibandingkan dengan

    =H%.

    Tempat radioterapi pada penanganan stadium II, III, dan I0 limfoma derajat intermedier

    dan tinggi tidak jelas. Tidak tampak bah&a radioterapi membantu perbaikan ketahanan hidup,

    tetapi residif lokal dapat dicegah. Dalam publikasi yang paling akhir, radioterapi tidak diberikan

    sebagai bagian tetap dari terapi.

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    26/27

    rahang, yang sangat jarang terjadi ada tipe sporadic. Tipe ini juga umumnya melibatka abdomen.

    !edangkan tipe sporadic terjadi di bagian dunia lain di luar "frika. %engruh -0 tidaklah sekuat

    jenis endemic meskipun bukti infeksi -0 didapatkan pada satu dari lima pasien. ?8 kasus

    melibatkan abdomen.

    DA'TA< PUSTAKA

    7. Limfoma 3aligna. Diakses dari http9((doctorology.net(PpQ6@:. Diunduh tanggal 6

  • 7/26/2019 Case Limfoma Maligna

    27/27

    78. urkitt lymphoma. Diakses dari

    http9((lymphoma.about.com(od(nonhodgkinlymphoma(p(burkitts.htm. Diunduh tanggal 1