BAB 1LAPORAN KASUSEFUSI PLEURA

I. ABSTRAKEfusi Pleura adalah akumulasi cairan abnormal di dalam kavum pleura, dapat berupa transudat atau eksudat tergantung komposisi dan patofisiologi yang mendasarinya. Rata-rata jumlah cairan pleura dalam keadaan normal adalah 5-10 ml.(1)Dilaporkan seorang laki-laki, usia 17 tahun dikonsul dari bagian bedah digestif dengan keluhan utama sesak nafas. Keluhan ini dialami sejak 2 minggu yang lalu, dirasakan semakin memberat hingga saat ini. Sesak terasa berkurang bila pasien berbaring dengan posisi miring ke arah kanan. Keluhan ini disertai dengan nyeri dada, terutama saat pasien menarik nafas atau batuk. Keluhan batuk ada, dialami sekitar 1 minggu yang lalu, tidak ada lendir. Pada pemeriksaan fisis thoraks, ditemukan pergerakan hemithoraks kanan tertinggal dibanding hemithoraks kiri, sela iga tidak melebar, terdapat penggunaan otot bantu nafas, palpasi taktil fremitus hemithoraks kanan kesan melemah dibanding hemithoraks kiri, perkusi pada hemithoraks kanan pekak mulai setinggi ICS IV kebawah, auskultasi bunyi pernapasan hemithoraks kanan melemah dibanding hemithoraks kiri. Pada pemeriksaan penunjang foto thoraks AP memberikan gambaran perselubungan homogen pada hemithoraks kanan setinggi ICS IV kanan depan yang menutupi sinus costophrenicus dan diafragma kanan, kesan adalah efusi pleura kanan.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang maka pasien ini didiagnosis sebagai efusi pleura dekstra dan direncanakan untuk pemasangan chest tube dan water sealed drainage (WSD).

Kata kunci : pleura, efusi pleura, transudat, eksudat, chest tube, water sealed drainage (WSD)

II. PENDAHULUANKarateristik efusi pleura adalah terisinya kavum pleura secara abnormal dengan cairan transudat atau eksudat oleh etiologi yang bervariasi. Cairan yang mengisi kavum pleura dapat berasal dari kapiler-kapiler pleura, ruang interstitial paru, pembuluh limfe intrathorakal, pembuluh darah intrathorakal atau kavum peritoneum. (2)Cairan pleura terutama disekresikan dari pleura parietalis dengan kecepatan 0,01 ml/KgBB/Jam dan diabsorbsi oleh pembuluh limfe pada pleura parietalis. Adanya mekanisme patogenik yang bervariasi dapat mengganggu keseimbangan proses sekresi dan absorbsi cairan pleura sehingga terjadi akumulasi cairan abnormal pada kavum pleura yang dikenal dengan istilah efusi pleura.(1)Efusi pleura adalah sebuah kasus yang umum, berdasarkan penelitian maka insiden efusi pleura di Amerika Serikat mencapat 1,5 juta penduduk per tahun. Selain melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosis efusi pleura juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks konvensional, ultrasonografi dan CT-scan thoraks.(1, 3)Laporan kasus ini memberikan gambaran secara singkat mengenai efusi pleura dengan tujuan untuk memaparkan judul ini dari segi klinis dan teori.

III. PRESENTASI KASUSA. Identitas PasienNama: Tn. SJenis Kelamin: Laki-LakiUmur: 17 tahunAlamat: Binuang II, PolmanNo. Rekam Medik: 684483Tggl. Masuk RS: 13 Oktober 2014

B. AnamnesisKeluhan Utama: Sesak nafasAnamnesis Terpimpin: Dialami sejak 2 minggu yang lalu, setiap hari dirasakan semakin memberat hingga saat ini. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Sesak terasa berkurang bila pasien berbaring dengan posisi miring ke arah kanan. Nyeri dada ada terutama saat pasien menarik nafas dan batuk. Batuk ada, dialami sejak 1 minggu yang lalu, tidak ada lendir. Riwayat demam tidak ada. Riwayat berobat OAT tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi laparatomi eksplorasi 2 bulan lalu di RSUD Polman, hasil PA adenokarsinoma mesenterium. Saat ini pasien dirawat oleh bagian bedah digestif untuk menjalani kemoterapi. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak ada.

C. Pemeriksaan FisisStatus Generalis: Sakit sedang / Gizi kurang/ Compos mentisStatus Vitalis Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi: 84 x / menit Pernafasan: 30 x / menit Suhu: 36,5oC (axilla)

Status LokalisKepalaRambut: Hitam, lurus, sukar dicabutMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung: Rinore tidak ada, epistaksis tidak adaBibir: Sianosis tidak ada

LeherInspeksi: Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumorPalpasi: Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

ThoraksInspeksi:Pergerakan hemithoraks kanan tertinggal dibandingkan hemithoraks kiri, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, sela iga tidak melebarPalpasi:Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, taktil fremitus hemithoraks kanan kesan melemah dibanding hemithoraks kiriPerkusi:Sonor pada hemithoraks kanan setinggi ICS I- ICS IV, Pekak pada hemithoraks kanan mulai ICS IV kebawah, batas sonor ke pekak pada ICS V hemithoraks kiri.Auskultasi:Bunyi pernafasan hemithoraks kanan melemah dibanding hemithoraks kiri, bunyi pernafasan tipe vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing.

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi:Pekak pada batas kanan jantung, satu jari dari linea parasternalis dekstra, batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra, batas atas ICS II sinistra, batas bawah ICS V sinistraAuskultasi:Bunyi jantung I dan II, murni, reguler, tidak ada bising

AbdomenInspeksi:Tampak scar luka bekas operasi pada linea mediana, ikut gerak napas, tampak cembungAuskultasi: Peristaltik kesan normalPalpasi:Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tumor, hepar dan lien sulit dinilaiPerkusi: Pekak

Ekstremitas Inferior Dekstra et SinistraInspeksi:Tidak ada deformitas, edema pretibial dan dorsum pedisPalpasi: Tidak ada nyeri tekan

D. Foto Klinis

E. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium 10 November 2014PemeriksaanHasilNilai normal

WBC7,314.0 - 10.0

RBC2,074.50 - 6.50

HGB6,414.0 - 18.0

HCT20,140.0 - 54.0

PLT36150 400

MCV97,180-100

MCH30,927-32

MCHC31,832-36

SGOT144< 38

SGPT90< 41

GDS10780-180

Natrium136136 145

Kalium3,43.5 - 5.1

Klorida10497 111

Ureum2110 50

Kreatinin0,4< 1,3

CT74 10

BT3301 7

PT10,810 14

APTT25,922 30

Albumin2,13,5-5,0

Kesan : bisitopenia, peningkatan aktivitas enzim transaminase, hipoalbuminemiaFoto Thoraks AP 13 November 2014

Ekspertise : Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks dekstra setinggi ICS IV kanan depan yang menutupi sinus dan diafragma kanan. Cor : Cardiac thoracic index sulit dinilai, kesan membesar, aorta normal Tulang-tulang intakKesan : Efusi Pleura dekstraCardiomegaly

F. Diagnosa SementaraEfusi pleura dekstra

G. PenatalaksanaanRencana pemasangan chest tube dan water sealed drainage (WSD) dekstra

H. Follow upPasien setuju untuk dilakukan pemasangan chest tube dan water sealed drainage. Setelah dilakukan pemasangan chest tube dan water sealed drainage didapatkan produksi cairan sekitar 1000 cc berwarna kemerahan. Saat ini keadaan pasien jauh lebih baik, sesak nafas dan nyeri dada mulai berkurang.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAEFUSI PLEURA

I. DEFINISIEfusi pleura adalah akumulasi cairan patologis pada kavum pleura. Secara fisiologis jumlah cairan pleura berkisar 5 ml. Volume ini dapat meningkat sebagai konsekuensi berbagai keadaan patologis yang mengganggu keseimbangan sekresi dan absorbsi cairan pleura termasuk gagal jantung kongestif, pneumonia, keganasan dan trauma.(3)Langkah pertama untuk menentukan kausa efusi pleura adalah dengan menentukan jenis efusi pleura yang dimiliki pasien antara transudat atau eksudat. Transudat disebabkan oleh peningkatan tekanan hidrostatik (gagal jantung), penurunan tekanan onkotik (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan negatif intrapleura (atelektasis), pergerakan cairan melalui diafragma (hepatic hidrothoraks). Secara kontras, eksudat disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan drainase limfatik akibat dari proliferatif (keganasan) atau inflamasi (pneumonia, tuberkulosis paru).(2)

II. EPIDEMIOLOGIBanyak penyakit yang melibatkan kavum pleura baik pada anak maupun dewasa, termasuk didalamnya berbagai penyakit umum seperti pneumonia, tuberkulosis paru, kanker payudara dan gagal jantung. Penyakit pleura biasanya disebabkan oleh efek sekunder dari proses patologis penyakit lainnya. Efusi pleura adalah manifestasi yang paling umum dari semua penyakit pleura dan merupakan presentasi umum dari kondisi lainnya seperti gagal jantung dan gagal ginjal. Diestimasikan 1 juta penduduk Amerika Serikat menderita efusi pleura tiap tahunnya.(4)Penyebab umum lainnya adalah keganasan, diestimasikan efusi pleura akibat keganasan mencapai 150.000 penduduk per tahun di Amerika Serikat. Hampir semua pasien datang ke dokter dengan keluhan sesak nafas akibat akumulasi cairan dan kompresi parenkim paru.(4)

III. ETIOLOGISeperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa etiologi efusi pleura sangat bervariasi, maka kemampuan menentukan jenis efusi pleura sangat diperlukan untuk menunjang ke arah kelainan patologis yang sesuai. Intinya terdapat ketidakseimbangan antara sekresi dan absorbsi cairan pleura sehingga menimbulkan akumulasi cairan patologis. Berikut disajikan beberapa kemungkinan penyebab efusi pleura :(2)MekanismeKausa

Peningkatan pembentukan cairan pleura

Peningkatan cairan interstitial dalam paruGagal ventrikel kiri, pneumonia, emboli paru

Peningkatan tekanan intravaskuler pleuraGagal ventrikel kiri/kanan, sindrom vena cava superior

Peningkatan permeabilitas kapiler pleuraInflamasi pleura peningkatan kadar VEGF

Penurunan tekanan pleuraAtelektasis paru

Peningkatan kadar protein cairan pleuraEdema paru, hemothoraks

Akumulasi cairan kavum peritoneumAsites, peritoneal dialysis

Gangguan duktus thoracicusChylothoraks

Gangguan pembuluh darah thoraksHemothoraks

Penurunan absorbsi cairan pleura

Obstruksi drainase limfatik pleura parietalisKanker, limfoma

Elevasi tekanan sistemik vaskulerSindrom vena cava superior, gagal ventrikel kanan

IV. PATOFISIOLOGIPleura adalah lapisan tipis yang dilindungi oleh lapisan sel mesotelial yang mengelilingi paru dan melapisi bagian dalam dinding dada. Kavum pleura adalah daerah diantara dinding dada dan paru-paru, secara normal memiliki tekanan negatif, yang membuat paru-paru tetap mengembang. Secara fisiologis kavum pleura hanya memiliki beberapa milliliter cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas paru selama pergerakannya dalam pernafasan. Cairan dapat berpindah ke kavum pleura dari berbagai bagian tubuh lainnya karena tekanan yang rendah dan kemampuannya menampung cairan dalam jumlah besar. Efusi pleura dapat menyebabkan kompresi paru parsial atau komplit, sehingga terdapat kesulitan bernafas.(4)Efusi pleura tergantung pada keseimbangan cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.(5)Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus sehingga terjadi empiema. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks. Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialysis peritoneum, hipoalbuminemia, perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab paling sering adalah tuberkulosis paru, pneumonia, keganasan paru, pleuritis lupus, pleuritis reumatoid, sarkoidosis, pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan akibat radiasi.(5)

V. DIAGNOSISEfusi pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis riwayat penyakit dan gejala subjektif dapat sangat membantu diagnosis efusi pleura sekaligus evaluasi terhadap kemungkinan kausa efusi pleura. Bila jumlah efusi masih sedikit biasanya asimtomatik, seiring peningkatan jumlah efusi maka gejala-gejala seperti dyspnea, trepopnea, nyeri dada atau batuk dapat ditemukan. Dyspnea adalah konsekuensi dari kombinasi defek paru restriktif, ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, dan penurunan curah jantung. Walaupun biasanya jumlah efusi berkorelasi dengan tingkat dyspnea, tetapi dyspnea terkadang tidak sebanding terhadap beratnya efusi pleura. Pasien dengan penyakit penyerta seperti penyakit paru obstruktif kronik, limfangitis karsinomatous atau emboli paru dapat merasakan sesak yang hebat walaupun derajat efusi pleura yang dimiliki masih tergolong ringan-sedang. Trepopnea adalah sebuah sesak yang bergantung posisi dimana pasien akan merasa lebih nyaman bila berbaring pada sisi yang memiliki efusi pleura. Nyeri dada biasanya merupakan nyeri yang tajam dan terlokalisir, memburuk pada inspirasi dalam atau batuk. (2, 6)Pada pemeriksaan fisis ditemukan, palpasi taktil fremitus tidak ada atau melemah, perkusi pada daerah efusi akan redup atau pekak. Pada auskultasi, bunyi pernafasan akan menurun atau tidak terdengar dan perkusi auskultatorik akan abnormal. Sebagai tambahan maka akan terlihat pergerakan hemithoraks yang sakit akan tertinggal dibandingkan sisi yang sehat, selain itu akibat kesulitan bernafas, maka pasien akan menggunakan otot-otot bantu pernafasan pada saat inspirasi.(2, 6)Bila dari anamnesis dan pemeriksaan fisis dicurigai adanya efusi pleura, maka pemeriksaan penunjang dapat dilakukan. Pemeriksaan penunjang yang sering digunakan adalah :(2)1. Foto thoraksPosisi PA dan lateral : pada posisi PA maka tampak sinus costophrenicus akan tumpul bila jumlah cairan mencapai 200 ml. pada posisi lateral maka akan tampak sinusi costophrenicus posterior akan tumpul bila jumlah cairan mencapai 50 ml. Peningkatan jumlah efusi akan memberikan gambaran meniscus, paru-paru menjadi opak dan diafragma akan tertutupi.

Posisi AP : foto thoraks AP akan terlihat abnormal bila jumlah cairan telah melebihi 300 ml, tanda pertama yang terlihat adalah tumpulnya sinus costophrenicus pada hemithoraks yang sakit.

Posisi lateral dekubitus : pada posisi ini, cairan bebas dalam kavum pleura sangat mudah terdeteksi diantara dinding dada dan tepi bawah dari paru-paru. Torakosentesis diagnostik aman dilakukan apabila jarak dari perpindahan cairan bebas kavum pleura lebih dari 10 mm.

2. USG thoraksUSG thoraks dapat mendeteksi cairan pada kavum pleura dengan jumlah yang sangat kecil, mulai 5 ml hingga 50 ml, dan 100 % sensitif untuk efusi.

3. CT-scan thoraksCT-scan pada kasus efusi pleura dapat digunakan untuk membedakan kumpulan cairan atau massa, deteksi kumpulan cairan yang terlokulasi, abnormalitas parenkim paru, menyingkirkan emfiema dengan air-fluid level dari abses paru, identifikasi penebalan pleura, evaluasi fissura mayor dan minor dan membedakan efusi kausa jinak atau ganas.

VI. PENATALAKSANAANTujuan utama dari penatalaksanaan efusi pleura adalah meringankan gejala klinis dengan jalan mengeluarkan akumulasi cairan dari kavum pleura dan menangani penyakit yang mendasari. Pemilihan terapi biasanya bergantung pada jenis efusi pleura, jumlah efusi pleura dan penyakit yang mendasari. Prinsip penatalaksanaan pertama adalah menentukan jenis efusi pleura, transudat atau eksudat. Berikut kriteria yang dapat membedakan antara transudat atau eksudat :(1)TransudatEksudat

PenampakanJernihKeruh

Leukosit50.000 /mm3

pH>7,2 0,5

LDH< 200 IU/L> 200 IU/L

Rasio LDH cairan pleura dan serum< 0,6> 0,6

Glukosa> 60 mg/dl< 60 mg/dl

Berdasarkan kriteria dari Light, maka efusi transudat tergolong efusi tanpa komplikasi, dapat ditangani dengan penanganan konservatif atau antibiotik saja. Akan tetapi efusi eksudat atau efusi transudat dalam jumlah yang sangat banyak harus ditangani dengan jalan drainase. Pilihan terapi dapat berupa torakosentesis, pemasangan chest tube dan water sealed drainage, pleurodesis dan pembedahan.(1)Torakosentesis adalah sebuah prosedur diagnostik yang sangat bermanfaat pada pasien dengan efusi pleura yang etiologinya belum diketahui. Tidak terdapat kontraindikasi khusus untuk melakukan torakosentesis, tetapi adanya gangguan hemodinamik, gangguan pernafasan yang berat atau infeksi pada daerah penusukan perlu dipertimbangkan. Torakosentesis merupakan prosedur invasif dengan menggunakan jarum yang dimasukkan ke dalam kavum pleura melalui kulit tepat di ruang interkosta. Sebelum melakukan torakosentesis, tingkat efusi harus diperhitungkan berdasarkan tempat dimana suara napas mulai lemah atau hilang pada asukultasi, pekak pada perkusi, dan lemah atau hilangnya vokal fremitus. Penusukan dilakukan pada satu atau dua ruang interkosta dibawah tingkat efusi, 5-10 cm dari lateral vertebra, biasanya pada garis tengah dari hemithoraks yang sakit. Prosedur ini dilakukan untuk mengeluarkan cairan sebagai sarana diagnostik sekaligus terapi, akan tetapi bila pasien membutuhkan drainase lebih lanjut, biasanya pemasangan chest tube dan water sealed drainage merupakan pilihan yang utama. Komplikasi yang paling sering timbul adalah pneumothoraks, perdarahan, infeksi dan rasa nyeri.(7, 8)Pemasangan chest tube dan water sealed drainage (WSD) dilakukan untuk terapi efusi pleura dengan cara mengalirkan secara kontinyu produksi cairan dalam kavum pleura. Prosedur sebaiknya dilakukan dengan posisi berbaring, kecuali pasien sangat sesak dapat dilakukan dengan posisi setengah duduk. Titik pemasangan chest tube pada anterior linea aksilaris media pada ICS V. Setelah melakukan proses asepsis, antisepsis dan drapping, maka dilakukan infiltrasi lidokain 2% secukupnya pada tempat pemasangan. Insisi kulit dilakukan di ICS V kira-kira sepanjang inci hingga 1,5 inci, kemudian secara perlahan lakukan diseksi secara tumpul untuk menembus jaringan yang lebih dalam hingga menembus pleura parietalis. Masukkan chest tube sesuai ukuran dengan klem penuntun, setelah selesai maka drain yang terpasang harus disambungkan dengan sistem drainase yang tepat. Biasanya digunakan botol yang telah berisi air dengan ketinggian 2 cm untuk sistem drainase. Dilakukan fiksasi jahitan pada luka bekas insisi dengan jahit matras horizontal dan simpul hidup menggunakan benang silk ukuran 1,0. Luka kemudian ditutup dengan kasa steril, lalu dilakukan follow up terhadap undulasi, bubble, warna cairan, produksi cairan dan klinis pasien.(9, 10)

Pleurodesis adalah sebuah tindakan yang bertujuan untuk melekatkan pleura parietalis dan pleura visceralis untuk mencegah akumulasi udara atau cairan dalam kavum pleura. Indikasi utama pleurodesis adalah efusi pleura maligna dan pneumothoraks. Efusi pleura maligna sejauh ini merupakan indikasi paling umum untuk dilakukan pleurodesis. Hal ini dikarenakan kurangnya terapi anti tumor yang efektif pada stadium lanjut dan juga sebagai terapi paliatif untuk meringankan gejala akibat efusi pleura. Sebelum melakukan pleurodesis pada pasien dengan efusi pleura maligna, ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan, yaitu : apakah keluhan (sesak napas) berhubungan langsung dengan efusi pleura, apakah efusi pleura berulang, apakah paru dapat mengembang dengan baik, dan bagaimana harapan hidup pasien. Untuk mencapai hasil yang baik, maka pleurodesis harus memperhatikan dual hal yaitu aspek mekanik dan aspek biologis. Pengeluaran secara sempurna dari udara dan cairan dari kavum pleura diperlukan untuk membuat jarak antara pleura parietalis dan visceralis semakin dekat. Tujuan tersebut dicapai dengan aplikasi suction pada drainase yang sesuai. Untuk mencegah sumbatan akibat bekuan darah, maka biasanya digunakan chest tube yang berukuran besar. Hal yang penting lainnya adalah suction kembali digunakan secara progresif dan hati-hati setelah pemberian agen sklerosis untuk mencegah edema paru. Dari aspek biologis, untuk mencapai perlekatan maka permukaan pleura perlu teriritasi., dapat secara mekanik dengan abrasi pleura atau dengan menggunakan agen sklerosis seperti tetrasiklin, doksisiklin, bleomisin, corynebacterium parvum, kuinakrin, dan talc.(11)

BAB IIIKESIMPULAN

Efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal dalam kavum pleura yang disebabkan oleh etiopatogenesis yang bervariasi. Efusi pleura menjadi penting karena merupakan manifestasi paling sering dari seluruh penyakit pleura terutama akibat komplikasi penyakit lainnya. Diharapkan dengan laporan kasus ini, kasus-kasus efusi pleura dapat didiagnosa dengan tepat melalui anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang agar penanganan yang tepat dapat segera diberikan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, sehingga memberikan prognosis yang lebih baik. Tujuan utama terapi efusi pleura adalah mengeluarkan akumulasi cairan abnormal tersebut untuk meringankan gejala subjektif dengan berbagai cara seperti torakosentesis, pemasangan chest tube dan water sealed drainage serta pleurodesis.

DAFTAR PUSTAKA

1.Yu H. Management of Pleural Effusion, Empyema, and Lung Abscess. Semin Intervent Radiol. 2011;28(1):75-86.2.Na MJ. Diagnostic Tools of Pleural Effusion. Tuberc Respir Dis. 2014;76:199-210.3.Moy MP, Levsky JM, Berko NS, Godelman A, Jain VR, Haramati LB. A New, Simple Method for Estimating Pleural Effusion Size on CT Scans. Chest. 2013;143(4).4.Light RW. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.5.Halim H. Penyakit-Penyakit Pleura. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S, Simadibrata M, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 2329-36.6.Light RW. Pleural Effusion. N Engl J Med. 2008;346(25).7.Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med. 2008;355(15).8.Sockrider M, Lareau S. Thoracentesis. ATS Journal. 2007;176.9.Manthous C, Tobin M. Chest Tube Thoracostomy. ATS Journal. 2013;170.10.Ciacca LD, Neal M, Highcock M, Bruce M, Snowden J, O'Donnel A. Guidelines for the Insertion and Management of Chest Drains. United Kingdom: NHS Foundation Trust; 2008.11.Panadero R, Antony VB. Pleurodesis : State of the Art. Eur Respir J. 2008;10.

1