refarat interna artritis reumatoid baru (autosaved) (autosaved)

Upload: hernawati-bagenda

Post on 28-Feb-2018

233 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    1/23

    DISIPLIN ILMU PENYAKIT DALAM LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN

    UNIVERSITAS INDONESIA

    ARTHRITIS REUMATOID

    DISUSUN OLEH:

    HERNAWATI BAGENDA

    110 2016 0059

    Pem !m !"#:

    $%& H& M'()mm)$*"# S+&PD

    DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

    ILMU PENYAKIT DALAM

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

    RS& BHAYANGKARA MAKASSAR

    PERIODE 21 MARET , 0- .UNI 2016

    DAFTAR ISI

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    2/23

    HALAMAN JUDUL .................................................................................. 1

    DAFTAR ISI .............................................................................................. 2

    a. Pendahuluan ......................................................................................... 3

    b. Definisi Ar ri is Reu!a "id .................................................................. #

    $. %&ide!i"l"'i Ar ri is Reu!a "id .......................................................... (

    d. % i"l"'i Ar ri is Reu!a "id ................................................................... )

    e. Fa* "r Resi*" Ar ri is Reu!a "id ......................................................... +

    f. Pa "fisi"l"'i Ar ri is Reu!a "id ........................................................... +

    '. Manifes asi ,linis Ar ri is Reu!a "id .................................................. -

    h. Dia'n"sa Ar ri is Reu!a "id ................................................................ 11

    i. Tera&i Ar ri is Reu!a "id ..................................................................... 13

    Tera&i Far!a*"l"'i* ...................................................................... 1#

    Tera&i N"n Far!a*"l"'i* .............................................................. 1)

    /. Mana/e!en a0al Ar ri is Reu!a "id .................................................... 1)

    *. Perese&an rasi"nal dan irrasi"nal .......................................................... 1

    DAFTAR PUSTA,A ................................................................................. 22

    A%/%!/! Re'm)/*!$

    2

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    3/23

    )& Pe"$)(' ')"

    Ar hri is reu!a "id adalah salah sa u *el"!&"* &en a*i au "i!un an'

    saa ini !a*in ban a* di e!ui dala! &ra* e* sehari hari seba'ai ben u*

    *e0as&adaan &ada d"* er an' !enin'*a . Hal an' !un'*in !en ebab*an

    &enin'*a an &re4alensin a adalah &enin'*a an &a&aran berba'ai bahan *i!ia

    !au&un bi"l"'i$ an' !en/adi &e!i$u !un$uln a berba'ai &en a*i au "i!un.

    ,e/adiann a /u'a di*"relasi*an den'an in era*si an' *"!&le*s an ara fa* "r

    'ene i* dan lin'*un'an. 1

    5ene i* beru&a hubun'an den'an 'en HLA DR61den'an AR ser"&"si if

    dan fa* "r ini !e!ili*i an'*a *e&e*aan dan e*s&resi &en a*i sebesar )78.

    Ser"&"si if ber*hai an den'an *eberadaan dua &r" ein dala! darah ai u

    Rheu!a "id fa$ "r dan an i 99P :9 $li$ 9i rulina ed Pr" ein;. ,eberadaan salah

    sa u dari *edua &r" ein ini !enun/u**an *eberadaan RA &ula. Na!un ser"&"si if

    han a sa u dari *ri eria an' !e!un'*in*an dia'n"sis RA. Sedan'*an hasil

    &"si if un u* es an i 99P !e!beri dia'n"sis lebih *ua dibandin'*an es RF

    &"si if. 2

    Seba'ai a uran &asien an' ser"&"si if un u* RF dan a au an i 99P lebih

    !un'*in !e!iili*i RA an' lebih &arah a&i a* sa u&un dari es ini a*ura un u*

    !enen u*an &r"'n"sis &en a*i &ada indi4idu. Ser a &asien den'an ser"&"si if

    *e!un'*inan lebih besar er*ena &en a*i an' lebih serius dan *e$enderun'an

    un u*!e!ili*i *"!&li*asi e*s ra ar i*uler se&er i n"dul dan 4as*uli is dari&ada

    !ere*a an' ser"ne'a if la a*n a &ada *asus *asus s&"ndil"ar r"&a i ser"ne'a if

    a au s&"ndil"ar hri is an' er!asu* di dala!n a s&"ndili is an*il"sin' ar ri is

    rea* if ar ri is &s"riasis ar ri is en er"&a i a au ar r"&a i an' ber*hai an den'an

    Inflamatory Bowel Disease. S&"ndil"ar r"&a i ser"ne'a if !e!&un ai !anifes asi

    *lini* an' berbeda na!un den'an bebera&a *ara* eris i* an' ha!&ir sa!a

    se&er i ar ri is &erifer asi!e ri* u4ei is an eri"r sa*r"ilii is dan an' /elas

    !e!beda*ann a den'an RA adalah fa* "r reu!a "id ne'a if dan &ada u!u!n a

    HLA 62+ &"si if. 1 2

    & De !"! ! A%/%!/! Re'm)/*!$

    3

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    4/23

    Ar ri is Reu!a "id a au Rheumatoid arthritis :RA; adalah &en a*i

    au "i!un sis e!i*. 3 RA !eru&a*an salah sa u *elainan !ul isis e! an'

    e i"l"'in a belu! di*e ahui se$ara &as i dan di*ara eris i**an den'an des ru*si

    sin"4i is. # Pen a*i ini !eru&a*an &eradan'an sis e!i* an' &alin' u!u!

    di andai den'an *e erliba an sendi an' si!e ris. ( Pen a*i RA ini !eru&a*an

    *elainan au "i!un an' !en ebab*an infla!asi sendi an' berlan'sun' *r"ni*

    dan !en'enai lebih dari li!a sendi :&"liar ri is;. )

    3& E+!$em!* *#! A%/%!/! Re'm)/*!$

    Pre4alensi RA rela if *"ns an ai u ber*isar an ara 7 ( 18 di seluruh

    dunia. ( Dala! il!u &en a*i dala! Harris"n edisi 1- insidensi dan &re4alensi RA

    ber4ariasi berdasar*an l"*asi 'e"'rafis dan dian ara berba'ai 'ru& e ni* dala!

    sua u ne'ara. Misaln a !as ara*a asli A!ei*a

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    5/23

    5a!bar 1. Pre4alensi 'l"bal &en a*i ar ri is reu!a "id -

    Di 9ina Ind"nesia dan Fili&ina &re4alensin a *uran' dari 7 #8 bai*

    didaerah urban a au&un rural. Hasil sur4e an' dila*u*an di Ja0a Ten'ah

    !enda&a *an &re4alensi RA sebesar 7 28 di daerah rural dan 7 38 di daerah

    urban. Sedan'*an &eneli ian an' dila*u*an di Malan' &ada &endudu* berusai

    dia as #7 ahun !enda&a *an &re4alensi RA sebesar 7 (8 didaerah *" a!ad a

    dan 7 )8 didaerah *abu&a en. Di &"li*lini* reu!a "l"'i RSUPN 9i& "

    Man'un*usu!" Ja*ar a *asus baru RA !eru&a*an # 18 dari seluruh *asus baru

    &ada ahun 2777 dan &ada &eri"de /anuari s>d /uni 277+ dida&a *an seban a* 273

    *asus RA dari /u!lah seluruh *un/un'an seban a* 12.3#) "ran' :1( 18;.

    Pre4alensi RA lebih ban a* di e!u*an &ada &ere!&uan dibandin'*an den'an

    la*i la*i den'an rasi" 3=1 dan da&a er/adi &ada se!ua *el"!&"* u!ur den'an

    an'*a *e/adian er in''i dida&a *an &ada de*ade *ee!&a dan *eli!a. - Pre4alensi RA an' han a sebesar 1 sa!&ai 2 8 diseluruh dunia &ada

    0ani a di a as (7 ahun &re4alensin a !enin'*a ha!&ir (8. Pun$a* *e/adian RA

    er/adi &ada usia 27 #( ahun. 6erdasar*an &eneli ian &ara ahli dari uni4ersi as

    Alaba!a AS 0ani a an' !e!deri a RA !e!&un ai *e!un'*in an )78 lebih

    besar un u* !enin''al dibandin' an' ida* !enderi a &en a*i ersebu . 17

    Dari da a &resur4e di Dinas ,eseha an Pr"4insi La!&un' dida&a *an

    bah0a &en a*i RA !en/adi salah sa u dari 17 &en a*i erbesar se/a* ahun 2711.

    5

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    6/23

    Pada &resur4e ini dila*u*an &en'a!a an da a se/a* ahun 277+ sa!&ai den'an

    2712. RA !un$ul &ada ahun 2711 !ene!&a i uru an *edela&an den'an an'*a

    dia'n"sa seban a* 1+.)+1 *asus :( 2#8; dan nai* *e uru an *ee!&a &ada ahun

    2712 den'an (7.)+1 *asus :+ -(8;. 11

    Dan dari &r"fil *eseha an di dinas *eseha an se/a* ahun 277+ 2711

    dida&a *an &en a*i RA !un$ul !en/adi salah sa u dari 17 &en a*i erbesar di

    *" a 6andar La!&un' &ada ahun 277 di uru an *ee!&a den'an &resen ase

    sebesar ( 8 ahun 2717 !en/adi uru an *e i'a sebesar + 28 dan ahun 2711

    &ada uru an *ee!&a den'an &resen asi sebesar + 118. 11

    Di &"li*lini* &en a*i dala! un u* &asien ra0a /alan di RSUD Abd"el

    Me"l"e* &ada &resur4e an' elah dila*u*an &eneli i &ada ahun 2712 &eri"de

    Januari Dese!ber er/adi 1.7)7 *asus.

    $& E/!* *#! A%/!/! Re'm)/*!$

    % i"l"'i RA belu! di*e ahui den'an &as i. Na!un *e/adiann a

    di*"relasi*an den'an in era*si an' *"!&le*s an ara fa* "r 'ene i* dan

    lin'*un'an +

    a. 5ene i* beru&a hubun'an den'an 'en HLA DR61den'an AR ser"&"si if dan

    fa* "r ini !e!ili*i an'*a *e&e*aan dan e*s&resi &en a*i sebesar )78.

    b. H"r!"n Se? &erubahan &r"fil h"r!"n beru&a s i!ulasi dari Placental

    Corticotraonin Releasing Hormone an' !ense*resi dehidropiandrosteron

    :DH%A; an' !eru&a*an subs ra &en in' dala! sin esis es r"'en &lasen a. Dan

    s i!ulasi es er"'en dan &r"'es er"n &ada res&"n i!un hu!"ral :TH2; dan

    !en'ha!ba res&"n i!un selular :TH1;. Pada RA res&"n TH1 lebih d"!inan

    sehin''a es r"'en dan &r"'es er"n !e!&un ai efe* an' berla0anan erhada&

    &er*e!ban'an &en a*i ini.

    $. Fa* "r Infe*si bebera&a a'en infe*si didu'a bisa !en'infe*si sel indu* se!an'

    :h"s ; dan !erubah rea* i4i as a au res&"n sel T sehin''a !un$ul i!buln a

    &en a*i RA .

    d. Heat Shock Protein :HSP; !eru&a*an &r" ein an' di&r"du*si seba'ai res&"n

    erhada& s res. Pr" ein ini !en'andun' un aian : sequence asa! a!in" h"!"l"'.

    Didu'a er/adi fen"!ena *e!iri&an !"le*ul di!ana an ib"di dan sel T !en'enali

    6

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    7/23

    e&i "& HSP &ada a'en infe*si dan sel H"s . Sehin''a bisa !en ebab*an

    er/adin a rea*si silan' Li!f"si den'an sel H"s sehin''a !en$e us*an rea*si

    i!un"l"'is .

    e& F)4/*% Re !4* A%/%!/! Re'm)/*!$

    Fa* "r resi*" dala! &enin'*a an er/adin a RA an ara lain /enis *ela!in

    &ere!&uan ada ri0a a *eluar'a an' !enderi a RA u!ur lebih ua &a&aran

    salisila dan !er"*"*. Resi*" /u'a !un'*in er/adi a*iba *"nsu!si *"&i lebih

    dari i'a $an'*ir sehari *husun a *"&i decaffeinated .+ @besi as /u'a !eru&a*an

    fa* "r resi*". 3

    & P)/* ! !* *#! A%/%!/! Re'm)/*!$

    RA !eru&a*an &en a*i au "i!un sis e!i* an' !en eran' sendi. Rea*si

    au "i!un er/adi dala! /arin'an sin"4ial. ,erusa*an sendi !ulai er/adi dari

    &r"liferasi !a*r"fa' dan fibr"blas sin"4ial. Li!f"si !en'infil rasi daerah

    &eri4as*ular dan er/adi &r"liferasi sel sel end" el *e!udian er/adi

    ne"4as*ularisasi. Pe!buluh darah &ada sendi an' erliba !en'ala!i "*lusi "leh

    be*uan *e$il a au sel sel infla!asi. Terben u*n a pannus a*iba er/adin a

    &er u!buhan an' ire'ular &ada /arin'an sin"4ial an' !en'ala!i infla!asi.

    Pannus *e!udian !en'in4asi dan !erusa* ra0an sendi dan ulan' Res&"n

    i!un"l"'i !eliba *an &eran si "*in in erleu*in &r" einase dan fa* "r

    &er u!buhan. Res&"n ini !en'a*iba *an des ru*si sendi dan *"!&li*asi

    sis e!i*. +

    Sel T dan sel 6 !eru&a*an res&"n i!un"l"'i s&esifi*. Sel T !eru&a*an

    ba'ian dari sis e! i!!un"l"'i s&esifi* selular beru&a Th1 Th2 Th1+ Tre'

    Td h 9TL>T$ N,T. Si "*in dan sel 6 !eru&a*an res&"n i!un"l"'i s&esifi*

    hu!"ral sel 6 beru&a I'5 I'A I'M I'% I'D . 12

    Peran sel T &ada RA dia0ali "leh in era*si an ara rese& "r sel T den'an

    share epitop dari ma!or histocompa"ility comple# class II :MH9II S%; dan

    &e& ida &ada antigen$presenting cell :AP9; &ada sin"4iu! a au sis e!i*. Dan

    &eran sel 6 dala! i!un"&a "l"'is RA belu! di*e ahi se$ara &as i .+

    7

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    8/23

    #& M)"! e /) ! K !"! A%/%!/! Re'm)/*!$

    RA da&a di e!u*an &ada se!ua sendi dan sarun' end" e a&i &alin'

    serin' di an'an. RA /u'a da&a !en eran' sendi si*u *a*i &er'elan'an *a*i dan

    lu u . Sin"4ial sendi sarun' end" dan bursa !enebal a*iba radan' an' dii*u i

    "leh er"si ulan' dan des ru*si ulan' dise*i ar sendi. 13

    Di in/au dari s adiu! &en a*i n a ada i'a s adiu! &ada RA ai u= 1#

    a. S adiu! sin"4i is.

    Ar ri is an' er/adi &ada RA disebab*an "leh sin"4i is ai u infla!asi &ada

    !e!bran sin"4ial an' !e!bun'*us sendi. Sendi an' erliba u!u!n a

    si!e ris !es*i &ada a0al bisa /adi ida* si!e ris. Sin"4i is ini !en ebab*an er"si

    &er!u*aan sendi sehin''a er/adi def"r!i as dan *ehilan'an fun'si. 1# Sendi

    &er'elan'an an'an ha!&ir selalu erliba er!asu* sendi in erfalan' &r"*si!al

    dan !e a*ar&"falan'eal. +

    b. S adiu! des ru*si

    Di andai adan a *"n ra*si end"n saa er/adi *erusa*an &ada /arin'an sin"4ial. 1#

    $. S adiu! def"r!i as

    Pada s adiu! ini er/adi &erubahan se$ara &r"'resif dan berulan' *ali def"r!i as

    dan 'an''uan fun'si an' er/adi se$ara !ene a&. 1#

    Manifes asi *linis RA erba'i !en/adi 2 *a e'"ri ai u !anifes asi ar i*ular dan

    !anifes asi e*s raar i*ular. +

    Manfes asi ar i*ular RA er/adi se$ara si!e ris beru&a infla!asi sendi bursa dan

    sarun' end" an' da&a !en ebab*an n eri ben'*a* dan *e*a*uan sendi ser a

    hidr"&s rin'an. 13 Tanda *ardinal infla!asi beru&a n eri ben'*a* *e!erahan dan

    eraba han'a !un'*in di e!u*an &ada a0al a au sela!a *e*a!buhan na!un

    *e!erahan dan &erabaan han'a !un'*in ida* di/u!&ai &ada RA *r"ni*. + Sendi

    sendi besar se&er i bahu dan lu u serin' !en/adi !anifes asi *linis e a&

    !es*i&un sendi sendi ini !un'*in beru&a 'e/ala asi!& "!a i* se elah ber ahun

    ahun dari "nse er/adin a. -

    8

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    9/23

    5a!bar 2. Sendi Me a$ar&"&alan'eal dan &r"*si!al in erfalan'eal an' ben'*a*

    &ada &enderi a ar ri is reu!a "id. -

    Dis ribusi sendi an' erliba dala! RA $u*u& ber4ariasi. Tida* se!ua

    sendi &r"&"rsin a sa!a bebera&a sendi lebih d"!inan un u* !en'ala!i

    infla!asi !isaln a sendi sendi *e$il &ada an'an. +

    Manifes asi e*s raar i*ular /aran' di e!u*an &ada RA. 13 Se$ara u!u!

    !anifes asi RA !en'enai ha!&ir seluruh ba'ian ubuh. Manifes asi

    e*s raar i*ular &ada RA !eli&u i= -

    a. ,"ns i usi"nal er/adi &ada 1778 &asien an' erdia'n"sa RA. Tanda dan'e/alan a beru&a &enurunan bera badan de!a! 3- 3"$ *elelahan : fatigue

    !alaise de&resi dan &ada ban a* *asus er/adi *ahe*sia an' se$ara u!u!

    !erefle*si dera/a infla!asi dan *adan' !endahului er/adin a 'ela/a a0al &ada

    *erusa*an sendi.

    b. N"dul er/adi &ada 37 #78 &enderi a dan biasan a !eru&a*an le4el er in''i

    a* i4i as &en a*i ini. Saa di&al&asi n"dul biasan a e'as ida* le!bu dan de*a

    &eri"s eu! end" a au bursa. N"dul ini /u'a bisa erda&a di &aru &aru &leura

    9

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    10/23

    &eri$ardiu! dan &eri "nue!. N"dul bisan a "enign :/ina*; dan dias"siasi*an

    den'an infe*si ulserasi dan 'an'ren.

    c. S!ogren%s syndrome& han a 178 &asien an' !e!ili*i secondary s!ogren%s

    syndrome . S!ogren%s syndrome di andai den'an *era "$"n/u i4i is si$$a : dry eyes

    a au ?er"s "!ia.

    d. Paru : pulmonary ; $"n "hn a adalah &en a*i &leura *e!udian dii*u i den'an

    &en a*i &aru in ers i ial.

    e. Jan un' : cardiac ; &ada B178 &enderi a. Manifes asi *linis &ada /an un' an'

    disebab*an "leh RA adalah &eri*ardi is *ardi"!i"&a i !i"*ardi is &en a* i

    ar eri *"re"ner a au disfun'si dias "l.

    f. Cas*uli is er/adi &ada B18 &enderi a er/adi &ada &enderi a den'an &en a*i

    RA an' sudah *r"nis.

    '. He!a "l"'i beru&a ane!ia n"r!"si i* immmune mediated trom"ocytopenia

    dan *eadaan den'an rias beru&a neu r"&enia s&len"!e'al dan n"dular RA

    serin' disebu den'an felty syndrom e. Sindr"! ini er/adi &ada &enderi a RA aha&

    a*hir.

    h. Li!f"!a resi*" er/adin a &ada &enderi a RA sebesar 2 # *ali lebih besar

    dibandin' &"&ulasi u!u!. Hal ini di*arena*an &en ebaran B$cell lymphoma

    ser$ara luas .

    6ebera&a *eadaan an' dias"sia*an den'an !"rdibi as dan !"r ali as &ada &asien

    RA adalah &en a* i *ardi"4as*uler "s e"&"r"sis dan hi&"andr"'enis!e. -

    5a!bar 3. Manifes asi e*s raar i*ular -

    10

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    11/23

    (& D!)#"* ) A%/%!/! Re'm)/*!$

    Un u* !ene'a**an dia'n"sa RA ada bebera&a *ri eria an' di'una*an

    ai u *ri eria dia'n"sis RA !enuru 'merican College of Rheumatology :A9R;

    ahun 1 -+. +

    5e/ala dan anda Definisi Presen aseAd

    a

    Tida* ada

    ,a*u &a'i hari

    :!"rnin'

    s iffness;

    Ar ri is &ada 3

    &ersendian a au

    lebih

    Ar ri is &ada

    &ersendian an'an

    Ar ri is an'

    si!e ri*

    N"dul reu!a "id

    ,e*a*uan &ada sendi dan se*i arn a an'

    berlan'sun' &alin' sedi*i sela!a 1 /a!

    sebelu! &erbai*an !a*si!al

    Palin' sedi*i 3 sendi se$ara bersa!aan

    !enun/u**an &e!ben'*a*an /arin'an

    luna* a au efusi :bu*an han a

    &er u!buhan ulan' sa/a; an'

    di"bser4asi "leh se"ran' d"* er. Ada 1#

    daerah &ersendian an' !un'*in erlibaai u = PIP M9R &er'elan'an an'an

    si*u lu u &er'elan'an *a*i dan MTP

    *anan a au *iri.

    Palin' sedi*i ada sa u &e!ben'*a*an

    :se&er i an' disebu *an di a as; &ada

    sendi = &er'elan'an an'an M9P a au PIP.

    ,e erliba an sendi an' sa!a &ada *esua

    sisi ubuh se$ara bersa!aan.

    Adan a n"dul rsub*u an &ada daerah

    "n/"lan ulan' &er!u*aan e*s ens"r

    a au daerah /u? aar i*ular.

    3

    32

    33

    2

    (7

    1#

    13

    12

    1+

    2(

    11

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    12/23

    Fa* "r reu!a "id

    seru! &"si if

    Perubahan

    'a!baran

    radi"l"'is

    Adan a i er abn"r!al fa* "r reu!a "id

    seru! an' di&eri*sa den'an !e "de

    a&a&un an' !e!beri*an hasil &"si if

    B(8 &ada *"n r"l sub e* n"r!al.

    Terda&a 'a!baran radi"l"'is an' *has

    un u* ar ri is reu!a "id &ada f" " PA

    an'an dan &er'elan'an an'an beru&a

    er"si a au de*alsifi*asi ulan' an'

    erda&a &ada sendi a au daerah an'

    berde*a an den'an sendi :&erubahan

    a*iba "s e"ar ri is sa/a ida* !e!enuhi

    &ers ara an;.

    +#

    +

    13

    21

    diasu!si*an bah0a &r"babili as *eseluruhan un u* AR adalah 378dia'n"sis di e'a**an bila !e!enuhi # a au lebih dari *ri eria di a as

    *ri eria 1 # sudah berlan'sun' !ini!al sela!a ) !in''u. +

    ,ri eria di a as /elas !enun/u**an &erbedaan den'an "s e"ar hri is an'

    !eru&a*an &en a*i sendi de'enera if. Mes*i sa!a sa!a !eni!bul*an

    !anifes asi *lini* n eri sendi ha!ba an 'era*an sendi *a*u &a'i hin''a

    &e!besaran sendi :def"r!i as; na!un "s e"ar ri is ber&redile*si &ada sendi sendier en u :$ar&"!e a$ar&al 1 !e a ars"&haln'eal 1 sendi a&"fiseal ulan'

    bela*an' lu u dan &aha; dan serin' erba as &ada "ran' ua. Dari &e!eri*saan

    fisis an' !e!beda*an "s e"ar hri is dan RA adalah "s e"ar ri is !enun/u**an

    adan a *re&i asi &e!ben'*a*an sendi an' asi!e ris anda &eradan'an

    def"r!i as bisa bersifa &er!anen hin''a &erubahan 'a a ber/alan. +

    12

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    13/23

    Pe!eri*saan lab"ra "riu! an' di&erlu*an un u* dia'n"sa RA an ara lain

    &e!eri*saan seru! un u* I'A I'M I'5 an ib"di an i 99P dan RF analisis

    $airan sin"4ial :biasan a !e!beri*an hasil n"r!al &ada @A; ser a &e!eri*saan

    radi"'rafis se&er i f" " &"l"s sendi an' da&a !enun/u**an &e!ben'*a*an PIP

    er"si sendi def"r!i as s0an ne$* n"dul reu!a "id berbeda den'an @A an'

    !ana radi"'rafis sendi an' er*ena serin' !enun/u**an &en e!&i an $elah sendi

    an' asi!e ris &enin'*a an densi as sub*"ndral dan *is a ulan'. + -

    !& Te%)+! A%/%!/! Re'm)/*!$

    RA harus di an'ani den'an se!&urna. Penderi a harus diberi &en/elasan

    bah0a &en a*i ini ida* da&a dise!buh*an. 13 Tera&i RA harus di!ulai sedini

    !un'*in a'ar !enurun*an an'*a &erburu*an &en a*i . Penderi a harus diru/u*

    dala! 3 bulan se/a* !un$ul 'e/ala un u* !en'"nfir!asi di'an"sis dan inisiasi

    era&i DMARD : Disease (odifying 'nti$Rheumatic Drugs ;. +

    Tera&i RA ber u/uan un u* =

    a. Un u* !en'uran'i rasa n eri an' diala!i &asien

    b. Me!&er aha*an s a us fun'si"naln a

    $. Men'uran'i infla!asi

    d. Men'endali*an *e erliba an sis e!i*

    e. Pr" e*si sendi dan s ru* ur e*s raar i*ular

    f. Men'endali*an &r"'resi4i as &en a*i

    '. Men'hindari *"!&li*asi an' berhubun'an den'an era&i

    Te%)+! F)%m)4* *#!4 A%/%!/! Re'm)/*!$

    Dala! /urnal E )he *lo"al Burden +f Rheumatoid 'rthritis In )he ,ear

    - @ba "ba an dala! era&i RA erba'i !en/adi li!a *el"!&"* ai u= 3

    1. NSAID : /on$Steroid 'nti$Inflammatory Drugs ; un u* !en'uran'i rasa n eri

    dan *e*a*uan sendi.

    2. Second$line agent se&er i in/e*si e!as : gold in!ection ; (ethotre#at dan

    Sulphasala0ine . @ba "ba an ini !eru&a*an '"l"n'an DMARD. ,el"!&"* "ba

    13

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    14/23

    ini a*an berfun'si un u* !enuru*an &r"ses &en a*i dan !en'uran'i res&"n fase

    a*u . @ba "ba ini !e!ili*i efe* sa!&in' dan harus di !"ni "r den'an ha i ha i.

    3. S er"id "ba ini !e!ili*i *eun un'an un u* !en'uran'i 'e/ala si!& "!a is

    dan ida* !e!erlu*an !"n "rin' e a&i !e!ili*i *"nse*uensi /an'*a &an/an'

    an' serius.

    #. @ba "ba an i!!un"su&ressan. @ba ini dibu uh*an dala! &r"&"rsi *e$il un u*

    &asien den'an &en a*i sis e!i*.

    (. A'en bi"l"'i* baru "ba ini di'una*an un u* !en'ha!ba si "*in infla!asi.

    6elu! ada a uran ba*u !en'enai *el"!&"* "ba ini dala! era&i RA.

    Tera&i an' di*el"!&"*an dia as !eru&a*an era&i &ira!ida erbali* di!ana

    &e!berian DMARD dila*u*an sedini !un'*in. Hal ini dida&a dari bebera&a

    &eneli ian ai u *erusa*an sendi sudah er/adi se/a* a0al &en a*i DMARD

    erbu* i !e!beri*an !anfaa an' ber!a*na bila diberi sedini !un'*in !anfaa

    &en''unaan DMARD a*an ber a!bah bila diberi se$ara *"!binasi dan DMARD

    baru an' sudah ersedia erbu* i !e!beri*an efe* an' !en'un un'*an ba'i

    &asien. Sebelu!n a era&i an' di'una*an beru&a era&i &ira!ida sa/a di!ana

    era&i a0al an' diberi*an adalah era&i un u* !en'uran'i 'e/ala saa di'an"sis

    sudah !ulai di e'a**an dan &erubahan era&i dila*u*an bila *edaaan sudah

    se!a*in !e!buru*. +

    DMARD : Disease (odifying 'nti$Rheumatic Drugs ; &e!ilihan /enisn a

    &ada &asien harus !e!&er i!ban'*an *e&a uhan bera &en a*i &en'ala!an

    d"* er dan &en a*i &en er a. DMARD an' &alin' serin' di'una*an adalah

    MTG : (etrothe#ate ; hidr"*si*l"r"*uin a au *l"r"*uin f"sfa sulfasala in

    leflun"!ide infli?i!ab dan e arne$e& . +

    Dala! era&i far!a*"l"'i &asien RA &era&i *"!binasi !e!ili*i nilai an'

    lebih su&eri"r dibandin' !"n" era&i. ,"!binasi an' efe* if dan a!an di'una*an

    beru&a =+

    1. MTG hidr"*si*l"r"*uin

    2. MTG hidr"*si*l"r"*uin sulfasala?ine

    3. MTG sulfasala ine &rednis"l"ne

    #. MTG leflun"!id

    14

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    15/23

    (. MTG infli?i!ab

    ). MTG e aner$e&

    +. MTG adali!u!ab

    -. MTG ana*inra

    . MTG ri u?i!ab

    17. MTG inhibi "r TNF :lebih efe* if dan lebih !ahal;. +

    Re*"!endasi &ra* e* *lini* un u* era&i RA den'an bu* i e1idence &alin'

    bai* adalah &enderi a RA harus di era&i sedini !un'*in den'an DMARD un u*

    !en'"n r"l 'e/ala dan !en'ha!ba &erburu*an &en a*i NSAID diberi*an

    den'an d"sis rendah dan harus di urun*an se elah DMARD !en$a&ai res&"n an'

    bai* *r" i*"s er"id diberi*an dala! d"sis rendah dan &e!berian dala! 0a* u

    &ende* era&i *"!binasi lebih bai* dibandin' den'an !"n" era&i. +

    NSAID an' diberi*an &ada RA di'una*an seba'ai era&i a0al un u*

    !en'uran'i n eri dan &e!ben'*a*an. @ba ini ida* !erubah &er/alanan

    &en a*i . Pen''unaan NSAID &ada RA !e!&un ai resi*" *"!&li*asi serius an'

    dua *ali lebih besar dari&ada &enderi a @A. Pen''unaan "ba ini harus di&an au

    den'an *e a . +

    Pen''unaan 'lu*"*"r i*"id *uran' dari 17 !' &er hari $u*u& efe* if

    un u* !ereda*an 'e/ala dan da&a !e!&erla!ba *erusa*an sendi. Pe!beriann a

    harus dii!ban'i den'an &e!berian *alsiu! dan 4i a!in D. Pe!berian se$ara

    in/e*si $u*u& a!an bila han a !en'enai sa u sendi dan RA !en'a*iba *an

    disabili as an' ber!a*na . +

    Te%)+! "*" F)%m)4* *#!4 A%/%!/! Re'm)/*!$

    Tera&i n"n far!a*"l"'i !elin'*u&i era&i !"dali as dan era&i

    *"!&le!en er. Tera&i !"dali as beru&a die !a*anan :salah sa un a den'an

    su&le!en asi !in a* i*an $"d; *"!&res &anas dan din'in ser a !assase un u*

    !en'uran'i rasa n eri "lahra'a dan is iraha dan &en inaran !en''una*an sinar

    infra!erah. Tera&i *"!&le!en er beru&a "ba "ba an herbal a$$u&ressure dan

    rela?asi &r"'ressi4e. 17

    15

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    16/23

    Tera&i bedah dila*u*an &ada *eadaan *r"nis bila ada n eri bera den'an

    *erusa*an sendi an' e*s ensif *e erba asan 'era* an' ber!a*na dan er/adi

    ru& ur end". Me "de bedah an' di'una*an beru&a sine4e* "!i bila des ru*si

    sendi ida* luas bila luas dila*u*an ar r"desis a u ar r"&las i. Pe!a*aian ala

    ban u "r "&edis di'una*an un u* !enun/an' *ehidu&an sehari hari. 13

    & M)") eme" A7) A%/%!/! Re'm)/*!$

    Den'an dia'n"sis an' a0al in er4ensi !en''una*an DMARD &ada i'a

    bulan &er a!a *e/adian re!isi RA bisa di!ini!alisir. 2( ahun an' lalu RA

    didia'n"sa 2 ahun se elah "nse &en a*i dan &en'"ba ann a sesuai den'an

    'e/ala *linisn a. Hasiln a adalah disabili as n eri *r"ni* *e!unduran a0al dan

    !"r ali as &ada lebih dari 278 dala! 17 ahun. Ped"!an baru dala! era&i RA

    beru&a era&i DMARD &ada 3 bulan &er a!a !"ni "r a* i4i as &en a*i se$ara

    erus !enerus re!isi seba'ai u/uan era&i !ana/e!en "leh !ul idisi&lin il!u.

    @nse RA !eru&a*an *asus 'a0a darura /u'a sa!a haln a den'an den'an infar*

    !i"*ard. Pr"'n"sis /an'*a &an/an' an' "& i!al !e!bu uh*an le4el &era0a an

    an' ber4ariasi. 11

    Prinsi& dasar !ana/e!en RA adalah = di!ulai se/a* dini dan !e!ili*i

    ar'e . Pen''unaan DMARD se/a* dini se$ara *"nsis en a*an !enrun*an an'*a

    !"r ali as seban a* )78 :dibandin' den'an an' ida* !en''una*an DMARD;.

    DMARD !eru&a*an ele!en u a!a dala! &en'"ba an RA. @ba '"l"n'an ini

    er!asu* = classic synthetic DMARD :$DMARD; "iological DMARD dan

    'lu*"*"r i*"id. DMARD &en''unaann a di "leransi den'an bai*. T"*sisi asn a

    ida* lebih besar dibandin' &en''unaan NSAID se$ara erus !enerus. 17

    Re*"!endasi &en''unaan DMARDs "leh 'merican College of

    Rheumatology &ada &en a*i den'an durasi B) bulan adalah seba'ai beri*u =

    16

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    17/23

    5a!bar #. Mana/e!en a0al ar ri is reu!a "id 1)

    ,e eran'an &ada 'a!bar =

    a* i4i as &en a*i

    &asien an' di*a e'"ri*an berdasar*an ada a au ida*n a 1 a au lebih e!uan

    *eadaan *r"nis

    K,"!binasi era&i 2 DMARD den'an MTG seba'ai dasar den'an &en'e$ualian beru&a :MTG H9 MTG L%F MTG sulfasala ine dan sulfasala ine H9 ;

    dan 3 *"!binasi :MTG H9 sulfasala ine;.

    Dala! re*"!endasi &en''unaan DMARD "leh A9R &ada ahun 2712

    an' !eru&a*an &e!baruan ahun 277-. Indi*asi un u* !e!ulai !ena!bah*an

    !en'ulan' dan !en''an i DMARD a au a'en bi"l"'i* lainn a ialah berdasar*an

    ar'e re!isin a. Hal ini di/elas*an lebih lan/u seba'ai beri*u =

    a. Tar'e a* i4i as &en a*i rendah a au re!isi !ulai !en''una*an DMARD a aua'en bi"l"'i*.

    b. RA a0al :den'an durasi *uran' dari ) bulan. Dire*"!endasi*an &en''unaan

    DMARD se$ara !"n" era&i bai* un u* a* i4i as &en a*i rendah sedan' a au

    in''i den'an ida* adan a e!uan &r"'n"sis an' buru*. Dire*"!endasi*an

    *"!binasi era&i un u* &asien den'an sedan' a au a* i4i as &en a*i in''i

    di a!bah &r"'n"sis an' buru* ser a dire*"!endasi*an !en''una*an an i TNF

    bi"l"'i* den'an a au an&a MTG.

    17

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    18/23

    $. RA !ene a& :durasi &en a*i lebih dari ) bulan; dire*"!endasi*an un u*

    !en''una*an DMARD. A&abila &r"'n"sis ida* disebu *an !a*a &en''unaan

    DMARD e a& diberi*an &ada se!ua &asien 1)

    Dan dari /ational Institute for Health and Clinnical 2#cellence !en'enai

    !ana/e!en a0al RA ada bebera&a re*"!endasi an' diberi*an =

    a. Pasien an' baru didia'n"sa RA di a0ar*an beru&a *"!binasi DMARD

    : er!asu* Me r" e?a dan se*uran' *uran'n a sa u DMARD lain di a!bah

    den'an 'lu*"*"r i"id /an'*a &ende*; seba'ai &en'"ba an lini &er a!a se$e&a

    !un'*in se ida*n a dala! 3 bulan "nse dari 'e/ala an' !ene a&.

    b. Pi*ir*an un u* !e!beri*an 'lu*"*"r i*"id /an'*a &ende* :"ral IM a au

    in raar i*ular; a'ar se$ara $e&a !e!&erbai*i 'e/ala &ada &asien an' baru

    erdia'n"sa RA /i*a !ere*a ida* !eneri!a 'lu*"*"r i*"id seba'ai ba'ian dari

    era&i *"!binasi DMARD.

    $. Pada &asien den'an "nse RA an' baru !eneri!a *"!binasi era&i den'an

    DMARD !en$a&ai hasil an' bisa di*"n r"l se$ara ha i ha i urun*an d"sis

    se$ara ha i ha i.

    d. Paisen an' baru erdia'n"sa RA an' di!ana era&i *"!binasi DMARD ida*

    sesuai !ulai den'an !"n" era&i DMARD.

    e. Pasien di!ana RA s abil se$ara ha i ha i urun*an d"sis DMARD a au "ba

    "ba bil"'i*n a.

    f. ,e i*a !en'enal*an "ba baru &ada &asien RA & &er i!ban'*an un u*

    !enurun*an a au !en'hen i*an "ba an' sebelu!n a diberi*an.

    '. Ji*a sese"ran' den'an RA an' elah !ene a& dan DMARD a au "ba

    bi"l"'i*n a sudah di urun*an a au dihen i*an harus dila*u*an &enin/auan

    *e!bali.

    4& Pe%e e+)" R) !*") $)" I%%) !*")

    Pen''unaan "ba an' rasi"nal er uan' dala! &enulisan rese& an'

    rasi"nal. ,erasi"nalan &enulisan rese& !eru&a*an *eseuaian an ara *"!binasi

    "ba "ba an' di'una*an dala! era&i di&andan' dari sudu er/adin a in era*si

    "ba dari se'i far!a*"dina!i* !au&un far!a*"*ine i*n a.1+

    18

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    19/23

    Menuru H@ ahun 1 -( definisi dari &en''unaan "ba an' rasi"nal

    ialah saa &asien !eneri!a &en'"ba an an' sesuai den'an *ebu uhan *linisn a

    den'an d"sis indi4idual an' dibu uh*an dala! &eri"de 0a* u an' ade*ua dan

    har'a an' er/an'*au ba'i &asien dan *"!uni asn a. 1-

    Departement of Health dari Uni ed ,in'd"! !e!berian &ed"!an beru&a

    li!a &rinsi& dala! !e!beri*an "ba ai u right medicine 3 "ba an' benar

    sesuai den'an indi*asi; right dose :d"sis e&a ; right route :$ara &e!berian

    benar; right patient :&asien an' benar; dan right time :0a* u &e!berian an'

    e&a ;. 1

    Menuru Pr"f. Dr.dr. I0an Dar!ans ah &ada ahun 2717 sedi*i n a ada

    ena! fa* "r an' !e!en'aruhi &"la &en''unaan "ba a au era&i an' rasi"nal

    ai u =

    1. Pen'a uran "ba :re'ulasi law enforcement

    2. Pendidi*an :f"r!al dan inf"r!al;

    3. Pen'aruh indus ri "ba :i*lan insen if dll;

    #. Inf"r!asi : prescri"ing information

    (. Sis e! &ela anan *eseha an :asuransi /a!inan *eseha an dll;

    ). S"si" *ul ural :hubun'an d"* er &asien an' $enderun' &ar ilina ida* *ri is

    dll;

    ,eena! fa* "r ini salin' er*ai sehin''a ida* !udah !e!bua &ra* i* era&i

    dan &en'"ba an irrasi"nal dan rasi"nal. 27

    Dala! ' Practice (anual *uide to *ood Prescri"ing an' di*eluar*an

    "leh H@ di 5ene4a. Si*lus era&i rasi"nal !eru&a*an $ara un u* !enda&a *an

    &en'"ba an an' rasi"nal ai u =

    1. Mene a&*an !asalah &asien

    Dala! !ene a&*an !asalah &asien ana!nesis &e!eri*saan fisi* &e!eri*saan

    lab"ra "riu! dan &e!eri*saan &enun/an' lain a*an !e!&er!udah dia'n"sis *er/a

    un u* di e'a**an.

    19

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    20/23

    2. Mene a&*an u/uan era&i

    Tu/uan era&i !eru&a*an dasar dari &en'"ba an &en a*i berdasar*an dia'n"sis

    *er/a.

    3. Teli i *e$"$"*an era&i &ribadi : Personal therapy

    Dila*u*an den'an !e!&e i!ban'a*an efe* ifi as *ea!anan *e$"$"*an dan

    bia a. Dasar &e!ilihan era&i far!a*"l"'is di&er i!ban'a*an fa* "r *e!a/uan

    :efficacy ; *ea!anan : safety ; *e$"$"*an : suita"ility ; dan bia a : cost ;. Pada

    era&i n"n far!a*"l"'is biasan a di&i*ir*an !en an'*u &erubahan 'a a hidu&

    :life style ;.

    #. Me!ulai &en'"ba an "ba &ribadi : personal drugs ;

    Me!ulai &en'"ba an se elah !en$"$"**an *ebu uhan era&i di!ulai saa

    !enulis*an rese& a au ins ru*si *e&ada a&" e*er un u* !en edia*an>!en ia&*an

    "ba an' dibu u*an "leh &asien. Dala! !e!ulai &en'"ba an &asien berha* ahu

    !en'enai "ba "ba an an' diberi*an *e&adan a.

    (. Pen/elasan en an' "ba $ara &a*ai &erin'a an

    Si*lus ini diberi*an se elah !enulis*an rese& "ba . ,e&ada &asien &erlu diberi

    &en'e ahuan en an' efe* "ba efe* sa!&in' ins ru*si &en''unaan &erin'a an

    *un/un'an beri*u n a dan d"* er harus !e!as i*an &asien !en'er i den'an bai*

    &en/elasan an' elah diberi*an.

    ). Pan au :hen i*an; &en''unaan "ba

    Pen''unaan "ba dihen i*an bila &asien sudah din a a*an se!buh " al &asien

    !en'ala!i efe* sa!&in' serius dari "ba an' diberi*an dan a&abila &asien

    belu! se!buh !a*a si*lus &en'"ba an rasi"nal diulan' dari a0al *e!bali. 27

    Is ilah irrational prescri"ing% harus di&er*enal*an *e&ada !ahasis0a *ed"* eran

    *arena *ela* a*an !enulis*an rese& "ba *e&ada !as ara*a a&i *e!udian ida*

    ban a* an' !e!erha i*an !asalah ini. 21 Irrational prescri"ing ai u di!ana bila

    &asien ida* !eneri!a "ba a au !en''una*an "ba an' ida* sesuai den'an

    *ri eria &en''unaan "ba rasi"nal. 21 Dan &erese&an rasi"nal ida* bisa didefinis*an

    an&a !e "de &en'u*uran dan referensi s andar. Di ne'ara !a/u &erese&an

    rasi"nal dila*u*an berdasar*an &r" "*"l &en'"ba an ser a adan a daf ar "ba

    esensial sedan'*an dine'ara ber*e!ban' belu! ada s udi !en'enai dasar dari

    20

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    21/23

    &erese&an rasi"nal. 22 Perese&an irrasi"nal !eru&a*an !asalah 'l"bal. 22 Hal ini

    di&er*ua dari bebera&a s udi an' dila*u*an bai* dine'ara !a/u !au&un

    ber*e!ban' an' !enun/u**an bebera&a *esalahan an' !en'a*iba *an

    er/adin a &erese&an an' irrasi"nal an ara lain :Sadi*in 2711;=

    a. P"lifar!asi

    b. Pen''unaan "ba an' ida* sesuai den'an dia'n"sis

    $. Pen''unaan an ibi" i* an' ida* &erlu

    d. Dan &en'"ba an !andiri an' irrasi"nal : irational selfmedication den'an

    &en''unaan "ba diba0ah d"sis seharusn a : underprescri"ing ;

    6en u* lain dari irrational prescri"ing adalah e#tra1agant prescri"ing

    ai u *ebiasaan !erese&*an "ba !ahal &adahal ersedia "ba !urah an' sa!a

    efe* ifn a. Selain i u underprescri"ing a au &en''unaan "ba diba0ah d"sis

    seharusn a. Hal ini er/adi a*iba *e*ha0a iran d"* er a*an efe* sa!&in' "ba

    an' !un'*in i!bul. 21

    Da!&a* dari irrational prescri"ing ini adalah !enin'*a n a !"rdibi as

    dan !"r ali as an' dii*u i den'an !enin'*a n a la!a dan bia a ra0a di a!bah

    den'an !enin'*a n a *e/adian efe* sa!&in' dan in era*si "ba . 21

    21

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    22/23

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Re*"!endasi Perhi!&unan Reu!a "l"'i Ind"nesia :IRA; Un u*

    S&"ndil"ar r"&a i p.42. Pana i 5abriel. %!eri us Pr"ffes"r "f Rheu!a "l"' . Seropositi1e and

    Seronegati1e. /ational Rheumatoid 'rthritis Society.

    000.nras."r'.u*>ser"&"si i4e ser"ne'a i4e dia*ses &ada 22 Mei 271)

    &u*ul 1(.#7 ITA3. S !!"ns Deb"rah. Ma hers 9"lin. Pfle'er 6ru$e. 277). The 5l"bal

    6urden "f Rheu!a "id Ar hri is In The s a is i$s>b"d rheu!a "idar hri is & &ada 22 A&ril

    271) Pu*ul 22.77 ITA.#. Hel!i$* e al.277-. %s i!a es "f he &re4alen$e "f ar hri is and " her

    rheu!a i$ $"ndi i"ns in he Uni ed S a es. Par I. Di a*ses !elalui =

    h &=>>000.n$bi.nl!.nih.'"4>&ub!ed>1-1)3#-1 &ada 2 A&ril 271) &u*ul

    1-=77 ITA.(. Di&ir" J"se&h T. Talber R"ber L. e al.277-. The se4en h edi i"n "f he

    ben$h!ar* e4iden$e based &har!a$" hera& . M$5ra0 Hill 9"!&aniesIn$. USA.

    ). Pradana Se& ian

  • 7/25/2019 REFARAT INTERNA Artritis Reumatoid Baru (Autosaved) (Autosaved)

    23/23