skenario 1 hematologi

Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi

LI.1 Memahami dan menjelaskan Eritropoesis

LO.1.1 Definisi

Eritropoesis adalah proses pembentukan eritrosit (sel darah merah). Pada janindan bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang.

(Dorland, Edisi 31)

LO.1.2 Mekanisme

a. Selama perkembangan intrauterus, eritrosit mula-mula dibentuk oleh

yolk sac dan kemudian oleh hati dan limpa sampai sumsum tulang

terbentuk dan mengambil alih produksi eritrosit secara ekslusif.

b. Pada anak, sebagian tulang terisi oleh sumsum tulang merah yang

mampu memproduksi sel darah. Namun, seiring dengan

pertambahan usia, sumsum tulanh kuning yang tidak mampu

melakukan eritropoiesis secara perlahan menggantikan sumsum

merah, yang tersisa hanya di beberapa tempat, misalnya sternum,

iga dan ujung-ujungg atas tulang oanjang ekstremitas.

Sumsum tulang tidak hanya memproduksi SDM tetapi juga

merupakan sumber leukosit dan trombosit.Di sumsum tulang

terdapat sel punca pluripotent tak berdiferensiasi yang secara terus

menerus membelah diri dan berdiferensiasi untuk menghasilkan

semua jenis sel darah.

Ginjal mendeteksi penurunan/ kapasitas daraah yang mengakngkut

1


oksigen.Jika O2 yang disalurkan ke ginjal berkurang, maka ginjal

mengeluarkan hormone eritropoietin dalam darah yang berfungsi

merangsang eritropoiesis (produksi eritrosit) dalam sumsum

tulang.Tambahan eritrosit di sirkulasi meningkatkan kemampuan

darah mrngangkut O2.Peningkatan kemampuan darah mengangkut

O2 menghilangkan rangsangan awal yang memicu sekresi

eritropoietin.

Rubriblast

Rubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritrosit, merupakan sel

termuda dalam sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan

kromatin yang halus. Dengan pulasan Romanowsky inti berwarna biru kemerah-

merahan sitoplasmanya berwarna biru. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25

mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah

kurang dari 1 % dari seluruh jumlah sel berinti.

Prorubrisit

2


Prorubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Pada

pewarnaan kromatin inti tampak kasar dan anak inti menghilang atau tidak

tampak, sitoplasma sedikit mengandung hemoglobin sehingga warna biru dari

sitoplasma akan tampak menjadi sedikit kemerah-merahan. Ukuran lebih kecil

dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.

Rubrisit

Rubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik.

Inti sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di

beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat

lagi anak inti, inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih

banyak, mengandung warna biru karena kandungan asam ribonukleat

(ribonucleic acid-RNA) dan merah karena kandungan hemoglobin, tetapi warna

merah biasanya lebih dominan. Jumlah sel ini dalam sumsum tulang orang

dewasa normal adalah 10-20 %.

Metarubrisit

Sel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Inti

sel ini kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah

mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun

masih ada sisa-sisa warna biru dari RNA. Jumlahnya dalam keadaan normal

adalah 5-10 %.

Retikulosit

Pada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan

penglepasan inti sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-

sisa RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian

lagi dalam darah tepi. Pada saat proses maturasi akhir, eritrosit selain

mengandung sisa-sisa RNA juga mengandung berbagai fragmen mitokondria dan

organel lainnya. Pada stadium ini eritrosit disebut retikulosit atau eritrosit

polikrom. Retikulum yang terdapat di dalam sel ini hanya dapat dilihat dengan

pewarnaan supravital. Tetapi sebenarnya retikulum ini juga dapat terlihat segai

bintik-bintik abnormal dalam eritrosit pada sediaan apus biasa. Polikromatofilia

yang merupakan kelainan warna eritrosit yang kebiru-biruan dan bintik-bintik

basofil pada eritrosit sebenarnya disebabkan oleh bahan ribosom ini. Setelah

dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama

3


1-2 hari. Kemudian sebagai eritrosit matang selama 120 hari. Dalam darah

normal terdapat 0,5-2,5 % retikulosit.

Eritrosit

Eritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkav dengan ukuran

diameter 7-8 um dan tebal 1,5-2,5 um. Bagian tengah sel ini lebih tipis daripada

bagian tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-

merahan karena mengandung hemoglobin. Eritrosit sangat lentur dan sangat

berubah bentuk selama beredar dalam sirkulasi. Umur eritrosit adalah sekitar 120

hari dan akan dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limpa. Banyak dinamika

yang terjadi pada eritrosit selama beredar dalam darah, baik mengalami trauma,

gangguan metabolisme, infeksi Plasmodium hingga di makan oleh Parasit.

Sel Induk Hemopoetik Jalur Sel Induk Mieloid Sel Induk

Eritroid

( BFU-E dan CFU-E )

Normoblas Polikromatik Normoblas Basofilik Pronormoblas

Normoblas Piknotik

Retikulosit ( Tidak ada inti, masih ada sisa-sisa RNA )

Dilepas ke darah tepi

Eritrosit ( sudah tidak ada sisa-sisa RNA )

Faktor yang di perlukan untuk eritropoiesis

Keseimbangan jumlah eritrosit yang beredar di dalam darah

mencerminkan adanya keseimbangan antara pembentukan dan

destruksi eritrosit. Keseimbangan ini sangat penting, karena ketika

jumlah eritrosit turun akan terjadi hipoksia dan ketika terjadi kenaikan

jumlah eritrosit akan meningkatkan kekentalan darah. Untuk

4


mempertahankan jumlah eritrosit dalam rentang hemostasis, sel-sel

baru diproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitu lebih dari 2

juta per detik pada orang yang sehat. Proses ini dikontrol oleh hormone

dan tergantung pada pasokan yang memadai dari besi, asam amino dan

vitamin B tertentu.

Hormonal Control

Stimulus langsung untuk pembentukan eritrosit disediakan oleh

hormone eritropoetin (EPO)dan hormon glikoprotein.Ginjal

memainkan peranan utama dalam produksi EPO. Ketikasel-sel ginjal

mengalami hipoksia (kekurangan O2), ginjal akan mempercepat

pelepasaneritropoetin. Penurunan kadar O2 yang memicu pembentukan

EPO :

1. Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksi eritrosit yang

berlebihan

2. Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darah merah (seperti yang

terjadi pada defisiensi besi)

3. Kurangnya ketersediaan O2 seperti pada daerah dataran tinggi dan

pada penderita pneumonia.

Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambah jumlah sel darah

merah dalam darah,sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah

mengangkut O2 dan memulihkan penyaluranO2 ke jaringan ke tingkat

normal.Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal,

sekresieritropoetin dihentikan sampai diperlukan kembali. Jadi,

hipoksia tidak mengaktifkanlangsung sumsum tulang secara langsung,

tapi merangsang ginjal yang nantinya memberikanstimulus hormone

yang akan mengaktifkan sumsum tulang.Selain itu, testosterone pada

pria juga meningkatkan produksi EPO oleh ginjal.Hormone sexwanita

tidak berpengaruh terhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah

RBC pada wanitalebih rendah daripada pria.

5


Eritropoeitin

Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal,hati

Stimulus pembentukan eritroprotein: tekanan O2dalam jaringan

ginjal.

↓ penyaluran O2ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon

eritropoetin ke dalamdarah → merangsang eritropoiesis di sumsum

tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit

→jumlah eritrosit meningkat→ kapasitas darah mengangkut O2 ↑

dan penyaluran O2ke jaringan pulih ke tingkat normal → stimulus

awal yang mencetuskansekresi eritropoetin hilang sampai

diperlukan kembali.

Pasokan O2↑ ke jaringan akibat peningkatan massa eritrosit/Hb

dapat lebih mudah melepaskan O2: stimulus eritroprotein turun

Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor dengan memungkin sel-

sel tsb terus berproliferasimenjadi elemen-elemen yg mensintesis

Hb.

Bekerja pada sel-sel tingkat G1

Hipoksia: rangsang fisiologis dasar untuk eritropoeisis karena suplai

O2& kebutuhanmengatur pembentukan eritrosit.

LI.2 Memahami dan menjelaskan Hemoglobin

LO.2.1 Definisi

Hemoglobin adalah pigmen merah pembawa oksigen pada eritrosit, di

bentuk oleh eritrosit yang berkembang dalam sumsum tulang. Merupakan

homoprotein yang mengandung empat gugus hem dan globin serta

mempunyai kemampuan oksigenasi reversible.

LO.2.2 Fungsi

Fungsi utama hemoglobin dalam tubuh adalah bergabung dengan oksigen

dalam paru kemudian melepaskan oksigen ini di dalam kapiler jaringan perifer

yang tertekan gas oksigennya jauh lebih rendah daripada di paru paru

Guyton 11th edition, 2006

6


LO.2. 3 struktur

Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme,

suatu molekul organik

dengan satu atom besi.

Hemoglobin tersusun dari

empat molekul protein

(globulin chain) yang

terhubung satu sama lain.

Hemoglobin normal orang

dewasa (HbA) terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains,

sedangkan pada bayi yang masih dalam kandungan atau yang sudah lahir terdiri dari

beberapa rantai beta dan molekul hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alfa dan 2

rantai gama yang dinamakan sebagai HbF. Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa

tetramer (mengandung 4 subunit protein), yang tediri dari masing-masing 2 subuint

alfa dan beta yang terikar secara nonkovalen. Subunit subunitnya mirip secara

struktural dan berukuran hampir sama.Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik

yang dikenal dengan porfirin yang menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan

situs/loka ikatan oksigen. Porfirin yang mengandung besi disebut heme Tiap subunit

hemoglobin mengandung satu heme, sehingga secara keseluruhan hemoglobin

memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul heme inilah zat besi

melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah, zat ini pula

yang menjadikan darah kita berwarna merah.

LO.2.4 biosintesis

Sintesis hemoglobin membutuhkan produksi dari heme dan globin yang

terkoordinasi. Heme adalah kelompok prostetik yang menjembatani pengikatan

oksigen melalui hemoglobin. Globin adalah protein yang mengelilingi dan melindungi

molekul heme

7


Sintesis Heme

Gambar 1 Sintesis heme

Sickle.bwh.harvard.edu/hbsynthesis.html

Sintesis heme adalah sebuah proses kompleks yang melibatkan banyak

langkah-langkah enzimatik. Proses ini dimulai di mitokondria dengan

kondensasi dari suksinil-CoA dan glisin membentuk 5-aminolevulinic

acid. Serangkaian langkah-langkah di dalam sitoplasma menghasilkan

coproporphrynohen III yang akan masuk kembali ke dalam

mitokondria. Langkah-langkah enzimatik akhir menghasilkan heme.

Sintesis globin

Dua rantai globin yang berbeda, alpha dan non-alpha (masing-masing

dengan molekul heme sendiri) bergabung membentuk hemoglobin.

8


Dengan pengecualian pada minggu pertama perkembangan embrio,

salah satu rantai globin selalu alpha. Sejumlah variabel mempengaruhi

sifat dasar dari rantai non-alpha di dalam molekul hemoglobin. Fetus

mempunyai sebuah rantai non-alpha yang berbeda yaitu gamma.

Setelah lahir, rantai globin non-alpha berbeda dinamakan beta,

berpasangan dengan rantai alpha. Gabungan dari dua rantai alpha dan

dua rantai non alpha menghasilkan sebuah molekul hemoglobin yang

lengkap (total 4 rantai per molekul).

Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai gamma membentuk

hemoglobin fetal (janin) yakni Hb F. Dengan pengecualian bahwa 10

hingga 12 minggu pertama setelah pembuahan, Hb F sebagai

hemoglobin dasar di dalam perkembangan janin. Gabungan dua rantai

alpha dan dua rantai beta membentuk hemoglobin adult (dewasa) yang

juga disebut sebagai Hb A. Walaupun Hb A dinamankan dewasa, Hb A

menjadi hemoglobin yang menonjol sekitar 18 hingga 24 minggu

kelahiran.

Sepasang dari satu rantai alpha dan satu rantai non-alpha menghasilkan

sebuah dimer (dua rantai) hemoglobin. Dimer hemoglobin tidak efisien

membawa oksigen. Dua dimer bergabung membentuk sebuah tetramer

hemoglobin yang merupakan bentk fungsional dari hemoglobin. Ciri-

ciri biofisika lengkap dari tetramer hemoglobin yakni mengontrol

pengambilan oksigen di paru-paru dan melepaskannya di jaringan yang

membutuhkan untuk mempertahankan hidup.

Gen-gen yang mengkode rantai globin alpha terletak pada kromosom

16, sedangkan gen-gen yang mengkode rantai globin non-alpha terletak

pada kromosom 11. Kompleks alpha disebut lokus globin alpha,

sedangkan kompleks non-alpha disebut lokus globin beta.

Keseimbangan ekspresi gen pada rantai globin dibutukan untuk fungsi

normal sel darah merah. Gangguan keseimbangan ekspresi gen pada

rantai globin menghasilkan sebuah penyakit yang dinamakan talasemia

(Bunn dan Forget, Saunders, 2002)

9


Gambar 2 Sintesis globin


Tabel 1 Hemoglobin manusia


Biosintesis hemoglobin

10

Embryonic hemoglobins Fetal hemoglobin Adult hemoglobins

gower 1- zeta(2),

epsilon(2)

gower 2- alpha(2), epsilon

(2)

Portland- zeta(2), gamma

(2)

hemoglobin F- alpha(2),

gamma(2)

hemoglobin A- alpha(2),

beta(2)

hemoglobin A2- alpha(2),

delta(2)


Sintesis hemoglobin di mulai dalam proteoblast dan berlanjut bahkan

dalam stadium retikulosit pada pembentukan sel darah merah.

Oleh karena itu ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan

masuk ke aliran darah, retikulosit tetap membentuk sejumlah kecil

hemoglobin satu hari sesudah dan seterusnya sampai sel tersebut

menjadi eritrosit yang matur.

Tahap dasar pembentukan secara kimiawi :

Suksinil-KoA, di bentuk dalam siklus krebs berikatan dengan glisin

membentuk molekul priol.

Empat priol bergabung membentuk protoporfirin IX bergabung dengan

besi membentuk molekul heme.

Setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang

yaitu globin yang di sintesis oleh ribosom membentuk sub unit

hemoglobin yang di sebut rantai hemoglobin.

LO.2.5 Reaksi antara O2 dengan Hb

Dinamika reaksi hemoglobin dengan O2 menjadikannya sebagai pembawaoksigen yang sangat tepat. Pada orang dewasa normal,sebagian besar molekulhemoglobin mengandung dua rantai dan dua rantai . hem adalah suatu kompleks yangdibentuk dari satu porfirin dan satu atom besi fero. Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul O2 secara reversibel. Atom besi tetap ada dalam bentuk fero sehingga reaksi pengikatan oksigen merupakan suatu reaksi oksigenasi, bukan reaksi oksidasi. Reaksinya lazim dhemoglobin mengandung empat unit Hb, molekul ini dapat dinyatakan sebagai Hb4, dan pada kenyataannya bereaksi dengan empat molekul O2 membentuk Hb4O8.Reaksi ini berlangsung cepat, dan membutuhkan waktu kurang waktu kurang dari0,01 detik. Deoksigenas (reduksi) Hb4O8 juga berlangsung sangat cepat.

11


Sifat penting darah dalam transport oksigen adalah ikatan yang reversibel oksigen

dengan Hb

Hb + O2 ↔ HbO2

Pd kons. tinggi Hb berkombinasi dgn O2 untuk membentuk Oksihemoglobin (HbO2)

dan reaksi bergeser ke kanan. Tiap atom Fe dlm mol. Hb mengikat satu mol. O2. Bila

kita plot jml Oksihemoglobin yg ada pada tiap kons. O2 diperoleh kurva disosiasi

oksigen - hemoglobin

LO.2.6 Reaksi antara Fe dengan Hb

Peranan zat besi dalam tubuh adalah penting untuk pembentukan hemoglobin namun

juga penting untuk elemen lainnya (contoh : myoglobin, sitokrom, sitokrom oksidase,

peroksidase, katalase)

Jumlah total besi rata-rata dalam tubuh sebesar 4 sampai 5 gram, kira-kira 65 persen

di jumpai dalam bentuk hemoglobin. Sekitar 4 persen dalam bentuk myoglobin, 1

persen dalam bentuk varisasi senyawa heme yang memicu oksidasi intra sel 0,1

persen bergabung dengan protein transferrin dalam plasma darah, 15 sampai 30

persen di simpan untuk penggunaan selanjutnya terutama di system retikuloendotelial

dan sel parenkim hati, dalam bentuk ferritin.

12



LI.3 Memahami dan menjelaskan Anemia

LO.3.1 Definisi

Anemia berarti kurangnya hemoglobin di dalam darah, yang dapat di sebabkan oleh

jumlah sel darah merah yang terlalu sedikit atau jumlah hemoglobin dalam sel yang

terlalu sedikit.


Ketidak cukupan massa eritrosit di dalam darah yang mengakibatkan tidak

adekuatnya hantaran oksigen ke jaringan perifer

Wintrobe’s clinical hematology 10th edition,1998

LO.3.2 Etiologi

Anemia akibat kehilangan darah

Setelah mengalami perdarahan tubuh mengganti cairan plasma dengan cepat 1

hingga 3 hari, yang menyebabkan konsenrasi sel darah merah menjadi rendah.

Bila tidak terjadi perdarahan berikutnya kondisi konsentrasi sel darah merah akan

kembali ke dalan jumlah normal 3 hingga 6 minggu.

Anemia aplastic

Aplasia sumsum tulang berarti tidak berfungsinya sumsum tulang, sehingga

pembentukan sel darah merah terganggu.

Penyebab terjadinya aplasia adalah adanya paparan sinar-x secara berlebihan, zat

kimia tertentu pada industry, bahkan obat – obatan pada pasien yang sensitive Anemia

megaloblastik.

Anemia hemolitik

Berbagai kelainan sel darah merah kebanyakan di dapat secara keturunan. Sel-sel

tersebut bersifat rapuh, sehingga mudah pecah sewaktu melewati kapiler, terutama

sewaktu melalui limpa. Walaupun sel darah merah yang terbentuk jumlahnya dapat

mencapai normal, atau bahkan lebih besar dari normal pada penyakit-penyakit

hemolitik, masa hidup sel darah merah sangat singkat sehingga sel ini di hancurkan

13

Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologilebih cepat di bandingkan pembentukannya sehingga mengakibatkan anemia yang

parah.


1. Kehilangan darah (akut, kronis)

2. Gangguan pembentukan eritrosit

a. Insuficient eritropoiesis (eritropoiesis tidak cukup)

b. Ineffective eritropoiesis (eritropoiesis tidak efektif)

3. Berkurangnya masa hidup eritrosit

a. kelainan kongenital : membran, enzim, kelainan Hb

b. kelainan didapat : malaria, obat, infeksi, proses imunologis

LO.3.3 Klasifikasi

Secara morfologi, pengklasifikasian anemia terdiri atas:a. Anemia normositik normokromPatofisiologi anemia ini terjadi karena pengeluaran darah atau destruksidarah yang berlebih sehingga menyebabkan Sumsum tulang harus bekerjalebih keras lagi dalam eritropoiesis. Sehingga banyak eritrosit muda(retikulosit) yang terlihat pada gambaran darah tepi. Pada kelas ini, ukuran dan bentuk sel-sel darah merah normal serta mengandung hemoglobin dalam jumlahyang normal tetapi individu menderita anemia. Anemia ini dapat terjadi karenahemolitik, pasca pendarahan akut, anemia aplastik, sindrom mielodisplasia,alkoholism, dan anemia pada penyakit hati kronik.

b. Anemia makrositik normokromMakrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari normaltetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal. Hal ini diakibatkanoleh gangguan atau terhentinya sintesis asam nukleat DNA seperti yangditemukan pada defisiensi B12 dan atau asam folat. Ini dapat juga terjadi padakemoterapi kanker, sebab terjadi gangguan pada metabolisme sel.

c. Anemia mikrositik hipokromMikrositik berarti kecil, hipokrom berarti mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal. Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensisintesis hem (besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dankehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada talasemia

14

Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologi(penyakit hemoglobin abnormal kongenital).

Klasifikasi anemia menurut Etiopatogenesis1.Karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulanga. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit- Anemia defisiensi besi-Anemia defisiensi asam folat- Anemia defisiensi vitamin B12 b. Gangguan penggunaan (utilisasi) besi- Anemia akibat penyakit kronik-Anemia sideroblastikc.Kerusakan sumsum tulang-Anemia aplastic-Anemia mieloplastic-Anemia pada keganasan hematologi-Anemia diseritropoietik-Anemia pada sindrom mielodisplastik-Anemia akibat kekurangan eritropoietin : Anemia pada gagal ginjal kronik.

2.Anemia akibat Hemoragia.Anemia pasca perdarahan akutb.Anemia akibat perdarahan kronik3.Anemia Hemolitika.Intrakorpuskular-Gangguan membrane eritrosit (membranopati)-Gangguan enzim eritrosit (enzimopati) : akibat defisiensi G6PD-Gangguan Hemoglobin (Hemoglobinopati) :

a.Thalasemia b.Hemoglobinopati structural : HbS, HbE, dll. b.Ekstrakorpuskular-Anemia hemolitik autoimun-Anemia hemolitik mikroangiopatik,dllc. Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yangkompleks.

LO.3.4 Manifestasi Klinis

Tanda-tanda anemia dapat dibagi menjadi tand umum dan spesifik. Tanda umum

meliputi pucat pada selaput lender yang terjadi jika kadar hemoglobin di bawah 9-10

g/dL. Sebaliknya, warna kulit bukan tanda yang dapat diandalkan. Peredaran darah

yang hiperdinamik mungkin tampak sebagai takikardi, denyut nadi yang melonjak,

pembesaran jantung, dan bisisng pada aliran sistolik khususnya apeks. Khususnya

pada orang tua, mgkin terdapat gambaran gagal jantung kongestif. Perdarahan retina

jarang ditemukan. Tanda-tanda spesifik dikaitkan dengan jenis anemia tertentu,

misalnya koilinokinia (kuku sendok) dengan defisiensi besi, icterus dengan anemia

15

Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologihemolitik atau megaloblastik, ulkus kaki dengan sel sabit dan anemia hemolitik

lainnya, deformitas tulang dengan talasemia mayor.

Kaitan antara gambaran anemia dengan infeksi berlebihan atau memar spontan

menunjukkan bahwa mungkin terdapat neutropenia atau trombositopenia,

kemungkinan sebagai akibat kegagalan sumsum tulang.

LO.3.5 tatalaksana

LI.4 Memahami dan menjelaskan Anemia defisiensi besi

LO.4.1 Definisi

Jenis anemia mikrositik hipokrom yang di sebabkan oleh rendahnya atau tidak

adanya simpanan besi dan konsentrasi besi serum, terdapat peningkatan porfirin

eritrosit bebas, saturasi transferrin rendah, transferrin meninggi, feritinin serum

rendah dan kondisi hemoglobin rendah.

Kamus Kedokteran Dorland 31th edition, 2007

LO.4.2 Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat di sebabkan oleh karena rendahnya masukan besi,

gerakan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun :

Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari

Saluran cerna :

Tukak peptic, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung ,

kanker kolon, diverticulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang

Saluran genitalia perempuan :

Menorrhagia atau metrohargia

Saluran kemih :

Hemototope

Factor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan,

atau kulaitas besi yang tidak baik , rendah vit.c, dan rendah daging

Kebutuhan besi meningkat

Gangguan absorbs besi

Pada orang dewasa defisiensi yang di jumpai di klinik hamper identic dengan

perdarahan menahun. Factor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai

16

Nama : OptavianaNpm : 1102014207Mandiri SK-1 Hematologipenyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki – laki ialah perdarahan

gastrointestinal, di Negara tropic paling sering terekna infeksi cacing tambang.

Sedangkan pada perempuan dalam masa reproduksi paling sering karena meno-

metrohagia.

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V 2009

LO.4.3 Patofisiologi

a. Kegagalan sintesis hemoglobin

Hoffbrand AV, Petit TE, Moss PAH. Essential Haematology 4th ed.

London : Blackwell Scientific Publication. 2001; 1-97.

b. Berkurangnya masa hidup eritrosit, biasanya pada anemia berat

• Kekurangan besi Hb turun adanya penurunan formabilitas

dan fleksibilitas membran mudah didestruksi oleh limpa sel

pensil, ovalosit, sel target

• Bentuk dan fleksibilitas membran eritrosit dipertahankan oleh O2

dan Co2.

Lee GR, Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia. In: Lee GR et al.

(eds). Wintrobe’s clinical hematology. Philadelphia : Lee&Febiger. 1999:

979-1010.

17


Pendarahan menahun menyebabkan kehilangan besi maka cadagan besi menurun, jika cadangan besi kosong maka keadaan ini disebut iron deplated state, apabila kekurangan besi berlanjut trus maka penyediaan besi untuk eritropoiesis verkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut iron deficient eritropoiesis.Selanjutnya timbuk anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut sebagai irondeficiensy anemia. pada saat ini juga dapat menimbulkan kekurangan besi pada epitelserta pada enzim yang dapat menimbulkan gejala seperti epitel mulut dan faring.(Bakta, 2006)

LO.4.4 Manifestasi Klinis

Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan

besar, yaitu:

1. Gejala umum anemia

Disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada anemia defisiensi

besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa

pucat, badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga

mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin

yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu

mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar

hemoglobinnya terjadi lebih cepat.

2. Gejala khas akibat defisiensi besi

- Koilonychia: kuku sendok (spoon nail) kuku

menjadi rapuh, bergaris-garis

vertical dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

- Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin

dan mengkilap karena papil lidah menghilang

- Stomatitis angularis: adanya keradangan pada

sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak

berwarna pucat keputihan

- Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring

- Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia.

18


Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly:

kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil

lidah, dan disfagia.

3. Gejala penyakit dasar

Dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia

defisiensi besi tersebut. Misalnya, pada anemia akibat penyakit cacing

tambang dijumpai dyspepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan

berwarna kuning, seperti jerami.

(Bakta, 2006)

Sumber : www.funscrape.com Sumber : angelangeljs.blogspot.com

LO.4.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Anamnesis

Penting pada anamnesis untuk menanyakan hal- hal yang mengindikasikan

adanya kausa dari anemia defisiensi besi. Hal penting untuk ditanyakan

misalnya:

- Riwayat gizi

- Anamnesis lingkungan

- Pemakaian obat

- Riwayat penyakit

- Pada remaja khususnya wanita bisa ditanyakan perdarahan bulananya

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda vital untuk melihat kondisi

umum yang mungkin menjadi penyebab utama yang mempengaruhi kondisi

pasien atau efek anemia terhadap kondisi umum pasien. Pemeriksaan fisik

ditujukan untuk menemukan berbagai kondisi klinis manifestasi kekurangan

besi dan sindroma anemic.

19

http://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=DdmoKZJQm2KtwM&tbnid=_-1gGNzOiZTLrM:&ved=0CAcQjB0wAA&url=http%3A%2F%2Fangelangeljs.blogspot.com%2F2013_05_01_archive.html&ei=jGtsUvH3LIvzrQfx3IHgAg&psig=AFQjCNFbX7lAUvtOJD3tD2lqkOnHQadbDQ&ust=1382923532827385

http://www.funscrape.com/Search/1/koilonychia.html


Pemeriksaan laboratorium

20


21

Jenis

Pemeriksaan

Nilai

Hemoglobin Kadar Hb biasanya menurun disbanding nilai normal berdasarkan

jenis kelamin pasien

MCV Menurun (anemia mikrositik)

MCH Menurun (anemia hipokrom)

Morfologi Terkadang dapat ditemukan ring cell atau pencil cell

Ferritin Ferritin mengikat Fe bebas dan berkamulasi dalam sistem RE

sehingga kadar Ferritin secara tidak langsung menggambarkan

konsentrasi kadar Fe. Standar kadar normal ferritin pada tiap center

kesehatan berbeda-beda. Kadar ferritin serum normal tidak

menyingkirkan kemungkinan defisiensi besi namun kadar ferritin

>100 mg/L memastikan tidak adanya anemia defisiensi besi

TIBC Total Iron Binding Capacity biasanya akan meningkat >350 mg/L

(normal: 300-360 mg/L )

Saturasi

transferrin

Saturasi transferin bisanya menurun <18% (normal: 25-50%)

Pulasan sel

sumsum

tulang

Dapat ditemukan hyperplasia normoblastik ringan sampai sedang

dengan normoblas kecil. Pulasan besi dapat menunjukkan butir

hemosiderin (cadangan besi) negatif. Sel-sel sideroblas yang

merupakan sel blas dengan granula ferritin biasanya negatif. Kadar

sideroblas ini adalah Gold standar untuk menentukan anemia

defisiensi besi, namun pemeriksaan kadar ferritin lebih sering

digunakan.

Pemeriksaan

penyait dasar

Berbagai kondisi yang mungkin menyebabkan anemia juga

diperiksa, misalnya pemeriksaan feces untuk menemukan telur

cacing tambang, pemeriksaan darah samar, endoskopi, dan lainnya.


Sel pensil

Jika dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh maka defisiensi besi

dapat dibagi enjadi 3 tingkatan, yaitu :

- Deplesi besi adalah penurunan cadangan besi tanpa diikuti penurunan

kadar besi serum. Deteksi dari tingkatan ini adalah dengan

menggunakan teknik biopsi atau dengan pengukuran ferritin. Karena

absorpsi besi berbanding terbalik dengan cadangan besi, maka terjadi

peningkatan absorpsi besi pada fase ini.

- Eritropoiesis defisiensi besi dikatakan ada ketika cadangan besi habis

namun kadar hemoglobin dalam darah masih dalam batas bawah

normal. Dalam fase ini, beberapa abnormalitas dalam pemeriksaan

laboratorium dapat dideteksi, terutama menurunnya saturasi

transferrin serta meningkatnya total iron-binding

capacity. Meningkatnya protoporfirin eritrosit bebas dapat dilihat di

pertengahan dan akhir dari fase ini. Mean corpuscular volume (MCV)

biasanya masih dalam batas normal walaupun sudah terlihat beberapa

mikrosit pada hapusan darah.

- Ketika konsentrasi hemoglobin menurun hingga di bawah batas

normal, anemia defisiensi besi terjadi. Pada fase ini, kadar enzim yang

mengandung besi seperti sitokrom juga menurun.

Diagnosis Banding Anemia Defisiensi Besi

a. Anemia penyakit kronik

Anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai

oleh gangguan metabolism besi, yaitu adanya hipoferemia sehingga

22


menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk

sintesis hemoglobin tetapi cadangan besi sumsum tulang masih cukup.

b. Thalasemia

Penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah

mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah merah normal.

c. Anemia sideroblastik

Anemia dengan sideroblas cincin dalam sumsum tulang.

Anemia

defisiensi

besi

Anemia

akibat

panyakit

kronik

Thalassemia Anemia

sideroblastik

MCV Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N

MCH Menurun Menurun / N Menurun Menurun / N

Besi serum Menurun Menurun Normal Normal

TIBC Meningkat Menurun Normal /

Meningkat

Normal /

Meningkat

Besi sumsum

tulang

Negatif Positif Positif kuat Positif dengan

ring

sideroblastik

Protoporfirin

eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Elektroforesis Hb Normal Normal Hb.A2

meningkat

Normal

LO.4.6 Tatalaksana

Prinsip penatalaksanaananemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor

penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan

preparat besi. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral maupun parenteral.

Setelah diagnosis ditegakkan maka akan dibuat rencana pemberian

terapi.Terapi terhadap anemia defisiensi besi adalah :

23


1. Terapi kausal: terapi terhadap penyebab perdarahan, misalnya

pengobatan cacing

tambang, pengobatan hemoroid, pengobatan menorhagia. Terapi kausal

harus

dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh lagi.

2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh

(iron

replacement therapy) :

a. Terapi besi oral, merupakan terapi pilihan pertama oleh karena

efektif, murah dan aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous

sulphate (preparat pilihan pertama oleh karena paling murah

tetapi efektif). Dosis anjuran adalah 3 x 200 mg. Preparat lain :

ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, ferrous

succinate.

b. Terapi besi parenteral, sangat efektif tetapi mempunyai risiko

lebih besar dan harganya lebih mahal. Oleh karena risiko ini

maka besi parenteral hanya diberikan atas indikasi tertentu,

seperti: Intoleransi terhadap pemberian besi oral, kepatuhan

terhadap obat rendah, penyerapan besi terganggu, keadaan

dimana kehilangan darah banyak, kebutuhan besi besar dalam

waktu pendek, defisiensi besi fungsional relatif.

3. Pengobatan lain

a. Diet, sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein

terutama berasal dari protein hewani.

b. Vitamin C, diberikan 3 x 100 mg/hari untuk meningkatkan

absorposi besi

c. Transfusi darah, ADB jarang memerlukan transfusi darah.

Diberikan hanya pada keadaan anemia yang sangat berat atau

disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Jenis

Kebutuhan besi (mg) = (15 – Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg

24


darah yang diberikan adalah PRC untuk mengurangi bahaya

overload.

Jika respons terhadap terapi tidak baik, maka perlu dipikirkan:

*pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum, dosis besi kurang, masih

ada perdarahan cukup berat, ada penyakit lain seperti peny.kronik, ada

defisiensi asam folat. Serta kemungkinan salah mendiagnosis ADB. Jika

dijumpai keadaan tersebut, lakukan evaluasi kembali dan ambil tindakan

yang tepat.

(Bakta, 2006)

LO 4.8 Komplikasi

- Gangguan jantung yang pada awalnya hanya berdebar, lama-lama

jantung bisa membesar. Jantung yang membesar lama-lama terganggu

fungsinya, sehingga terjadilah gagal jantung.

- Gangguam kehamilan, kemungkinan tinggi terjadi lahir prematur &

berat lahir rendah.

- Gangguan pertumbuhan & mudah kena infeksi, bila terjadi pada anak.

- Cepat lelah, pucat, lemas, nafas cepat, sakit kepala, pusing atau

pening.

- Telapak kaki tangan dingin, sering sariawan, detak jantung cepat dan

dada berdebar.

Prognosis Anemia Defisiensi Besi

Prognosis baik apabila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja

dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang

adekuat.

Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa

kemungkinan sebagai berikut:

Diagnosis salah

Dosis obat tidak adekuat

Preparat fe tidak kuat atau kadaluarsa

Kausa anemia Defisiensi besi yang belum teratasi

25


DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.

Murray, et al. 2009. Biokimia Harper. Ed. 27. Jakarta: EGC.

Sandro, Rona. 2012. Efek Bohr, Efek Root, dan Kurva Disosiasi.

Swanso, et al. 2011. ESSENTIAL BIOKIMIA DISERTAI BIOLOGI

MOLEKULAR DAN GENETIK EDISI KE-5. Jakarta: Karisma.

26

skenario 1 hematologi

Documents