keganasan hematologi

Click here to load reader

Download KEGANASAN HEMATOLOGI

Post on 12-Nov-2014

157 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

KEGANASAN HEMATOLOGI CML CLLDr. Diana Paramita Sp.PD

Tumor ganas

=

Kanker

Tumor Solid = kanker Padat

Tumor non Solid = Kanker Cair

Maturasi dan Diferensiasi Stem Sel

Kelainan cytogenetic mulai pd semua tingkat stem cell

Pendahuluan : Kegasanan hematologi : Muncul dari single sel , sumsum tulang, thymus atau sistem limfoid perifer. - Sel , mengalami mutasi genetiktransformasi maligna sel maligna. - mengalami membelah (mitosis) tidak terkendali (excessive) clone sel malignant. Dan atau resisten terhadap Apoptosis -Mutasi lajut clone sel maligna subclone sel maligna

(Atul Mechta-Victor Hoffbrand, Hematoloogi at a Glance)

Klasifikasi : Dasar Klasifikasi : Berdasarkan karakter penyakit, keganasan hematologi dan limfoid dapat dibagi : 3 KARAKTER UTAMA : Aggressiveness: Acute versus Chronic Lineage: Lymphoid versus Myeloid

Predominant Site of Involvement: Blood and Bone Marrow versus Tissuemasukkan diagnosis dalam kombinasi diatas , maka akan didapat kerangka dasar klasifikasi keganasan hematologi.

Keganasan Hematologi LEKEMIA : Akut Mieloblastik Limfoblastik Kronik Mielositik Limfositik Plasma Cell Myeloma= Multiple Myeloma Limfoma Non Hodgkin Hodgkin(Hodgkins Disease) Lain lain; Polisitemia vera Essential Thrombocytosis

AM

Diagnosa Keganasan HematologiDPL: Retikulosit Hitung jenis manual Bone Marrow Aspirasi Cytomorphology Cytogenetic (molecular genetics) Immunophenoty ping Histologi/BiopsiKimiaDarah:elektrolit,creatinin,uric acid,Ca,LDH Serologi Virus APTT, PT, Fibr.,D-Dimer

SPEP pd MM atau Bcell malignancyBlood Bank HLA L.P. pd ALL CT Scan (Whole Body/mediastinum)

AM

Proposed WHO Classification of Myeloid NeoplasmsMyeloproliferative diseases Chronic myelogenous leukemia, Philadelphia chromosome positive (t(9;22)(qq34;q11), BCR/ABL) Chronic neutrophilic leukemia Chronic eosinophilic leukemia/hypereosinophilic syndrome Chronic idiopathic myelofibrosis Polycythemia vera Essential thrombocythemia Myeloproliferative disease, unclassifiableJCOvol 17 no 12,1999: 3835-3849

Myeloproliferatie syndrome CML (in chronic phase) CML in accelerated phase/ blastic crisis Myelofibrosis Polycythemia vera Essential thrombocytemia

MonositWarna Inti biru-ungu spt ginjal Bentuk Sitoplasma:dari sel Sitoplasma tidak bergranula Bentuk bulat/agak tak beraturan

Fungsi Makrofag

Limfosit B : antibodi Limfosit T : cell mediated immune responseLimfosit B : harian-tahunan Limfosit T : 100 - 300 hari

Masa Hidup

Bulanan-tahunanDikutip dari Sherwood1Thibodeau,Patton2

Tipe Tipe Leukosit Normal dalam sediaan darah

Gambar 3. Keterangan : 1. Neutrofil 2.EosinofilDikutip dari Atlas Hematologi3

3. Limfosit

4.Monosit

5.Basofil

CML 1845: John Hughes Bennett Specific chromosomal abnormality Philadelphia (Ph) chromosome t(9;22) reciprocal chromosomal translocation ABL1 (Abelson) protooncogene in chromosome 9 BCR (breakpoint cluster region) in chromosome 22

CML treatment: small molecules that target the tyrosine kinase activity of Bcr-Abl pioneered the development of targeted therapies in cancer medicine

Philadelphia Chromosome1 2 3 4 5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

X

Y

The Ph Chromosome: t(9;22) Translocation9

9+

22

Ph

bcr bcr-abl abl

Fusion protein with tyrosine kinase activity

Epidemiology US (2004): 4600 new cases 14% of all leukemia Annual incidence: 1.6 cases per 100,000 adults Male-female ratio 1.4:1 Median age at diagnosis: 65 years

Etiology No known hereditary, familial, geographic, ethnic, or economic associations with CML neither preventable nor inherited Factor that induce Ph chromosome unknown Increased frequency: Exposure to atom bomb explosion (Japan, 1945) Radiologists Radiation therapy for ankylosing spondilitis

Clinical Presentation Chronic phase (CP) Accelerated phase (AP) Blast phase (BP)

Chronic Phase Nearly 90% patients diagnosed in CP incidentally Competent immune system asymptomatic for prolonged periods Symptoms: Expansion of CML cells: malaise, weight loss, discomfort caused by splenomegaly Leukocytosis signs and symptoms of hyperviscosity: retinal hemorrhage, priapism, CVA, tinnitus, confusion, stupor

Accelerated Phase Increasing arrest of maturation that usually heralds transformation to CMLBP Transformation from CP to AP is usually subclinical Laboratory monitoring necessary for detection of disease progression

Accelerated Phase Increasing arrest of maturation that usually heralds transformation to CMLBP Transformation from CP to AP is usually subclinical Laboratory monitoring necessary for detection of disease progression

Criteria for APMDACC IBMTR WHO

Blasts (%)Blasts and promyelocytes (%) Basophils (%) Platelets (x109/L) Cytogenetics White blood cell Anemia

1530 20 30%, dapat seri limfoid atau mieloid).

Fase kronik

Fase akselerasi.

Krisis blastik Gambaran sesuai lekemia akut

Ada 2 type krisis blastik: myloid type lymphoid type Blas sumsum tulang >30% (menurut WHO>20%)

Terapi.fase kronikMyleran Hydroxyurea Alfa interferon

Imatinib (anti bcr-abl) (dapat digunakan pada semua fase)Transplantasi sumsum tulang. Prevensi hiperuricacidemia allopurinol. Pada krisis blastik sesuai dengan terapi leukemia akut.

Chronic Lymphocytic Leukemia Insiden 30% dari seluruh leukemia Usia 50-55 tahun, pria: wanita = 2:1 KlasifikasiTingk at Tingkat Penyakit Deskripsi Median survival (dalam tahun) >10 >8 6 2 2

0 I II III IV

Risiko rendah Risiko sedang Risiko sedang Risiko Tinggi Risiko Tinggi

Hanya limfositosis Limfositosis , limfadenopati Limfositosis + splenomegali +/limfadenopati Limfositosis + anemia +/limfadenopati atau splenomegali Limfositosis + trombositopenia +/- anemia +/- splenomegali +/- limfadenopati

Chronic Lymphocytic Leukemia

Manifestasi KlinisLimfadenopati, splenomegali, hepatomegali, infiltrasi ke pau, pleura, tulang, dan kulit, anemia hemolitik, trombositopenia, hipogammaglobulinemia mudah infeksi

Pemeriksaan PenunjangKriteria: Hitung sel limfosit perifer > dari 10x109 (sebagian besar sel matur limfosit) BMP: >30% limfosit. Darah tepi perifer B-cells monoclonal.

Bila terdapat kriteria 1 + kriteria 2 atau 3. Bila Hitung sel limfosit perifer < dari 10x109 maka kriteria 2 atau 3harus ada.

Chronic lymphocytic leukemia.(small lymphocitic lymphoma)Limphoproliferative clone sel B Lymphocyte (kecil) terakumulasi di perifer, sumsum tulang, KGB dan terkadang spleen. Umumnya pada usia tua ,55-60th , jarang wanita , 1,5-2 kali lipat.

Etiology :

Penyebab tidak diketahui pasti , dihubungkan dengan insektisida. Delesi Trisomy chromosome 12,a13q juga 11q.

Mutasi atau delesi oncogenapoptosis tidak berfungsi

Gambaran klinik CLL:Penyakit berada dalam stadium A,B,atau C tergantung klinis dan laboratorium Stadium A , sering a-simptomatik atau terdiagnose dalam pemeriksaan darah rutine Limfadenopati umumnya simetris,tidak nyeri dan bergerombol Keringat malam, berat badan menurun dan gejala kegagalan sumsum tulang. Splenomegali sedang, hipogamaglobulinemia dan penurunan ,,cell mediated immunity,,gampang infeksi bakteri dan virus.

Laboratorium Lymphocyte meningkat > 5000/ml,umumnya : 10-30 ribu/ml, jenis sel B, positive pada CD19,CD22 dan CD 5.

Terdapat monoklonal IgM pada permukaan sel (pada pemeriksaan hanya terdapat rantai kappa atau rantai lamda saja)Serum immunoglobulin menurun Anemia dan trombositopenia, karena depressi sumsum tulang atau karena adanya auto antibodi atau gabungan keduanya

Staging menurut system Binet

Staging menurut Rai

Perjalanan penyakit dan prognosis Penyakit ditemukan pada fase awal stasioner. Progresi akan ditemukan pada fase lanjut Beberapa penderita tidak memerlukan terapi bertahun tahun. Pada fase agresiv transformasi menjadi large limfosit, disebut Syndrome Richter (terminal case) Perjalanan penyakit berhubungan dengan asal sel; post germinal center(baik) pre germinal center (buruk).

Terapi .

Stadium A: observasi atau simptomatik Chlorambucil u/menurunkan lymphocyte ndan mengurangi pembesaran KGB/limpa Corticosteroid u/ mengurangi bone marrow failure akibat infiltrasi lymphocyte serta mengobati anemia hemolitik auto imun /trombositopenia autoimun. Pada penyakit agresive:

Purine analog(fludarabine), single / kombinasi.CHOP Spleenektomi bila limpa terlalu besar dan menggaggu. Terapi suportif selalu diperlukan .

Chronic Lymphocytic Leukemia Penatalaksanaan Ankylating agents : klorambusil 0,1-0,4 mg/kgBB sehari per oral setiep 2 minggu. Radioterapi TBI(Total Body Irradiation) + siklofosfamid & prednison tingkatkan efektifitas terapi.

Variant CLL Prolymphocytic leukemia

Hairy cell leukemiaT-cell variant Leukemia /lymphoma syndrome

Variant atau differensial diagnosis CLL

Perjalanan penyakit berbagai stadia CLL.

Tumor ganas

=

Kanker

Tumor Solid = kanker Padat

Tumor non Solid = Kanker Cair

Terapi.fase kronikMyleran Hydroxyurea Alfa interferon

Imatinib (anti bcr-abl) (dapat digunakan pada semua fase)Transplantasi sumsum tulang. Prevensi hiperuricacidemia allopurinol. Pada krisis blastik sesuai dengan terapi leukemia akut.

Perjalanan penyakit . 1. 2. 3. Fase kronik( beberapa bulan 10 tahun, rata rata (3-4 tahun) Akselerasi (lekuosit meninggkat dengan cepat, relative resisten dengan pengobatan)