1.a. Kemungkinan penyebab kaki tangan dingintidak BAK dan mekanismeKaki tangan dingin, tampak lemas, mata cekung = syok hipovolemikTidak BAK sejak 10 jam yll = dehidrasi derajat berat

Pada kasus ini kemungkinan penyebab terjadinya keluhan adalah karena kehilangan cairan dan elektrolit yang cepat dan banyak yang disebabkan diare sehingga menurunkan preload ventrikel sehingga terjadi penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan hantaran oksigen ke jaringan tubuh akral dingin,tampak lemas, mata cekung.

Penurunan volume cairan penurunan isi sekuncup dan curah jantung penurunan tekanan arteri peningkatan aktivitas saraf simpatis ke arteriol vasokontriksi arteriol (kecuali otak) penurunan aliran darah ginjal penurunan pengeluaran urine tidak BAK sejak 10 jam yang lalu

b. Jumlah BAK normal anak 3 tahun dgn BB 12 kgPada anak-anak jumlah urin normal adalah 1-2 cc/KgBB/jam, pada kasus BB rizka adalah 15 kg. Jadi jumlah urin normal pada rizka adalah 15-30 cc/jam.UmurJumlah Urine/24 jam

Hari ke-1 2Hari ke 3 10Hari ke 10 2 bulanbulan 1 tahun1 - 3 tahun3 - 5 tahun5 - 8 tahun8 - 14 tahun30 60 mL100 300 mL250 450 mL400 500 mL500 600 mL600 700 mL650 700 mL800 1400 mL

2.a. Makna BAB cair frek 6-8x/hari, darah lendir tidak adaKonsistensi BAB cair frekuensi 6-8 x/menit : diare (WHO, diare adalah keluarnya tinja yang lunak atau cair dengan frekuensi 3x atau lebih per hari dengan atau tanpa darah atau lender dalam tinja).Darah dan lender tidak ada: diare disebabkan oleh virus, menyingkirkan penyebabnya bakteri. Jumlah BAB - gelas belimbing:1 gelas belimbing adalah sekitar 240 ml gelas belimbing adalah 60 ml, gelas belimbing adalah 120 ml. Jika frekuensi diare Natasya 6-8 kali perhari maka Natasya mengeluarkan feses sebanyak 360 ml 960 ml dalam sehari.

b. Penyebab & mek muntah

c. Sudah tepatkah pemberian oralit? Bgmn seharusnyaTindakan yang dilakukan oleh ibu Natasya belum tepat, seharusnya ibu Natasya membawa anaknya ke rumah sakit karena penggantian cairan dengan oralit tidak berhasil (dimuntahkan).

d. Mgp setelah dibawa ke bidan tdk ada perubahanKarena pengobatan yang diberikan tidak adekuat & tidak mengobati penyebab utamanya.

3.a. Inter &mek pemfisik Kesadaran apatis Interpretasi: telah terjadi fase dekompensasiTelah terjadi penurunan kesadaran akibat perfusi darah ke otak karena hipovolemia yang terjadi akibat kegagalan peningkatan aliran darah ke organ otak sehingga terjadi hipoksia apatis Nadi piriformisMerupakan tanda dari syok.Nadi filiformis adalah nadi teraba lemah yang diakibatkan karena syok sehingga volume darah sehingga nadi halus dan tidak teraba Frekuensi napas 40x/menitRR : 40 x/ menit (Tachypnea) volume darah dan O2 berkompensasi tubuh dengan RR untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh. Capillary reffil time >3 detik Capillary refilled : >3 detik (abnormal, N= < 2 detik) tidak terjadi pengisian kembali kapiler akibat volume darah , menandakan terjadinya gangguan perfusi. Kutis marmorata dan terasa dinginInterpretasi: tidak normalMenandakan adanya hipotermia sedang (stress dingin). Kutis marmorata adalah bercak- bercak kemerahan yang berbentuk menyerupai lingkaran ( bulat- bulat kemerahan) pada badan, tangan, dan kaki secara simetris. Penyebabnya adalah respon pembuluh darah terhadap lingkungan yang dingin. Menghilang dengan sendirinya setelah anak dihangatkan. Turgor kembali sangat lambatDiare kehilangan cairandehidrasi Berkurangnya volume cairan tubuh elastisitas kulit semakin berkurangturgor kembali sangat lambat. Pemeriksaan KepalaDehidrasi cairan tubuh akan berkurang mempengaruhi sekresi ludah oleh kelenjar ludah (menurun) di lamina propria mukosa mulut tampak kering.Dalam keadaan dehidrasi cairan tubuh akan berkurang mempengaruhi cairan di jaringan ikat longgar mata cekung.

b. Macam2 syok(lampiran)

4.a. Penyebab akses vena sulit didapatDisebabkan anak yang mengalami syok dan dehidrasi dapat menyebabkan kolaps pembuluh darah perifer sehingga akses vena sulit didapat.

b. Yg harus dilakukan bila akses vena sulit didapatAkses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam keadaan kolaps sehingga diperlukan cara akses lain untuk memberikan cairan yaitu vena section atau intraosseus.

c. Jenis & dosis cairan resusitasi yg dapat diberikan utk keadaan syok(lampiran)

d. Intraoseus?Tindakan resusitasi cairan ke dalam tulang.

e. Bgmn prosedur intraoseusPunksi / Infus Intraosseus : Lewat tulang Tibia ProksimalProsedur ini terbatas pada anak-anak berusia 6 tahun atau kurang, dimana akses pembuluh tidak mungkin didapat karena kolapsnya sirkulasi, atau dimana kanulasi ke vena perifer gagal dua kali. Infus intraosseus harus dibatasi pada resusitasi darurat pada anak, dan dihentikan segera setelah diperoleh akses pembuluh darah. Step 1 Tempatkan pasien dengan posisi telentang. Pilih anggota bada bawah yang tidak cedera, taruh lapisan (padding) secukupnya dibawah lutut untuk mendapatkan flexi lutut 30 dan biarkan tumit pasien terletak dengan santai diatas meja periksa. Step 2Tentukan tempat punksi permukaan anteromedial dari proksimal tulang betis, sekitar 1 jari (1-3 cm) di bawah tuberositas tibia. Step 3Bersihkan kulit sekeliling daerah punksi dengan baik dan pasang kain steril sekelilingnya. Bila melakukan prosedur ini harus menggunakan sarung tangan yang steril. Step 4Bila pasien sadar, gunakan anastesi lokal di tempat punksi. Step 5Pada permulaan dengan sudut 90, masukkan jarum aspirasi sumsum tulang yang kaliber besar (atau jarum spinal pendek berukuran 18 dengan stilet) ke dalam kulit dan periosteum dengan sudut jarum diarahkan ke kaki dann menjauh lapisan epiphysis. Step 6Setelah memperoleh tempat masuk di tulang, arahkan jarum 45 sampai 60 menjauh dari epiphysis. Dengan gerakan memutar (secara gentle) masukkan jarum menembus Cortex dan masuk ke dalam cavum medularis. Step 7 Keluarkan stilet dan sambungkan pada 12 ml semprit dengan kira-kira 6 ml saline yang steril. Tarik tutup semprit dengan perlahan. Aspirasi sumsum tulang ke dalam semprit berarti jarum telah masuk ke dalam rongga medulla. Step 8Suntikkan salin ke dalam jarum untuk mengeluarkan bekuan yang mungkin menyumbat jarum. Bila salin disuntikkan dengan mudah dan tidak ada bukti pembengkakan, jarumnya telah berada di tempat yang benar. Bila sumsum tulang tidak teraspirasi seperti diuraikan di butir 7, tetapi saline yang diinjeksi mengalir dengan mudah tanpa bukti pembengkakan, jarumnya telah berada di tempat yang benar. Sebagai tambahan, penempatan jarum yang benar tertanda bila jarum tetap tegak lurus tanpa didukung dan larutan intravena mengalir bebas tanpa bukti infiltrasi dibawah kulit. Step 9Hubungkan jarum pada pipa intravena dengan kaliber besar dan mulailah infus cairan. Jarumnya kemudian diputar masuk lebih jauh kedalam cavum medulla sampai pusat jarum berada di kulit penderita. Bila digunakan jarum licin, jarum itu harus distabilkan dengan sudut 45 sampai 60 dengan permukaan anteromedial dari kaki anak. Step 10Berikanlah salep antibiotika dan perban 3x3 steril. Tambatkan jarum dan pipanya. Step 11Secara rutin lakukan evaluasi ulang mengenai tempat jarum intraosseous, dengan memastikan bahwa jarumnya tetap didalam korteks tulang dan di saluran medulla. Ingat, infus intraosseus hendaknya dibatasi pada resusitasi darurat pada anak dan dihentikan segera begitu diperoleh akses vena lain.

f. Indikasi tind intraoseusIndikasi intraosseus: bila akses vena tidak dapat dilakukan akibat sirkulasi yang kolaps (syok atau hipovolemik), atau setelah percobaan pemasangan vena perifer gagal dilakukan sebanyak dua kali, harus segera dipertimbangkan pemberian infuse intraosseus, khususnya pada anak dibawah 6 tahun.

Akses vaskuler diperlukan segera untuk resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan atau terlambat ( lebih 3 menit) bila dilakukan. Prosedur ini sangat bermanfaat pada kondisi pasien anak yang mengalami henti jantung. Kondisi lain yang membutuhkan tindakan ini antara lain : shock, trauma, dehidrasi berat, status epileptikus, atau berbagai kondisi yang membutuhkan pemberian cairan, obat-obatan, atau tranfusi yang sifatnya segera.

g. Vena seksi?Vena seksi merupakan prosedur pembedahan gawat darurat untuk mendapatkan akses pembuluh darah vena pada resusitasi penderita syok hipovolemik.

h. Bgmn prosedur vena seksiTempat utama untuk vena seksi adalah v.saphena magna. Tempat kedua adalah v.basilicaCara:1. Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptis dan tutup daerahnya dengan kain2. Filtrasi kulit diatas pembuluh dengan lidocaine 0,5%3. Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anastesia sepanjang 2,5cm4. Diseksi tumpul dengan klem hemostat lengkung, vena diidentifikasi dan dipotong, serta dibebas dari semua jaringan sekitarnya5. Angkat dan diseksi vena sepanjang 2cm6. Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan ditempat untuk ditarik7. Pasang pengikat keliling pembuluhnya8. Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan dengan ujung klem hemostat yang ditutup9. Masukkan kanul plastic melalui venotomi dan ikat ligasi proksimal keliling pembuluh dan kanul. Kanul harus dimasukkan dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas10. Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya dengan jahitan interupsi11. Pasang pembalut steril dengan salep antibiotic topical (ATLS,2004).

i. Indikasi tind vena seksiIndikasi operasi: Penderita syok hipovolemik yang dengan cara non pembedahan (perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk resusitasi cairan. Kontra indikasi operasi: Trombosis vena, koagulopati (PT atau PTT > 1.5 x kontrol)

5. WDSyok hipovolemia disertai dehidrasi berat akibat gastroenteritis akut.

6. Prinsip talak pertolongan pertama kasusini:- Pd semua syok meski penyebab berbeda, talak awal smw sama: fokuskan pd penjagaan jalan nafas (airway), pernapasan (breathing), dan system fungsi sirkulasi dengan baik- Hal terpenting setiap setelahmelakukan resusitasi harus dievaluasi bbrp kali- Bantuan thd jalan napas & ventilasi pertahankan jalan napas yg cukup dan terapi oksigen yg adekuat- Bantuan thd sirkulasi penggantian volume plasma harus secepatnya diberikan. Bila akses vaskuler tdk bs secepatnya dipasang pasang jalur intraosseus sampai akses vascular terpasang

AirwayPastikan jalan nafas paten. Jika jalan nafas tetap tidak paten setelah digunakan manuver, gunakan pharyngeal airway device atau intubasi. BreathingHigh-flow oxygen sebanyak 1-2 liter Circulationa. Berikan bolus cepat 20ml/kgBB kristaloid. Bisa juga diterapkan aturan 3:1, dimana anak menerima bolus kristaloid cepat sebanyak 60ml/kgBBb. Monitor ketat terhadap keberhasilan resusitasi (ATLS, 2004)

GASTROENTERITISPenanganan dehidrasi dan gastroenteritis dilakukan setelah anak ditatalaksana syoknya terlebih dahulu.RL 30cc/kgBB dalam setengah jam pertama dan 70cc/kgBB dalam dua setengah jam Zn: 20mg/hari selama 10-14 hariAntibiotik (diberikan jika kultur positif) (IDAI)

7. KomplikasiKomplikasi syok hipovolemi : Gagal ginjal akut ARDS (acute respiratory distress syndrome/shock lung) Depresi miokard-gagal jantung Gangguan koagulasi/pembekuan SSP dan Organ lain : Evaluasi gejala sisa SSP sangat penting, mengingat organ ini sangat sensitif terhadap hipoksia yang dapat terjadi pada renjatan berkepanjangan. Renjatan ireversibel. Komplikasi GEA dapat berupa : Hipokalemia, asidosis metabolic, kejang, alkalosis metabolik, hipokalsemia, disritmia jantung (yang disebabkan oleh hipokalemia dan hipokalsemia), hiponatremia, Gangguan gizi, Hipoglikemia, Malnutrisi energi protein Intolerasi laktosa sekunder

8. PrognosisQuo ad Vitam : Dubia ad BonamQuo ad Fungsional : Dubia ad Bonam

9. KDU

10. Pandangan IslamAnak usia 3 tahun umumnya belum bisa menjaga kesehatan terutama kebersiahan diri hal ini peran orang tua sangat besar dalam menjaga kesehatan anaknya, dalam sebuah hadis : Diriwayatkan dari Saad bin Abi Waqas dari bapaknya, dari Rasulullah saw. : Sesungguhnya Allah SWT itu suci yang menyukai hal-hal yang suci, Dia Maha Bersih yang menyukai kebersihan, Dia Mahamulia yang menyukai kemuliaan, Dia Maha Indah yang menyukai keindahan, karena itu bersihkanlah tempat-tempatmu (HR. Tirmizi) Hadis tersebut menjelaskan bahwa kebersihan sangat dicintai Allah, dalam kasus ini kurangnya kebersihan merupakan faktor terjangkitnya suatu penyakit.