ske c xxi tutorial 5

Upload: opi-nean

Post on 18-Jul-2015

268 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Blok Kedokteran Keluarga adalah blok kedua puluh satu pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang memaparkan kasus mengenai Dr. Bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga Mandiri, dengan konsep managed care. Dengan metode pembayaran kapitasi dan tetap menerima fee for serfice . 1.2. Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini sebagai berikut.1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II

Skenario C

Page 1

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08PEMBAHASAN 2.1. Data Tutorial Laporan Tutorial 5 Skenario C Tutor Moderator Sekretaris meja Waktu Rule tutorial : dr. H. Hibsah Ridwan, M. Sc : Miranti Dwi Hartati : Tri Widyatuti : Selasa, 13 Desember 2011 Kamis, 15 Desember 2011 : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam; 2. tidak boleh membawa makanan dan minuman; 3. angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat; dan 4. izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan.2.2. Skenario C

Sekretaris Papan : RA. Reizki Fitriana

dr. Bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga Mandiri, dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang konvensional karena dia pikir bisa melakukan kendali biaya dan kendali mutu. Dr. Bagus masih bingung ketika menerima layanan dari pihak Badan Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan Kesehatan dengan metode pembayaran kapitasi berdasrkan azasazas pra-bayar (prospective payment system) Dalam praktiknya dr. Bagus menilai bahwa kebutuhan biaya terutama biaya operasional prakteknya masih kurang, karena klien yang tercakup dalam kontrak masih sedikit, maka praktiknya belum menyelenggarakan rekam medik dengan baik dan lengkap sehingga ia sulit menilai mutu pelayanan terhadap kliennya.

2.3. Seven Jam Step

Skenario C

Page 2

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 082.3.1. Klarifikasi Istilah 1. Managed care = metode mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam suatu sistem. 2. Asuransi kesehatan = suatu perusahaaan yang memberikan jaminan kesehatan kepada kliennya. 3. Kendali biaya = pengolahan keuangan dalam manajemen dalam suatu produk barang dan jasa yang diharapkan dapat menggambarkan kepuasan serta pelayanan yang diberikan kepada klien. 4. Kendali mutu = fungsi dari manajemen dalam mutu produk barang dan jasa yang diharapkan dapat menggambarkan kepuasan kepada klien. 5. Kapitasi = pembayaran yang diberikan kepada dokter keluarga yang jumlahnya berdasarkan jumlah kepala atau anggota yang terkait dalam kelompok tertentu. 6. Asas prabayar = hukum dimana klien harus membayar harganya lebih dahulu, atau bayar di depan, kemudian klien baru akan menerima hasilnya selanjutnya 7. Konvensional = metode yang secara umum biasa digunakan 8. Praktik Dokter Keluarga Mandiri = bentuk praktik dokter yang dibatasi sebagai sarana pelayanan kesehatan stata pertama tempat para dokter keluarga menjalankan profesinya untuk mengikatkan diri dalam suatu perjajnjian kemitraan dalam pelayanan kedokteran keluarga. 9. Badan Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan Kesehatan = suatu badan yang dibentuk berdasarkan UU no.25 2011 yang memberikan pelayanan asuransi kesehatan kepada seluruh masyarakat Indonesia. 10. Rekam medik = berkas yang berisi catatan tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

Skenario C

Page 3

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 0811. Fee for service = sistem pembayaran dengan mengeluarkan dana sendiri oleh pasien pada saat mendapatkan pelayanan kesehatan. 12. Biaya operasional = semua biaya yang digunakan untuk memperoleh barang, menghasilkan barang, melakukan pemasaran dan melakukan penjualan serta untuk proses kelangsungan kegiatan operasional suatu institusi tersebut. 13. Mutu pelayanan = gambaran total sifat dalam suatu jasa pelayanan dari suatu jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuannya untuk memberikan kenyamanan dan kepuasan.

2.3.2. Identifikasi Masalah 1. Dokter bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga Mandiri,

dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang konvensional karena dia berpikir bisa melakukan kendali biaya dan kendali mutu. 2. Dokter Bagus masih bingung ketika menerima tawaran dari pihak Badan Penyelenggara system) 3. Dalam praktiknya Dokter Bagus menilai bahwa kebutuhan biaya terutama biaya operasional prakteknya masih kurang dan karena klien yang tercakup dalam kontrak masih sedikit, maka dia merencanakan untuk sementara tetap menerima fee for service. 4. Dokter bagus dalam praktiknya belum menyelenggarakan rekam medik dengan baik dan lengkap sehingga ia sulit menilai mutu pelayanan terhadap kliennya 2.3.3. Analisis Masalah1. Dokter bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga Mandiri,

Jaminan

Pemeliharaan

Kesehatan

dengan

metode

pembayaran kapitasi berdasarkan azas-azas pra-bayar (prabayar payment

dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang konvensional karena dia piker bias melakukan kendali biaya dan kendali mutu.

Skenario C

Page 4

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08a. Apa prinsip-prinsip pelayanan PDKM? b. Peranan dan tanggung jawab dokter keluarga? c. Bagaiamana langkah langkah dalam merancanag PDKM ? d. Apa itu managed care? e. Apa itu yang dimaksud dengan asuransi kesehatan yang konvensional?

Bagaiamana melakukan kendali biaya dan mutu dalam prinsip managed care?f. Bagaiamana perbedanan konsep managed care dan asuransi?

2. Dr Bagus masih bingung ketika menerima tawaran dari pihak Badan Penyelenggara jaminan Pemeliharaan Kesehatan dengan metode pembayaran kapitasi berdasarkan azas-azas pra-bayar (prabayar payment system) a. Apa itu BPJPK? b. Apa yangdimaksud kapitasi berdasarkan azas prabayar? c. Apa manfaat kapitasi ? (kelebihan dan kekurangan)? 3. Dalam praktik nya dr Bagus menilai bahwa kebutuhan biaya terutama biaya operasional prakteknya masih kurang. Karena klien yang tercakup dalam kontrak masih sedikit, maka dia merencanakan untuk seentara tetap menerima fee for service. a. Apa saja yang termasuk dalam biaya operasional praktek? b. Bagaimana sistem fee for service (kelebihan dan kekurangan )? c. Bagaimana mengkombinasikan sistem kapitasi dan fee for service dalam PDK (kapan fee for service digunakan dalam sistem kapitasi) ? 4. Dr bagus dalam praktiknya belum menyelenggarkan rekam medik dengan baik dan lengkap sehingga ia sulit menilai mutu pelayanan terhadap kliennya. a. Apa yang dimaksud dengan rekam medik dokel? b. Apa manfaat dari rekam medik dokel? c.Bagaimana menilai mutu pelayanan dari kelengkapan rekam medik? BPJPK dengan pembayaran kapitasi Rekam Medik Kendali Mutu Kendali Biaya yang baik Fee for service 2.2.4. Kerangka Konsep Managed Care

Terbentuk PDKM bermutu

Skenario C

Page 5

Kesehatan masyarakat terjamin

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08

2.3.5. Hipotesis Dokter Bagus akan melakukan PDKM dengan konsep managed care agar tercipta PDKM yang bermutu sehingga kesehatan masyarakat terjamin.

2.3.6. Learning Issue Pokok Bahasan What I Know What I Dont Know (Learning Issue) What I Have to Prove How I Will Learn

Skenario C

Page 6

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Kapitasi Dr. Bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga Mandiri, dengan konsep managed care. Dengan metode pembayaran kapitasi dan tetap menerima fee for serfice 1. Sistem kapitasi 2. Managed care 3. Fee for service 4. Pelayanan dokter mandiri 5. Asuransi konvensional 6. Badan Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan 7. Rekam medik 8. Pandangan Ialam keluarga 1. Bagaimana sistem kapitasi yang baik 2. Apa yang dimaksud managed care?3. Perbedaan

Text Book, Pakar, Lain (internet)

asuransi konvensional dan managed care ? 4. Kapan penggunaan fee for service?

2.3.7. Sintesis 1.

Dokter bagus ingin merancang pelayanan Praktik Dokter Keluarga

Mandiri, dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang

Skenario C

Page 7

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08konvensional karena dia piker bias melakukan kendali biaya dan kendali mutu.a.

Apa prinsip-prinsip pelayanan PDKM?

Jawab : Menurut Wonodirekso, prinsip pelayanan PDKM sebagai berikut. 1. Pelayanan yang holistic dan komprehensif 2. Pelayanan yang kontinu 3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan 4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif 5. Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari keluarganya 6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggal 7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum 8. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu9. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggung jawabkan

Sedangkan menurut Sutono, prinsip pelayanan PDKM sebagai berikut. 1. First contact 2. Continuous & longitudinal care 3. Personal care 4. Comprehensive care 5. Primary prevention 6. Coordinated 7. Collaborated 8. Family oriented 9. Community oriented

b.

Peranan dan tanggung jawab dokter keluarga?

Jawab :

Skenario C

Page 8

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Dokter keluarga merupakan jembatan yang baik antara pelayanan rumah sakit dengan kesehatan masyarakat, yang membantu kendali mutu dan biaya yang disebut sebagai dokter bintang lima atau five star doctor. Berikut ciri five star doctor. 1. Care provider Mempertimbangkan pasien secara holistik sebagai seorang individu dan sebagai bagian integral (tak terpisahkan) dari keluarga, komunitas, lingkungannya, dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi, komprehensif, kontinu, dan personal dalam jangka waktu panjang dalam wujud hubungan profesional dokter-pasien yang saling menghargai dan mempercayai. Pelayanan komprehensif yang manusiawi namun tetap dapat dapat diaudit dan dipertangungjawabkan. 2. Decision maker Melakukan pemeriksaan pasien, pengobatan, dan pemanfaatan teknologi kedokteran berdasarkan kaidah ilmiah yang mapan dengan mempertimbangkan harapan pasien, nilai etika, cost effectiveness untuk kepentingan pasien sepenuhnya, membuat keputusan klinis yang ilmiah dan empatik 3. Communicator Mampu memperkenalkan pola hidup sehat melalui penjelasan yang efektif sehingga memberdayakan pasien dan keluarganya untuk meningkatkan komunitasnya. 4. Community leader Memperoleh kepercayaan dari komunitas pasien yang dilayaninya, menyearahkan kebutuhan kesehatan individu dan komunitasnya, memberikan nasihat kepada kelompok penduduk dan melakukan kegaiatan atas nama masyarakat, menjadi panutan masyarakat. dan memelihara kesehatannya sendiri, memicu perubahan cara berpikir menuju sehat dan mandiri kepada pasien dan

Skenario C

Page 9

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 085. Manager of healthcare resource Dapat berkerja secara harmonis dengan individu dan organisasi di dalam maupun di luar sistem kesehatan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan komunitasnya berdasarkan data kesehatan yang ada, Menjadi dokter yang cakap memimpin klinik, sehat, sejahtera, dan bijaksana.c.

Bagaiamana langkah langkah dalam merancanag PDKM ?

Jawab : 1. Menetapkan visi dan misi PDKM 2. Studi kelayakan PDKM a. Profil konsumen atau klien b. Situasi lingkungan di sekitar PDKM c. Sumber daya manusia dalam menjalankan PDKM d. Sumber dana yang membiayai PDKM 3. Mempersiapkan a. Aspek Legal 1. Perizinan 2. Persyaratan 3. Akreditasi 4. Etika b. Aspek Medis 1. Cakupan pelayanan 2. SDM 3. Pasokan BHP (bahan habis pakai) 4. Epidemiologi c. Aspek sosial 1. Latar belakang budaya 2. Peta demografi Budaya Pekerjaan Pendidikan berbagai aspek yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan PDKM

Skenario C

Page 10

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08 Distribusi usia d. Aspek sarana 1. Bangunan 2. Telekomunikasi 3. Listrik 4. Sumber air bersih 5. Transportasi 6. Kondisi geografis 7. Pengolah limbah e. Aspek finansial 1. Perkirakan titik impas 2. Bisnis berlandaskan profesionalisme 3. Berkembang karena profesionalisme 4. Menguntungan semua pihak 5. Transparansi f. Kesejawatan 1. Kerjasama profesional, dan kebersamaan 2. Saling menghormati, membantu, mengingatkan, dan mengontrol 3. Transparansi

Skenario C

Page 11

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08MASUKAN tenaga dana material waktu KELUARAN institusi kepemimpinan manajemen LINGKUNGAN Penyebab masalah harus dikaji ada pada masukan, proses, lingkungan Intervensi diarahkan untuk menghilangkan penyebab masalah PROSES Prosedur medis Prosedur non- medis

Diagram Tulang Ikan (fish bone diagram dari ishikawa)d.

Apa itu managed care? Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan

Jawab: yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan sebagai berikut. a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif. b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang. c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan. d. Ada program peningkatan mutu layanan. Ada beberapa ciri managed care sebagai berikut. a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.

Skenario C

Page 12

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan. c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien. d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. e. Ada program perbaikan kualitas. f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dan lain-lain) dapat mempertanggung jawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan. Konsep managed care dalam SJSN yaitu konsep yang mengintegrasikan pelayanan dan pembiayaan dalam satu sistem, agar pemberi layanan kesehatan (provider) ikut menanggung risiko finansial dimana aspek yang terkait berupa penyelenggaraan pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaannya. Faktor utama dalam managed care sebagai berikut. a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan. b. Menggunakan teknik kendali biaya. c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi. Ada 3 bentuk managed care sebagai berikut. a. HMO (Health Maintanance Organization) HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut. 1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang

Skenario C

Page 13

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service. 2. Terikat pada lokasi tertentu. 3. Pembayaran out of pocket sangat minimal. 4. Ada dua bentuk HMO; 1) HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. 2) HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan. 5. Pilihan Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK. 6. Ada pembagian risiko dengan PPK. 7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi. 8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah. Ada beberapa tipe HMOs sebagai berikut. a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji. b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi. c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter. d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.b. PPO (Preferred Provider Organization) dan POS (Point of Service)

Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam

Skenario C

Page 14

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh. Ciri-cirinya sebagai berikut : 1. Pelayanan bersifat komprehensif. 2. Kebebasan memilih PPK. 3. Insentif untuk menggunakan PPK murah. 4. Pembayaran PPK beradsarkan fee for service dengan potongan harga. 5. Pengeluaran out of pocket sedang. 6. Inflasi biaya relatif masih tinggi. 7. Ada kendali utilitas dan mutu. 8. Tumbuh paling cepat. Untuk sistem pelayanannya berupa terstruktur dalam 3 strata yang membentuk sistem terpadu agar pelayanan secara berjenjang, mulai dari strata pertama yang menyediakan pelayanan komprehensif dengan dokter keluarga sebagai pelaksananya. Bila dokter keluarga memandangan peserta perlu mendapatkan pelayanan spesialistik, peserta akan dirujuk ke strata kedua dan kalau perlu ke strata ketiga. Pelaksanaan diarahakan untuk menerima pembayaran secara praupaya dengan sistem kapitasi. Untuk menjamin pelayanan berjalan sesuai yang diharapkan, setiap provider diikat kontrak yang prinsipnya memuat jenis layanan yang perlu disediakan bagi peserta, tarif, bonus, dan cara pembayaran serta risiko finansial, berikut kendali mutu dan kendali biaya yang melekat (inherent) dengan pelayanan. Managed care menuntut kesediaan berubah baik dari provider maupun pesertanya, karena keduanya harus mengikuti rambu-rambu yang disepakati bersama.

Skenario C

Page 15

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Perubahan bagi peserta sebagai berikut.a. Akses ke fasilitas: terstruktur melalui DK-nya dulu sebagai gatekeeper. b. Kunjungan ke spesialis: dirujuk oleh DK-nya sehingga terarah dan

sesuai kebutuhan.c. Obat-obatan: sesuai dengan indikasi medis, dibatasi oleh daftar obat,

dan menggunakan obat generik.d. Akses ke dokter: terkendali, diawali oleh DK-nya yang mempunyai

profil kesehatannya. Perubahan bagi provider sebagai berikut.a. Risiko finansial: ikut menanggung risiko bila biaya kesehatan

meningkat.b. Penulisan resep: dibatasi oleh daftar obat. c. Tindakan medik/prosedur: dibatasi oleh kewenangan dalam kontrak. d. Akuntabilitas: memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan peserta. e. Kendali mutu: terstruktur, sesuai kontrak. f. Kendali biaya: terstruktur, sesuai kontrak.

Adapun tiga pelaku utama dalam penyelenggaraan sistem pelayanan kesehatan berbasis managed care, yaitu intermediaries, payors, dan provider. Intermediaries adalah institusi seperti Bapel atau ASKES yang berfungsi mengintegrasikan sistem pelayanan kesehatan dan sistem pembiayaan kesehatan. Di satu sisi ia mengikat kontrak dan menghimpun dana praupaya dari payors, di sisi lain ia mengontak dan menyalurkan dana ke provider. Upaya ini akan menghasilkan arus dana praupaya yang besar namun punya risiko finansial, karena itu perlu dikelola secara tepat oleh tenaga profesional dan perlu intermediaries berusaha mengendalikan biaya dengan membagi risiko finansial ini kepada tiga pihak: provider, purchaser, dan institusinya sendiri. Karena peranannya yang strategis ini keberadaan intermediaries ini perlu diatur dalam regulasi, misalnya batas overhead yang diperkenankan.

Skenario C

Page 16

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Payors adalah pihak yang membeli dan menggunakan layanan kesehatan. Ia bisa pemerintah yang membeli layanan kesehatan untuk keluarga miskin (gaskin), atau perusahaan yang membeli untuk karyawannya, ataupun masyarakat untuk dirinya sendiri dan keluarganya. Bila daya beli payor kuat, ia dapat ikut menentukan SPKT (Sistem Pelayanan Kedokteran Terpadu). Misalnya menuntut peningkatan mutu atau meminta harga yang lebih kompetitif. Provider adalah pihak yang memberikan layanan kesehatan, baik institusinya maupun para dokternya. Dalam managed care, dokter bukan lagi pekerja tetapi ditempatkan sebagai mitra dengan demikian liability (tanggung jawab) terhadap mutu dan biaya kesehatan ditanggung bersama. Semua diatur dalam kontrak yang jelas yang berisi antara lain kompetensi dan kewenangan, cara pembayaran, pengaturan risiko, dan lain-lain.

Masyarakat/LSM Pengawas AdvokasiKontrak, Premi,

Regulator Produk yang diizinkan Pusat Daerah Persyaratan/aturan main

Organisasi Kode Etik Profesi CME/CPD Standar Profesi Advokasi Provider

Purchasers Pemerintah (Gakin) Perusahahan Masyarakat Consumers

manfaat, risiko Marketing Pilih Produk, peserta Marketing

Intermediaries BAPEL ASKES Lain-lain Peserta

Kontrak layanan, cara pembayaran, risiko

III II I

Distribusi prefensi, bentuk otonomi praktik

Pelayanan Kesehatan Berjenjang

LINGKUNGAN YANG KONDUSIF BAGI PARA PELAKU Suplai Farmalkes Industri Farmalkes

Skenario CInstitusi Terkait

Suplai Naskes

Page 17

Institusi Pendidikan

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08

Diagram Hubungan antara Intermediaries, Payors, dan Provider Agar ketiga pelaku utama dapat harmonis dan menyajikan pelayanan yang bermutu, maka perlu ada regulator (eksekutif dan legislatif) di pusat dan daerah. Regulator ini berperan menciptakan lingkungan yang kondusif agar sektor pelayanan kesehatan dapat tumbuh dan memberi manfaat bagi masyarakat dan para pelakunya. Regulator perlu memperhatikan prefensi provider tentang lokasi, bentuk/cara/otonomi praktik agar provider dapat tersebar merata ke wilayah-wilayah yang membutuhkan. Demikian pula dengan konsumen yang membayar langsung, atau melalui perusahaan tempatnya bekerja, atau dibayari pemerintah (Gakin) patut pula dihargai prefensinya dan haknya untuk mendapat layanan yang bermutu. Organisasi profesi kesehatan (IDI, PDGI, ISFI, IBI, dan lain-lain) ikut berperan penting dalam membina anggotanya agar menjalankan profesi secara bermartabat, melindungi profesi dari tekanan intermediaries maupun payor yang terlampau kuat sehingga menekan otonomi profesi dan berakibat pada mutu layanan yang diterima masyarakat. Pelaku lainnya yaitu institusi pendidikan sebagai pemasok tenaga kesehatan, industri farmalkes sebagai pemasok obat dan alat kesehatan, LSM/masyarakat sebagai pengawas dan institusi terkait lainnya.e.

Apa

itu

yang

dimaksud

dengan

asuransi

kesehatan

yang

konvensional? Jawab :

Skenario C

Page 18

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan. Asuransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut. a. Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan. b. Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah. c. Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif. d. Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta. e. Cakupan risiko tidak komprehensif. f. Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas. g. Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya. h. Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen. i. Akibatnya inflasi biaya tinggi. j. Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan. k. Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance) menjadi tidak terlindungi.

Skenario C

Page 19

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08g. Bagaimana melakukan kendali biaya dan mutu dalam prinsip managed

care? Jawab: Kendali biaya: Pengendalian biaya dapat dilakukan dari dua sisi yaitu dari sisi suplay dan dari sisi demand. Dari sisi suplay terdapat dua upaya pengendalian biaya yaitu: 1. Memilih cara pembayaran PPK dengan berbagai konsep pembayaran sebagai berikut: a. Gaji. Sistem ini biasanya dipakai pada organisasi managed care yang PPK-nya adalah pegawai mereka sendiri. b. Kapitasi. Model ini cukup banyak dipilih oleh banyak organisasi managed care dan telah cukup banyak dikenal di Indonesia. Pada prinsipnya kapitasi adalah pemberian imbalan jasa kepada PPK yang diberikan berdasarkan jumlah jiwa yang menjadi tanggung jawab PPK. Lembaga asuransi bersama-sama PPK yang mengikat kontrak harus secara berhati-hati mendefinisikan besaran kapitasi untuk memperkirakan jumlah biaya yang diperlukan untuk menyelenggarakan jaminan pelayanan yang ditanggung. c. Tarif paket adalah suatu bentuk imbalan jasa pada PPK yang diberikan berdasarkan suatu kelompok tindakan/pelayanan kedokteran. Dengan diterapkannya tarif paket, maka juga terbuka upaya efisiensi melalui efesiensi keuangan, disamping juga terjadi penyederhanaan administrasi yang cukup bermakna. d. Budged system. Pembayaran berdasarkan sistem bujet adalah suatu pemberian imbalan jasa pada PPK berdasar anggaran jumlah biaya tetap yang telah disepakati bersama. Dasar perhitungan biaya dapat melaui mekanisme penyusunan biaya secara riil diperlukan atau berdasarkan jumlah peserta (kapitasi). e. Diagnostic Related Group (DRG). Adalah suatu sistem pemberian imbalan jasa pada PPK yang ditetapkan berdasar pengelompokan diagnosa, tanpa memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan yang diberikan.

Skenario C

Page 20

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08f. Case rates (peringkat kasus). Ini adalah biaya tetap yang sudah dinegosiasikan untuk pelayanan spesifik, seperti pengobatan arteri koronari dengan bypass, peringkat kasus dapat disesuaikan dengan situasi tertentu yang membutuhkan pelayanan lebih intensif dari biasanya. g. Per diem adalah pembayaran yang jumlahnya tetap perhari untuk pelayanan yang diberikan. Biasanya digunakan untuk pelayanan rawat inap dan dapat dibatasi hingga lama maksimum di rawat di RS untuk suatu diagnosa khusus. h. Penetapan standar dan harga obat. Hal ini diperlukan mengingat sangat bervariasinya nama dagang suatu obat generik.

2. Di samping menggunakan cara-cara tertentu dalam pembayaran PPK organisasi managed care juga menggunakan pendekatan khusus dalam memilih PPK sebagai bagian dari usaha pengendalian biaya. Beberapa cara atau metoda digunakan untuk memilih PPK yang bekerja dengan cara efektif biaya dan yang bekerjasama demi mencapai tujuan organisasi managed care. Perkembangan terakhir proses seleksi dokter mencakup kegunaan profil yang membandingkan kinerja dokter dengan sejawat mereka, komunitas, atau norma spesialis yang dipraktekkan untuk menentukan peringkat. Rumah sakit dalam jaringan managed care dipilih sesuai dengan ruang lingkup pelayanan yang mereka berikan, tingkat mortalitas dan morbiditas untuk kategori sakit dan penyakit tertentu, keberhasilan dalam mengobati pasien dalam batas-batas biaya, dan reputasi dalam komunitas. Dari sisi demand pengendalian biaya dapat dilakukan dengan menggali potensi masyarakat melalui mekanisme pembayaran premi selain itu beberapa konsep pengendalian biaya dari sisi demand telah dikembangkan yaitu: 1. Deductible. Jika konsep ini diterapkan maka peserta diwajibkan membayar sejumlah uang terlebih dahulu untuk dapat memenfaatkan pelayanan kesehatan yang dijamin, biasanya jumlah besaran uangnya telah ditentukan terlebih dahulu dan besarnya cukup signifikan sehingga peserta tidak akan menggunakan haknya untuk pelayanan yang sifatnya remeh, misalnya pergi ke RS karena flu ringan.

Skenario C

Page 21

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 082. Co-insurance atau co-payment. Peserta diwajibkan membayar fraksi biaya kesehatan dari pelayanan yang ia terima, biasanya berupa persentase atas biaya pelayanan. 3. Hanya menanggung pelayanan yang bersifat inelastik dan memberikan prioritas rendah pada pelayanan yang bersifat elastik. Hal inilah yang memicu mengapa asuransi sosial lebih banyak menanggung pelayanan kesehatan tingkat lanjutan. 4. Tingkat pembayaran ganti rugi maksimal. Dalam konsep ini lembaga asuransi menetapkan paket-paket manfaat yang membatasi jumlah maksimal pembayaran untuk beberapa jenis paket. Jika biaya yang dikenakan melebihi batas maksimal maka sisanya menjadi tanggung jawab peserta. Selain cara-cara tersebut, terdapat beberapa cara lain yang merupakan suatu usaha cost effective dalam organisasi managed care yaitu: a.Pemeriksaan sebelum admisi RS. Ada bentuk-bentuk tes atau pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian dari tatalaksana rawat inap guna menentukan tindakan yang tepat terhadap pasien. Tujuannya adalah untuk menekan pengeluaranpengeluaran pasien selama di RS melalui pengurangan hari rawat inap. b. Pelayanan gawat darurat. Untuk menghindari penggunaan UGD yang tidak begitu penting dan notabene lebih mahal, dimana sebenarnya pasien dapat pergi ke praktik dokter, pihak asuradur akan menambahkan deductible untuk setiap penggunaan UGD. Pendekatan yang kedua adalah menggunakan coinsurance pada pelayanan UGD. c.Admisi di akhir pekan. RS sebagaimana bisnis lainnya mengurangi aktivitas selama akhir pekan. Pada kebanyakan kasus pasien yang masuk hari Jumat tidak akan menerima tindakan sampai hari Senin. Dengan alasan itu bagi pasien yang masuk pada hari jumat atau sabtu, maka pihak asuradur tidak akan menyediakan benefit atau justru mengenakan biaya deductible yang besar. d. Tindakan bedah rawat jalan, biaya operasi menjadi berkurang dan pembiayaan rawat inap dapat dihindari. 5. Pelayanan rawat jalan, dimana diagnosa dan pengobatan yang diberikan pada pasien rawat inap dapat dikerjakan secara ekonomis dengan rawat jalan jika peralatan dan tenaga tersedia.

Skenario C

Page 22

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 086. Klinik bersalin adalah alternatif yang murah bagi pasien yang tidak beresiko tinggi dan perawatan pasca persalinan. 7. Perawatan yang progresif, pasien menjalani berbagai tingkatan perawatan sesuai kondisi kesehatannya. 8. Skilled nursing facility (SNF) dilakukan dibawah pengawasan perawat terdaftar atau tim dokter, dimana biaya SNF lebih rendah dari biaya perawatan di RS.

9. Perawatan kesehatan di rumah disediakan bagi pasien di rumah oleh agen pemberi jasa perawatan kesehatan di rumah yang meliputi intermitten nursing care, terapi fisik dan bicara, pengobatan dan pelayanan laboratorium, dan intermitten service yang dilakukan di rumah. 10. Hospice care diperuntukkan bagi pasien yang menderita sakit fase terminal dengan pegobatan alternatif dan tradisional. Merupakan pelayanan paliatif yang lebih ditujukan untuk menghilangkan rasa nyeri.

Kendali mutu: Karena organisasi managed care mengkombinasikan antara pemberian dan pembiayaan pelayanan memungkinkan untuk mengontrol kualitas pelayanan secara lebih intensif dengan memberikan reward finansial yang layak. Beberapa metoda penjaminan mutu yang paling umum diterapkan organisasi managed care adalah sebagai berikut: 1. Kontrol keuangan demi kualitas. Beberapa cara dilakukan diantaranya program prioritas bagi rumah sakit, menahan sebagian pembayaran, dan penolakan pembayaran. 2. Penilaian klinik dan utilisasi. Telaah/kajian utilisasi merupakan salah satu bentuk manajemen utilisasi. Telaah utilisasi memiliki keuntungan yang jelas dan telah dipraktekkan oleh banyak perusahaan asuransi. Dengan kajian ini ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan dievaluasi untuk menghilangkan atau mengurangi hal-hal yang tidak perlu serta resiko potensial pada pasien. Umumnya kajian utilisasi baru terbatas pada keadaan audit terhadap klaim secara retrospektif.

Skenario C

Page 23

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Kajian utilisasi sebenarnya dapat dilakukan secara prospektif seperti surat rujukan, opini dokter bedah kedua, atau dengan prosedur tetap (protap). Kajian yang sifatnya con-curent seperti kajian berkelanjutan pada saat pasien dirawat, perencanaan pemulangan, dan manajemen kasus. Pada kajian retrospektif dapat dilakukan analisis pola praktik dokter, analisis variasi utilisasi dan pola pelayanan, serta penilaian hasil proses pelayanan yang diberikan (outcomes). Di Indonesia, upaya pengendalian mutu dan utilisasi masih sangat terbatas dan umumnya bersifat evaluatif seperti survei kepuasan peserta, verifikasi klaim, dan evaluasi laporan. Untuk memperoleh gambaran utilisasi pelayanan kesehatan dapat digunakan beberapa parameter sebagai berikut: a. Angka kunjungan rawat jalan (visit rate) yaitu rata-rata jumlah kunjungan rawat jalan dari seluruh peserta ke sarana pelayanan kesehatan dalam kurun waktu tertentu. b. Angka hari rawat inap (length of stay) yaitu rata-rata lama hari rawat inap tiap pasien pada sarana pelayanan kesehatan dalam kurun waktu tertentu. c. Biaya rata-rata pelayanan kesehatan yaitu rata-rata biaya pelayanan kesehatan. d. Angka rujukan yaitu rata-rata jumlah kasus yang dirujuk ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi secara vertikal maupun horizontal dengan pertimbangan kemampuan yang lebih baik.

3. Proses kredensialisasi adalah metoda penilaian keluaran kerja sebelumnya dari PPK diantaranya riwayat pekerjaan, riwayat malpraktek, pendidikan, pelatihan, riwayat praktek, penggunaan pelayanan, dan sertifikasi untuk menentukan apakah seseorang memenuhi syarat kriteria organisasi managed care. 4. Protokol pengobatan. Cara ini dikembangkan untuk meningkatkan kualitas organisasi pelayanan kesehatan. Protokol dikembangkan bagi bidang-bidang klinis medis dimana pendekatan diagnostik atau terapi didefinisikan dengan baik. 5. Kajian jaminan mutu (pemecahan masalah). Pendekatan ini berfokus kepada penggunaan proses pemecahan masalah untuk mencapai jaminan mutu yang tinggi melalui penyelenggaraan pelayanan

Skenario C

Page 24

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08kesehatan yang lebih efektif. Proses jaminan mutu klinik mencakup beberapa langkah yaitu: Menentukan prioritas, penilaian awal, perencanaan, memilih alternatif, pelaksanaan, serta evaluasi. 6. Perbaikan mutu berkesinambungan (PMB)/Manajemen mutu total (MMT). Metoda ini semakin penting dalam mencapai dan memelihara mutu managed care. Metoda ini melintasi unsur-unsur jaminan mutu dan pemecahan masalah yang meliputi: Melembagakan perbaikan mutu, organisasi yang berfokus pada konsumen, tujuan yang berorientasi mutu, umpan balik pada proses yang berjalan, sistem perbaikan yang berjalan konstan, pelatihan kerja yang dilembagakan, proses pendidikan yang terus berlangsung, penghapusan persaingan antar unit dan melembagakan kerjasama serta kepemilikan tujuan bersama.

h. Bagaiamana perbedanan konsep managed care dan asuransi?

Jawab : Perubahan bagi penderita Konvensional Tidak terstrukrue bebas kemana saja Bisa langsung, tanpa surat rujukan Obat-obatan Bebas dengan kecendrungan polifarmasi Managed care Terstruktur, melalui Dkmya sebagai gatekeeper Ditunjuk oleh Dknya sehingga terarahdan sesuai keburuhan Sesuai dengan indikasi medi, dibatasi oleh daftar oba, dan mengutamakan obat Akses ke dokter Bebas, setiap saat bisa berganti dokter,efisiensi tidak terjaga Perubahan bagi provider Resiko finansial Konvensional Tidak ada resiko Managed care Ikut menanggung resiko, generik Terkendali,diawali oleh Dknya yang mempunyai profil kesehatannya

Akses ke fasilitas kesehatan Kunjungan ke spesialis

Skenario C

Page 25

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08jika biasa kesehatan Penulisan resep Prosedur atau tindakan medis Kendali mutu Kendali biaya Akuntabilitas Bebas, asal pasien mampu Bebas, asal pasien mampu Tidak terstruktur Tidak ada Mengobati pasien yang berkunjung ke prektiknya meningkat Diatasi oleh daftar obat Dibatasi oleh kewenangan dalam kontrak Terstruktur sesuai kontrak Ada, terstruktur sesuai kontrak Memelihara dan menjaga derajat kesehatan peserta

2. Dr Bagus masih bingung ketika menerima tawaran dari pihak Badan Penyelenggara jaminan Pemeliharaan Kesehatan dengan metode pembayaran kapitasi berdasarkan azas-azas pra-bayar (prabayar payment system) a. Apa itu BPJPK? Jawab : Badan Penyelenggara Jaminan Pemeliharaan Kesehatan menurut Undangundang no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah institusi yang menyelenggarakan jaminan kesehatan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar klinik. Pesertanya berupa setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya telah dibayar oleh pemerintah. Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaar jaminan kesehatan dan setiap peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain yang menjadi tanggungannya dengan penambahan iuran. Peserta yang mengalami cacat total tetap dan tidak mampu, iurannya dibayar oleh Pemerintah. Dalam Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan pasal 1 No. 15 disebutkan bahwa "Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat adalah suatu

Skenario C

Page 26

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan azas usaha bersama dan kekeluargaan, yang berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang dilaksanakan pra upaya". Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan, peserta dikenakan urun biaya. Jika di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medik sejumlah peserta, BPJPK wajib memberikan kompensasi. Jika membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan yang diberikan berdasarkan kelas standar. Untuk besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayah berdasarkan kesepakatan antara BPJPK dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayaha tersebut. BPJPK wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 hari sejak permintaan pembayaran diterima. BPJPK mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan. Untuk daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh BPJPK ditetapkan sesuai dengan peraturan perundangundangan, sedangkan jenis pelayanan yang tidak dijamin BPJPK diatur dalam peraturan presiden. b. Apa yangdimaksud kapitasi berdasarkan azas prabayar? Jawab : Sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran dengan sejumlah uang yang merupakan pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang diterima secara tetap dan periodik sesuai dengan jumlah atau cakupan pasien. Pengelompokkan biasanya berdasarkan karakteristik pasien seperti umur dan jenis kelamin (Jacob. P, 1997). Sedangkan Azwar A (1996) menyebutkan sistem kapitasi adalah sistem

Skenario C

Page 27

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08pembayaran di muka (prabayar) yang dilakukan oleh badan penyelenggara kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan. Biasanya sistem kapitasi ini berkaitan erat dengan konsep wilayah. Kapitasi ini dengan menggunakan asa prabayar (pembayaran di muka) sejumlah dana (jumlah peserta x nilai kapitasi) setipa bulan sebagai imbalan melayanai sejumlah peserta, tidak perduli berapa seringnya peserta menggunakan jenis pelayan yang disepakati dalam kontrak. Pembayaran kapitasi dapat bersifat sebagai berikut.1. Kapitasi menyeluruh (full capitation)

Ditujukan untuk membiayai seluruh produk/jasa pelayanan yang diberikan kepada peserta, yaitu jasa medik + obat-obatan + laboratorium + tindakan/prosedur medis.2. Kapitasi sebagian (partial capitation)

Ditujukan hanya untuk membiayai sebagain jasa/produk layanan seperti kapitasi jasa medik, kapitasi obat, dan kapitasi pelayanan penunjang.

c. Apa manfaat dari kapitasi? Jawab: Kelebihan:- mencegah meningkatnya biaya kesehatan sehingga mendorong pelayanan

pencegahan;- health provider mendapat jaminan adanya pasien (captive market) - kepastian dana di awal tahun/kontrak; - pemanfaatan sarana pelayanan berkurang; dan - diperoleh sisa dana yang merupakan keuntungan bagi penyelenggara pelayanan

kesehatan.

Skenario C

Page 28

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Kekurangan:- kecenderungan underutilization; - timbul konflik bila dokter belum memenuhi sistem yang ada; - kerugian bila peserta sedikit; dan - tidak mau merugi sehingga mutu pelayanan dikurangi.

3. Dalam praktik nya dr Bagus menilai bahwa kebutuhan biaya terutama biaya operasional prakteknya masih kurang. Karena klien yang tercakup dalam kontrak masih sedikit, maka dia merencanakan untuk seentara tetap menerima fee for service. a. Apa saja yang termasuk dalam biaya operasional praktek? Jawab: Biaya adalah semua pengorbanan yangg dikeluarkan (dipakai) untuk menghasilkan suatu produk atau output, atau untuk mengkonsumsi sesuatu produk/output, yang dapat diukur dengan uang. Biaya dapat berupa uang, barang, waktu atau kesempatan yan dikorbankan. Biaya satuan adalah biaya yang dihitung untuk satu satuan produk pelayanan, diperoleh dengan membagi total cost dengan jumlah total output (Mardiati N, 2000). Semua pengorbanan yang dikeluarkan untuk menghasilkan produk berupa yankes/kegiatan program guna mencapai tujuan pembangunan kesehatan yang diukur dlm monoter berupa satuan biaya (unit cost). Klarifikasi biaya atas dasar fungsi dibagi menjadi 3 sebagai berikut.a. Biaya investasi: untuk barang/modal yang berhubungan produksi kegunaan

atau pemanfaatannya bisa berlangsung selama 1 tahun atau lebih. Jenisnya sebagai berikut. 1. Pembangunan gedung; 2. pembelian alat medis; 3. pembelian alat non medis; dan 4. biaya pendidikan staf. Perhitungannya sebagai berikut.

Skenario C

Page 29

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08

Keterangan: AFC (Annual Fixed Cost) : biaya yang disetahunkan IIC (Initalzed Investment Cost) : harga beli I (Inflation) : inflasi rata-rata t (time) : masa pakai L (Length) : perkiraan masa pakai/umur ekonomisb. Biaya operasional: untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan barang modal

dalam setiap produksi dan habis pakai dalam waktu < 1 tahun. Contoh: 1. Biaya gaji, upah, insentif, biaya personil lainnya; 2. biaya obat dan bahan; 3. biaya makan; 4. biaya perjalanan; 5. biaya bahan bakar; 6. biaya listrik, telepon, air, dan lain-lain.c. Biaya pemeliharaan: untuk menjaga atau mempertahankan kapasitas barang

investasi, agar barang investasi tersbut dapat bertahan lama sehingga memperpanjang waktu untuk berproduksi. Contoh: 1. Biaya pemeliharaan gedung; 2. biaya pemeliharaan alat non medis dan medis; dan 3. biaya pengembangan SDM (pelatihan).

Skenario C

Page 30

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08b. Bagaimana sistem fee for service (kelebihan dan kekurangan )? Jawab : Sistem fee for service merupaka sistem pembayaran dimana setiap dokter mendapatkan gajinya berdasarkan pelayanan yang diberikan kepada pasien (cash per case). Misalnya saja pasien datang, maka dokter akan mendapatkan jasa pelayanan, kemudian jika dokter melakukan penyuntikan maka dokter tersebut akan mendapat jasa pelayanan dari penyuntikan tersebut, jika dokter meresepkan obat kepada pasien maka dokter akan mendapatkan uang dari hasil pemberian resep tersbut, jika dokter lekaukan operasi maka dia akan mendapatkan jasa dari operasi tersebut serta jika dokter melakukan visite, maka juga akan mendapat penghasilan tambahan dari jumlah visitenya. Kelebihan dari fee for service sebagai berikut.1. Mekanisme yang baik untuk memberikan imbalan yang sesuai dengan tingkat

kesulitan keadaan pasien;2. pendapatan dokter dapat dihubungkan dengan beban pekerjaannya, dalam hal

ini pendapatan dokter akan terkait dengan kompleksitas masalah pasien;3. dokter tergerak membuat catatan praktiknya secara lebih baik dan akan

mempunyai penanganan yang lebih manusiawi dan produktif; dan4. pasien mempunyai kekuatan untuk mempengaruhi dokter agar memberikan

pelayanan terbaik untuk dirinya. Kekurangan dari fee for service sebagai berikut.1. Merangsang dokter untuk memberikan pelayanan yang berlebihan dengan

dasar motivasi ekonomi (menaikkan pendapatan) sehingga memperbesar kemungkinan terjadi fenomena supplier induce demand;2. dokter cenderung memberikan layanan medis ke kasus yang memberikan

keuntungan paling besar;3. mempunyai tendensi meningkatkan inflasi pelayanan kesehatan; dan 4. sulit untuk menyusun anggaran sebelumnya.

Skenario C

Page 31

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08c. Bagaimana mengkombinasikan sistem kapitasi dan fee for service dalam PDK (kapan fee for service digunakan dalam sistem kapitasi) ? Jawab : Pendapatan tidak terpisahkan dari produktivitas dan tarif layanan. Potensi pendapatan dokter keluarga dapat diperkirakan dari kemampuan dokter keluarga dalam melayani pasien setiap tahun, sekitar 9.879 kunjungan dengan asumsi kemampuan terpakai seluruhnya atau occupancy rate 100%). Perhintungan pendapatan dari kapitasi jasa medik dan fee for service (mix payment) sebagai berikut.

Keterangan : PPP = Perkiraan Potensi Pendapatan PC = populasi cakupan K = nilai kapitasi SK = sisa kapitasi Tr = tarif per kunjungan Sistem fee for service dapat digunakan dalam sistem kapitasi jika jumlah anggota sangat menyebar atau jumlah peserta sangat sedikit. BPJPK melakukan kontrak kapitasi kepada asosiasi PPK. Asosiasi PPK membayar anggotanya dengan cara fee for service, mengingat kendala manajemen paling memungkinkan sehingga BPJPK dapat mengatasi sulitnya mengadakan kontrak di daerah yang sebaran anggotanya sedikit. Sistem fee for service juga dapat dilakukan dalam sistem kapitasi untuk pelayanan yang tidak dibayar secara kapitasi (bukan pelayanan dasar) yang nilainya telah ditentukan terlebih dahulu.

d. Bagaimana Pandangan Islam tentang fee for service?

Skenario C

Page 32

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Jawab : "Bayarlah upah kepada karyawan sebelum kering keringatnya, dan beri tahukan ketentuan gajinya terhadap apa yang dikerjakan." (HR Baihaki). Membayar upah tepat waktu termasuk amanah yang harus segera ditunaikan. Besarannya pun harus disesuaikan dengan kebutuhan minimal untuk bisa hidup sejahtera. Itulah makna yang terkandung dalam hadis di atas.

"Sesungguhnya Allah menyuruh kamu menyampaikan amanat kepada yang berhak menerimanya, dan (menyuruh kamu) apabila menetapkan hukum di antara manusia supaya kamu menetapkan dengan adil. Sesungguhnya Allah memberi pengajaran yang sebaik-baiknya kepadamu. Sesungguhnya Allah adalah Maha mendengar lagi Maha (QS: Annisa:58) 4. Dr bagus dalam praktiknya belum menyelenggarkan rekam medik dengan baik dan lengkap sehingga ia sulit menilai mutu pelayanan terhadap kliennya. a. Apa yang dimaksud dengan rekam medik dokel? Jawab: Rekam medik adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Yang berhak mengisi rekam medis berupa dokter, dokter gigi, dan petugas kesehatan lain yang diberi mandat, yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Dokter dan Dokter Gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran, kepemilikan rekam medis, penyimpanan, menjaga kerahasiaan, jika melanggar akan dikenakan sanksi hukum (pidana dan perdata) serta disiplin dan etik. Dalam rekam medik minimal terdapat isi sebagai berikut. a. Identitas pasien;

Skenario C

Page 33

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08b. pemeriksaan fisik; c. diagnosis/masalah; d. tindakan/pengobatan; e. pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien; f. informed consent; g. dibubuhi nama, tanggal, dan waktu; h. tidak boleh dihapus;i. terdapat family folder khusus untuk rekam medik dokter keluarga.

Pada dokter keluarga, format rekam medik berupa POMR (Problem Oriented Medical Records) yang terdiri atas 4 komponen sebagai berikut. 1. Master Record mempunyai 4 kelompok data sebagai berikut.a. Biodata (Holistic care of the patient and his family)

b. Problem Listc. Report summaries: tabel yang berisi catatan imunisasi dan kejadian

(kumpulan info tentang rujukan, riwayat rumah sakit dll)d. Graphic space: family genogram atau tanda-tanda fisik

2. Progress notesa. Format 2 kolom: 1) subjective, objective, dan assessment data, 2) the

plans.b. Format 4 kolom: 1) subjective, 2) objective, 3) asssesment dan 4) plans

data 3. Flow Charts Bermanfaat untuk pelayanan kesehatan selanjutnya untuk masalah kesehatan yang kronis atau diperlukan untuk konsultasi seperti medical check up. 4. Source documents a. Laboratory b. ECG c. Radiology reports d. Referral letters and replies b. Apa manfaat dari rekam medik dokter keluarga?

Skenario C

Page 34

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Jawab : Menurut Depkes RI, manfaat rekam medik sebagai berikut. a. Pengobatan pasien; b. peningkatan kualitas pelayanan; c. pendidikan dan penelitian; d. pembiayaan; e. statistik kesehatan; dan f. pembuktian masalah hukum, disiplin, dan etik. Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:1. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif

pelayanan kesehatan.2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di

pengadilan3. Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian

biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk

penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran

dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.6. Documentation

value:

Rekam

medis

merupakan

sarana

untuk

penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien. c.Bagaimana menilai mutu pelayanan dari kelengkapan rekam medik? Jawab : Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan oleh semua aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan asuhan medis (medical care management). Mutu suatu penatalaksanaan asuhan medis tergantung pada upaya staf medis memelihara kompetensi seoptimal

Skenario C

Page 35

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08mungkin. Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu profesi melalui : a. memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian (death case), audit medis, journal reading; b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat (short course), aktivitas tambahan. Audit medis merupakan proses evaluasi mutu pelayanan medis melalui telaah rekam medis oleh profesi medis sendiri. Tujuan dilakukan audit medis adalah pelayanan medis prima yang bersumber pada evaluasi mutu pelayanan, penerapan standar, dan perbaikan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien dan standar yang telah ada. Audit medis di Indonesia diatur oleh Keputusan Menteri Kesehatan no. 496 tahun 2005. Pembahasan kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, dan lain-lain adalah bentuk audit medis yang paling sederhana. Audit medis paripurna menyertakan review, assessment, dan surveillance. Audit medis adalah proses yang terus menerus karena merupakan upaya yang terus menerus. Proses inti audit medis adalah menetapkan kasus yang akan diaudit, mengumpulkan berkas kasus tersebut, dan membandingkan pelayanan medis yang diberikan dengan Pemilihan Topik standar, untuk selanjutnya mengambil tindakan korektif. Audit medis dapat dilakukan mulai dari kelompok staf medis (organisasi dokter dengan Penetapan standar dan kemampuan atau kompetensi klinis yang sama) sampai ke tingkat komite medis. kriteria Berikut langkah-langkah pelaksanaan audit medis. Penetapan jumlah kasus pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan

Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan Analisa kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria

Skenario C

Tindakan korektif Rencana re-audit

Page 36

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08

BAB III KESIMPULAN Dr. Bagus telah memiliki konsep Managed careyang baik, tetapi harus mempertimbangkan aspek kendali mutu agar terciptanya PDKM yang bermutu sehingga kesehatan masyarakat terjamin.

Skenario C

Page 37

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08

DAFTAR PUSTAKA Al-quranulkarim.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2004. Sistem Kesehatan Nasional: Subsistem Pelayanan Kesehatan. Depkes RI, Jakarta, Indonesia, hal. 13-16.

____________________________________. 2009. Sistem Kesehatan Nasional. Depkes RI, Jakarta, Indonesia. Prasetyawati, Arsita Eka. 2010. Kedokteran Keluarga: Kedokteran Keluarga dan Wawasan. Rineka Cipta, Jakarta, Indonesia, hal. 1-36.

Muninjaya, A.A. Gde. 2010. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan: Manajemen Mutu. EGC, Jakarta, Indonesia.

Skenario C

Page 38

Tutorial 5 Blok 21 FK UMP 08Rahman, Fazlur, 1999. Etika Pengobatan Islam. Mizan, Bandung, Indonesia.

Undang-undang Sistem Jaminan Sosial Nasional. 2005. UU RI No. 4 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Sinar Grafika, Jakarta, Indonesia, hal. 9-12.

Soetono, Gatot. Membangun Praktik Dokter Keluarga Mandiri. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta, Indonesia, hal. 17-20, 33, 43-51.

Gan, Goh Lee, Azrul Azwar, Sugito Wonodirekso. A Primer on Family Medicine Practive, Singapore International Foundation, Singapore, Singapore, hal. 25, 90-94.

Djuhaeni, Henni. 2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Program Pascasarjana Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia.

Skenario C

Page 39