Sirosis Hati

Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah

besar, dan seluruh struktur hati mengalami perubahan menjadi irregular, dan

terbentuknya jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hati yang mengalami

regenerasi. Secara fungsional sirosis hati dibagi atas 2 jenis, yang pertama adalah

sirosis hati kompensata, dimana pada stadium ini belum terdapat gejala-gejala yang

nyata (asimptomatis). Biasanya stadium ini ditemukan secara tidak sengaja pada

pemeriksaan screening. Yang kedua adalah sirosis hati dekompensata, pada stadium

ini gejala-gejala sudah sangat jelas, pasien merasa lemas, adanya asites, ikterus,

dll.Pada stadium inilah pasien dibawa ke tempat pelayanan kesehatan atau ke Rumah

Sakit.

Epidemiologi Sirosis

Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan

dengan wanita sekitar 1,6:1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan

umur 30-59 tahun, dengan puncaknya sekitar umur 40-49 tahun.

Patofisiologi

Hati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut

dapat terjadi dalam waktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau

perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alcohol aktif.

Hati kemudian merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk

ekstraselular matriks yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan

proteoglikans. Sel stellata berperan dalam membentuk ekstraselular matriks

ini. Pada cedera yang akut sel stellata membentuk kembali ekstraselular

matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan pada hati. Namun, ada

beberapa parakrine faktor yang menyebabkan sel stellata menjadi sel

penghasil kolagen. Faktor parakrine ini mungkin dilepaskan oleh hepatocytes,

sel Kupffer, dan endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera

berkepanjangan. Sebagai contoh peningkatan kadar sitokin transforming

growth facto beta 1 (TGF-beta1) ditemukan pada pasien dengan Hepatitis C

kronis dan pasien sirosis. TGF-beta1 kemudian mengaktivasi sel stellata untuk

memproduksi kolagen tipe 1 dan pada akhirnya ukuran hati menyusut

Peningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran

dari fenestra endotel hepatic menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti

endotel kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen

mengalami kontraksi yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal

Adanya kapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan

penekanan pada banyak vena di hati sehingga mengganggu proses aliran darah

ke sel hati dan pada akhirnya sel hati mati, kematian hepatocytes dalam

jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hati yang rusak

sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. Kompresi dari vena pada hati

akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama

penyebab terjadinya manifestasi klinis.

Etiologi Sirosis

Sirosis dapat disebabkan oleh banyak keadaan, termasuk radang kronis

berkepanjangan, racun, infeksi, dan penyakit jantung. Di Amerika sendiri

penyebab sirosis hepatic mulai dari yang paring sering

Hepatitis C (26%)

Alcoholic Liver Disease (21%)

Penyebab Cryptogenik/Tidak diketahui (18%)

Hepatitis C + Alkohol (15%)

Hepatitis B (15%)

Lain-lain (5%)

Gejala dan Tanda

Pada kasus dengan Sirosis Hati Kompensata, pasien tidak mempunyai keluhan

yang terlalu berarti selain dari cepat merasa lelah dan nafsu makan yang

menurun tidak begitu signifikan. Beda halnya dengan pasien pada stadium

dekompensata, dimana sudah timbul banyak gejala yang membuat pasien

tidak berdaya akibat hati gagal mengkompensasi akumulasi kerusakan yang

dialaminya. Berikut gejala-gejala umum beserta dengan penjelasan

patomekanismenya.

IV.1. Hipertensi Portal

Hati yang normal mempunyai kemampuan untuk mengakomodasi perubahan

pada aliran darah portal tanpa harus meningkatkan tekanan portal. Hipertensi

portal terjadi oleh adanya kombinasi dari peningkatan aliran balik vena portal dan

peningkatan tahanan pada aliran darah portal.

Meningkatnya tahanan pada area sinusoidal vascular disebabkan oleh faktor

tetap dan faktor dinamis. Dua per tiga dari tahanan vaskuler intrahepatis

disebabkan oleh perubahan menetap pada arsitektur hati. Perubahan tersebut

seperti terbentuknya nodul dan produksi kolagen yang diaktivasi oleh sel stellata.

Kolagen pada akhirnya berdeposit dalam daerah perisinusoidal.

Faktor dinamis yang mempengaruhi tahanan vaskular portal adalah adanya

kontraksi dari sel stellata yang berada disisi sel endothellial. Nitric oxide

diproduksi oleh endotel untuk mengatur vasodilatasi dan vasokonstriksi. Pada

sirosis terjadi penurunan produksi lokal dari nitric oxide sehingga menyebabkan

kontraksi sel stellata sehingga terjadi vasokonstriksi dari sinusoid hepar.

Hepatic venous pressure gradient (HVPG) merupakan selisih tekanan antara

vena portal dan tekanan pada vena cava inferior. HVPG normal berada pada 3-6

mm Hg. Pada tekanan diatas 8 mmHg dapat menyebabkan terjadinya asites. Dan

HVPG diatas 12 mmHg dapat menyebabkan munculnya varises pada organ

terdekat. Tingginya tekanan darah portal merupakan salah satu predisposisi

terjadinya peningkatan resiko pada perdarahan varises utamanya pada esophagus.

IV.2. Edema dan Asites

Seperti telah dijelaskan sebelumnya, hati mempunyai peranan besar dalam

memproduksi protein plasma yang beredar di dalam pembuluh darah, keberadaan

protein plasma terutama albumin untuk menjaga tekanan onkotik yaitu dengan

mejaga volume plasma dan mempertahankan tekanan koloid osmotic dari plasma.

Akibat menurunnya tekanan onkotik maka cairan dari vaskuler mengalami

ekstravasasi dan mengakibatkan deposit cairan yang menumpuk di perifer dan

keadaan ini disebut edema.

Akibat dari berubahnya tekanan osmotic di dalam vaskuler, pasien dengan

sirosis hepatis dekompensata mengalami peningkatan aliran limfatik hepatik.

Akibat terjadinya penurunan onkotik dari vaskuler terjadi peningkatan tekanan

sinusoidal Meningkatnya tekanan sinusoidal yang berkembang pada hipertensi

portal membuat peningkatan cairan masuk kedalam perisinusoidal dan kemudian

masuk ke dalam pembuluh limfe. Namun pada saat keadaan ini melampaui

kemampuan dari duktus thosis dan cisterna chyli, cairan keluar ke insterstitial

hati. Cairan yang berada pada kapsul hati dapat menyebrang keluar memasuki

kavum peritonium dan hal inilah yang mengakibatkan asites. Karena adanya

cairan pada peritoneum dapat menyebabkan infeksi spontan sehingga dapat

memunculkan spontaneus bacterial peritonitis yang dapat mengancam nyawa

pasien

IV.3 Hepatorenal Syndrome

Sindrome ini memperlihatkan disfungsi berlanjut dari ginjal yang diobsrevasi

pada pasien dengan sirosis dan disebabkan oleh adanya vasokonstriksi dari arteri

besar dan kecil ginjal dan akibat berlangsungnya perfusi ginjal yang tidak

sempurna.kadar dari agen vasokonstriktor meningkat pada pasien dengan sirosis,

temasuk hormon angiotensin, antidiuretik, dan norepinephrine.

IV.4. Hepatic Encephalopathy

Ada 2 teori yang menyebutkan bagaimana perjalanan sirosis heatis menjadi

ensephalopathy, teori pertama menyebutkan adanya kegagalan hati memecah

amino, teori kedua menyebutkan gamma aminobutiric acid (GABA) yang beredar

sampai ke darah di otak.

Amonia diproduksi di saluran cerna oleh degradasi bakteri terhadap zat seperti

amino, asam amino, purinm dan urea. Secara normal ammonia ini dipecah

kembali menjadi urea di hati, seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya.

Pada penyakit hati atau porosystemic shunting, kadar ammonia pada pembuluh

darah portal tidak secara efisien diubah menjadi urea. Sehingga peningkatann

kadar dari ammonia ini dapat memasuki sirkulasi pembuluh darah.

Ammonia mempunyai beberapa efek neurotoksik, termasuk mengganggu

transit asam amino, air, dan elektrolit ke membrane neuronal. Ammonia juga

dapat mengganggu pembentukan potensial eksitatory dan inhibitory. Sehingga

pada derajat yang ringan, peningkatan ammonia dapat mengganggu kosentrasi

penderita, dan pada derajat yang lebih berat dapat sampai membuat pasien

mengalami koma.

IV.5. Gejala-gejala lainnya

Pada pasien dengan sirosis hepatis dekompensata, sangat banyak gejala yang

muncul diakibatkan hati mempunyai peranan yang sangat besar dalam kehidupan

sehingga jika peranan ini terganggu maka akan banyak timbul abnormalitas dalam

kehidupan seorang penderita.

Adanya proses glikogenolisis dan glukoneogenesis pada hati membuat

seseorang tetap mempunyai cadangan energi dan energi apabila seseorang tidak

makan, namun pada pasien sirosis hepatis, kedua proses ini tidak berlangsung

sempurna sehingga pasien mudah lelah dan pada keadaan yang lebih berat pasien

bahkan tidak dapat melakukan aktivitas ringan.

Karena hati mempunyai peranan dalam memecah obat, sehingga pada sirosis

hepatis, ditemukan sensitivitas terhadap obat semakin menigkat, efek samping

obat lebih menonjol dariada implikasi medisnya sehingga pada penderita sirosis

hepatis, pemilihan obat harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

Pada pasien sirosis juga ditemukan perdarahan spontan akibat adanya

kekurangan faktor faktor pembekuan yang diproduksi di hati. Memar juga dapat

terjadi akibat kekurangan faktor-faktor ini.

Perdarahan esofagus juga ditemukan karena adanya peningkatan tekanan vena

portal sehingga darah memberikan jalur cadangan pada pembuluh darah sekitar

untuk sampai ke jantung, maka darah melalui pembuluh darah oesofagus, karena

pembuluh darah ini kecil maka gesekan akibat makanan yang normalnya tidak

memberikan luka pada orang biasa membuat varises ini pecah sehingga timbul

darah. Darah ini dapat saja keluar melalui muntahan darah atau juga dapat melalui

tinja yang berwarna ter (hematemesis melena).

Hati juga mempunyai peranan dalam endokrin, sehingga sirosis dapat

memperlihatkan manifestasi endokrin seperti pada wanita terdapat kelainan siklus

menstruasi dan pada laki-laki ditemukan gynecomastia dan pembengkakan

skrotum.

Diagnosis

Diagnosis pada penderita suspek sirosis hati dekompensata tidak begitu

sulit, gabungan dari kumpulan gejala yang dialami pasien dan tanda yang

diperoleh dari pemeriksaan fisis sudah cukup mengarahkan kita pada

diagnosis. Namun jika dirasakan diagnosis masih belum pasti, maka USG

Abdomen dan tes-tes laboratorium dapat membantu

Pada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya pembesaran hati

dan terasa keras, namun pada stadium yang lebih lanjut hati justru mengecil

dan tidak teraba. Untuk memeriksa derajat asites dapat menggunakan tes-tes

puddle sign, shifting dullness, atau fluid wave. Tanda-tanda klinis lainnya

yang dapat ditemukan pada sirosis yaitu, spider telangiekstasis (Suatu lesi

vaskular ang dikelilingi vena-vena kecil), eritema palmaris (warna merah saga

pada thenar dan hipothenar telapak tangan), caput medusa, foetor hepatikum

(bau yang khas pada penderita sirosis), dan ikterus

Tes laboratorium juga dapat digunakan untuk membantu diagnosis, Fungsi

hati kita dapat menilainya dengan memeriksa kadar aminotransferase, alkali

fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, serum albumin, prothrombin time,

dan bilirubin. Serum glutamil oksaloasetat (SGOT) dan serum glutamil

piruvat transaminase (SGPT) meningkat tapi tidak begitu tinggi dan juga tidak

spesifik.

Pemeriksaan radiologis seperti USG Abdomen, sudah secara rutin digunakan

karena pemeriksaannya noninvasif dan mudah dilakukan. Pemeriksaan USG

meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa.

Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan noduler, permukaan irreguler, dan ada

peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG juga dapat menilai

asites, splenomegali, thrombosis vena porta, pelebaran vena porta, dan

skrining karsinoma hati pada pasien sirosis.

Dari diagnosis sirosis ini kita dapat menilai derajat beratnya sirosis dengan

menggunakan klasifikasi Child Pugh.

Tabel I. Klasifikasi Child Pugh

Derajat Kerusakan

Minimal Sedang Berat Satuan

Bilirubin (total) <35> 35-50 >50 (>3)μmol/l (mg/dL)

Serum albumin >35 30-35 <30 g/L

Nutrisi Sempurna Mudah dikontrol Sulit terkontrol -

Ascites Nihil Dapat terkendali dengan Tidak dapat -

pengobatan terkendali

Hepatic encephalopathy

Nihil minimal Berat/koma -

Penatalaksanaan

Kebanyakan penatalaksaan ditujukan untuk meminimalisir komplikasi yang

disebabkan oleh sirosis mengingat sirosis merupakan kerusakan hati yang

ireversibel sehingga untuk memperbaiki struktur hati sepertinya tidak dapat

dilakukan.

Pengobatan firosis hati pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan

tidak terhadap fibrosis. Di masa yang akan datang, menempatkan sel stellata

sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama.

Interferon mempunyai aktifitas antifibrotik yang dihubungkan dengan

pengurangan aktivasi sel stellata bisa merupakan suatu pilihan.

Asites diterapi dengan tirah baring total dan diawali dengan diet rendah

garam, konsumsi garam sebanyak 5,2 gr atau 90mmol/hari. Diet rendah garam

dikombinasi dengan obat-obatan diureitk. Awalnya dengan pemberian

spironolakton dengan dosis 100-200 mg sekali sehari. Respons diuretik bisa

dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5kg/hari, tanpa adanya edema kaki

atau 1kg/hari bila edema kaki ditemukan. Bila pemberian spironolaktine belum

adequat maka bisa dikombinasi dengan furosemide dengan dosis 20-40 mg/hari.

Parasintesis dilakukan jika jumlah asites sangat besar.

Pada pasien dengan adanya ensefalopati hepatik dapat digunakan laktulosa

untuk mengeluarkan amonia dan neomisin dapat digunakan untuk mengeliminasi

bakteri usus penghasil amonia.

Untuk perdarahan esofagus pada sebelum dan sesudah berdarah dapat

diberikan propanolol. Waktu pendarahan akut, dapat diberikan preparat

somatostatin atau okreotid dan dapat diteruskan dengan tindakan ligasi endoskopi

atau skleroterapi.

Prognosis

Prognosis sirosis hati sangat bervariasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor,

meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyait lain yang

menyertai. Klasifikasi Child Pugh, juga dapat digunakan untuk menilai

prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi.