TERAPI DIET PADA SIROSIS HATIPosted June 14, 2012 by azzahrablog in Diet dan penyakit, Penelitian Terbaru di Bidang Gizi, Uncategorized. 1 CommentTERAPI DIET PADA SIROSIS HATIOleh : Kurniati Dwi Utami S.GzA. PENGERTIAN SIROSIS HATI

Gambar Sirosis HatiSirosis adalah proses difus yang ditandai oleh fibrosis dan perubahan struktur hepar yang normal menjadi nodula- nodula yang abnormal. Hasil akhirnya adalah destruksi hepatosit dan digantikan oleh jaringan fibrin serta gangguan atau kerusakan vaskular (Dipiro et al, 2006). Progevisitas sirosis akan mengarah pada kondisi hipertensi portal yang bertanggung jawab terhadap banyak komplikasi dari perkembangan penyakit sirosis ini. Komplikasi ini meliputi spontaneous bacterial peritonitis (SBP), hepatic encephalophaty dan pecahnya varises esophagus yang mengakibatkan perdarahan (hematemesis dan atau melena) (Sease et al, 2008). Pada sirosis hepatis, jaringan hati yang normal digantikan oleh jaringan parut (fibrosis) yang terbentuk melalui proses bertahap. Jaringan parut ini mempengaruhi struktur normal dan regenerasi sel-sel hati. Sel-sel hati menjadi rusak dan mati sehingga hati secara bertahap kehilangan fungsinya. Hati (liver) sebagaimana diketahui adalah organ di bagian kanan atas perut yang memiliki banyak fungsi, di antaranya: Menyimpan glikogen (bahan bakar untuk tubuh) yang terbuat dari gula. Biladiperlukan, glikogen dipecah menjadi glukosa yang dilepaskan ke dalam aliran darah. Membantu proses pencernaan lemak dan protein. Membuat protein yang penting bagi pembekuan darah. Mengolah berbagai obat Membantu membuang racun dari tubuh.Sirosis merupakan penyakit yang sangat berbahaya karena mengganggu fungsi-fungsi di atas. Selain itu, sirosis juga berisiko menjadi kanker hati (hepatocellular carcinoma). Risiko terbesar sirosis yang disebabkan oleh infeksi hepatitis C dan B, diikuti dengan sirosis yang disebabkan oleh hemokromatosis.B. PATOFISIOLOGI

Gambar Patofisio SirosisPada kondisi normal, hati merupakan sistem filtrasi darah yang menerima darah yang berasal dari vena mesenterika, lambung, limfe, dan pankreas masuk melalui arteri hepatika dan vena porta. Darah masuk ke hati melalui triad porta yang terdiri dari cabang vena porta, arteri hepatika, dan saluran empedu. Kemudian masuk ke dalam ruang sinusoid lobul hati. Darah yang sudah difilter masuk ke dalam vena sentral kemudian masuk ke vena hepatik yang lebih besar menuju ke vena cava inferior (Sease et al, 2008).Pada sirosis, adanya jaringan fibrosis dalam sinusoid mengganggu aliran darah normal menuju lobul hati menyebabkan hipertensi portal yang dapat berkembang menjadi varises dan asites. Berkurangnya sel hepatosit normal pada keadaan sirosis menyebabkan berkurangnya fungsi metabolik dan sintetik hati. Hal tersebut dapat memicu terjadinya ensefalopati hepatik dan koagulopati (Sease et al, 2008).Penyebab paling umum penyakit sirosis adalah kebiasaan meminum alkohol dan infeksi virus hepatitis C. Sel-sel hati berfungsi mengurai alkohol, tetapi terlalu banyak alkohol dapat merusak sel-sel hati. Infeksi kronis virus hepatitis C menyebabkan peradangan jangka panjang dalam hati yang dapat mengakibatkan sirosis. Berdasarkan penelitian, 1 dari 5 penderita hepatitis C kronis dapat berkembang menjadi sirosis.Penyebab lain sirosis hati meliputi: Infeksi kronis virus hepatitis B. Hepatitis autoimun. Hepatitis autoimun adalah sistem kekebalan tubuh yang tidak terkendali sehingga membuat antibodi terhadap sel-sel hati yang dapat menyebabkan kerusakan dan sirosis. Penyakit yang menyebabkan penyumbatan saluran empedu sehingga tekanan darahterhambat dan merusak sel-sel hati. Sebagai contoh, sirosis bilier primer, primary sclerosing, dan masalah bawaan pada saluran empedu. Non-alcohol steato-hepatitis (NASH). Ini adalah kondisi di mana lemak menumpuk di hati sehingga menciptakan jaringan parut dan sirosis. Kelebihan berat badan (obesitas) meningkatkan risiko Anda mengembangkan non-alcohol steato-hepatitis. Reaksi parah terhadap obat dan jamu tertentu (Brandt dan Muckadell, 2005). Beberapa racun dan polusi lingkungan. Infeksi tertentu yang disebabkan bakteri dan parasit. Gagal jantung parah yang dapat menyebabkan tekanan balik darah di hati. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan kerusakan pada sel-sel hati, sepertihemokromatosis (kondisi yang menyebabkan timbunan abnormal zat besi di hati dan bagian lain tubuh) dan penyakit Wilson (kondisi yang menyebabkan penumpukan abnormal zat tembaga di hati dan bagian lain tubuh).Komplikasi sirosisa. Variceas Esophageal Hemorrhage (Perdarahan varises esofagus)Komplikasi dari hipertensi portal yang paling penting adalah perkembangan dari varises atau rute alternative aliran darah dari portal ke sirkulasi sistemik, melewati liver. Varises menekan sistem vena portal dan mengembalikandarah ke sirkulasi sistemik. Pasien dengan sirosis memiliki resiko untuk terjadi perdarahan varises ketika tekanan vena portal 12 mmHg lebih besar dari tekanan vena cava. Perdarahan dari varises terjadi pada 25% hingga 40% pasien dengan sirosis, dan setiap episode perdarahan membawa resiko kematian antara 25% hingga 30%. Perdarahan ulang biasanya mengikuti dari setiap kejadian perdarahan awal, terutama 72 jam dari perdarahan awal (Sease et al, 2008).b. Hepatic EncephalophatyPatofisiologi dari penyakit ini masih belum jelas sampai sekarang, namun ada beberapa teori yang mengatakan bahwa mekanisme perkembangan penyakit sirosis menjadi hepatic encephalopathy adalah :1. Metabolisme produk nitrogen di saluran pencernaan menjadi produk metabolit yang toksik bagi SSP. Degradasi urea dan protein ini akan menjadi produk ammonia yang melalui aliran darah akan menembus sawar darah otak dan mengakibatkan perubahan neuropsikiatrik di SSP.2. Gamma-aminobutyric-acid (GABA) yang bekerja sebagai inhibitor neurotransmitter yang diproduksi juga di dalam saluran pencernaan terlihat mengalami peningkatan jumlah dalam darah pada pasien dengan sirosis hati.3. Meningkatnya asam amino aromatik yang menembus sawar darah otak, hal ini mengakibatkan meningkatnya sintesis false neurotransmitter (seperti octopamine dan phenylephrine, dan menurunnya produksi dopamine dan norepinephrine) (Goldman, 2007).Faktor yang mempengaruhi timbulnya Hepatic Encelopati adalah:a. Faktor endogen yaitu memburuknya fungsi hati (hepatitis akut)b. Faktor eksogen, antara lain : Protein berlebih dalam usus Perdarahan massif/ syok hipovolemik Sindrom alkalosis hipovolemik akibat diuretik atau parasentesis yang cepat Pengaruh obat-obatan (penenang, anestetik/narkotika) Infeksi yang berat KonstipasiPasien dengan hepatic encephalopathy menunjukkan adanya perubahan mental dan status motorik dimana derajat keparahannya meliputi:1. Stage IEuphoria /depresi, kebingungan ringan dan berfluktuasi, gangguan pembicaraan, gangguan ritme tidur.2. Stage IILambat beraksi, mengantuk, disorientasi, amnesia, gangguan kepribadian, asteriksis, reflex hipoaktif, ataksia3. Stage IIITidur yang dalam, sangat pusing, reflex hiperaktif, flapping tremor.4. Stage IVTidak bereaksi pada rangsangan apapun, reflex okuler yang lemah, kekauan otot, kejang menyeluruh.c. Hipertensi PortalHipertensi portal paling sering disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran darah portal. Karena sistem vena porta tidak memiliki katup, resistensi di setiap ketinggian antara sisi kanan jantung dan pembuluh splanknikus menyebabkan tekanan yang meninggi disalurkan secara retrograd. Peningkatan resistensi dapat terjadi pada presinusoid, sinusoidal dan postsinusoid (Sudoyo, 2006). Peningkatan tekanan ini menyebabkan aliran darah dikembalikan ke vena portal. Darah dari vena portal tidak dapat masuk kedalam hepar karena terjadi pengerasan sehingga aliran darah tidak terpenetrasi menyebabkan tekanan portal meningkat, kompensasinya terbentuk sistem kolateral menembus aliran lain yang dapat ditembus. Karena sifat vena (termasuk vena porta) yang berbentuk katup dan jarangnya katup maka kenaikan tekanan akan diteruskan kembali ke vascular bed sehingga terjadi shunting portal ke sistemik (McPhee, 1995).d. Asites

Asites adalah terjadinya akumulasi cairan yang berlebihan dalam rongga peritonium. Akumulasi cairan mengandung protein tersebut terjadi karena adanya gangguan pada struktur hepar dan aliran darah yang disebabkan oleh inflamasi, nekrosis fibrosis atau obstruksi menyebabkan perubahan hemodinamis yang menyebabkan peningkatan tekanan limfatik dalam sinusoid hepar, mengakibatkan transudasi yang berlebihan cairan yang kaya protein ke dalam rongga peritonium. Peningkatan tekanan dalam sinusoid menyebabkan peningkatan volume aliran ke pembuluh limpatik dan akhirnya melebihi kapasitas drainage sehingga tejadi overflow cairan limpatik kedalam rongga peritonium (McPhee, 1995). Ciran asites merupakan cairan plasma yang mengandung protein sehingga baik untuk media pertumbuhan bakteri patogen, diantaranya enterobacteriaceae (E. Coli), bakteri gram negatif, kelompok enterococcus (Sease et al, 2008).GejalaSirosis di tahap awal tidak menimbulkan gejala. Pada tahap ini tes fungsi hati dapat mendeteksi perubahan yang mengarah pada disfungsi hati, seperti: Kegagalan membuat cukup protein seperti albumin yang membantu untuk mengatur komposisi cairan di dalam aliran darah dan tubuh. Kegagalan membuat bahan kimia yang cukup diperlukan untuk pembekuan darah. Kurang mampu mengolah limbah kimia dalam tubuh seperti bilirubin sehingga menumpuk di dalam tubuh. Kurang mampu memproses obat, racun, dan bahan kimia lainnya yang kemudian bisa menumpuk di dalam tubuh.Pada tahap akhir, sirosis hati terkait dengan banyak gejala. Sebagian besar gejalanya adalah akibat dari jaringan hati fungsional yang tersisa terlalu sedikit untuk melakukan tugas-tugas hati. Gejala yang dapat timbul pada fase ini adalah: Kelelahan. Kelemahan. Cairan yang bocor dari aliran darah dan menumpuk di kaki (edema) dan perut (ascites). Kehilangan nafsu makan, merasa mual dan ingin muntah. Kecenderungan lebih mudah berdarah dan memar. Penyakit kuning karena penumpukan bilirubin. Gatal-gatal karena penumpukan racun. Gangguan kesehatan mental dapat terjadi dalam kasus berat karena pengaruh racun di dalam aliran darah yang memengaruhi otak. Hal ini dapat menyebabkan perubahan kepribadian dan perilaku, kebingungan, pelupa dan sulit berkonsentrasi. Hipertensi portal yang disebabkan noleh adanya jaringan parut yang membatasi aliran darah melalui vena portal sehingga terjadi tekanan balik.. Vena portal adalah vena yang membawa darah berisi nutrisi dari usus dan limpa ke hati. Normalnya, darah dari usus dan limpa dipompa ke hati melalui vena portal. Namun, sirosis menghalangi aliran normal darah melalui hati sehingga darah terpaksa mencari pembuluh baru di sekitar hati. Pembuluh-pembuluh darah baru yang disebut varises ini terutama muncul di tenggorokan (esofagus) dan lambung sehingga membuat usus mudah berdarah. Jika perdarahan usus terjadi, maka akan terjadi muntah darah, atau mengeluarkan darah melalui kotoran (feses). Kondisi ini adalah kedaruratan medis yang harus segera ditangani.C. DIAGNOSIS

Kecurigaan sirosis terutama muncul bila pasien memiliki gejala dan riwayat meminum alkohol berat atau terkena hepatitis kronis. Pemeriksaan darah dapat mengkonfirmasi kegagalan fungsi hati. USG dapat menunjukkan adanya kerusakan hati. Pemeriksaan pendukung dapat berupa antibodi virus hepatitis a, kelebihan zat besi atau tembaga di dalam darah. Gejala klinik dan kelainan yang ditemukan pada data laboratorium sebagaimana dalam tabel dibawah iniTabel 1. Gejala klinik dan Data Laboratorium Pasien Sirosis Hati (Dipiro et al, 2006)Sign and symptomps (percent patients)Fatigue (65%), pruritus (55%)Hyperpigmentation (25%), jaundice (10%)Hepatomegaly (25%), splenomegaly (15%)Palmar erythema, spider angiomegaly, gynecomastiaAscites, edema, pleural effusion, and respiratory difficultiesMalaise, anorexia, and weight loaaEncephalopathy

Laboratory testHypoalbuminemiaElevated prothrombin timeThrombocytopeniaElevated alkaline phosphataseElevated aspartase transaminase (AST), alanine transaminase (ALT),And -glutamyl transpeptidase (GGT)

D. TERAPISecara umum, kerusakan sel-sel hati tidak dapat direhabilitasi. Tujuan pengobatan adalah mencegah pembentukan jaringan parut hati lebih lanjut, atau memperlambat kerusakan sel-sel hati. Sirosis cenderung semakin memburuk jika penyebab yang mendasari tetap ada. Oleh karena itu perlu upaya untuk memperlambat atau menghentikan penyebab sirosis, misalnya: Tidak minum alkohol. Pengobatan untuk mengendalikan virus hepatitis. Steroid atau obat penekan kekebalan lainnya untuk mengobati penyakit autoimun menyebabkan kerusakan hati. Obat-obatan yang dapat membantu mengurangi hipertensi portal (diuretic)Pemberian diuretic hanya bagi penderita yang telah menjalani diet rendah garam dan pembatasan cairan karena satu komplikasi akibat pemberian diuretic adalah hipokalemia dan hal ini dapat mencetuskan encepalophaty hepaticTerapi Gizi Medis Penderita Sirosis HatiManajemen diet pada sirosis ditujukan agar status nutrisi penderita tetap terjaga, mencegah memburuknya penyakit hati, dan mencegah terjadinya ensefalopati hepatik sehingga kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik. Pada pasien ini dilakukan diet tinggi protein dan tinggi kalori untuk memperbaiki status gizi pasien. Pemberian protein pada penderita sirosis disesuaikan dengan kompikasi keadaan pasien. Kelebihan protein dapat mengakibatkan peningkatan amonia darah yang berbahaya, sedangkan kekurangan protein akan menghambat penyembuhan sel hati. Pada sirosis hati terkompensasi diberikan diet tinggi kalori tinggi protein dengan maksud agar sel-sel hati dapat beregenerasi. Sedangkan untuk mengontrol tingkat amonia darah digunakan laktulosa dan atau suatu jenis antibiotik yang bernama neomisin.

Pada keadaan sirosis hati lanjut, terjadi pemecahan protein otot. Asam amino rantai cabang (AARC) yang terdiri dari valin, leusin, dan isoleusin digunakan sebagai sumber energi (kompensasi gangguan glukosa sebagai sumber energi) dan untuk metabolisme amonia. Dalam hal ini, otot rangka berperan sebagai organ hati kedua sehingga disarankan penderita sirosis hati mempunyai massa otot yang baik dan bertubuh agak gemuk. Dengan demikian, diharapkan cadangan energi lebih banyak, stadium kompensata dapat dipertahankan, dan penderita tidak mudah jatuh pada keadaan koma.Menurut Wolf (2011) nutrisi yang seimbang baik dari segi kalori, karbohidrat, protein dan lemak, akan membawa pengaruh yang baik untuk memperbaiki kerusakan sel hati. Pada tingkat tertentu, kerusakan sel hati masih bisa diperbaiki dengan cara memproduksi sel hati baru yang sehat. Widiastuti dan Mulyati (2005) meneliti bahwa kadar albumin secara umum rata-rata meningkat pada pasien sirosis hati yang diberikan suplemen asam amino rantai cabang (AARC).Penderita sirosis hati harus meringankan beban kerja hati. Aktivitas sehari-hari disesuaikan dengan kondisi tubuh. Pemberian obat-obatan (hepatotoksik) harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Penderita harus melakukan diet seimbang, cukup kalori, dan mencegah konstipasi. Pada keadaan tertentu, misalnya, asites perlu diet rendah protein dan rendah garam. Terapi ditujukan mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi. Bilamana tidak ada koma hepatik diberikan diet yang mengandung protein 1 gr/KgBB dan kalori sebanyak 2000-3000 kkal/hari atau 35-40 kcal/kgBB/hari dengan protein berkisar antara 1,2-1,6 g/kgBB bergantung pada derajat malnutrisi dan kondisi lain yang dialami pasien. Dalam preskripsi diet pasien sirosis hati, tidak ada pembatasan asupan karbohidrat walaupun pasien mengalami resistensi insulin (Tsiaousi, et.al., 2008).Pada pasien yang mengalami liver injury pada kasus yang akut dan kronik sering ditemukan balans nitrogen negative. Oleh karena itu, sering ditemukan adanya pemecahan protein oleh otot karena sintesis protein atau pemecahan protein yang dilakukan oleh hati telah menurun fungsinya. Dalam memberikan treatment mengenai protein, yang perlu diperhatikan adalah menghindarkan pasien sirosis dari kejadian malnutrisi serta menghindarkan pasien dari encephalopathy hepar. Untuk itu, selain mengatur protein yang diberikan, asupan karbohidrat dan lemak juga perlu diperhatikan untuk mencegah terjadinya pemecahan yang mengakibatkan malnutrisi. Pada pasien sirosis, rasio asam amino rantai cabang (BCAA) misalnya isoleusin, leusin, dan valine) terhadap asam amino aromatic misalnya fenilalanin, triptofan, dan tirosin sering ditemukan abnormal terutama pada pasien yang mengalami malnutrisi. Menjaga resiko kedua macam asam amino ini dapat menghindarkan pasien dengan sirosis terhadap kejadan ensefalopathy hepatic (Lieber, 1999).Terapi cairan pada asitesPada penderita sirosis dengan asites maka terapi diet rendah natrium dan pengurangan cairan yang menumpuk di perut (ascites) perlu dilakukan. Menurt Hasse dan Mataresse (2004), pasien hati yang memiliki ascites mengalami peningkatan energi expenditure. Namun dalam penghitungannya, hendaknya memperhatikan berat badan yang telah dikoreksi untuk mencegah terjadinya overfeeding. Sirosis merupakan salah satu penyakit katabolisme, itulah sebabnya protein diberikan tinggi. Protein 1,2/kg BB diberikan karena mempertimbangkan kadar albumin dan total protein yang rendah namun tetap memperhitungkan kadar BUN-kreatinin yang tinggi. Sumber protein yang diberikan diutamakan berasal dari BCAA. Natrium sebaiknya diberikan secara terbatas sampai 2 g/hari pada pasien ascites yang diber terapi diuretik. Hal ini dilakukan untuk menghindari kekurangan maupun kelebihan natrium yang dapat berakibat pada abnormalitas metabolik (Hasse dan Mataresse, 2004). Lemak diberikan rendah jika terdapat pembesaran lien dan ikterik. Sebagian kecil penderita asites tidak berhasil dengan pengobatan konservatif. Pada keadaan demikian dapat dilakukan parasintesis. Parasintesis cairan asites dapat dilakukan 5-10 liter / hari, dengan catatan harus dilakukan infuse albumin sebanyak 6 8 gr/liter cairan asites yang akan dikeluarkan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa parasintesa dapat menurunkan masa opname pasien. Namun prosedur ini tidak dianjurkan pada anak-anak, kadar protrombin < 40%, serum bilirubin > dari 10 mg/dl, trombosit < 40.000/mm3, creatinin > 3 mg/dl dan natrium urin < 10 mmol/24 jam.Hepatorenal SindromeSindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian diuretik yang berlebihan, pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi. Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa ritriksi cairan,garam, potassium dan protein.Penelitian Baru Di Bidang Nutrisi Pada Sirosis HepatisPenelitian yang dilakukan Anthony (2012), diketahui pada penderita sirosis hepatis non alkoholik diketahui bahwa asupan rendah kolin dapat menyebabkan peningkatan terjadinya fibrosis hati pada pasien wanita post-menaupose. Penelitian yang dilakukan Malaguarnea (2011) pada pasien enchepalopati hepatic yang diberi oral L-carnitin mengalami perbaikan dalam gejala kelemahan dan kelelahan (fatique) yang sering muncul pada pasien sirosis hepatis. Penelitian yang dilakukan Suzanna (2011) pada pasien ensepalopati sirosis yang mengalami malnutrisi akan mengalami perbaikan jika diberikan treatmen diet jumlah kalori 35-40 kal / kg BB dan1,5 g protein / kg BB yang di dalamnya mengandung BCAA substitusi seperti L-ornithine-L-aspartate. Penelitian yang dilakukan Eduard (2005), terhadap penyerapan dan pengangkutan asam lemak rantai panjang pada sirosis diketahui bahwa tidak terdapat steatore pada pasien dan menunjukkan adanya penyerapan yang baik pada penderita sirosis dengan spontaneous portal-systemic shunting.DAFTAR PUSTAKA1. Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases2. Hadi.Sujono, Gastroenterology,Penerbit Alumni / 1995 / Bandung3. Sherlock.S, Penyakit Hati dan Sitim Saluran Empedu, Oxford,England Blackwell 19974. Hakim Zain.L, Penatalaksanaan Penderita Sirosis Hepatitis5. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam jilid I, Edisi II, Penerbit Balai FK UI, Jakarta 19876. Anonymous http://alcoholism.about.com/library/blcirrosis.htm7. Lesmana.L.A, Pembaharuan Strategi Terapai Hepatitis Kronik C, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI. RSUPN Cipto Mangunkusumo8. Lieber, CS dalam Kopple, Joel dalam Shills et.al. 1999. Modern Nutrition in Health and Disease. Williams and Wilkins: New York9. Tsiaousi, Eleni T; et.al., 2008. Malnutrition in End Stage Liver Disease: Recommendations and Nutritional Support. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(4):527-533.10. Brandt, Carl. J dan Ove Schaffalitzky de Muckadell. 2005. Cirrhosis of the Liver. www.netdoctor.co.uk11. Hasse dan Mataresse dalam Mahan, Kathleen dan Sylvia Escott-Stump. 2004. Krauses : Food, Nutrition, and Diet Therapy 11th ed. Philadelphia : Saunders National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 2008. Cirrhosis. www.digestive.iddk.nih.gov12. Abeysinghe, M.R.N., Almeida, R., Fernandopulle, M., Karunatiluka, H., Ruwanpathirana, S., 2005. Guidlines on Clinical Management of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever. Sri lanka : SLMH, p. 1- 4413. Anonim, 2009, MIMS Indnesia Petunjuk Konsultasi, Jakarta: PT Infomaster, lisensi CMPMedia.14. Dib, N., Oberti, F., Cales, P., 2006. Current management of the complications of portal hypertension : Variceal bleeding and ascites. CMAJ15. Fauci, et al., 2008, Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition. United States:The Mcgraw-Hill Companies.16. Garcia-Tsao, et al., 2007, Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Heorrage in Cirrhosis. AASLD Practice Guidelines.17. Gines, P., M.D., Cardenas, A., M.D., Arroyo, V., M.D., and Rodes, J., M.D., 2004, Management of Cirrhosis and Ascites. The New England Journal of Medicine.18. Goldman, et al., 2007, Cecil Medicine 23rd Edition, Saunders:Elsevier.19. Lacy, C. F., Armstrong, L. L., Goldman, M.P. and Lance, L.L., 2008, Drug Information Handbook, 17 th ed., Ohio : Lexi-Comp.20. McPhee, S.J., Lingappa, V.R., Ganong, W.F. and Lange, J.D. (Eds.), 1995. Pathophysiology of Disease An Introduction to Clinical Medicine, 21st Edition, Stamford: Appleton & Lange.21. PMFT RSU Dr.Soetomo, 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 3. Surabaya: RSU Dr. Soetomo.22. Schwinghammer, T.L., 2009. In: Wells, B.G., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Hamilton, C.W., Pharmacotheraphy Handbook, USA: Mcgraw-Hill Comapanies, Inc.23. Sease, J.M., Timm, E.G., and Stragano, J.J., 2008. Portal hypertension and cirrhosis. In: J.T. Dipiro, R.L. Talbert, G.C Yee, G.R. Matzke, B.G. Wells, and L.M. Posey (Eds.). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. Ed. 7th, New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.24. Sudoyo, A. W et all., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Keempat, Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.25. Widiastuti, Yuliati dan Tatik Mulyati. 2005. Pengaruh BCAA Terhadap Kadar Albumin Pasien Sirosis Hepatis di Rumah Sakit Santo Borromeus Bandung. Diakses dari http://eprints.undip.ac.id/26173/1/67_Yuliati_Widiastuti_G2C20122.rtf_A.pdf26. Wolf, David. Cirrhosis. 2011. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/185856-overview#27. Eduard Cabr, Jos M Hernandez-Prez, Lourdes Fluvia`, Cruz Pastor, August Corominas, and Miquel A Gassull. Absorption and transport of dietary long-chain fatty acids in cirrhosis: a stable-isotope-tracing study13 Am J Clin Nutr 2005;81:692701.28. Anthony L Guerrerio, Ryan M Colvin, Amy K Schwartz, Jean P Molleston, Karen F Murray, AnnaMae Diehl, Parvathi Mohan, Jeffrey B Schwimmer, Joel E Lavine, Michael S Torbenson, and Ann O Scheimann Choline Intake In A Large Cohort Of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Am J Clin Nutr April 2012 vol. 95 no. 4 892-900Koma HepatikPosted by ewik on February 28, 2011 Leave a Comment PENDAHULUANHati merupakan salah satu organ yang sangat penting peranannya dalam mengatur metabolisme tubuh, yaitu dalam proses anabolisme atau sintesis bahan-bahan yang penting untuk kehidupan manusia seperti sintesis protein dan pembentukan glukosa, sedangkan dalam proses katabolisme dengan melakukan detoksikasi bahan-bahan seperti amonia, berbagai jenis hormon dan obat-obatan. Di samping itu hati juga berperan sebagai gudang tempat penyimpanan bahan-bahan seperti glikogen dan beberapa vitamin dan memelihara aliran normal darah splanknikus.4 Oleh karena itu terjadi kerusakan sel-sel parenkhim hati akut maupun kronik yang berat, fungsi-fungsi tersebut akan mengalami gangguan atau kekacauan, sehingga dapat timbul kelainan seperti ensefalopati hepatikum.Koma hepatic adalah suatu sindrom neuropsikiatri, mempunyai spektrum klinik yang luas, dapat timbul akibat penyakit hati yang berat, baik akut maupun yang menahun ditandai adanya gangguan tingkah laku, gejala neurologik, astiriksis, berbagai derajat gangguan kesadaran sampai koma, dan kelainan elektro ensefalografi.Koma hepatik merupakan sindrom neuropsikiatrik yang terjadi pada penyakit hati. Definisi tersebut menyiratkn bahwa spektrum klinis koma hepatik sangat luas, karena di dalamnya juga termauk pasien hepatitis fulminan serta pasien sirosis dalam stadium ensefalopati hepatik subklinis (EHS). Pasien sirosis hepatis yang telah dapat diatasi keadaan koma hepatik akutnya, berada dalam keadaan koma hepatik kronik, yang setiap saat dapat kembali mengalami episode akut apabila terdapat beberapa faktor seperti infeksi, pendarahan gastrointestinal dan asupan protein berlebihan. Pengobatan dini koma hepatik meliputi setiap upaya terapeutik yang dilakukan pada koma hepatik kronik, untuk mencegah terjadinya serangan EH akut. Karena terjadinya episode koma hepatik akut biasanya didahului oleh keadaan dekompensasi (fungsi) hati, pengobatan ini juga dapat bermakna mempertahankan keadaan kompensasi selama mungkin. Dengan tercapainya kompensasi, berarti secara subjektif pasien memperoleh kualitas hidup yang lebih baik (sympton-free). Beberapa ahli menyebutkan ensefalopati hepatic dengan istilah koma hepatikum. Karena manifestasinya tidak selalu dalam bentuk koma, melainkan terdiri atas beberapa tingkat perubahan kesadaran maka untuk selanjutnya dipakai istilah ensefalopati hepatic.Istilah lain adalah Porto-System Enchephalopathy (PSE), tidak banyak dipakai lagi oleh karena ternyata koma hepatik dapat terjadi tanpa kolateral porto-sistemik. Meskipun patogenesis yang tepat tentang terjadinya koma hepatik belum diketahui sepenuhnya, namun hipotesa-hipotesa yang ada menekankan peranan dari sel-sel parenkim hati yang rusak dengan atau tanpa adanya by pass sehingga bahan-bahan yang diduga toksis terhadap otak tidak dapat dimetabolisir seperti : ammonia, merkaptan, dan lain-lain dapat menumpuk dan mencapai otak. Faktor lain adalah terjadinya perubahan pada neutransmitter, gangguan keseimbangan Asam Amino Aromatik (AAA) dan Asam Amino Rantai Cabang (AARC) yang akhir-akhir ini banyak dibicarakan. Selain itu perlu disimak perubahan yang terjadi pada otak misalnya edema dan peningkatan tekanan intra kranial, serta perubahan-perubahan pada astrosit terutama terjadi pada koma hepatik akut (Fulminant Hepatic Failure). Hal hal tersebut perlu dicermati agar pengelolaan penderita-penderita koma hepatik lebih terarah dengan hasil optimal.TINJAUAN PUSTAKADefinisiKoma hepatik (ensefalopati hepatik) adalah sindroma neuropsikiatri pada penderita penyakit hati berat. Sindrom ini ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot dan flapping tremor yang dinamakan asteriksis.2 Perubahan mental diawali dengan perubahan kepribadian, hilang ingatan dan iritabilitas yang dapat berlanjut hingga kematian akibat koma dalam.Koma hepatik (ensefalopati sistem portal, ensefalopati hepatik) suatu kelainan dimana fungsi otak yang mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati .Klasifikasi yang dianut adalah :1.Menurut cara terjadinya.a.Koma hepatik tipe akutTimbul tiba-tiba dengan perjalanan penyakit yang pendek, sangat cepat memburuk dan jatuh dalam kondisi koma, sering kurang dari 24 jam. Tipe ini antara lain hepatitis virus fulminan, hepatitis karena obat 3 (halotan dan asetaminofen) dan racun, sidroma reye dan dapat pula pada sirosis hepatis. Pejalanan penyakit eksplosif ditandai dengan delirium, kejang disertai dengan edema otak. Kematian terutama disebabkan edema serebral yang patogenesisnya belum jelas, kemungkinan akibat adanya perubahan permeabilitas sawar darah otak dan inhibisi neuronal (Na dan K) ATP-ase serta perubahan osmolar karena metabolisme amonia.b.Koma hepatik tipe kronik.Terjadinya dalam periode yang lama, berbulaan-bulan sampai bertahun-tahun3. Suatu contoh klasik yaitu encepalopati hepatik yang terjadi pada sirosis hepatik dengan kolateral sistem portal yang ekstensif, dengan tanda-tanda gangguan mental, emosional atau kelainan neurologik yang berangsur-angsur makin berat dan dicetuskan oleh bebrapa faktor pencetus seperti azotermia, sedatif, analgesik, perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolik, kelebihan protein, infeksi, obstipasi, gangguan keseimbngan cairan dan pemakaian diuretik akan dapat mencetuskan koma hepatik.2.Menurut faktor etiologinya.a.Koma Hepatik Primer / EndogenTerjadinya tanpa adanya faktor pencetus, merupakan tahap akhir dari kerusakan sel-sel hati yang difus dan nekrosis sel hati yang meluas. Pada hepatitis fulminan terjadi kerusakan sel hati yang difus dan cepat, sehingga kesadaran terganggu, gelisah, timbul disorientasi, berteriak-teriak, kemudian dengan cepat jatuh dalam keadaan koma, sedangkan pada sirosis hepatis disebabkan fibrosis sel hati yang meluas dan biasanya sudah ada sistem kolateral, ascites. Disini gangguan disebabkan adanya zat racun yang tidak dapat dimetabolisir oleh hati. Melalui sistem portal / kolateral mempengaruhi susunan saraf pusatb.Koma hepatik Sekunder / EksogenTerjadi karena adanya faktor-faktor pencetus encepalopati hepatik :1.Meningkatnya AmoniagenesisSubstrate (protein) untuk amoniagenesis meningkatIntake protein meningkatPerdarahan saluran cernaKonstipasiDehidrasiSubstrate (urea) untuk amoniagenesis meningkatGagal ginjalKatabolisme protein meningkatInfeksiHipokalemiaSepsis2.Fungsi Hepatoselluler MenurunDehidrasiHypotensiSepsisHypoxiaAnemiaPerkembangan carsinoma hepatosellulerObat-obat toksikTerpapar virus hepatitis3.Meningkatnya Portocaval ShuntingTrombosis vena portalTransjugular intrahepatic postosystemic shunt formationSurgical shunt formationSpontaneous shunt formation4.Penggunaan obat PsychoactiveBenzodizepinEthanolAnti nauseaAnti histamin5.Mekanisme yang lain :Meningkatnya difusi amoniak ke blood brain barrier, alkalosis mungkin akan terjadiTranfusi darah, meningkatnya amoniagenesis dari tranfusi tidak seluruhnya diteliti.PatogenesisPatogenesis koma hepatik sampai saat ini belum diketahui secara pasti hal ini disebabkan karena :1.Masih terdapat perbedaan mengenai dasar neurokimia/neurofisiologis.2.Heterogenitas otak baik secara fungsional ataupun biokimia yang berbeda dalam jaringan otak.3.Ketidakpastian apakah perubahan-perubahan mental dan penemuan biokimia saling berkaitan satu dengan yang lain.Sebagai konsep umum dikemukakan bahwa koma hepatik terjadi akibat akumulasi dari sejumlah zat neuro aktif dan kemampuan komagenik dari zat-zat tersebut dalam sirkulasi sistemik.Beberapa hipotesis yang telah dikemukakan pada patogenesis koma hepatik antara lain adalah :Hipotesis Amoniak :Amoniak berasal dari mukosa usus sebagai hasil degradasi protein dalam lumen usus dan dari bakteri yang mengandung urease. Dalam hati amonia diubah menjadi urea pada sel hati periportal dan menjadi glutamin pada sel hati perivenus, sehingga jumlah amonia masuk ke sirkulasi dapat dikontrol dengan baik. Glutamin juga diproduksi pada otot (50%), hati, ginjal dan otak (7%). Pada penyakit hati kronis akan terjadi gangguan metabolisme amonia sehingga terjadi peningkatan kadar amonia sebesar 5-10 kali lipat.Besarnya produksi amonia ekstrakolon terjadi dalam ginjal. Gagal ginjal dapat meningkatkan amoniagenesis sebagai konsekuensi dari uremia yang meningkatkan persediaan substrat untuk urease. Amonia adalah suatu senyawa neurotoksik yang secara prinsipil terbuang dari tubuh manusia melalui konversi hepatic menjadi urea. Hepatosit-hepatosit periportal dalam liver secara primer me-metabolisir amonia. Lalu, urea dikeluarkan dalam urine. Amonia residual dalam sirkulasi sinusoidal hepatic dikonversikan menjadi glutamine melalui hepatosit-hepatosit perivenous yang menunjukkan sintesis glutamine.Pemaparan amonia akut menghasilkan peningkatan uptake neuronal dari L-arginine melalui mekanisme transport khusus. Hal ini dapat memberikan suatu kesempatan untuk menambah detoksikasi melalui peningkatan produksi glutamine, dengan arginine yang berperan sebagai substrat awal, jalur ini juga memiliki konsekuensi toksik yang potensial akibat peningkatan generasi NO neural. Meningkatnya metabolisme amonia intraserebral ditunjukkan dengan menggunakan 13N-based Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS), sehingga beberapa jalur dapat menyebabkan neurotoksisitas amonia. Dalam penelitian-penelitian neuropatolisis, Alzheimer tipe II astrocytosis khas dan sering memberikan hasil akhir seperti mekanisme tersebut. Astrocytosis memperlihatkan nukleus yang membengkak, marginasi kromatin dan nukleolus prominent. 5Astrocytes adalah satu-satunya sel dalam otak yang mampu menimbulkan sintesis glutamine (jalur yang mempunyai rute utama untuk detoksifikasi amonia serebral). Terpaparnya astrocytes serebral pada bayi tikus dalam kultur primer menjadi amonia atau mangan (Mn) menghasilkan penurunan selektif dalam transport glutamate GLAST tanpa menimbulkan kematian sel. Masing-masing paparan amonia dan Mn mengacu pada peningkatan munculnya reseptor-reseptor benzodiazepine tipe peripheral (PTBR). 5Karena perubahan-perubahan dalam pola-pola kemunculan gen dapat dilihat dalam berbagai keadaan yang mengarah pada perkembangan oedema seluler dalam astrocytes dan banyak tipe-tipe sel lainnya, mekanisme tersebut mengarah ke perubahan penampakan gen astrocyte berasal dari pemaparan amonia dapat menjadi non-spesifik. MRS proton in vivo (IH-MRS) menunjukkan bahwa astrocyte membengkak tanpa peningkatan tekanan intraserebral dapat terjadi.Akhirnya, perkembangan lanjutan dari portosystemic encephalopathy dapat disertai dengan oedema serebral, yang dapat berperan pada kerusakan neurologis. Sedangkan oedema serebral memiliki manifestasi yang paling jelas pada pasien dengan gagal hepatic yang sangat parah (FHF), bahan-bahan aktif secara osmotic dapat menumpuk dalam otak pasien tanpa menyebabkan oedema serebral. Suatu kumpulan myoinositol yang sensitive secara osmotic dilepaskan dari astrocytes sebagai respon terhadap pembengkakan astrocyte yang terinduksi secara osmotic. Suatu deplesi myoinositosil terlihat dengan 1H MRS pada pasien-pasien dengan portosystemic encephalopathyp kronis dan tampaknya terkait dengan peningkatan sinyal untuk glutamine dan glutamate.Dengan pemakaian magnetic resonance spectroscopy (MRS) oedema serebral tingkat rendah dapat terlihat pada pasien dengan cirrhosis dan hepatic encephalopathyp kronis.Selain dari pembengkakan astrocyte dan fenomena osmotic, perawatan hepatic encephalopathy tidak termasuk pemakaian mannitol atau hiperventilasi kecuali dicurigai adanya oedema serebral, seperti pada FHF. Tidak ada peran yang terbentuk baru-baru ini untuk MRI atau MRS serebral rutin dalam evaluasi porto systemic encephalopathy. Data mendukung hipotesis amonia dalam perkembangan portosystemic encephalopathy sehingga menjadi impresif . Bahkan decade terakhir diketahui amonia sebagai elemen kunci dalam patogenesa portosystemic encephalopathy. Tetapi molekul-molekul kecil lain juga berperan dan teori-teori ini tidak eksklusif. 5Beberapa peneliti melaporkan bahwa amonia secara invitro akan mengubah loncatan (fluk) klorida melalui membran neural dan akan menganggu keseimbangan potensial aksi sel syaraf. Di samping itu amonia dalam proses detoksikasi akan menekan eksitasi transmiter asam amino, aspartat dan glutamat.Hipotesis Neurotransmiter Palsu :Pada keadaan normal pada otak terdapat neutransmiter dopamin dan nor adrenalin, sedangkan pada keadaan gangguan faal hati, neurotranmiter otak akan diganti oleh neurotransmiter palsu yaitu oktapamin dan feniletanolamin, yang lebih lemah dibandingkan dopamin dan nor-adrenalin.Beberapa faktor yang mempengaruhi adalah :1.Pengaruh bakteri usus terhadap protein sehingga terjadi peningkatan produksi oktapamin yang melalui aliran pintas (shunt) masuk ke sirkulasi otak.2.Pada gagal hati seperti sirosis hepatis akan terjadi penurunan asam amino rantai cabang (AARC) yang terdiri dari valin, leusin dan isoleusin yang mengakibatkan terjadinya peningkatan asam amino aromatik (AAA) seperti tirosin, fenilalanin dan triptofan karena penurunan ambilan hati (hepatic-uptake).Rasio antara AARC dan AAA (Fisischer ratio) normal antara 3-3,5 akan menjadi lebih kecil dari1,0. Keseimbangan kedua kelompok asam amino tersebut penting dipertahankan karena akan menggambarkan konsentrasi neurotransmiter pada susunan syaraf.Hipotesis GABA dan BenzodizepinKetidakseimbangan antara asam amino neurotransmiter yang merangsang dan yang menghambat fungsi otak merupakan faktor yang berperan pada terjadinya koma hepatik. Terjadinya penurunan transmiter yang memiliki efek merangsang seperti glutamat, aspartat dan dopamin sebagai akibat meningkatnya amonia dan gama aminobutirat (GABA) yang menghambat tranmisi impuls.Efek GABA yang meningkat bukan karena influks yang meningkat kedalam otak tapi akibat perubahan reseptor GABA dalam otak akibat suatu substansi yang mirip benzodiazepin (Benzodiazepin like substrat).Hipotesis Toksisitas SinergisNeurotoksin lain yang mempunyai efek sinergis dengan amonia seperti merkaptan, asam lemek rantai pendek (oktanoid), fenol dan lain-lain.Asam lemak rantai pendek terutama oktanoid mempunyai efek metabolik seperti rangsangan oksidasi, fosforilasi dan penghambatan konsumsi oksigen serta penekanan aktivitas Na, K, ATP-ase sehingga dapat mengakibatkan koma hepatik reversibel.Fenol sebagai hasil metabolisme tirosin dan fenilalamin dapat menekan aktivitas otak dan enzim hati monoamin oksidase, laktat dehidrogenase, suksinat dehidrogenase, prolin oksidase yang berpotensi dengan zat lain seperti amonia yang mengakibatkan koma hepatikum. Senyawa-senyawa tersebut akan memperkuat sifat-sifat neurotoksisitas dari amonia.Beberapa bahan toksik yang diduga berperan terhadap terjadinya EH :1.AmoniakAmmonia merupakan bahan yang paling banyak diselidiki. Zat ini berasal dari penguraian nitrogen oleh bakteri dalam usus, di samping itu dihasilkan oleh ginjal, jaringan otot perifer, otak dan lambung. Secara teori ammonia mengganggu faal otak melalui:Pengaruh langsung terhadap membran neuron.Mempengaruhi metabolisme otak melalui siklus peningkatan sintesis glutamin dan ketoglutarat, kedua bahan ini mempengaruhi siklus kreb sehingga menyebabkan hilangnya molekul ATP yang diperlukan untuk oksidasi sel.Peneliti lain mendapatkan bahwa kadar amonia yang tinggi tidak seiring dengan beratnya kelainan rekaman EEG. Dilaporkan bahwa peran amonia pada EH tidak berdiri sendiri. Tetapi bersama-sama zat lain seperti merkaptan dan asam lemak rantai pendek. Diduga kenaikan kadar amonia pada EH hanya merupakan indikator non spesifik dari metabolisme otak yang terganggu .Tingkat EncepalopatiKadar Amonia Darah dalam Mikrogram/dlTingkat 0< 150Tingkat 1151-200Tingkat 2201-250Tingkat 3251-300Tingkat 4> 3002.Asam Amino Neurotoksik (Triptofan, Metionin, dan Merkaptan).Triptopan dan metabolitnya serotonin bersifat toksis terhadap SSP. Metionin dalam usus mengalami metabolisme oleh bakteri menjadi merkaptan yang toksis terhadap SSP. Di samping itu merkaptan dan asam lemak bebas akan bekerja sinergistik mengganggu detoksifikasi amonia di otak, dan bersama-sama amonia menyebabkan timbulnya koma .3.Gangguan Keseimbangan Asam AminoAsam Amino Aromatik ( AAA) meningkat pada encepalopati hepatik karena kegagalan deaminasi di hati dan penurunan Asan Amino Rantai Cabang (AARC) akibat katabolisme protein di otot dan ginjal yang terjadi hiperinsulinemia pada penyakit hati kronik. AAA ini bersaing dengan AARC untuk melewati sawar otak, yang permeabilitasnya berubah pada encepalopati hepatik. Termasuk AAA adalah metionin, fenilalanin, tirosin, sedangkan yang termasuk AARC adalah valin, leusin, dan isoleusin4.Asam Lemak Rantai PendekPada encepalopati hepatik terdapat kenaikan kadar asam lemak rantai pendek seperti asam butirat, valerat, oktanoat, dan kaproat, diduga sebagai salah satu toksin serebral penyebab encepalopati hepatik. Bahan-bahan ini bekerja dengan cara menekan sistem retikuler otak, menghemat detoksifikasi ammonia .5.Neurotramsmitter Palsu.Neurotrasmitter palsu yang telah diketahui adalah Gamma Aminobutyric Acid (GABA), oktapamin, histamin, feniletanolamin, dan serotonin. Neurotransmitter palsu merupakan inhibitor kompetitif dari true neurotrasmitter (dopamine dan norephinephrine) pada sinaps di ujung saraf, yang kadarnya menurun pada penderita PSE. Penelitian menunjukkan bahwa GABA bekerja secara sinergis dengan benzodiasepine membentuk suatu kompleks, menempati reseptor ionophore chloride di otak, yang disebut reseptor GABA/BZ. Pengikatan reseptor tersebut akan menimbulkan hiperpolarisasi sel otak, di samping itu juga menekan fungsi korteks dan subkorteks, rangkaian peristiwa tersebut menyebabkan kesadaran dan koordinasi motorik terganggu. Hipotesis ini membuka jalan untuk penelitian lebih lanjut .6.GlukagonPeningkatan AAA pada encepalopati hepatik / koma hepatik mempunyai hubungan erat dengan tingginya kadar glukagon. Peninggian glukagon turut berperan atas peningkatan beban nitrogen. Karena hormon ini melepas Asam Amino Aromatik dari protein hati untuk mendorong terjadinya glukoneogenesis. Kadar glukagon meningkat akibat hipersekresi atau hipometabolisme pada penyakit hati terutama bila terdapat sirkulasi kolateral .7.Perubahan Sawar Darah OtakPembuluh darah otak dalam keadaan normal tidak permeabel terhadap berbagai macam substansi. Terdapat hubungan kuat antara endotel kapiler otak, ini merupakan sawar yang mengatur pengeluaran bermacam-macam substansi dan menahan beberapa zat essensial seperti neurotrasmitter asli. Pada koma hepatikum ditemukan kerusakan kapiler, rusaknya hubungan endotel, terjadi edema serebri sehingga bahan yang biasanya dikeluarkan dari otak akan masuk dengan mudah seperti fenilalanin dalam jumlah besar, sehingga kadar asam amino lainnnya meningkat di dalam otak .Manifestasi KlinikSpektrum klinis encepalopati hepatik sangat luas sekali dari asimtomatik hingga koma hepatik3. Gejala dan tanda klinis ensepalopati hepatik dapat timbul sangat cepat dan berkembang menjadi koma bila gagal hati pada penderita hepatitis fulminan. Pada penderita sirosis, perkembangannya berlangsung lebih lambat dan bila ditemukan pada stadium dini masih reversibel.Manifestasi klinis encepalopati hepatik biasanya didahului oleh dekompensasi hati dan adanya faktor pencetus yang berupa keadaan amoniagenik seperti makan protein berlebih, perdarahan gastrointestinal atau program obat sedatif.Manifestasi encepalopati hepatik adalah gabungan dari ganguan mental dan neurologik. Gambaran klinik encepalopati hepatik sangat bervariasi, tergantung progresivitas penyakit ini, penyebab, dan ada tidaknya berdasarkan status mental, adanya asteriksis serta kelainan EEG.Koma hepatik subklinis (asimtomatis) merupakan awal terjadinya encephalopathy hepatik, pasien tampak normal secara klinis tetapi tidak demikian pada uji psikometrik / pemeriksaan EEG. Hal ini diistilahkan sebagai encephalopathy hepatik subklinis atau laten (EHS). Pada kondisi ini untuk mendiagnosis pasien dengan memberikan tugas-tugas yang membutuhkan waktu reaksi cepat.5 Para peneliti mendapatkan bahwa proporsi EHS jauh lebih besar daripada koma hepatik klinis (akut maupun kronik), yaitu mencapai 70-80% dari seluruh kasus sirosis hepatik dengan hipertensi portal.Perkembangan koma hepatik menjadi koma dibagi dalam 4 stadium yaitu:Stadium ITidak begitu jelas dan mungkin sukar diketahui. Tanda yang berbahaya adalah sedikit perubahan kepribadian dan tingkah laku, termasuk penampilan yang tidak terawat baik, pandangan mata kosong, bicara tidak jelas, tertawa sembarangan, pelupa dan tidak mampu memusatkan pikiran. Penderita mungkin cukup rasional, hanya terkadang tidak kooperatif atau sedikit kurang ajar. Pemantauan yang seksama menunjukkan bahwa mereka lebih letargi atau tidur lebih lama dari biasanya atau irama tidurnya terbalik.Stadium IILebih menonjol daripada stadium I dan mudah diketahui. Terjadi perubahan perilaku yang tidak semestinya dan pengendalian sfingter tidak dapat terus dipertahankan. Kedutan otot generalisata dan asteriksis merupakan temuan yang khas. Asteriksis atau flapping tremor dapat dicetuskan bila penderita disuruh mengangkat kedua lengannya dengan lengan atas difiksasi, pergelangan tangan hiperekstensi dan jari-jari terpisah. Perasat ini menyebabkan gerakan fleksi dan ekstensi involunter cepat dari pergelangan tangan dan sendi metakarpofalang. Asteriksis merupakan suatu manisfestasi perifer gangguan metabolisme otak. Keadaan seperti ini dapat juga timbul pada sindroma uremia. Pada tahap ini, letargi serta perubahan sifat dan kepribadian menjadi lebih jelas terlihat.Apraksia konstitusional adalah gambaran lain yang mencolok dari encepalopati hepatik. Penderita tidak dapat menulis atau menggambar dengan baik seperti menggambar dengan baik seperti menggambar bintang atau rumah. Sederetan tulisan tangan atau gambar merupakan cara berguna untuk menentukan perkembangan encepalopati.Stadium IIIPenderita dapat mengalami kebingungan yang nyata dengan perubahan perilaku. Bila pada saat ini penderita hanya diberi sedatif dan bukan pengobatan untuk mengatasi proses toksiknya, maka mungkin encepalopati akan berkembang menjadi koma dan prognosisnya fatal. Selama stadium ini, penderita dapat tidur sepanjang waktu. Elektroencepalogram mulai berubah pada stadium II dan menjadi abnormal pada stadium III dan IV.Stadium IVPenderita masuk dalam keadaan koma yang tidak dapat dibangunkan, sehingga timbul refleks hiperaktif dan tanda babinsky. Pada saat ini bau yang apek yang manis (fetor hepatikum) dapat tercium pada napas penderita atau bahkan waktu masuk kedalam kamarnya. Fetor hepatikum merupakan tanda prognosis yang buruk dan intensitas baunya sangat berhubungan dengan derajat somnolensia dan kekacauan. Hasil pemeriksaan laboratorium tambahan adalah kadar amonia darah yang meningkat dan hal ini dapat membantu mendeteksi encepalopati.Diagnosis Banding1.Koma akibat intoksikasi obat-obatan (sedative, antidepresi, antipsycotik dan salicylates), alkohol (keracunan akut dan encepalopati Wernicke)2.Trauma kepala seperti komosio serebri, kontusio serebri, perdarahan subdural dan perdarahan epidural3.Tumor otak4.Infeksi seperti meningitis, encephalitis dan abses intrakranial5.Koma akibat gangguan metabolisme lain seperti uremia, koma hipoglikemia, koma hiperglikemia, anoxia, ketidakseimbangan elektrolit dan hiperkarbia.6.Epilepsi7.Hyperamonemia karena sebab yang lain seperti ureterosigmoidostomy8.Sindroma otak organikDiagnosisDiagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis riwayat penyakit pemeriksaan fiisk, dan pemeriksaan penunjang :1.Anamnesis.Riwayat penyakit hatiRiwayat kemungkinan adanya faktor pencetusAdakah kelainan neuropsikiatri seperti perubahan tingkah laku, kepribadian, kecerdasan, kemampuan bicara dan sebagainya.2.Pemeriksaan fisikTentukan tingkat kesadaran atau tingkat encepalopatiStigma penyakit hati (tanda-tanda kegagalan faal hati dan hipertensi portal)Adanya kelainan neurologik yaitu inkoordinasi tremor, reflek patologi, kekakuan.Kejang, disatria.Gejala infeksi berat atau septicemiaTanda-tanda dehidrasiAdanya perdarahan gastrointestinal3.Pemeriksaan Laboratoriuma.HematologiHemoglobin, hematokrit, hitung lekosit-eritrosi-trombosit, hitung jenis lekositJika diperlukan faal pembekuan darah.b. Biokimia darah.- Uji faal hati yaitu transaminase, bilirubin, elektroforesis, protein, kolesterol,alkali fosfatase.- Uji faal ginjal yaitu BUN, kreatinin serum- Kadar amoniak darah.Pada kerusakan sel hati seperti sirosis hepatis, terjadi peningkatan kadar amonia darah karena gangguan fungsi hati dalam mendetoksikasi am,onia serta adanya pintas porto sistemik.- Atas indikasi : HbsAg, anti-HCV,AFP, elektrolit, analisis gas darahc.Urin dan tinja rutinPemeriksaan penunjang :a. EEG (Elektroencefalografi).Dengan pemeriksaan EEG terlihat peninggian amplitudo dan menurunnya jumlah siklus gelombang perdetik. Terjadi penurunan frekuensi dari gelombang normal Alfa (8-12Hz).Tingkat EncepalopatiFrekuensi Gelombang EEGTingkat 0Frekuensi Alfa (8,5-12 siklus/detik)Tingkat I7-8 siklus/detikTingkat II5-7 siklus/detikTingkat III3-5 siklus/detikTingkat IV3 siklus/detik atau negatifb.Tes Psikometri.Cara ini dapat membantu menilai tingkat kemampuan intelektual pasien yang mengalami koma hepatik subklinis. Penggunaanya sangat sederhana dan mudah melakukannya serta memberikan hasil dengan cepat dan tidak mahal. Tes ini pertama kali dipakai oleh Reitan (Reitan Trail Making Test) yang digunakan secara luas pada ujian personel militer Amerika. Kemudian dilakukan modifikasi dari tes ini yang disebut sebagai Uji Hubung Angka. Dengan UHA, encepalopati dibagi dalam 4 kategori.Tingkat EncepalopatiHasil Uji Hubung Angka (UHA) dalam detikNormal15-30Tingkat I31-50Tingkat II51-80Tingkat III81-120Tingkat IV> 120Tes UHA dapat dipakai untuk menilai tingkat encepalopati hepatik terutama untuk pasien sirosis hepatik yang rawat jalan.c.CT Scan KepalaBiasanya dilakukan dalam stadium koma hepatik yang parah untuk menilai udema otak dan menyingkirkan lesi structural (terutama hematoma subdural pada alkoholis).d.Pungsi lumbal.Umumnya mengungkapkan hasil-hasil yang normal, kecuali peningkatan glutamin. Cairan serebrospinal dapat berwarna zantokromat akibat meningkatnya kadar bilirubin. Hitung sel darah putih cairan spinal yang meningkat menunjukan adanya infeksi. Edema otak dapat menyebabkan peningkatan tekanan.PenatalaksanaanPenatalaksanaan koma hepatik harus memperhatikan apakah koma hepatik yang terjadi adalah primer atau sekunder. Pada koma hepatik primer terjadinya koma akibat kerusakan parenkim hati yang berat tanpa adanya faktor pencetus, sedangkan pada koma hepatik sekunder terjadinya koma dipicu oleh faktor pencetus.1. Koma hepatik tipe akut.a. Tindakan Umum1.Penderita stadium III-IV perlu perawatan suportif yang intensif yaitu tirah baring, bebaskan jalan nafas, pemberian oksigen, pasang kateter forley.2.Pemantauan kesadaran, keadaan neuropsikiatri, system kardiopulmonal dan ginjal, keseimbangan cairan, elektrolit serta asam basa.3.Pemberian kalori 2000 kal/hari atau lebih pada fase akut bebas protein.b. Tindakan Khusus1.Mengurangi pemasukan proteinPembatasan pemberian protein karena pemasukan protein yang berlebih akan meningkatkan kadar amonia, pada pasein dengan gangguan hati yang berat akan memperbesar kemungkinan terjadi encepalopati hepatik.Diet tanpa protein untuk stadium III-IVDiet rendah protein (20gram/hari) untuk stadium I-II. Segera setelah fase akut terlewati, intake protein mulai ditingkatkan dari beban protein kemudian ditambahkan 10 gram secara bertahap sampai kebutuhan maintenance (40-60gram/hari).2.Mengurangi populasi bakteri kolonLaktulosa peroral untuk stadium I-II atau dengan pipa nasogastrik untuk stadium III-IV, 30-50 cc diberikan 1-2 kali sehari dan dosis dapat ditingkatkan sampai batas toleransi dari pasien. 10 Pasien diperintahkan untuk menurunkan dosis bila telah terjadi diare atau kram perut. Bila terjadi over dosis laktulosa akan terjadi ileus, gangguan elektrolit, diare yang berat dan hipovolemia.Laktulosa (Beta-galactosidofruktose) merupakan suatu disakarida sintetis yang tidak diabsorbsi oleh usus halus, tetapi dihidrolisis oleh bakteri usus besar, sehingga terjadi lingkungan dengan PH asam yang akan menghambat penyerapan amoniak. Selain itu frekuensi defekasi bertambah sehingga memperpendek waktu transit protein di usus. Secara umum dikatakan laktulosa menghambat produksi dan penyerapan amonia di dalam usus, dan meningkatkan eliminasinya melalui feses. Laktulosa membutuhkan waktu 48 jam untuk bekerja dan harus diberikan secara teratur.11 Penggunaan laktulosa bersama antibiotika yang tidak diabsorbsi oleh usus seperti neomisin, akan memberikan hasil yang lebih baik.Lactilol (Beta-GalactosideSorbitol), dosis : 0,3-0,5 gram/hariPengosongan usus dengan lavement 1-2x/hari : dapat dipakai katartik osmotic seperti MgSO4 atau laveman ( memakai larutan laktulosa 20% atau larutan neomisin 1% sehingga didapat pH= 4).Antibiotika :Antibiotik diberikan untuk menghilangkan bakteri dalam usus yang mampu mengurai protein menjadi amoniak (bahan toksik lainnya).Neomisin 41-2gram/hari peroral, untuk stadium I-II, atau melalui pipa nasogastrik untuk stadium III-IV. Neomisin diberikan setelah laktulosa. Pemberian neomisin jangka lama berisiko terjadi ototoksik (syaraf kranial VIII) dan nefrotoksik. Efek-efek ini juga berhubungan dengan dosis. Selain neomisin bisa diberikan antibiotik yang lain sepeti metronidazol, vancomicin oral, paromomycin dan quinolon oral 10Rifaximin / derifat Rimycin ( Xifaxan, Salix Pharmaceuticals, Inc, Morrisville, NC) dosis : 1200 mg per hari selama 5 hari dikatakan cukup efektif seperti halnya neomisin. Efek samping obat ini seperti kram perut dapat turunkan dan mempercepat perawatan pasien di rumah sakit, tetapi terapi jangka lama dilaporkan dapat menimbulkan resistensi.c.Pemberian Asam Amino Rantai Cabang (AARC) :Penderita koma hepatik perlu mendapatkan nutrisi parenteral. Sebagai langkah pertama dapat diberikan cairan dektrose 10% atau maltose 10%, karena kebutuhan karbohidrat harus terpenuhi lebih dahulu. Langkah selanjutnya dapat diberikan cairan yang mengandung AARC/asam amino rantai cabang (Comafusin hepar). 3AARC diperlukan pula untuk eliminasi amonia yang meningkat. Eliminasi amonia menjadi glutamin memerlukan glutamat atau asam glutamik, sedangkan AARC merupakan prekursor glutamat. Ini akan menyebabkan makin menurunnya kadar AARC. Di sisi lain, asam amino aromatik (AAA) meningkat karena tidak dimetabolisme oleh sel hati yang rusak. Akibatnya rasio AARC / AAA menurun, dan dapat menyebabkan terjadinya ensefalopati hepatik.Terapi nutrisi yang adekuat akan memperbaiki status nutrisi pasien. AARC merupakan asam amino esensial yang terdiri dari leusin, isoleusin, dan valin, yang banyak terkandung dalam susu, produk susu, dan makanan nabati. Pemberian AARC pada sirosis hepatik dengan ensefalopati sub-klinis dapat mencegah ensefalopati yang lebih berat. Suplementasi AARC juga memperbaiki rasio AARC / AAA sehingga status protein membaik dan mencegah katabolisme otot. Peneliti melaporkan pula bahwa asupan protein, lemak, dan karbohidrat yang adekuat, serta suplementasi formula yang diperkaya AARC pada pasien sirosis hepatik dapat mencegah malnutrisi dan menambah harapan hidup.Tujuan pemberian AARC pada koma hepatik adalaha.Untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan tanpa memperberat fungsi hati.b.Pemberian AARC akan memperbaiki sintesis katekolamin pada jaringan perifer.c.Asam amino rantai cabang akan mengurangi asam amino aromatik dalam darah.d.Pemberian asam amino rantai cabang dengan dektrose hipertonik akan mengurangi hiperaminosidemia.d.Obat-obat lain :L-ornithine L-aspartat (LOLA)LOLA ( Hepa-Merz, Merz Pharmaceuticals GmgH, Frankfurt am Main, Germany). LOLA tersedia dalam formula intra vena untuk pasien dengan kesadaran menurun dan formula oral. LOLA adalah suatu garam stabil dengan 2 unsur asam amino. L-ornitine menstimuli siklus urea, dengan hasil akhir hilangnya amoniak darah. Sedangkan keduanya yaitu L-ornitine dan L-aspartat adalah substrat dari glutamate transaminase, sehingga dapat meningkatkan kadar glutamate. Amoniak digunakan dalam konversi glutamate menjadi glutamine oleh glutamine sintetase. Berdasarkan beberapa penelitian di eropa LOLA cukup efektif untuk pasien dengan hiperammonaemia dan encepalopati hepatik dalam menurunkan konsentrasi amoniak darah dan meningkatkan pencapaian psychometric. Penggunaan L-ornithine L-aspartat dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal ginjal.ZincDefisiensi zinc dapat terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis. Pemberian zinc mempunyai potensi untuk meningkatkan aktivitas ornitine transcarbamylase, suatu enzim dalam siklus urea, sehingga dengan terjadinya ureagenesis dapat menurunkan amoniak. Zinc sulfat dan zinc acetate diberikan dengan dosis 600mg per hari oral, tetapi efektifetasnya masih dalam penelitian.Sodium benzote, Sodium phenylbuthyrate, Sodium phenilacetate.Sodium benzoat berinteraksi dengan glycine untuk membentuk hippurate. Ekskresinya diginjal menyebabkan hilangnya amoniak. Dosis sodium benzoat 5 g oral diberikan 2 kali sehari dapat secara efektif mengendalikan encepalopati hepatik. Tetapi penggunaan obat ini dibatasi karena risiko over load dan rasanya yang tidak enak. 10Sodium phenylbutyrate dikonversi menjadi phenyacetate. Phenylacetate bereaksi dengan glutamine untuk membentuk phenylacetylglutamine. Bahan ini dikeluarkan melalui urine yang hilang bersama dengan amonia. Sodium phenylbutyrate (Buphenyl, ucyclyd, pharma, Ariz) dan sodium phenyacetate intravena dikombinasi dengan natrium benzoat digunakan untuk terapi hiperamonemia akibat rusaknya siklus urea.10Hindari pemakaian sedativa atau hipnotika, kecuali bila penderita sangat gelisah dapat diberikan dimenhidrimat (Dramamine) 50mg i.m: bila perlu diulangi tiap 6-8 jam. Pilihan obat lain : fenobarbital, yang ekskresinya sebagian besar melalui ginjalVit K 10-20 mg/hari i.m atau peroral atau pipa nasogastrik.2. Koma hepatik tipe kronikPrinsip-prinsip pengobatan koma hepatik tipe kronik :a.Diet rendah protein, maksimal 1 gram / kg BB terutama protein nabati.b.Hindari konstipasi, dengan memberikan laktulosa dalam dosis secukupnya (2-3 x 10 cc/hari).c.Bila gejala ensefalopati meningkat, ditambah neomisin 41 gram/harid.Bila timbul aksaserbasi akut, sama seperti encepalopati hepatik tipe akut.e.Perlu pemantauan jangka panjang untuk penilaian keadaan mental dan neuromuskulernya.f.Pembedahan elektif : colon by pass, transplantasi hati.Transplantasi hati merupakan penanganan pada pasien dengan EH stadium akhir. Transplantasi hati ini akan memberikan hasil yang mampu menormalkan konsentrasi amonia darah, sehingga dapat memperbaiki fungsi kognitive pasien.PrognosisPada koma hepatik sekunder, bila faktor-faktor pencetus teratasi, maka dengan pengobatan standart hampir 80% pasien akan kembali sadar. Pada pasien dengan koma hepatik primer dan penyakit berat prognosis akan lebih buruk bila disertai hipoalbumin, ikterus, serta asites. Sementara koma hepatik akibat gagal hati fulminan kemungkinan hanya 20% yang sadar kembali setelah dirawat pada pusat-pusat kesehatan.Prognosis penderita koma hepatik tergantung dari :a.Penyakit hati yang mendasarib.Faktor-faktor pencetusc.Usia, keadaan gizi.d.Derajat kerusakan parenkim hatie.Kemampuan regenerasi hatiHIPONATREMIA & HIPERNATREMIA

HIPONATREMIA (Na kurang dari 135 meq/L)

Hiponatremia adalah kelebihan cairan relatif. Air lebih banyak dari solut sehingga Na turun. Hiponatremi terjadi bila jumlah asupan cairan melebihi kemampuan ekskresi atau pada ketidakmampuan menekan sekresi ADH misalnya pada kehilangan cairan melalui saluran cerna atau gagal jantung atau sirosis hati atau pada SIADH (syndrome of inappropriate ADH-secretion). Pada keadaan ini, kadar ADH meningkat secara otonom tanpa pengaruh osmolalitas, sehingga terjadi retensi air lalu terjadi hiponatremi

Hiponatremi akut Hiponatremia akut adalah hiponatremia yang berlangsung cepat, kurang dari 48 jam. Manifestasi klinis adalah penurunan kesadaran dan kejang. Disebut juga hiponatremi simptomatik atau hiponatremi berat.

Hiponatremi kronikHiponatremi berlangsung lambat lebih dari 48 jam. Dalam hal ini tidak terjadi gejala yang berat dimana telah terjadi proses adaptasi, gejala hanya ringan seperti lemas atau ngantuk. Disebut juga sebagai hiponatremia asimptomatik.

TATALAKSANA HIPONATREMIA

Langkah pertama yang dilakukan adalah mencari sebab terjadinya hiponatremi dengan cara : Anamnesis (riwayat muntah, penggunaan diuretik, penggunaan manitol) Pemeriksaan fisik (apakah disertai tanda tanda hipovolemi) Pemeriksaan gula darah, lipid darah Pemeriksaan osmolalitas darah Pemeriksaan osmolalitas urin atau memeriksa BJ (berat jenis) urin (hal ini dapat menjadi interpretasi terhadap apakah ADH meningkat atau tidak, gangguan pemekatan) Pemeriksaan natrium, kalium dan chlorida dalam urin untuk melihat jumlah ekskresi elektrolit dalam urin. Langkah selanjutnya : Bedakan kejadian hiponatremi, akut atau kronik. Adakah tanda atau penyakit lain yang menyertai hiponatremi perlu dikenali (deplesi volume, dehidrasi, gagal jantung, gagal ginjal) Pada hiponatremi akut, koreksi Na dilakukan secara cepat dengan pemberian larutan natrium hipertonik intra vena. Kadar natrium plasma dinaikkan sebanyak 5 meq/L dari kadar natrium awal dalam waktu 1 jam. Setelah itu, kadar natrium plasma dinaikkan sebesar 1 meq/L setiap 1 jam sampai kadar natrium darah mencapai 130 meq/L.

Hiponatremi kronik, koreksi Na dilakukan secara perlahan yaitu sebesar 0,5 meq/L setiap 1 jam, maksimal 10 meq/L dalam 24 jam. Natrium yang diberikan dapat dalam bentuk natrium hipertonik intra vena atau natrium oral. Rumus : 0,5 x Berat Badan (kg) x delta Na.

HIPERNATREMIA

Hipernatremia adalah defisit cairan relatif. Hipernatremia jarang terjadi namun umumnya disebabkan karena resusitasi cairan dalam jumlah besar dengan larutan NaCl 0.9% ([Na+]154mEq/l). Hipernatremia juga dijumpai pada kasus dehidrasi dengan gangguan rasa haus misal pada kondisi kesadaran terganggu atau gangguan mental. Selain itu juga pada penderita diabetes insipidus

ETIOLOGI : Defisit cairan tubuh akibat ekskresi air melebihi melebihi ekskresi natrium atau asupan air yang kurang. Misalnya pada pengeluaran air melalui insensible water loss atau keringat, osmotik diare akibat pemberian laktulose atau sorbitol, diabetes insipidus sentral maupun nefrogenik, diuresis osmotik akibat glukosa atau manitol; gangguan pusat rasa haus di hipotalamus akibat tumor atau gangguan vaskular. Penambahan natrium yang melebihi jumlah cairan dalam tubuh misalnya koreksi bikarbonat berlebihan pada metabolik asidosis. Masuknya air tanpa elektrolit ke dalam sel. Misalnya pada latihan olahraga yang berat, asam laktat dalam sel meningkat sehingga osmolalitas sel juga meningkat dan air dari ekstrasel akan masuk ke intrasel. Biasanya kadar natrium akan kembali normal dalam waktu 5 15 menit setelah istirahat. HIPERKALEMIA, HIPOKALEMIA, HIPERNATREMIA,HIPONATREMIA

Hiponatremia DEFINISIHiponatremia (kadar natrium darah yang rendah) adalah konsentrasi natrium yang lebih kecil dari 136 mEq/L darah.PENYEBABKonsentrasi natrium darah menurun jika natrium telah dilarutkan oleh terlalu banyaknya air dalam tubuh.Pengenceran natrium bisa terjadi pada orang yang minum air dalam jumlah yang sangat banyak (seperti yang kadang terjadi pada kelainan psikis tertentu) dan pada penderita yang dirawat di rumah sakit, yang menerima sejumlah besar cairan intravena.Jumlah cairan yang masuk melebihi kemampuan ginjal untuk membuang kelebihannya.Asupan cairan dalam jumlah yang lebih sedikit (kadang sebanyak 1L/hari), bisa menyebabkan hiponatremia pada orang-orang yang ginjalnya tidak berfungsi dengan baik, misalnya pada gagal ginjal.Hiponatremia juga sering terjadi pada penderita gagal jantung dan sirosis hati, dimana volume darah meningkat.Pada keadaan tersebut, kenaikan volume darah menyebabkan pengenceran natrium, meskipun jumlah natrium total dalam tubuh biasanya meningkat juga.Hiponatremia terjadi pada orang-orang yang kelenjar adrenalnya tidak berfungsi (penyakit Addison), dimana natrium dikeluarkan dalam jumlah yang sangat banyak.Pembuangan natrium ke dalam air kemih disebabkan oleh kekurangan hormon aldosteron.Penderita Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretik Hormone (SIADH) memiliki konsentrasi natrium yang rendah karena kelenjar hipofisa di dasar otak mengeluarkan terlalu banyak hormon antidiuretik.Hormon antidiuretik menyebabkan tubuh menahan air dan melarutkan sejumlah natrium dalam darah.

Penyebab SIADH:1. Meningitis dan ensefalitis2. Tumor otak3. Psikosa4. Penyakit paru-paru (termasuk pneumonia dan kegagalan pernafasan akut)5. Kanker (terutama kanker paru dan pankreas)6. Obat-obatan:- chlorpropamide (obat yang menurunkan kadar gula darah)- Carbamazepine (obat anti kejang)- Vincristine (obat anti kanker)- Clofibrate (obat yang menurunkan kadar kolesterol)- Obat-obat anti psikosa- Aspirin, ibuprofen dan analgetik lainnya yang dijual bebas- Vasopressin dan oxytocin (hormon antidiuretik buatan).GEJALABeratnya gejala sebagian ditentukan oleh kecepatan menurunnya kadar natrium darah.Jika kadar natrium menurun secara perlahan, gejala cenderung tidak parah dan tidak muncul sampai kadar natrium benar-benar rendah.Jika kadar natrium menurun dengan cepat, gejala yang timbul lebih parah dan meskipun penurunannya sedikit, tetapi gejala cenderung timbul.Otak sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi natrium darah. Karena itu gejala awal dari hiponatremia adalah letargi (keadaan kesadaran yang menurun seperti tidur lelap, dapat dibangunkan sebentar, tetapi segera tertidur kembali).Sejalan dengan makin memburuknya hiponatremia, otot-otot menjadi kaku dan bisa terjadi kejang.Pada kasus yang sangat berat, akan diikuti dengan stupor (penurunan kesadaran sebagian) dan koma.DIAGNOSADiagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejala-gejalanya.PENGOBATANHiponatremia berat merupakan keadaan darurat yang memerlukan pengobatan segera.Cairan intravena diberikan untuk meningkatkan konsentrasi natrium darah secara perlahan.Kenaikan konsentrasi yang terlalu cepat bisa mengakibatkan kerusakan otak yang menetap.Asupan cairan diawasi dibatasi dan penyebab hiponatremia diatasi.Jika keadaannya memburuk atau tidak menunjukkan perbaikan setelah dilakukannya pembatasan asupan cairan, maka pada SIADH diberikan demeclocycline atau diuretik thiazide untuk mengurangi efek hormon antidiuretik terhadap ginjal.hipernatremiaDEFINISI Hipernatremia (kadar natrium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana kadar natrium dalam darah lebih dari 145 mEq/L darah.PENYEBABPada hipernatremia, tubuh mengandung terlalu sedikit air dibandingkan dengan jumlah natrium.Konsentrasi natrium darah biasanya meningkat secara tidak normal jika kehilangan cairan melampaui kehilangan natrium, yang biasanya terjadi jika minum terlalu sedikit air.Konsentrasi natrium darah yang tinggi secara tidak langsung menunjukkan bahwa seseorang tidak merasakan haus meskipun seharusnya dia haus, atau dia haus tetapi tidak dapat memperoleh air yang cukup untuk minum.Hipernatremia juga terjadi pada seseorang dengan:- fungsi ginjal yang abnormal- diare- muntah- demam- keringat yang berlebihan.Hipernatremia paling sering terjadi pada usia lanjut.Pada orang tua biasanya rasa haus lebih lambat terbentuk dan tidak begitu kuat dibandingkan dengan anak muda.Usia lanjut yang hanya mampu berbaring di tempat tidur saja atau yang mengalami demensia (pilkun), mungkin tidak mampu untuk mendapatkan cukup air walaupun saraf-saraf hausnya masih berfungsi.Selain itu, pada usia lanjut, kemampuan ginjal untuk memekatkan air kemih mulai berkurang, sehingga tidak dapat menahan air dengan baik.Orang tua yang minum diuretik, yang memaksa ginjal mengeluarkan lebih banyak air, memiliki resiko untuk menderita hipernatremia, terutama jika cuaca panas atau jika mereka sakit dan tidak minum cukup air.Hipernatemia selalu merupakan keadaan yang serius, terutama pada orang tua.Hampir separuh dari seluruh orang tua yang dirawat di rumah sakit karena hipernatremia meninggal.Tingginya angka kematian ini mungkin karena penderita juga memiliki penyakit berat yang memungkinkan terjadinya hipernatremia.Hipernatremia dapat juga terjadi akibat ginjal mengeluarkan terlalu banyak air, seperti yang terjadi pada penyakit diabetes insipidus.Kelenjar hipofisa mengeluarkan terlalu sedikit hormon antidiuretik (hormon antidiuretik menyebabkan ginjal menahan air) atau ginjal tidak memberikan respon yang semestinya terhadap hormon.Penderita diabetes insipidus jarang mengalami hiponatremia jika mereka memiliki rasa haus yang normal dan minum cukup air.Penyebab utama dari hipernatremi:1. Cedera kepala atau pembedahan saraf yang melibatkan kelenjar hipofisa2. Gangguan dari elektrolit lainnya (hiperkalsemia dan hipokalemia)3. Penggunaan obat (lithium, demeclocycline, diuretik)4. Kehilangan cairan yang berlebihan (diare, muntah, demam, keringat berlebihan)5. Penyakit sel sabit6. Diabetes insipidus.GEJALAGejala utama dari hipernatremia merupakan akibat dari kerusakan otak.Hipernatremia yang berat dapat menyebabkan:- kebingungan- kejang otot- kejang seluruh tubuh- koma- kematian.DIAGNOSADiagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejala-gejalanya.PENGOBATANHipernatremia diobati dengan pemberian cairan.Pada semua kasus terutama kasus ringan, cairan diberikan secara intravena (melalui infus).Untuk membantu mengetahui apakah pembelian cairan telah mencukupi, dilakukan pemeriksaan darah setiap beberapa jam.Konsentrasi natrium darah diturunkan secara perlahan, karena perbaikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan kerusakan otak yang menetap.Pemeriksaan darah atau air kemih tambahan dilakukan untuk mengetahui penyebab tingginya konsentrasi natrium.Jika penyebabnya telah ditemukan, bisa diobati secara lebih spesifik.Misalnya untuk diabetes insipidus diberikan hormon antidiuretik (vasopresin).HipokalemiaDefinisi :Hipokalemia (kadar kalium yang rendah dalam darah) adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam darah kurang dari 3.8 mEq/L darah.penyebab :Ginjal yang normal dapat menahan kalium dengan baik. Jika konsentrasi kalium darah terlalu rendah, biasanya disebabkan oleh ginjal yang tidak berfungsi secara normal atau terlalu banyak kalium yang hilang melalui saluran pencernaan (karena diare, muntah, penggunaan obat pencahar dalam waktu yang lama atau polip usus besar). Hipokalemia jarang disebabkan oleh asupan yang kurang karena kalium banyak ditemukan dalam makanan sehari-hari.

Kalium bisa hilang lewat air kemih karena beberapa alasan. Yang paling sering adalah akibat penggunaan obat diuretik tertentu yang menyebabkan ginjal membuang natrium, air dan kalium dalam jumlah yang berlebihan.

Pada sindroma Cushing, kelenjar adrenal menghasilkan sejumlah besar hormon kostikosteroid termasuk aldosteron. Aldosteron adalah hormon yang menyebabkan ginjal mengeluarkan kalium dalam jumlah besar.

Ginjal juga mengeluarkan kalium dalam jumlah yang banyak pada orang-orang yang mengkonsumsi sejumlah besar kayu manis atau mengunyah tembakau tertentu. Penderita sindroma Liddle, sindroma Bartter dan sindroma Fanconi terlahir dengan penyakit ginjal bawaan dimana mekanisme ginjal untuk menahan kalium terganggu.

Obat-obatan tertentu seperti insulin dan obat-obatan asma (albuterol, terbutalin dan teofilin), meningkatkan perpindahan kalium ke dalam sel dan mengakibatkan hipokalemia. Tetapi pemakaian obat-obatan ini jarang menjadi penyebab tunggal terjadinya hipokalemia.

Hipokalemia ringan biasanya tidak menyebabkan gejala sama sekali. Hipokalemia yang lebih berat (kurang dari 3 mEq/L darah) bisa menyebabkan kelemahan otot, kejang otot dan bahkan kelumpuhan. Irama jantung menjadi tidak normal, terutama pada penderita penyakit jantung.Diagnose :Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejala-gejalanyaLITERATURhttp://www.sidenreng.com/2009/03/hiponatremia/hipernatremia.com

PENATALAKSANAAN ASITES PADA SIROSIS HEPATISPada sirosis hepatis selain melalui pemeriksaan fisik perkusi, palpasi, danperkusi, paresentesis diagnostik harus dilakukan untuk menegakkan diagnosaasites.1,2,3Jumlah cairan yang diambil saat parensetesis berkisar 50-100 mL.Paresentesis diagnostik bermanfaat untuk memberikan gambaran gambaranmakroskopik, gradien nilai albumin serum dan asites (serum-ascites albuminegradient ), hitung jenis sel, biakan kuman dan pemeriksaan sitologi. Gradien nilaialbumin serum dan asites lebih sama dengan 1,1 menunjukkan adanya portalhipertensi.2Asites pada sirosis hepatis biasanya bersifat kilus (chylous) atau tinggitrigliserida.Pasien asites disertai sirosis hepatis disarankan tirah baring. Tirah baringyang dimaksudkan bukanlah istirahat total sepanjang hari, melainkan tidur telentangdan kaki sedikit diangkat, selama beberapa jam setelah meminum obat diuretika.3Tirah baring dapat meningkatkan efektivitas diuretika karena tirah baring akanmenyebabkan perbaikan alirah darah ke ginjal dan filtrasi glomerulus. Selain itu,tirah baring akan menurunkan aktivitas simpatis dan sistem renin-angiotensin-aldosteron.3Pada tiap pasien asites disertai sirosis hepatis harus dilakukan pembatasanasupan garam hingga kurang dari 2000 mg/hari.1,2Diet rendah garam ringan sampaisedang dapat membantu diuresis. Konsumsi garam (NaCl) perhari sebaiknyadibatasi hingga 40-60 mEq/hari. Asupan makanan yang mengandung NaCl kurangdari 40 mEq tidak dianjurkan karena konsentrasi NaCl yang rendah dapatmengganggu fungsi ginjal. Oleh sebab itu, hiponatremia ringan atau sedangbukanlah kontraindikasi pemberian diet rendah garam karena hiponatremia yangterjadi bersifat relatif. Kalori yang diperlukan 25-35 kkal/kgBB pada sirosisterkompensasi dan 35-40 kkal/kgBB/hari pada malnutrisi. Protein yang diperlukanadalah 1-1,2 g/kgBB/hari pada sirosis terkompensasi dan 1,5 g/kgBB/hari padasirosis terkompensasi. Bila pada pasien terjadi hiponatremia, diperlukan pembatasancairan (800-1000 mL/hari)Obat diuretik dapat diberikan bila pembatasan garam tidak memberiperbaikan. Diuretika yang dianjurkan adalah diuretika yang bersifat antialdosteron.3Diuretikan hemat kalium, misalnya Spironolakton, diberikan 100-200 mg/hari peroral (dapat ditingkatkan 100 mg tiap 3-5 hari) hingga dosis maksimal 400-600mg/hari.1,2Loop diuretics(diuretika loop) dapat diberikan sebagai kombinasi biladiperlukan (adanya resiko tinggi terjadi sindrom hepatorenal dan ensefalopati).Furosemid dapat diberikan 40-80 mg/hari per oral atau intravena hingga dosismaksimum 120-160 mg/hari. Pada penggunaan obat diuretik kadar elektrolit(kalium) darah harus dipantau untuk mencegah terjadinya hipo atau hiperkalemia.Selain itu, berat badan, kadar Na dan K urin, kreatinin, dan efek samping diuretikaharus dievaluasi. Target yang sebaiknya dicapai adalah peningkatan diuresis hinggaberat badan turun 400-800 g/hari. Berat badan dapat turun hingga 1500 g/hari padapasien yang disertai edema perifer.3Bila tidak terjadi perbaikan setelah usaha di atas, asites disebut asitesrefrakter (refractory ascites). Pada asites refrakter dapat dilakukan paresentesis(large-volume parecentesis) berulang. Paresentesis yang dilakukan sekitar 5 L danuntuk tiap liter cairan asites yang dikeluarkan diikuti dengan substitusi albuminparenteral intravena 6-8 g3; literatur lain menyatakan substitusi albumin parenteral10 g/L cairan yang dikeluarkan.2Dulu parasentesis tidak disukai, namunparasentesis mulai kembali dianjurkan karena memiliki banyak keuntungandibandingkan terapi konvensional.Peritoneovenous shuntsadalah salah satu tindakan yang dulu digunakanuntuk asites refrakter. Kini peritoneovenous shunts tidak lagi digunakan karenatingginya angka komplikasi setelah pelaksanaanperitoneovenous shunts. Koagulasiintravaskular menyeluruh (disseminated intravascular coagulation) terjadi pada 65%kasus (25% kasus asimptomatik dan 5% kasus berat), infeksi bakteri terjadi pada 4-8% kasus, gagal jantung kongestif pada 2-4% kasus, dan dapat terjadi perdarahanvarises akibat terjadinya ekspansi volume intravaskular dalam waktu singkatTransjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) dapat dilakukankeadaan asites refrakter parah.3TIPS dilakukan dengan memasangstent logam yangdapat disesuaikan panjangnya (expandable metal stent ) di antara cabang venahepatica dan vena porta dengan kateter yang dimasukkan melalui vena juglarinterna.2TIPS terutama digunakan pada pasein yang memerlukan pengawasan jangka pendek perdarahan varises atau asites sambil menunggu dilakukantransplantasi hati.3Namun, TIPS diduga berkaitan dengan insidens ensefalopatihepatis.2,3Beberapa penyakit seperti insufisiensi ginjal, ensefalopati refrakter, danhiperbilirubinemia diduga berkaitan dengan kematian setelah pemasangan TIPS.2Selain itu, transplantasi hati dapat dipertimbangkan bila memenuhi indikasidilakukan transplantasi hati. Dengan mengatasi penyakit yang mendasari, asitesakan dapat diatasi.