kolestasis deby (2)

7/21/2019 kolestasis deby (2)

http://slidepdf.com/reader/full/kolestasis-deby-2 1/5

PENDAHULUAN

Salah satu fungsi utama dari hati adalah memproduksi dan mensekresi empedu.

Kolestasis terjadi bila terjadi hambatan aliran empedu dan bahanbahan !ang harus

diekskresi hati. "iga pen!ebab utama kolestasis adalah sindroma hepatitis neonatal#

obstruksi mekanik dan sindroma pau$it! saluran empedu intrahepatal.%

Diagnosisdini kolestasis sangat penting karena terapi dan prognosa dari masingmasing

pen!ebab sangat berbeda.& Pada atresia bilier# bila pembedahan dilakukan pada

usia lebih dari ' minggu mempun!ai prognosa buruk.( Salah satu tujuan diagnostik

!ang paling penting pada kasus kolestasis adalah menetapkan apakah gangguan

aliran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik.%#&

DE)*N*S*

Kolestasis adalah kegagalan aliran $airan empedu masuk duodenum dalam jumlah

normal. +angguan dapat terjadi mulai dari membranabasolateral dari hepatosit

sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum., Dari segi klinisdide-nisikan sebagai akumulasi atat !ang diekskresi kedalam empedu seperti

bilirubin# asam empedu# dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Se$ara

patologianatomi kolestasis adalah terdapatn!a timbunan trombus empedu pada sel

hati dan sistem bilier. %#&#,

KLAS*)*KAS*

Se$ara garis besar kolestasis dapat diklasi-kasikan menjadi/

%. Kolestasis ekstrahepatik# obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik

Se$ara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. 0erupakankelainan nekroin1amatori !ang men!ebabkan kerusakan dan akhirn!a pembuntuan

saluran empedu ekstrahepatik# diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. %#&#,

Pen!ebab utama !ang pernah dilaporkan adalah proses imunologis#2 infeksi 3irus

terutama 405%6 dan 7eo 3irus tipe (# asam empedu !ang toksik# iskemia dan

kelainan genetik%%. 8iasan!a penderita terkesan sehat saat lahir dengan berat

badan lahir# akti-tas dan minum normal. *kterus baru terlihat setelah berumur lebih

dari % minggu. %6&69 penderita disertai kelainan kongenital !ang lain seperti

asplenia# malrotasi dan gangguan kardio3askuler.,#2 Deteksi dini dari kemungkinan

adan!a atresia bilier sangat penting sebab e-kasi pembedahan hepatik

portoenterostomi :Kasai; akan menurun apabila dilakukan setelah umur & bulan. %&

Pada pemeriksaan ultrasound terlihat kandung empedu ke$il dan atretik disebabkan

adan!a proses obliterasi# tidak jelas adan!a pelebaran saluran empedu

intrahepatik. +ambaran ini tidak spesi-k# kandung empedu !ang normal mungkin

dijumpai pada penderita obstruksi saluran empedu ekstrahepatal sehingga tidak

men!ingkirkan kemungkinan adan!a atresi bilier.%#, +ambaran histopatologis

ditemukan adan!a portal tra$t !ang edematus dengan proliferasi saluran empedu#

kerusakan saluran dan adan!a trombus empedu didalam duktuli. Pemeriksaan



kolangiogram intraoperatif dilakukan dengan 3isualisasi langsung untuk mengetahui

patensi saluran bilier sebelum dilakukan operasi Kasai.%#&#,#<

&. Kolestasis intrahepatik

a. Saluran Empedu Digolongkan dalam & bentuk# !aitu/ :a; Pau$it! saluran empedu#

dan :b; Disgenesis saluran empedu. =leh karena se$ara embriologis saluran

empedu intrahepatik :hepatoblas; berbeda asaln!a dari saluran empedu

ekstrahepatik :foregut; maka kelainan saluran empedu dapat mengenai han!a

saluran intrahepatik atau han!a saluran ekstrahepatik saja., 8eberapa kelainan

intrahepatik seperti ekstasia bilier dan hepatik -brosis kongenital# tidak mengenai

saluran ekstrahepatik.%( Kelainan !ang disebabkan oleh infeksi 3irus 405# sklerosing

kolangitis# 4aroli>s disease mengenai kedua bagian saluran intra dan ekstra

hepatik.,#2#%6 Karena primer tidak men!erang sel hati maka se$ara umum tidak

disertai dengan gangguan fungsi hepatoseluler. Serum transaminase# albumin# faal

koagulasi masih dalam batas normal. Serum alkali fosfatase dan ++" akan

meningkat. Apabila proses berlanjut terus dan mengenai saluran empedu !angbesar dapat timbul ikterus# hepatomegali# hepatosplenomegali# dan tandatanda

hipertensi portal.%,#%< Pau$it! saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan

pada saat neonatal dibanding disgenesis# dibagi menjadi sindromik dan

nonsindromik. Dinamakan pau$it! apabila didapatkan ? 6#< saluran empedu per

portal tra$t. , 4ontoh dari sindromik adalah sindrom Alagille# suatu kelainan

autosomal dominan disebabkan haploinsu-siensi pada gene @A++ED %. % Sindroma

ini ditemukan pada tahun %2B< merupakan pen!akit multiorgan pada mata

:posterior embr!otoCin;# tulang belakang :butter1! 3ertebrae;# kardio3askuler

:stenosis katup pulmonal;# dan muka !ang spesi-k :triangular fa$ial !aitu frontal

!ang dominan# mata !ang dalam# dan dagu !ang sempit;.%B#%' Nonsindromik adalah

pau$it! saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain. Kelainan saluran empedu

intrahepatik lainn!a adalah sklerosing kolangitis neonatal# sindroma hiper *g0#

sindroma imunode-siensi !ang men!ebabkan kerusakan pada saluran empedu. ,#%2

b. Kelainan hepatosit Kelainan primer terjadi pada hepatosit men!ebabkan

gangguan pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempun!ai

$adangan asam empedu !ang sedikit# fungsi transport masih prematur# dan

kemampuan sintesa asam empedu !ang rendah sehingga mudah terjadi

kolestasis.%#&#, *nfeksi merupakan pen!ebab utama !akni 3irus# bakteri# dan parasit.

Pada sepsis misaln!a kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap

sitokin !ang dihasilkan pada sepsis.&6

Hepatitis neonatal adalah suatu deskripsi dari3ariasi !ang luas dari neonatal hepatopati# suatu in1amasi nonspesi-k !ang

disebabkan oleh kelainan genetik# endokrin# metabolik# dan infeksi intrauterin.

0empun!ai gambaran histologis !ang serupa !aitu adan!a pembentukan

multinu$leated giant $ell dengan gangguan lobuler dan serbukan sel radang#

disertai timbunan trombus empedu pada hepatosit dan kanalikuli. Diagnosa

hepatitis neonatal sebaikn!a tidak dipakai sebagai diagnosa akhir# han!a dipakai



apabila pen!ebab 3irus# bakteri# parasit# gangguan metabolik tidak dapat

ditemukan.%#&#,#<

PA"=)*S*=L=+*

Empedu adalah $airan !ang disekresi hati berarna hijau kekuningan merupakan

kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam

empedu# kolesterol# phospholipid# toksin !ang terdetoksi-kasi# elektrolit# protein#

dan bilirubin terkon!ugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian

terbesar dari empedu sedang bilirubin terkon!ugasi merupakan bagian ke$il. 8agian

utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu.

Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan basolateraln!a berhubungan

dengan darah portal sedang permukaan apikal :kanalikuler; berbatasan dengan

empedu. Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai -lter dan pompa

bioaktif memisahkan ra$un dari darah dengan $ara metabolisme dan detoksi-kasi

intraseluler# mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu.%#&#,#< Salah satu

$ontoh adalah penanganan dan detoksi-kasi dari bilirubin tidak terkon!ugasi:bilirubin indirek;. 8ilirubin tidak terkon!ugasi !ang larut dalam lemak diambil dari

darah oleh transporter pada membran basolateral# dikon!ugasi intraseluler oleh

enim UDP+"a !ang mengandung P,<6 menjadi bilirubin terkon!ugasi !ang larut air

dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp&. mrp& merupakan bagian

!ang bertanggungjaab terhadap aliran bebas asam empedu. alaupun asam

empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain# !aitu

pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun#

sekresi dari bilirubin terkon!ugasi juga terganggu men!ebabkan hiperbilirubinemia

terkon!ugasi. Proses !ang terjadi di hati seperti in1amasi# obstruksi# gangguan

metabolik# dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobiliermen!ebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkon!ugasi.&%

Perubahan fungsi hati pada kolestasis Pada kolestasis !ang berkepanjangan terjadi

kerusakan fungsional dan struktural/

A. Proses transpor hati Proses sekresi dari kanalikuli terganggu# terjadi in3ersi pada

fungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan seperti bilirubin

terkon!ugasi# asam empedu# dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran

permukaan sinusoid terganggu.&&

8. "ransformasi dan kon!ugasi dari obat dan at toksik Pada kolestasis

berkepanjangan efek detergen dari asam empedu akan men!ebabkan gangguan

sitokrom P,<6. )ungsi oksidasi# glukoronidasi# sulfasi dan kon!ugasi akan

terganggu.&(

4. Sintesis protein Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan ++"# akan meningkat

sedang produksi serum protein albuminglobulin akan menurun.%,#%<



D. 0etabolisme asam empedu dan kolesterol Kadar asam empedu intraseluler

meningkat beberapa kali# sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat

karena asam empedu !ang tinggi menghambat H0+4oA reduktase dan B alfa

h!droC!lase men!ebabkan penurunan asam empedu primer sehingga menurunkan

rasio trihidroksiFdihidroksi bile a$id sehingga akti-tas hidropopik dan detergenik

akan meningkat. Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurunkarena degradasi dan eliminasi di usus menurun.&,#&<

E. +angguan pada metabolisme logam "erjadi penumpukan logam terutama 4u

karena ekskresi bilier !ang menurun. 8ila kadar $eruloplasmin normal maka tidak

terjadi kerusakan hepatosit oleh 4u karena 4u mengalami polimerisasi sehingga

tidak toksik.&

). 0etabolisme $!stein!l leukotrienes 4!stein!l leukotrienes suatu at bersifat

proin1amatori dan 3asoaktif dimetabolisir dan dieliminasi dihati# pada kolestasis

terjadi kegagalan proses sehingga kadarn!a akan meningkat men!ebabkan edema#

3asokonstriksi# dan progresi-tas kolestasis. =leh karena diekskresi diurin makadapat men!ebabkan 3aksokonstriksi pada ginjal.&B

+. 0ekanisme kerusakan hati sekunder

%. Asam empedu# terutama litokolat merupakan at !ang men!ebabkan kerusakan

hati melalui akti-tas detergen dari sifatn!a !ang hidrofobik. Gat ini akan melarutkan

kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran sehingga intregritas membran akan

terganggu. 0aka fungsi !ang berhubungan dengan membran seperti Na # K

A"Pase# 0gA"Pase# enimenim lain dan fungsi transport membran dapat

terganggu# sehingga lalu lintas air dan bahanbahan lain melalui membran juga

terganggu.&'

Sistim transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu. Gatat lain!ang mungkinberperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin# 4u# dan $!stein!l

leukotrienes namun peran utama dalam kerusakan hati pada kolestasis adalah

asam empedu.,#&#&B

&. Proses imunologis Pada kolestasis didapat molekul HLA * !ang mengalami displa!

se$ara abnormal pada permukaan hepatosit# sedang HLA * dan ** diekspresi pada

saluran empedu sehingga men!ebabkan respon imun terhadap sel hepatosit dan sel

kolangiosit. Selanjutn!a akan terjadi sirosis bilier.&2

0AN*)ES"AS* KL*N*S

"anpa memandang etiologin!a# gejala klinis utama pada kolestasis ba!i adalah

ikterus# tinja akholis# dan urine !ang berarna gelap. Selanjutn!a akan mun$ul

manifestasis klinis lainn!a# sebagai akibat terganggun!a aliran empedu dan

bilirubin. Dibaah ini bagan !ang menunjukkan konsekuensi akibat terjadin!a

kolestasis.



D*A+N=S*S "ujuan utama e3aluasi ba!i dengan kolestasis adalah membedakan

antara kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini

obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi. Kolestasis

intrahepatik seperti sepsis# galaktosemia atau endrokinopati dapat diatasi denganmedikamentosa.%#&#,#< Anamnesis a. Adan!a ikterus pada ba!i usia lebih dari %, hari#

tinja akolis !ang persisten harus di$urigai adan!a pen!akit hati dan saluran bilier. %#&#,

b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak lakilaki# lahir prematur atau

berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak

perempuan dengan berat badan lahir normal# dan memberi gejala ikterus dan tinja

akolis lebih aal.<B#2

$. Sepsis diduga sebagai pen!ebab kuning pada ba!i bila ditemukan ibu !ang

demam atau disertai tandatanda infeksi.&6

d. Adan!a ria!at keluarga menderita kolestasis# maka kemungkinan besar

merupakan suatu kelainan genetikFmetabolik :fibrokistik atau defisiensi I%

antitripsin;.%#&#,#< Pemeriksaan -sik Pada umumn!a gejala ikterik pada neonatus baru

akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar B mgFdl. Se$ara klinis mulai terlihat pada

bulan pertama. arna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin

menjadi bili3erdin. @aringan sklera mengandung ban!ak elastin !ang mempun!ai

a-nitas tinggi terhadap bilirubin# sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif.,#<

Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari (#< $m dibaah arkus kota

pada garis midkla3ikula kanan. Pada perabaan hati !ang keras# tepi !ang tajam dan

permukaan noduler diperkirakan adan!a -brosis atau sirosis. Hati !ang teraba pada

epigastrium men$erminkan sirosis atau lobus 7iedel :pemanjangan lobus kanan

!ang normal;. N!eri tekan pada palpasi hati diperkirakan adan!a distensi kapsul+lisson karena edema. 8ila limpa membesar# satu dari beberapa pen!ebab seperti

hipertensi portal# pen!akit storage# atau keganasan harus di$urigai. Hepatomegali

!ang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati !ang

minimal mungkin suatu -brosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adan!a pen!akit

ginjal polikistik. Asites menandakan adan!a peningkatan tekanan 3ena portal dan

fungsi hati !ang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital# didapatkan

bersamaan dengan mikrosefali# korioretinitis# purpura# berat badan rendah# dan

gangguan organ lain.%#&#,#<

Alagille mengemukakan , keadaan klinis !ang dapat menjadi patokan untuk

membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik. Dengan kriteria

tersebut kolestasis intrahepatik dapat dibedakan dengan kolestasis ekstrahepatik J

'&9 dari %(( penderita.(% 0o!er menambah satu kriteria lagi gambaran

histopatologi hati.

kolestasis deby (2)

Documents