BAB II ASUHAN KEPERAWATAN Tn. SDENGAN DIAGNOSA ULKUS DM

Tempat PraktikRuang AnggrekTanggal Pengkajian19-2-2015, Jam 10.00 dan 15.00

I. Identitas PasienNama: Tn. STempat/tanggal lahir:Purworejo, 12-11-1962Umur: 53 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Klepu RT 01 RW 01 Butuh, PurworejoStatus Perkawinan: KawinAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: Tamat SDDiagnosa Medis: Ulkus DMNo.CM: 330601200324462Tanggal Masuk RS: 19 Februari 2015Sumber Informasi: keluarga, pasien, RMII. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan nyeri pada luka DM kedua kakinya.III. Riwayat Kesehatan Saat iniPasien mengatakan kalau luka DM dikakinya sudah 2 minggu. Pasien sudah periksa di Mantri terdekat tetapi lukanya belum sembuh. Tetapi malah semakin melebar sampai jari-jari dan tungkai bawah, lukanya berbau dan berwarna kehitaman, sehingga keluarga membawanya ke IGD RSUD Saras Husada setelah diperiksa dianjurkan rawat inap karena luka DMnya harus diamputasi. Pasien dirawat dibangsal Anggrek IV. Riwayat Kesehatan Yang LaluPasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit DM sudah 5 tahun.

V. Genogram

Keterangan :: Laki laki: GarisKeturunan

: Perempuan: GarisPerkawinan: Pasien: TinggalSatuRumah

x: Meninggal

VI. Pola Kesehatan Klien Saat di RS1. Pemeliharaan dan Persepsi KesehatanKeluarga pasien mengatakan jika penyakit pasien kambuh keluarga membawanya ke mantra terdekat.2. Nutrisi dan Carian Nutrisia. Frekuensi makan: Sehari 3 kali (3/4 porsi habis).b. Berat Badan: 50 Kgc. BB dalam 1 bulan terahir: [ - ] tetap [ -] meningkat [ v ] menurun: Kg, alasan lidah terasa pahit dan badan lemasd. Jenis makanan: bubur halus, dan sayur-sayurane. Makanan yang disukai: Tidak adaf. Makanan pantang: Tidak ada Alergi: -g. Nafsu makan: [ ] baik [v] kurangh. Masalah pencernaan: [-] mual [-] muntah [-] kesulitan menelan [ v ] sariawani. Riwayat operasi/t. Gastrointestinal: tidak adaj. Diit RS: [ ] habis [ ] habis [ v ] porsi [ ] tidak habis,alasan: - Cairan a. Frekuensi minum: SeringKonsumsi air/hari: 1/2 liter/harib. Turgor kulit: Baikc. Suport IV Line: Ya. Jenis : RLDosis: 20 tpm.

3. Aktivitas dan LatihanAktivitasa. Pekerjaan: Tanib. Olah raga rutin: Tidak pernah, Frekuensi: -c. Alat Bantu: [ - ] walker [ - ] kruk [ - ] kursi roda [ -] tongkat [ - ] traksi, dlld. Terapi: -e. Kemampuan melakukan ROM: Pasif/ aktifJenis Kegiatan0123

Makan dan Minum

BAB/BAK

Mandi

Ambulasi

Berubah Posisi

Keterangan: 0: Mandiri1: Dengan alat2: Dengan bantuan3: Dengan alat dan bantuanOksigenasia. Sesak nafas saat aktivitas: [v ] tidak [ ] yab. Frekuensi: -c. Kapan terjadi: -d. Fakor yang memperberat: -e. Faktor yang meringankan:-4. Tidur dan Istirahata. Lama tidur: 6-7 jam. Tidur siang: Yab. Kesulitan tidur di RS: yac. Alasan: karena nyeri pada kakid. Kesulitan tidur: [ ]menjelaang tidur [ ]mudah/sering terbangun [ ]merasa tidak segar saat bangun5. Eliminasi Eliminasi fekal/bowela. Frekuensi:Tidak menentuPenggunaan pencahar: -b. Waktu: Pagic. Warna: Kuningd. Gangguan eliminasi bowel: [ - ] Konstipasi [ - ] Diare [ - ]Inkontensia bowele. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Dengan bantuan Eliminasi urina. Frekuensi: Terpasang DC sejak 19/2/15b. Warna: Kuningc. Gangguan eliminasi bladder: [ - ] nyeri saat BAK [ - ] burning sensation [ - ] bladder terasa penuh setelah BAK [ - ]inkontensia bladderd. Riwayat dahulu : [-] penyakit ginjal [ - ] batu ginjal [ - ] injury/traumae. Penggunaan kateter : Ya sejak 19/2/15f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Dengan bantuan dan alat6. Pola Hubungan dan KomunikasiKomunkasi dan interaksi dengan keluarga baik. Keluarga selalu mensupport kesembuhan pasien. Sedangkan komunikasi dengan masyarakat sekitar baik.7. Koping KeluargaKoping keluarga terhadap pasien baik.8. Kognitif dan persepsi Sensori, persepsi dan kognitifa. Ggn. Penglihatan: yab. Ggn. Pendengaran: tidakc. Ggn. Penciuman: tidakd. Ggn. Sensasi taktil: tidake. Ggn. Pengecapan: tidakf. Riwayat Penyakit: [ - ] eye surgery [ - ] otitis media [v ] luka sulit sembuh Kenyamanan dan nyeriAmbulasi ditempat tidur: tergantung Pengkajian nyeriP : luka DM pada kedua kakinyaQ : seperti tertusuk- tusukR : pada kaki kanan ditungkai bawah dan kaki kiri pada jari2S : 7T : nyeri yang dirasakan hilang timbul9. Konsep DiriIdentitas, gambaran, harga diri Keluarga pasien mengatakan pasien sering marah-marah menghadapi penyakitnya.10. SeksualPasien mengatakan sudah tidak berhubungan seksual sejak menderita penyakit DM.11. Nilai dan KepercayaanKeluarga pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan keagamaan didesanya.

VII. Pengkajian Fisik1. Kondisi UmumKeadaan umum pasien lemah, terlihat meringis kesakitan karena sesak. Kesadaran composmentis. TD : 91/59 mmhg, N: 128x/mnt, R: x/mnt, S:36,1x/mnt.2. KulitHitam kusam, kering , kuku panjang (kotor), rambut : hitam putih, tak disisir, rambut rontok dan berminyak3. KepalaBentuk kepala normal, tidak terdapat benjolan, tidak ada trauma pada kepala, tidak terdapat hematom pada kepala.4. MataPupil isokor, reaksi cahaya (+), konjungtiva tidak anemis. Fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu.5. Telingakotor, alat bantu (-), pendengaran normal.6. HidungPasien menggunakan alat bantu nafas berupa nasal kanul O2 3 ltr/mnt, tidak ada selang NGT, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.7. Mulut dan TenggorokanAda gigi tanggal/ karies/ gosok gigi (-) setelah masuk RS. Pasien mengalami kesulitan bicara, bibir sumbing ,terdapat gigi tanggal, terdapat karies gigi, kebersihan mulut kurang bersih, terdapat luka karena sariawan dilidah.8. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada leher, tidak terdapat odema, klien bisa menengok kekanan dan kekiri, bawah dan atas, juga tidak terdapat trauma pada leher.9. Thoraks ParuInspeksi : Antara kanan dan kiri bentuk dada simetris, tidak terdapat luka, tidak ada ketinggalan gerak nafas.Palpasi: Tidak ada ketinggalan gerak nafas, tidak terdapat massa.Perkusi : Suara paru sonorAuskultasi : terdapat suara tambahan ronki basah halusJantung Inspeksi : iktus cordis tidak tak tampakPalpasi : iktus cordis teraba di SIC V disebelah medial linea mid clavicula sinistraAuskultasi : suara jantung 3 dan 4 terdengar suara gallop10. AbdomenInspeksi : Bentuk perut supel, warna kulit hitam matang, tidak ada asitesAuskultasi : Peristaltik usus 12x/ menit.Palpasi : tidak ada nyeri tekanPerkusi : Asites (-), suara perut timpani.11. EkstremitasEkstremitas kaki kanan dan kiri terdapat edema, kekuatan otot baik,terdapat sianosis pada kuku tangan dan kaki, kapileri kembali > 2 detik, akral teraba hangat.33

33

12. GenetaliaTerlihat tidak ada lesi.13. Anus dan Rectum (Hemoroid, vistula, dll)Anus tidak terdapat hemoroid.

VIII. Data LaboraturiumHari/ tanggal:22 desember 2014Jenis Pemeriksaan:Hematologi

No.Jenis PemeriksaanNilai LabNilai NormalInterpretasi

1.Hemoglobin14,711,7 15,5normal

2.Leukosit13,09,6 11,00tinggi

3.Eritrosit4,63,8 5,2Normal

4.Trombosit243150 400normal

5.Hematokrit4225 47Normal

Hari/ tanggal:22 desember 2014Jenis Pemeriksaan: Elektrolit

No.Jenis PemeriksaanNilai LabNilai NormalInterpretasi

1.Natrium131,5135,0 148,0rendah

2.kalium4,53,5-5,2normal

3.klorida93,398,0 107,0rendah

Hari/ tanggal:23 desember 2014Jenis Pemeriksaan: GDSNo.Jenis PemeriksaanNilai LabNilai NormalInterpretasi

1.GDS17470-120tinggi

IX. Hasil Pmeriksaan Diagnostik Lain :Hasil EKG tanggal 22 -12 2014 didapatkan sinus tachicardi, HR 126x/mnt.X. Pengobatan : Terapi yang diberikan :No.Nama ObatDosis

1.ondensentron3 x 4mg

2. ceftriaxon2 x 1gr

3.Ranitidine2 x 1 ampl

4.ciproflaxim2 x 400 mg

5.dobutamin1,2 cc/jam

6.vascon0,05 mcg/kg/menit