format kmb

Download Format Kmb

Post on 30-Sep-2015

218 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kmb

TRANSCRIPT

DAPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHPROGRAM STUDI DIII KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl/jam MRS: 6 Desember 2014/ 13.00Ruang:internaNo.register:085562Dx medis:hipertensiTgl pengkajian: 8 Deptember 2014 / 15.40A. IDENTITAS KLIENNama:ny. Ssuami/istri/orang tuaUmur: 79 tahunNama: tn.HJenis kelamin:perempuanpekerjaan: petaniAgama:islamalamat: sumber ketimpaSuku/bangsa: Madura/IndonesiaBahasa: Madurapenanggung jawab:Pendidikan:smpnama:Tn.HPekerjaan : ibu rumah tanggaalamat: sumber ketimpaStatus : jandaAlamat:sumber ketimpa

B. KELUHAN UTAMAKlien mengatakan nyeri kepalaC. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKlien mengatakan nyeri kepala dibagian belakang 3 hari yang lalu seperti ditusuk-tusuk dengan skla nyeri 7, pada tanggal 6 desember 2014 klien pingsan selama 3 jam sehingga klien dibawa ke rs kalisat dank lien dirawat diruang interna di beri terapu cairan nacl 20 tpm, setelah diperiksa darahnya 150/100 mmhgUpaya yang telah dilakukan jika nyeri kepala kambuh klien dan keluarga periksa ke mantriTerapi yang telah diberikanInfus ns 20 tpm, injeks i ranitidine 3x 50 mg, ketorolac 3 x 30 mg, drip mecobalamin 3 x 500 MCg, amlodipin 3 x 1amp

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKlien memiliki riwayat hipertensi dan selama 2 tahun klien jarang control dan minum obat.E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAKlien tidak memiliki penyakit menular seperti hiv, tb, dan menurun seperti diabetes.

F. KEADAAN-KEADAAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKITKlien tinggal diperkampungan padat penduduk dan jauh dari laut, pencahayaan kurang, ventilasi dalam rumah ada, jarak rumah klien dari sungai +12m, sampah terbiasa dibakar, klien sering mengkonsumsi makanan yang asin-asinG. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatanKlien tidak pernah melakukan pekerjaan apa pun, tapi jika sakit klien hanya berdiam di tempat tidur saja, jika klien sakit langsung berobat kematri2. Pola nutrisi dan metabolismKeteranganSebelum MRSSaat MRS

FrekuensiJenisPorsiTotal konsumsiKeluhan 3x sehariNasi biasa,ikan,sayur1 porsi habis

Taa3 kali perhari Bubur kasar, minum 8x hari1 porsi habis

3. Pola eliminasia. BABketeranganSebelum MRSSetelah MRS

FrekuensiKonsistensiBauWarna 3x/harilunakKhaskuning---

-

b. BAKketeranganSebelum MRSSetelah MRS

FrekuensiPancaranJmlahBauWarnaPerasaanTotal produk 8x/hariLancar7-8 gelasKhasKuningLega

8x/hariLancar7-8 gelasKhasKuningLega

4. Pola aktifitasketeranganSebelum MRSSetelah MRS

Waktu senggangMandi BerpakainBerhiasToiletingMakanMinumTingkat ketergantunganNonton tvMandiriMandiriMandiriMandiriMandiriMandiriMandiri Tiduran diatas berDibantu sebagianDibantu sebagianDibantu sebagianDibantu sebagianDibantu sebagianDibantu sebagianDibantu sebagian

5. Pola istirahat tidurketeranganSebelum MRSSetelah MRS

Jumlah tidur siangJumlah tidur malamPengantar tidurPerasaan wkt bangun 3 jam8 jamTidak adaBadan sakit semua1 jam8 jamTidak adaBadan sakit semua

6. Pola kognitif dan presepsi sensoriPenglihatan: klien dapat melihat tetapi kurang jelasPendengaran : klien dapat mengikuti instruksi perawatPengecap : klien dapat merasakan the manisPenghidu : klien dapat mengidentifikasi bauobatPeraba : klien dapat mengidentifikasi tes raba7. Pola konsep diriGambaran diri: klien selalu terbuka pada keluarga maupun orang-orang disekitar, tentang apa yang dia rasakanIdeal diri: ingin menjadi ibu dan seorang nenek yang baikHarga diri;klien merasa usiannya yang semakin tua yang membuatnya dia selalu merepotkan keluarganyaPeran diri:klien hanya berdiam diri dirumah tidak melakukan apa-apaIdentitas diri: tuhan yang telah mengatur semuanya 8. Pola hubungan-peranHubungan klien dengan keluarga harmonis dan baik, keluarga selalu menamani setiap hari, tetangga juga baik selalu menjenguk di rumah sakit9. Pola fungsi seksual seksualitasKlien awal menstruasi 13 tahun, keluhan saat menstruasi, nyeri perut, saat saat menapouse usia 56 tahun, klien pernah menggunakan Kb10. Pola mekanisme kopingKlien selalu bercerita tentang apa yang dirasakan terhadap sakit yang dirasakan dengan keluarga dan bermusyawarah untuk solusi yang tepat dan baik11. Pola nilai dan kepercayaanketeranganSebelum MRSSetelah MRS

Nilai khususPraktik ibadah Klien sholat 5 waktu, puasa dan zakatKlien jarang sholat karena keadaan yang dirasakan klien, tetapi klien tidak lupa berdoa untuk kesembuhan sakitnya

H. STATUS MENTALKlien tampak cemas dan selalu bertanya ppenyakitnya, sering mengubah-ngubah posisi, dan sering melepas infusnya sendiriI. PEMERIKSAANN FISIK1. Status kesehatan umum Keadaan/penampilan umumKessadaran: compos mentis GCS: 15BB sebelum sakit: 42 kgTB:BB saat ini: 42 kgBb ideal:Perkembagan BB:Tanda-tanda vital:TD 150/100 mmHgN 80x/menitS 360CRR 23 x/menit2. KepalaRambut : lurus, warna putih beruban, berminyak bersihWajah : simetris, tidak ada lukaMata : pupil isokor, konjungtiva merah mudaHidung : bersih, rambut-rambut hidung merata, lembabMulut : mukosa lembab tidak ada sianosisTelinga : bersih tidak ada perdarahan3. LeherI: simetris,P:tidak ada pembesaaran tiroid4. ThorakParu I: simetris, normal chestP: ictus cordis teraba di ICS 4, 5P: sonorA:tidak aada suara nafas tambahanJantung I: iktus cordis terlihat didalam ICS V P: iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistraP: pekak pada ics 2 - 5A: S1-S2 tunggal5. AbdomenI: cembung, simetrisA: BU kuat 15x/menitP: nyeri tekan pada epigastriumP: terdengar tympani diseluruh kuadran6. Tulang belakangTidak ada kelaianan kifosis lordosis dan skoliosis7. Ekstremitas Ekstremitas atas: jumlah jari tangan 10, terpasang selang infus ditangan kiri, tangan kanan bebas bergerakEkstremitas bawah: jumlah jari kaki 10, akral hangat, petting edema (-)8. Genetalia dan anusGenetalia: bersih, rambut pubis merata, tidak ada massaAnus: anus, hemoroid9. Pemerikasaan neurologis GCS 15 E 4 V5 M6, tidak tampak kaku kuduk, tanda kernig klien mampu melakukan dengan satu tungkai difleksikan