KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah

Keperawatan Medikal Bedah kami dengan judul “Asuhan Keperawatan pada

Klien dengan Cedera Kepala”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan

hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan

semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah

ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu

kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran

dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama

penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal

mungkin, namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini

masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan

saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil

makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Pontianak, September 2013

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................i

DAFTAR ISI.......................................................................................................ii

BAB IPENDAHULUAN....................................................................................1

A. Latar Belakang................................................................................................1

B. Rumusan masalah...........................................................................................1

C. Tujuan.............................................................................................................2

D. Metode Penulisan...........................................................................................2

E. Sistematika......................................................................................................2

BAB IIPEMBAHASAN.....................................................................................4

A. Definisi...........................................................................................................4

B. Etiologi...........................................................................................................4

C. Mekanisme Cedera.........................................................................................5

D. Patofisiologi....................................................................................................6

E. Klasifikasi Cedera Kepala..............................................................................9

F. Manifestasi Klinis.........................................................................................10

G. Komplikasi....................................................................................................11

H. Test Diagnostik.............................................................................................12

I. Penatalaksanaan Medis.................................................................................13

J. Pengkajian....................................................................................................14

K. Pathways.......................................................................................................19

L. Analisa Data.................................................................................................20

M. Asuhan Keperawatan....................................................................................21

N. Catatan Perkembangan dan Evaluasi...........................................................25

BAB IIIPENUTUP............................................................................................27

A. KESIMPULAN............................................................................................27

B. SARAN.........................................................................................................27

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................28

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti

terputusnya kontuinitas otak (Hudak dan Gallo).

Cedera kepala (cedera kranioserebral) merupakan salah satu penyebab

utama kecacatan dan kematian. Di RSUPN Ciptomangunkusumo Jakarta

tahun 1992 angka mortalitas 4,91 % dan mortalitas 9,44 % dari 1281 orang

yang dirawat dengan kasus cedera kepala.Lebih dari 50 % cedera kepala

disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya disebabkan karena

faktor lain seperti, terjatuh, terpukul, kecelakaan industri, dll (Daniel Tjen,

1999).

B. Rumusan masalah

Adapun rumusan masalah dari makalah iniyaitu sebagai berikut:

1. Apa itucedera kepala?

2. Bagaimana etiologi dari cedera kepala?

3. Bagaimana mekanisme cedera?

4. Apa saja klasifikasi dari cedera kepala?

5. Apa manifestasi klinis cedera kepala?

6. Apa komplikasi yang mungkin terjadi?

7. Apa saja bentuk test diagnostiknya?

8. Bagaimana penatalaksanaan medis cedera kepala?

9. Bagaimana pengkajian pada klien dengan cedera kepala?

10. Bagaimana pathways dari cedera kepala?

11. Bagaimana analisa data pada klien dengan cedera kepala?

12. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala?

13. Bagaimana evaluasi pada klien dengan cedera kepala?

C. Tujuan

1. Mengetahui konsep dasar cedera kepala.

2. Mengetahui etiologi dari cedera kepala.

3. Mengetahuimekanisme cedera kepala.

4. Mengetahui klasifikasi dari cedera kepala.

5. Mengetahui manifestasi klinis dari cedera kepala.

6. Mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi pada klien dengan cedera

kepala.

7. Mengetahui test diagnostik pada klien dengan cedera kepala.

8. Mengetahui penatalaksanaan medis pada klien dengan cedera kepala.

9. Mengetahui pengkajian pada klien dengan cedera kepala.

10. Mengetahui pathways pada klien dengan cedera kepala.

11. Mengetahui analisa data pada klien dengan cedera kepala.

12. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala.

13. Mengetahui evaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan cedera

kepala.

D. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode:

1. Perpustakaan

2. Diskusi Kelompok

E. Sistematika

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Rumusan masalah

C. Tujuan

D. Metode Penulisan

E. Sistematika

BAB IIPEMBAHASAN

A. Definisi

B. Etiologi

C. Mekanisme Cedera

D. Patofisiologi

E. Klasifikasi Cedera Kepala

F. Manifestasi Klinis

G. Komplikasi

H. Test Diagnostik

I. Penatalaksanaan Medis

J. Pengkajian

K. Pathways

L. Analisa Data

M.Asuhan Keperawatan

N. Evaluasi

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN

B. SARAN

BAB IIPEMBAHASAN

A. Definisi

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti

terputusnya kontuinitas otak (Hudak dan Gallo).

Kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh suatu benda atau

serpihan tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak oleh

suatu pengaruh kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan akhirnya

oleh efek percepatan perlambatan pada otak yang terbatas pada

kompartemen yang kaku (Price, 1995).

Cedera kepala merupakan adanya pukulan/benturan mendadak pada

kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Susan Martin, 1996, hal

496).

Cedera kepala (terbuka & tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak

Cranio serebri (geger), Kontusio (memar) / Laserasi & perdarahan serebral

(subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak). Trauma

primer terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung

(akselerasi/deselerasi otak). Trauma sekunder akibat trauma syaraf (mil

akson) yang meluas hipertensi, intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau

hipertensi sistemik (Doengoes, 1993).

B. Etiologi

Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas,

terjatuh, kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan.

1. Trauma Tajam

Trauma oleh benda tajam: menyebabkan cedera setempat dan

menimbulkan cedera lokal. Kerusakan local meliputi Contusio serebral,

hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan

masa lesi, pergeseran otak atau hernia.

2. Trauma tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh

(difusi): kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk:

cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar.

Hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar

pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya.

Akibat trauma tergantung pada

a. Kekuatan benturan → parahnya kerusakan

b. Aselerasi dan deselerasi

c. Cup dan kontra cup

1) Cedera cup → kerusakan pada daerah dekat yang terbentur

2) Cedera kontra cup → kerusakan cedera berlawanan pada sisi

desakan benturan

a) Lokasi benturan

b) Rotasi → pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan

trauma regangan dan robekan substansia alba dan batang otak.

c) Depresi fraktur → kekuatan yang menodorong fragmen tulang

turun menekan otak lebih dalam. Akibatnya CSS mengalir

keluar ke hidung, telinga → masuk kuman → kontaminasi

dengan CSS → infeksi → kejang.

C. Mekanisme Cedera

Cedera kepala disebabkan karena adanya daya / kekuatan yang

mendadak di kepala. Ada tiga mekanisme yang berpengaruh dalam trauma

yaitu akselerasi, deselerasi, dan deformitas. Akselerasi yaitu jika benda

bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam

kemudian dipukul atau terlempar batu. Deselerasi yaitu jika kepala yang

bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur.

Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi

akibat trauma, misalnya ada fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau

pemotongan pada jaringan otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada

kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan.

Mekanisme cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah

dekat benturan (kup) dan kerusakan pada derah yang berlawanan dengan

benturan (kontra kup).

D. Patofisiologi

Adanya cedera kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan

struktur misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh

darah, perdarahan, edema, dan gangguan biokimia otak seperti penurunan

adenosin tripospat dalam mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler.

Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 (dua) proses

yaitu cedera kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder. Cedera

kepala otak primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi

secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan

otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer

misalnya adanya hipoksia, iskemia, perdarahan.

Perdarahan serebral menimbulkan hematom, misalnya pada epidural

hematom yaitu berkumpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak

dengan durameter, subdural hematom diakibatkan berkumpulnya darah pada

ruang antara durameter dengan subarakhnoid, dan intracerebral hematom

adalah berkumpulnya darah pada jaringan serebral.

Kematian pada cedera kepala banyak disebabkan karena hipotensi

karena gangguan pada outoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi jaringan

serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak, karena otak sangat sensitif

terhadap oksigen dan glukosa.

1. Hematoma Intraserebral (ICH)

Hematoma intraserebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan

otak, biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan

otak.Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang

kadang-kadang disertai lateralisasi.Pada pemeriksaan CT scan didapatkan

adanya area hiperdens yang merupakan indikasi dilakukan operasi.Adanya

pergeseran garis tengah dan secara klinis hematom tersebut dapat

menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi.Operasi yang dilakukan

biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi tulang kepala.

2. Hematoma Subdural (SDH)

Hematoa sudural adalah terkumpulnya darah durameter dan jaringan

otak, dapat terjadi akut dan kronik.Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah

vena/jembatan vena yang biasanya terdapat di antara duramete, perdarahan

lambat dan sedikit. Pengertian lain hematom subdural adalah hematom yang

terletak di bawah lapisan durameter dengan sumber perdarahan dapat

berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V kortikal, dan sinus venosus

duralis. Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka hematoma subdural

dibagi tiga, yaitu,: subdural hematom akut terjadi kurang dari 3 hari dari

kejadian, subdural hematom subakut terjadi antara 3 hari-3 minggu, dan

subdural hematom kronik jika perdarahan terjadi lebih dari 3 minggu.

Secara klinis subdural hematom akut ditandai dengan adanya

penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa

hemiparese/plegi dan pada pemeriksaan CT scan menunjukkan gambaran

hiperdens yang berupa bulan sabit. Gejala dari hematoma subdural,

meliputi: keluhan nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri,

perubahan proses piker (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.

3. Hematoma Epidural (EDH)

Hematoma epidural adalah hematoma yang terletak antara durameter

dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya arteri

meninggikan media (paling sering), vena diploica (oleh karena adanya

fraktur kalvaria), vena emisaria, sinus venosus duralis.

Secara klinis dtandai dengan penurunan kesadaran yang disertai

lateralisasi yang dapat berupa hemiparese/plegi, pupil anisokor, adanya

refleks patologis satu sisi, adanya lateralisasi dan jenis pada kepala

menunjukkan lokasi dari EDH. Pupil anisokor/dilatasi dan jejas pada kepala

menunjukkan lokasi dari EDH, sedangkan hemiparese/plegi letaknya

kontalateral dengan lokasi EDH, lucid interval bukan merupakan tanda pasti

adanya EDH karena dapat terjadi perdarahan intrakranial yang lain, tetapi

lucid interval dapat dipakai sebagai patokan dari prognosisnya. Makin

panjang lucid interval maka makin baik prognosis klien EDH (karena otak

mempunyai kesempatan untuk melakukan kompensasi).Nyeri kepala yang

hebat dan menetap tidak hilang dengan pemberian analgetik.

Prognosis dari EDH biasanya baik, kecuali dengan GCS dating kurang

dari 8 atau lebh dari jam 6 atau umur lebih dari 60 tahun.

E. Klasifikasi Cedera Kepala

1. Berdasarkan kerusakan jaringan otak

a) Komosio serebri (gegar otak) : Gangguan fungsi neurologik ringan

tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran

kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia retrograd, mual,

muntah, nyer kepala.

b) Kontusio serebri (memar) : Gangguan fungsi neurologik disertai

kerusakan jaringan otak tetapi kontuinitas otak masih utuh, hilangnya

kesadaran lebih dari 10 menit.

c) Laserasio serebri : Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan

otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak

terkelupas ke luar dari rongga intrakranial.

2. Berdasarkan berat ringannya cedera kepala

a) Cedera kepala ringan : Jika GCS antara 15-13, dapat terjadi

kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur

tengkorak, kontusio atau hematom.

b) Cedera kepala sedang : Jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran

antara 30 menit sampai dengan 24 jam, dapat disertai fraktur

tengkorak, disorientasi ringan.

c) Cedera kepala berat : Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih

dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya

hematom, edema serebral.

F. Manifestasi Klinis

Secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala meliputi ada atau

tidaknya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.

1. Fraktur Tengkorak

Fraktur tengkorak dapat melukai pembuluh darah dan saraf-saraf otak,

merobek durameter yang mengakibatkan perebesan cairan serebrospinalis.

Jika terjadi fraktur tengkorak kemungkinan yang terjadi adalah :

a. Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain dari hidung

(rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe).

b. Kerusakan saraf kranial

c. Perdarahan di belakang membran timpani

d. Ekimosis pada periorbital.

Jika terjadi fraktur basiler, kemungkinan adanya gangguan pada saraf

kranial dan kerusakan bagian dalam telinga. Sehingga kemungkinan tanda

dan gejalanya :

a. Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus.

b. Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus auditorius.

c. Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakan beberapa otot

mata karena kerusakan nervus okulomotoris.

d. Paresis wajah karena kerusakan nervus fasialis

e. Vertigo karena kerusakan otlith dalam telinga bagian dalam.

f. Nistagmus karena kerusakan pada sistem vestibular.

g. Warna kebiruan di belakang telinga di atas mastoid (Battle sign).

2. Kesadaran

Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya cedera

kepala, ada atau tidaknya amnesia retrograd, mual, dan muntah.

3. Kerusakan Jaringan Otak

Manifestasi klinik kerusakan jaringan otak bervariasi tergantung dari

cedera kepala. Untuk melihat adanya kerusakan cedera kepala perlu

dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI.

4. Cedera kepala ringan-sedang

a. Disorientasi ringan

b. Amnesia post traumatic

c. Hilang memori sesaat

d. Sakit kepala

e. Mual dan muntah

f. Vertigo dalam perubahan posisi

g. Gangguan pendengaran

5. Cedera kepala sedang-berat

a. Oedema pulmonal

b. Kejang

c. Infeksi

d. Tanda herniasi otak

e. Hemiparese

f. Gangguan akibat saraf kranial

G. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi pada cedera kepala di antaranya :

a. Epilepsi pasca trauma

b. Kejang

c. Pneumonia

d. Afasia

e. Apraksia

f. Agnosis

g. Amnesia

h. Diabetes Insipidus

i. Kejang pasca trauma

j. Edema serebral dan herniasi

k. Defisit neurologis dan psikologis

H. Test Diagnostik

1. Foto tengkorak : Mengetahui adanya fraktur tengkorak (simple, depresi,

kommunit), fragmen tulang.

2. Foto servikal : Mengetahui adanya fraktur servikal

3. CT Scan : Kemungkinan adanya subdural hematom, intraserebral

hematom, keadaan ventrikel.

4. MRI : sama dengan CT Scan

5. Serum alcohol : Mendeteksi penggunaan alkohol sebelum cedera kepala,

dilakukan terutama cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas.

6. Serum obat : Mengetahui penyalahgunaan obat sebelum cedera kepala.

7. Pemeriksaan obat dalam urine : Mengetahui pemakaian obat sebelum

kejadian.

8. Serum human chorionic gonadotropin : Mendeteksi kehamilan

I. Penatalaksanaan Medis

1. Pelaksanaan Umum:

a. Monitor respirasi: Bebaskan jalan napas, monitor keadaan ventilasi,

periksaan AGD, berikan oksigen jika perlu.

b. Monitor tekanan intrakranial (TIK)

c. Atasi syok bila ada

d. Kontrol tanda vital

e. Keseimbangan cairan dan elektrolit

2. Operasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debridemen

luka, kranioplasti, prosedur shunting pada hidrosepalus, kraniotomi.

3. Pengobatan

a. Diuretik : untuk mengurangi edema serebral misalnya manitol 20 %

furosemid (lasik)

b. Antikonvulsan : Untuk menghentikan kejang misalnya dengan

Dilantin, tegretol, valium.

c. Kortokosteroid : Untuk menghambat pembentukan edema misalnya

dengan deksametason.

d. Antagonis histamin : Mencegah terjadinya iritasi lambung karena

hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemitidin,

ranitidin.

e. Antibiotik jika terjadi luka yang besar

J. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Identitas pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal

lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, alamat, agama, suku, statu

perkawinan, pekerjaan, TB/BB.

2. Identitas Penanggung jawab

Yaitu nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan

pasien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan

tergantung seberapa jauh dampak dari trauma kepala disertai penurunan

tingkat kesadaran.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual dan muntah, sakit kepala,

wajah tidak simetris, lemah, paralisis, perdarahan, fraktur, hilang

keseimbangan, sulit menggenggam, amnesia seputar kejadian, tidak bias

beristirahat, kesulitan mendengar, mengecap dan mencium bau, sulit

mencerna/menelan makanan.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit system persarafan, riwayat trauma

masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit sistemik, dan metabolic.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya riwayat penyakit menular, hipertensi, atau diabetes miletus.

4. Pemeriksaan fisik

a. Fraktur tengkorak: jenis fraktur, luka terbuka, perdarahan konjungtiva,

rihinorrea, otorhea, ekhimosisis periorbital, gangguan pendengaran.

b. Tingkat kesadaran: Adanya perubahan mental seperti lebih sensitif,

gelisah, stupor, koma.

c. Saraf kranial: Adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan otot

mata, vertigo.

d. Kognitf : Amnesia postrauma, disorientasi, amnesia retrograt,

gangguan bahasa dan kemampuan matematika.

e. Rangsangan meningeal : Kaku kuduk, krenig, brudzinskhi

f. Jantung : Dsritmia jantung

g. Respirasi : Roles, rhonki, napas cepat dan pendek, takhipnea,

gangguan pola napas.

h. Fungsi sensori : Lapang pandang, diplopia, gangguan persepsi,

gangguan pendengaran, gangguan sensasi raba.

5. Pengkajian Persistem

a. Tingkat Kesadaran (GCS)

Reaksi Membuka Mata Nilai

Membuka mata spontan 4

Buka mata dengan rangsangan suara 3

Buka mata dengan rangsangan nyeri 2

Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1

b. Fungsi motorik

RESPON SKALA

Kekuatan normal 5

Kelemahan sedang 4

Kelemahan berat (antigravity) 3

Kelemahan berat (not antigravity) 2

Gerakan trace 1Tak ada gerakan 0

Reaksi Verbal Nilai

Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5

Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4

Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3

Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata 2

Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1

Reaksi Motorik Nilai

Mengikuti perintah 6

Melokalisir rangsangan nyeri 5

Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4

Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3

Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2

Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1

Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang

digunakan secara internasional:

c. Aspek Neurologis

1) Kaji GCS

2) Disorientasi tempat / waktu lefleksi Patologis & Fisiotogis

terubahanstatus mental

3) Nervus Cranialis XII (sensasi, pola bicara abnormal)

4) Status Motorik

Skala Kelemahan Otot

0 : Tidak ada kontraksi

1 : Ada Kontraksi

2 : Bergerak tak bisa menahan gravitasi

3 : Bergerak mampu menahan gravitasi

4 : Normal

5) Perubahan pupil/penglihatan kabur, diplopia, fotophobia,

kehilangan sebagian lapang pandang

5-6 cm = kerusakan batang otak

Mengecil = Metabolis abnormal dan disfungsi encephalo

Pin-point = Kerusakan pons, batang otak

6) Perubahan tanda-tanda vital

7) Apraksia, hemiparase, quadriplegia

8) Gangguan pengecapan dan penciuman, serta pendengaran

9) Tanda-tanda peningkatan TIK

a) Penurunan kesadaran

b) Gelisah letargi

c) Sakit kepala

d) Muntah proyektif

e) Pupil edema

f) Pelambatan nadi

g) Pelebaran tekanan nadi

h) Peningkatan tekanan darah sistolik

10) Aspek Kardiovaskuler

a) Perubahan TD (menurun/meningkat)

b) Denyut nadi : Bradikardi, Tachikardi, irama tidak teratur.

c) TD naik, TIK naik

11) Sistem Pernapasan

a) Perubahan pola napas (apnea yang diselingi oleh

hiperventilasi). Napas berbunyi stridor, tersedak.

b) Irama, frekuensi, kedalaman, bunyi napas.

c) Ronki, mengi positif.

12) Kebutuhan Dasar

a) Eliminasi

b) Nutrisi

c) Istirahat

13) Pengkajian Psikologis

a) Gangguan emosi

b) Perubahan tingkah laku atau kepribadian

14) Pengkajian sosial

a) Hubungan dengan orang terdekat

b) Kemampuan komunikasi, afesia motoric atau sensorik, bicara

tanpa arti, disartia anomia.

15) Nyeri/kenyamanan

a) Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda

b) Respons menarik pada rangsangan nyeri yang hebat

c) Gelisah

16) Nervus Cranial

a) N.I : Penurunan daya penciuman

b) N.II : Pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan

c) N.III, N.IV, N.VI : Penurunan lapang pandang, refleks cahaya

menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tak mengikuti

perintah, anisokor.

d) N.V : Gangguan mengunyah

e) N.VII, N.XII : Lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya

rasa pada 2/3 anterior lidah.

f) N. VIII : Penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh

g) N. IX, N.X, N.XI : Jarang ditemukan.

17) Fungsi Saraf Kranial

a) N.I (Olfaktorius) : Penciuman

b) N.II (Optikus) : Penglihatan

c) N.III (Okulomotoris) : Pergerakan mata melalui otot medial

dan lateral.

d) N.IV (Troklearis) : Pergerakan bola mata melalui otot obliq

superior.

e) N.V(Trigeminalis): Sensori kulit wajah, kulit kepala, membran

mukosa mulut dan hidung, mengunyah.

f) N.VI (Andusens) : Pergerakan bola mata ke samping melalui

otot rectus lateralis.

g) N.VII (Fasialis) : Otot wajah dan kulit kepala (motor), nyeri

dan suhu di area telinga, sensasi muka, rasa dari 2/3 bagian

lidah (sensori).

h) N.VIII (Vestibuloklokear): Pendengaran dan keseimbangan.

i) N.IX (Glosofaringeus) : Nyeri dan suhu dari area telinga,

rasa dan sensasi dari 1/3 anterior lidah dan faring (sensori)

Skelet kerongkongan atau menelan (motor), kelenjar tidoid

(parasimpatis motor).

j) N.X (Vagus) : Nyeri dan suhu dari area telinga, sensasi

dan faring, laring, viscera torak dan abdomen (sensori)

Otot platinum moel, laring dan faring (motor), vicera thorak

dan abdomen, sel dari kelenjar sektori, jantung dan inervasi oto

halus (pasrasimpatik motor).

k) N.XI (Asesorius Spinal): Otot skeletal faring, laring, dan

stemokleidomastoideus dan otot trapesius.

l) N.XII (Hipoglossus) : Otot skelet lidah.

K. Pathways

Trauma Kepala

Cedera Jaringan Otak Cedera Menyeluruh

Kerusakan Setempat Kekuatan diserap sepanjang jaringan otot

Sawar Darah

Otak Pusat

Vasodilator pembuluh darah & edema CO2 meningkat PH menurun(Ketidakseimbangan CES & CIS)

Mobilisasi sel ke daerah edema

TIK meningkat Iskemi Jaringan

Nekrosis jaringan otak

Defisit Neourologis

Kaku Kuduk Kejang Kesadaran menurun KehilanganMemori

Gangguan

rasa nyaman

Pola nafas

tdk efektif

Resiko

cederaPerubahan

persepsi sensori

Gangguan

Mobilitas fisik

Gangguan perfusi

jaringan serebral

L. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah1. DS: Pasien mengatakan sulit menelan

DO:

- Hasil pemeriksaan CT-Scan adanya edema serebri, hematom.

- Tekanan perfusi serebral: 50mmHg

- Tekanan Intrakranial: 17 mmHg- GCS: 11 (Samnolen)- TTV: TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt N : 60 x/mnt T : 390 C

Edema serebral Gangguan perfusi jaringan serebral

2. DS: Pasien mengatakan sesak napas.DO:

- Adanya cuping hidung.- Pola napas tidak teratur.- TTV : TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt N : 60 x/mnt T : 390 C

Difusi O2

terhambat.Ketidakefektifan pola napas

3. DS :

- Pasien mengatakan pandangan

kabur

- Keluarga pasien mengatakan

pasien tidak dapat berorientasi

pada orang, waktu.

DO :

- Pasien tampak tidak kooperatif

- Pasien tampak bingung saat

ditanya

- GCS : 11 (Samnolen)

- TTV : TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt

Iskemi Jaringan Perubahan persepsi sensori

N : 60 x/mnt T : 390 C

M. Asuhan Keperawatan

no Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasionalisasi

1. Gangguan perfusi jaringan

serebral b.d kerusakan aliran

darah otak sekunder edema

serebri, hematom d.d :

DS :

- Pasien mengatakan sulit

menelan

DO :

- Pasien tampak lemah- Hasil pemeriksaan CT-

Scan adanya edema - Tekanan perfusi serebral:

50mmHg- TIK: 17 mmHg- GCS: 11 (Samnolen)- TTV: TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3x24jam didapatkan

hasil:

DS :

-Pasien mengatakan

tidak sulit menelan

lagi

DO :

-Pasien tampak segar

-Hasil pemeriksaan

CT-Scan tidak ada

edema serebral,

hematom.

-Tekanan perfusi

serebral: > 60 mmHg

O:

- Kaji tingkat kesadaran

dengan GCS.

N:

- Monitor tanda vital setiap 1

jam

- Pertahankan suhu tubuh

normal.

- Berikan posisi semifowler

E:

- Anjurkan pasien untuk

tidak menekuk lututnya,

batuk, bersin.

- Tingkat kesadaran adalah indikator terbaik

adanya perubahan neurologi.

- Adanya perubahan tanda vital seperti

respirasi menunjukkan kerusakan pada

batang otak.

- Suhu tubuh yang meningkat akan

meningkatkan aliran darah ke otak sehingga

meningkatkan TIK.

- Memfasilitasi drainase vena dari otak.

- Aktivitas tersebut dapat meningatkan TIK.

N : 60 x/mnt T : 390 C

-TIK: < 15 mmHg

-GCS: 15 (compos

Mentis)

-TTV:

TD: 100-120/60-90

mmHg.

RR: 16-20 x/mnt.

N: 60-90 x/mnt.

T: 36,5-37,50 C.

C:

- Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat:

Manitol 20% furosemid

Dekrametason -Mengurangi edema serebral

-Menghambat pembentukan edema serebral

2. Tidak efektifnya pola napas

b.d kerusakan

neuromuskular, kontrol

mekanisme ventilasi,

komplikasi pada paru-paru

d.d :

DS :

- Pasien mengatakan sesak

napas.

DO :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3x24jam didapatkan

hasil:

DS : Pasien tidak

mengeluh sesak napas.

DO :

-Tidak tampak cuping

hidung.

-Pola napas teratur.

O:

- Kaji TTV

- Kaji status pernapasan

N:

- Berikan posisi semifowler

E:

- Ajarkan pasien teknik

relaksasi (napas dalam).

C:

- Kolaborasi dengan dokter

- Mengetahui keadaan umum pasien

- Mengetahui frekuensi pernapasan

- Memaksimalkan ekspansi paru dan

memberi rasa nyaman.

- Memperlancar jalan napas.

- Mengkoordinasikan dan memberikan terapi

- Adanya cuping hidung.

- Pola napas tidak teratur.

- TTV :

TD:140/90mmHg RR: 30x/mnt N: 60x/mnt T: 390 C

-TTV:

TD: 100-120/60-90

mmHg.

RR: 16-20 x/mnt.

N: 60-90 x/mnt.

T: 36,5-37,50 C.

dalam pemberian terapi O2:

Nasal kanula dengan

aliran 3 liter/mnt dan

konsentrasi O2sebesar

33%.

oksigen sesuai indikasi.

3. Gangguan persepsi sensorik

berhubungan dengan

kerusakan kognitif, sensori

d.d :

DS :

- Pasien mengatakan

pandangan kabur

- Keluarga pasien

mengatakan pasien tidak

dapat berorientasi pada

orang, waktu.

DO :

- Pasien tampak tidak

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

3x24jam didapatkan

hasil:

DS :

- Pasien mengatakan

pandangan tidak

kabur

- Keluarga pasien

mengatakan pasien

dapat berorientasi

pada orang, waktu.

DO :

O:

- Kaji TTV

- Kaji persepsi pasien, baik

respon balik dan koneksi

kemampuan pasien

berorientasi pada orang,

waktu.

- Kaji pupil, ukuran, respon

terhadap cahaya, gerakan

mata.

N:

- Berikan stimulus yang

- Mengetahui keadaan umum pasien

- Hasil pengkajian dapat menginformasikan

susunan fungsi otak yang terkena dan

membantu intervensi sempurna.

- Mengetahui fungsi N.II dan III

- Merangsang kembali kemampuan persepsi

kooperatif

- Pasien tampak bingung

saat ditanya

- GCS : 11 (Samnolen)

- TTV : TD: 140/90mmHg RR: 30 x/mnt N : 60 x/mnt T : 390 C

-Pasien tampak

kooperatif

-Pasien tampak

mengerti saat ditanya

-GCS : 15 (Compos

Mentis)

-TTV:

TD: 100-120/60-90

mmHg.

RR: 16-20 x/mnt.

N: 60-90 x/mnt.

T: 36,5-37,50 C.

berarti (menginatkan pasien

akan orientasi dengan

orang, waktu) saat

penurunan kesadaran.

- Berikan keamanan pasien

dengan pengamanan sisi

tempat tidur, bantu latihan

jalan dan lindungi dari

cedera.

E:

- Ajarkan keluarga pasien

untuk memberikan stimulus

yang berarti (mengingatkan

pasien akan konsep dirinya)

saat penurunan kesadaran.

C:

- Kolaborasi dengan psikolog

sensori.

- Gangguan persepsi sensori dan buruknya

keseimbangan dapat mengakibatkan risiko

terjadinya injuri.

- Meningkatkan upaya pemulihan

kemampuan persepsi sensori.

- Pendekatan antar disiplin dapat

menciptakan rencana penatalaksanaan

terintegrasi yang berfokus pada peningkatan

evaluasi, dan fungsi fisik, kognitif, dan

ketarampilan perseptual.

N. Catatan Perkembangan dan Evaluasi

Diagnosa I:

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d kerusakan aliran darah otak sekunder

edema serebri, hematom.

S : - Pasien mengatakan mulai dapat menelan dengan mudah.

- Pasien mengatakan pandangan tidak kabur lagi.

O : - Pasien masih tampak lemah.

- Hasil pemeriksaan CT-Scan adanya serebral, hematom berkurang.

- Tekanan perfusi jaringan: 60 mmHg

- TIK : 16 mmHg

- GCS : 13 (Apatis)

- TTV:

TD : 120/80 mmHg. RR : 20 x/mnt. N : 80 x/mnt. T : 370 C.

A : Masalah Gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan:

1. Monitor TTV setiap 1 jam

2. Pertahankan suhu tubuh normal

3. Berikan posisi semifowler

4. Anjurkan pasien untuk tidak menekuk lututnya, batuk, bersin

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat :

- Manitol 20% furosemid

- Dekrametason

Diagnosa II

Tidak efektifnya pola napas b.d kerusakan neuromuskular, kontrol mekanisme

ventilasi, komplikasi pada paru-paru.

S : - Pasien tidak mengeluh sesak napas lagi.

O : - Tidak tampak cuping hidung

- Pola napas teratur

- GCS : 13 (Apatis)

- TTV:

TD : 120/80 mmHg.

RR : 20 x/mnt.

N : 80 x/mnt.

T : 370 C.

A : Masalah tidak efektifnya pola napas teratasi

P : Intervensi dihentikan

Diagnosa III

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan kognitif, sensori.

S :

- Pasien mengatakan pandangan kabur.

- Keluarga pasien mengatakan pasien belum dapat berorientasi pada orang,

waktu.

O :

- Pasien tampak kooperatif

- Pasien tampak mengerti saat ditanya

- GCS : 13 (Apatis)

- TTV:

TD : 120/80 mmHg.

RR : 20 x/mnt.

N : 80 x/mnt.

T : 370 C.

A : Masalah gangguan persepsi sensori belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Monitor TTV

2. Berikan stimulus yang berarti (mengingatkan pasien akan orientasi

pada orang, waktu) saat penurunan kesadaran

3. Berikan keamanan pasien dengan pengamanan sisi tempat tidur, bantu

latihan jalan dan lindungi dari cedera

4. Kolaborasi dengan psikolog

BAB IIIPENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa

diikuti terputusnya kontuinitas otak (Hudak dan Gallo).

2. Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh,

kecelakaan industri, kecelakaan olahraga, luka pada persalinan.

3. Patofisiologi cedera kepala dapat digolongkan menjadi 2 (dua) proses

yaitu cedera kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder.

4. Klasfikasi cedera kepala dapat berdasarkan kerusakan jaringan otak dan

berat ringannya cedera kepala.

5. Secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala meliputi ada atau

tidaknya fraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.

B. SARAN

Materi Keperawatan Medikal Bedah tentang Asuhan Keperawatan

pada Klien dengan Cedera Kepala ini sangat perlu dipahami oleh mahasiswa

keperawatan agar dapat memepermudah bagi mahasiswa keperawatan

dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang terkait.

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto, Wartonah, Suryati Siti Eros. 2007. Keperawatan Medikal Bedah-

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Sagung Seto.

Wijaya Saferi Andra, Putri Narisa Yessie. 2013.KMB 2 (Keperawatan

Dewasa).Yogyakarta: Nuha Medika.

Arif Muttaqin. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan.Jakarta: Salemba Medika.