LAPORAN PENDAHULUANHIPERBILIRUBINEMIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT1. PengertianHiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah berlebihan sehingga menimbulkan joundice pada neonatus. (Dorothy R. Marlon, 1998)Hiperbilirubin adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang mencapai kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis pada neonatus ditandai joudince pada sclera mata, kulit, membrane mukosa dan cairan tubuh. (Adi Smith, G, 1988)Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)Jadi dapat disimpulkan bahwa hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum. Untuk bayi yang baru lahir cukup bulan batas aman kadar bilirubinnya adalah 12,5 mg/dl, sedangkan bayi yang lahir kurang bulan, batas aman kadar bilirubinnya adalah 10 mg/dl. Jika kemudian kadar bilirubin diketahui melebihi angka-angka tersebut, maka ia dikategorikan hiperbilirubin.

2. Epidemiologia. Biasa ditemukan pada bayi baru lahirsampaiminggu Ib. Kejadian ikterus:60 % bayi cukup bulan & 80 %pada bayikurang bulan.c. Perhatian utama:ikterus pada 24 jam pertama & bila kadar bilirubin > 5mg/dl dalam 24 jam.d. Keadaan yang menunjukkan ikterus patologik : Proses hemolisis darah Infeksi berat

3. Klasifikasi Hiperbilirubina. Ikterus prehepatikDisebabkan oleh produksi bilirubin yang berlebihan akibat hemolisis sel darah merah. Kemampuan hati untuk melaksanakan konjugasi terbatas terutama pada disfungsi hati sehingga menyebabkan kenaikan bilirubin yang tidak terkonjugasi.b. Ikterus hepatikDisebabkan karena adanya kerusakan sel parenkim hati. Akibat kerusakan hati maka terjadi gangguan bilirubin tidak terkonjugasi masuk ke dalam hati serta gangguan akibat konjugasi bilirubin yang tidak sempurna dikeluarkan ke dalam doktus hepatikus karena terjadi retensi dan regurgitasi.c. Ikterus kolestatikDisebabkan oleh bendungan dalam saluran empedu sehingga empedu dan bilirubin terkonjugasi tidak dapat dialirkan ke dalam usus halus. Akibatnya adalah peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam serum dan bilirubin dalam urin, tetapi tidak didaptkan urobilirubin dalam tinja dan urin.d. Ikterus neonatus fisiologiTerjadi pada 2-4 hari setelah bayi baru lahir dan akan sembuh pada hari ke-7. penyebabnya organ hati yang belum matang dalam memproses bilirubin.e. Ikterus neonatus patologisTerjadi karena factor penyakit atau infeksi. Biasanya disertai suhu badan yang tinggi dan berat badan tidak bertambah.f. Kern IkterusAdalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, NukleusSubtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.

4. Etiologia. Peningkatan produksi : Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO. Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran. Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis . Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase ). Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta) , diol (steroid). Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah. Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.b. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.c. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, Toksoplasmosis, Siphilis.d. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.e. Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

5. Tanda dan Gejalaa. Kulit berwarna kuning sampai jinggab. Pasien tampak lemahc. Nafsu makan berkurangd. Reflek hisap kurange. Urine pekatf. Perut buncitg. Pembesaran lien dan hatih. Gangguan neurologici. Feses seperti dempulj. Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.k. Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.l. Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetk atau infeksi.m. Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3 -4 dan menurun hari ke 5-7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologi.

Tabel 1. Rumus Kramer

DaerahLuas IkterusKadar Bilirubin

1Kepala dan leher5 mg %

2Daerah 1 + badan bagian atas9 mg %

3Daerah 1,2 + badan bagian bawah dan tungkai11 mg %

4Daerah 1,2,3 + lengan dan kaki di bawah lutut12 mg%

5Daeraha 1,2,3,4 + tangan dan kaki16 mg %

6. FatofisiologiPeningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapakeadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapatpenambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapatditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkanpeningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar proteinY dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yangmemperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukangangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresimisalnya sumbatan saluran empedu.Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusakjaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada bilirubin indirek yangbersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadidapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut kern ikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusa tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar otak apabila bayi terdapat keadaan berat badan lahir rendah (BBLR), hipoksia dan hipoglikemia. (Markum, 1991)

Secara skematis, patofisiologi hiperbilirubin dapat digambarkan pada pathway sebagai berikut :

Hemoglobin

HemaGlobin

BilivirdinFeco

Peningkatan destruksi eritrosit (gangguan konjugasi bilirubin/gangguan transport bilirubin/peningkatan siklus entero hepatik), Hb dan eritrosit abnormal

Pemecahan bilirubin berlebih / bilirubin yang tidak berikatan dengan albumin meningkat

Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar

Gangguan suhu tubuhKekurangan volumecairan tubuhResiko tinggi injuriSinar dengan intensitas tinggiIndikasi FototerapiIcterus pada sklera, leher dan badan peningkatan bilirubin indirek > 12 mg/dlGangguan integritas kulitPeningkatan bilirubin unconjugned dalam darah, pengeluaran meconeum terlambat, obstruksi usus, tinja berwarna pucatSebagian masuk kembali ke siklus enterohepatikHepar tidak mampu melakukan konjugasi

7. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboratorium. Test Coombpada tali pusat BBL Hasil positiftest Coombindirek menunjukkan adanya antibody Rh-positif, anti-A, anti-B dalam darah ibu. Hasil positif daritest Coombdirek menandakan adanya sensitisasi ( Rh-positif, anti-A, anti-B) SDM dari neonatus. Golongan darah bayi dan ibu : mengidentifikasi incompatibilitas ABO. Bilirubin total. Kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0-1,5 mg/dl yang mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek (tidak terkonjugasi) tidak boleh melebihi 5 mg/dl dalam 24 jam atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 1,5 mg/dl pada bayi praterm tegantung pada berat badan. Protein serum total Kadar kurang dari 3,0 gr/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan terutama pada bayi praterm. Hitung darah lengkap Hb mungkin rendah (< 14 gr/dl) karena hemolisis. Hematokrit mungin meningkat (> 65%) pada polisitemia, penurunan (< 45%) dengan hemolisis dan anemia berlebihan. Glukosa Kadar dextrostix mungkin < 45% glukosa darah lengkap 5mg/dl dalam 24 jam.

b. Riwayat Kesehatan1) Riwayat KehamilanKurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat obat yang meningkatkan ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus.2) Riwayat PersalinanPersalinan dilakukan oleh dukun, bidan, dokter. Atau data obyektif : lahir prematur/kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoksia dan asfiksia.3) Riwayat Post natalAdanya kelainan darah, kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning.4) Riwayat Kesehatan KeluargaSeperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan saluran cerna dan hati ( hepatitis )5) Riwayat PikososialKurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua6) Pengetahuan KeluargaPenyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap bayi yang ikterus.c. Pemeriksaan fisik dan pengkajian fungsional1) Aktivitas / Istirahat Letargi, malas.2) Sirkulasi Mungkin pucat menandakan anemia.3) Eliminasi Bising usus hipoaktif. Pasase mekonium mungkin lambat. Feses mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin. Urin gelap pekat; hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze)4) Makanan / Cairan Riwayat perlambatan / makan oral buruk, mungkin lebih disusui daripada menyusu botol. Pada umumnya bayi malas minum ( reflek menghisap dan menelan lemah, sehingga BB bayi mengalami penurunan). Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limfa, hepar.5) Neuro sensori Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran / kelahiran ekstraksi vakum. Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh berat. Kehilangan refleks Moro mungkin terlihat opistotonus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel menonjol, menangis lirih, aktivitas kejang (tahap krisis).6) Pernafasan Riwayat asfiksia7) Keamanan Riwayat positif infeksi / sepsis neonatus Dapat mengalami ekimosis berlebihan, ptekie, perdarahan intracranial. Dapat tampak ikterik pada awalnya pada daerah wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh; kulit hitam kecoklatan (sindrom bayi Bronze) sebagai efek samping fototerapi.8) Seksualitas Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterus (LGA), seperti bayi dengan ibu diabetes. Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress dingin, asfiksia, hipoksia, asidosis, hipoglikemia. Terjadi lebih sering pada bayi pria dibandingkan perempuan.9) Penyuluhan / Pembelajaran Dapat mengalami hipotiroidisme congenital, atresia bilier, fibrosis kistik. Faktor keluarga : missal riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan sebelumnya, penyakit hepar, fibrosis kristik, kesalahan metabolisme saat lahir (galaktosemia), diskrasias darah (sferositosis, defisiensi gukosa-6-fosfat dehidrogenase. Faktor ibu, seperti diabetes ; mencerna obat-obatan (missal, salisilat, sulfonamide oral pada kehamilan akhir atau nitrofurantoin (Furadantin), inkompatibilitas Rh/ABO, penyakit infeksi (misal, rubella, sitomegalovirus, sifilis, toksoplamosis). Faktor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm, kelahiran dengan ekstrasi vakum, induksi oksitosin, perlambatan pengkleman tali pusat, atau trauma kelahiran.

2. Diagnosa keperawatan yang sering muncul1) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah, ikterus pada sclera, leher dan badan.2) Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi3) Risiko tinggi cedera terhadap keterlibatan SSP berhubungan dengan peningkatan bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik tehhadap otak.4) Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapiberhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.5) Risiko terjadi gangguansuhu tubuh akibat efek samping fototerapiberhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh.6) Risiko tinggi cedera akibat komplikasi tindakan transfusi tukar berhubungan dengan prosdur invasif, profil darah abnormal.7) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi anak

3. 4. Intervensi keperawatanDiagnosis KeperawatanTujuanIntervensiRasional

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin indirek dalam darah, ikterus pada sclera leher dan badan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......x24 jam, diharapkan integritas kulit kembali baik/ normal dengankriteria hasil : Kadar bilirubin dalam batas normal ( 0,2 1,0 mg/dl ) Kulit tidak berwarna kuning/ warna kuning mulai berkurang Tidak timbul lecet akibat penekanan kulit yang terlalu lama1. Monitor warna dan keadaan kulit setiap 4-8 jam

2. Monitor keadaan bilirubin direk dan indirek ( kolaborasi dengan dokter dan analis )3. Ubah posisi miring atau tengkurap. Perubahan posisi setiap 2 jam berbarengan dengan perubahan posisi lakukan massage dan monitor keadaan kulit4. Jaga kebersihan kulit dan kelembaban kulit/Memandikan dan pemijatan bayi

1. Warna kulitkekuningan sampai jingga yang semakin pekat menandakan konsentrasi bilirubin indirek dalam darah tinggi.2. Kadar bilirubin indirek merupakanindikator berat ringan joundice yang diderita.

3. Menghindari adanya penekanan pada kulit yang terlalu lama sehingga mencegah terjadinya dekubitus atau irtasi pada kuit bayi.

4. Kulit yang bersih dan lembab membantu memberi rasa nyaman dan menghindari kulit bayi meengelupas atau bersisik.

Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ......x 24 jam, diharapkan pengetahuan keluarga bertambah dengan kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman tentang penyebab, tindakan, dan kemungkinan hasil hiperbilirubinemia Melatih orang tua bayi memandikan, merawat tali pusat dan pijat bayi .1. Berikan informasi tentang penyebab,penanganan dan implikasi masa datang dari hiperbilirubinemia. Tegaskan atau jelaskan informasi sesuai kebutuhan.

2. Tinjau ulang maksud dari mengkaji bayi terhadap peningkatan kadar bilirubin ( mis., mengobservasi pemucatan kulit di atas tonjolan tulang atau perubahan perilaku ) khususnya bila bayi pulang dini.3. Diskusikan penatalaksanaan di rumah dari ikterik fisiologi ringan atau sedang, termasuk peningkatan pemberian makan, pemajanan langsung pada sinar matahari dan program tindak lanjut tes serum.

4. Berikan informasi tentang mempertahankan suplai ASI melalui penggunaan pompa payudara dan tentang kembali menyusui ASI bila ikterik memerlukan pemutusan menyusui.5. Kaji situasi keluarga dan system pendukung.berikan orangtua penjelasan tertulis yang tepat tentang fototerapi di rumah, daftarkan teknik dan potensial masalah.6. Buat pengaturan yang tepat untuk tes tindak lanjut dari bilirubin serum pada fasilitas laboratorium.

7. Diskusikan kemungkinan efek-efek jangka panjang dari hiperbilirubinemia dan kebutuhan terhadap pengkajian lanjut dan intervensi dini

1. Memperbaiki kesalahan konsep, meningkatkan pemahaman, dan menurunkan rasa takut dan perasaan bersalah.Ikterik neonates mungkin fisiologis, akibat ASI, atau patologis dan protocol perawatan tergantung pada penyebab dan factor pemberat.2. Memungkinkan orangtua mengenali tanda-tanda peningkatan kadar bilirubin dan mencari evaluasi medis tepat waktu.

3. Pemahaman orangtua membantu mengembangkan kerja sama mereka bila bila bayi dipulangkan. Informasi membantu orangtua melaksanakan penatalaksanaan dengan aman dan dengan tepat serta mengenali pentingnya aspek program penatalaksanaan.4. Membantu ibu untuk mempertahankan pemahaman pentingnya terapi. Mempertahankan supaya orangtua tetap mendapatkan informasi tentang keadaan bayi. Meningkatkan keputusan berdasarkan informasi.5. Fototerapi di rumah dianjurkan hanya untuk bayi cukup bulan setelah 48 jam pertama kehidupan, dimana kadar bilirubin serum antara 14 18 mg/dl tanpa peningkatan konsentrasi bilirubin reaksi langsung.6. Tindakan dihentikan bila konsentrasi bilirubin serum turun di bawah 14 mg/dl, tetapi kadar serum harus diperiksa ulang dalam 12-24 jam untuk mendeteksi kemungkinan hiperbilirubinemia berbalik.7. Kerusakan neurologis dihubungkan dengan kernikterus meliputi kematian, palsi serebral, retardasi mental, kesulitan sensori, pelambatan bicara, koordinasi buruk, kesulitan pembelajaran, dan hipoplasiaemail atau warna gigi hijau kekuningan

Risiko tinggi cedera terhadap keterlibatan SSP berhubungan dengan peningkatan bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik terhadap otak.

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama...........x24 jam, diharapkan kadar bilirubin menurun dengan kriteria hasi l: Kadar bilirubin indirek dibawah 12 mg/dl pada bayi cukup bulan pada usia 3 hari Resolusi ikterik pada akhir minggu pertama kehidupan SSP berfungsidengan normal1. Periksa resus darah ABO

2. Tinjau catatan intrapartum terhadap factor resiko yg khusus, seperti berat badan lahir rendah (BBLR) atau IUGR, prematuritas, proses metabolic abnormal, cedera vaskuler, sirkulasi abnormal, sepsis, atau polisitemia3. Perhatikan penggunaan ekstrator vakum untuk kelahiran. Kaji bayi terhadap adanya sefalohematoma dan ekimosis atau petekie yang berlebihan4. Tinjau ulang kondisi bayi pada kelahiran, perhatikan kebutuhan terhadap resusitasi atau petunjuk adanya ekimosis atau petekie yang berlebihan, stress dingin, asfiksia, atau asidosis5. Pertahankan bayi tetap hangat dan kering, pantau kulit dan suhu inti dengan sering

6. Mulai memberikan minum oral awal dengan 4 sampai 6 jam setelah kelahiran, khusus bila bayi diberi ASI.Kaji bayi terhadap tanda-tanda hipoglikemia. Dapatkan kadar Dextrostix, sesuai indikasi.

7. Evaluasi tingkat nutrisi ibu dan prenatal; perhatikan kemungkinan hipoproteinemia neonates, khususnya pada bayi praterm.

8. Perhatikan usia bayi pada awitan ikterik; bedakan tipe ikterik (mis, fisiologis, akibat ASI, atau patologis)

9. Gunakan meter ikterik transkutaneus.

10. Kaji bayi terhadap kemajuan tanda-tanda dan perubahan perilaku; tahap I meliputi neurodepresan (mis., letargi, hipotonia, atau penurunan/tidak adanya reflek). Tahap II meliputi neurohiperefleksia (mis,. Kedutan,kacau mental, opistotonus, atau demam). Tahap III ditandai dengan tidak adanya manifestasi klinis. Tahap IV meliputi gejala sisa seperti palsi serebra atau retardasi mental11. Pantau pemeriksaan laboratorium, sesuai indikasi :a. Bilirubin direk dan indirek.

b. Tes Coombs darah tali pusat direk/indirek

c. Kekuatan combinasi karbondioksida (CO2)d. Jumlah retikulosit dan smear perifer.

e. Hb/Ht

f. Protein serum total

g. Hitung kapasitas ikatan plasma bilirubin-albumin

h. Hentikan menyusui ASI selama 24-48 jam, sesuai indikasi. Bantu ibu sesuai kebutuhan dengan pemompaan panyudara dan memulai lagi menyusui

12. Berikan agens indikasi enzim (fenobarbital, etanol) bila dibutuhkan.

1. Inkompatibilitas ABO mempengaruhi 20%dari semua kehamilan dan paling umum terjadi pada ibu dengan golongan darah O, yang antibodinya anti-A dan anti-B melewati sirkulasi janin, menyebabkan aglutinasi dan hemolisis SDM. Serupa dengan itu, bila ibu Rh-positif, antibody ibu melewati plasenta dan bergabung pada SDM janin, menyebabkan hemolisis lambat atau segera2. Kondisi klinis tertentu dapat menyebabkan pembalikan barier darah-otak, memungkinkan ikatan bilirubin terpisah pada tingkat membrane sel atau dalam sel itu sendiri, meningkatkan resiko terhadap keterlibatan SSP

3. Resorpsi darah yang terjebak pada jaringan kulit kepala janin dan hemolisis yang berlebihan dapat meningkatkan jumlah bilirubin yang dilepaskan dan menyebabkan ikterik4. Asfiksia dan siadosis menurunkan afinitas bilirubin terhadap albumin.

5. Stress dingin berpotensi melepaskan asam lemak. Yang bersaing pada sisi ikatan pada albumin, sehingga meningkatkan kadar bilirubin yang bersirkulasi dengan bebas (tidak berikatan)6. Keberadaan flora usus yang sesuai untuk pengurangan bilirubin terhadap urobilinogen; turunkan sirkulasi enterohepatik bilirubin Hipoglikemia memerlukan penggunaan simpanan lemak untuk asam lemak pelepas-energi, yang bersaing dengan bilirubin untuk bagian ikatan pada albumin.7. Hipopoteinemia pada bayi baru lahir dapa mengakibatkan ikterik. Satu gram albumin membawa 16 mg bilirubin tidak terkonjugasi. Kekurangan albumin yang cukup meningkatkan jumlah sirkulasi bilirubin tidak terikat (indirek), yang dapat melewati barier darah otak.8. Ikterik fisiologis biasanya tampak antara hari pertama dan kedua dari kehidupan, ikterik karena ASI biasanya tampak antara hari keempat dan keenam kehidupan, mempengaruhi hanya 1%-2% bayi menyusui.9. Ikterik patologis tampak dalam 24 jam pertama kehidupan dan lebih mungkin menimbulkan perkembangan kernikterus/ensefalopati bilirubin. Memberikan skrining noninvasif terhadap ikterik, menghitung warna kulit dalam hubungannya dengan bilirubin serum total.10. Bilirubin tidak terkonjugasi yang berlebihan (dihubungkan dengan ikterik patologis) mempunyai afinitas terhadap jaringan ekxtravaskuler, meliputi ganglia basal jaringan otak. Perubahan prilaku berhubungan dengan kernikterus biasanya terjadi antara hari ke-3 dan ke-10 kehidupan dan jarang terjadi sebelum 36 jam kehidupan.

11. Memantau kemajuan penanganan

a. Bilirubin tampak dalam 2 bentuk: bilirubin direk; yang di konjugasi oleh enzim hepar glukoronil transferase, dan bilirubin indirek, yang di konjugasi dan tampak dalam bentuk bebas dalam darah atau terikat pada albumin. Bayi potensial terhadap kernikterus diprediksi paling baik melalui peningkatan kadar bilirubin indirek. Peningkatan kadar bilirubin indirek 18-20 mg/dl pada bayi cupup bulan, atau lebih besar dari 13-15 mg/dl pada bayi praterm atau bayi sakit, adalah bermaknab. Hasil positif dari tes Coombs indirek menandakan adanya antibody (Rh-positif atau anti-A atau anti-B) pada darah ibu dan bayi baru lahir; hasil positif tes Coombs indirek menandakan adanya sensitisasi (Rh-positif, Anti-A, atau Anti-B) SDM pada neonatesc. Penurunan konsisten dengan hemolisis

d. Hemolisis berlebihan menyebabkan jumlah retikulosit meningkat. Smear mengidentifikasi SDM abnormal atau imature. Peningkatan kadar Hb/Ht ( Hb lebih besar dari pada 22 g/dl; Ht lbih besar dari 65%) menandakan polisitemia, kemungkinan disebabkan oleh pelambatan pengkleman tali pusat, transfusi maternal-ibu transfuse kembaran-kembaran, ibu diabetes, atau stress intrauterus kronis pada hipoksia, seperti trlihat pada bayi BLR atau bayi dengan penurunan sirkulasi plasenta. Hemolisis kelebihan SDM menyebabkan peningkatan kadar bilirubi dengan 1 g Hb menghasilkan 35 mg bilirubin. Kadar Hb rendah (14 mg/dl) mungkin dihubungkan dengan hidrops fetalis atau dengan inkompatibilitas Rh yang terjadi dalam uterus serta menyebabkan hemolisis, edema, dan pucat.f. Kadar rendah protein serum (kurang dari 3,0 g/dl) menandakan penurunan kapasitas ikatan terhadap bilirubin.g. Membantu dalam menentukan risiko kernikterus dalam kebutuhan tindakan. Bila nilai bilirubin total dibagi dengan kadar protein total serum kurang dari 3,7 bahaya kernikterus sangat rendah.Namun, resiko cedera tergantung pada derajat prematuritas, adanya hipoksia atau asidosis, dan aturan obat (mis.Sulfonamide, kloramfenikol).h. Pendapat bervariasi apakah menghentikan menyusui ASI perlu bila terjadi ikterus. Namun, mencerna formula meningkatkan motilitas. Gastrointestinal dan ekskresi feses dan pigmen empedu, dan kadar bilirubin serum mulai tun dalam 48 jam setelah penghentian menyusui.12. Merangsang enzim hepatic untuk meningkatkan bersihan bilirubin

Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping fototerapiberhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.

Setelah diberikan asuhan keperawatanselama .....x 24 jam, cairan tubuh neonatus adekuat dengan kriteria hasil : Tugor kulit baik Membran mukosa lembab Intake dan output cairan seimbang Nadi, respirasi dalam batas normal (N: 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit ), suhu ( 36,5-37,5 C )1. Pantau masukan dan haluan cairan; timbang berat badan bayi 2 kali sehari.2. Perhatikan tanda- tanda dehidrasi (mis: penurunan haluaran urine, fontanel tertekan, kulit hangat atau kering dengan turgor buruk, dan mata cekung).3. Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine.

4. Tingkatkan masukan cairan per oral sedikitnya 25%.Beri air diantara menyusui atau memberi susu botol.

5. Pantau turgor kulit

6. Berikan cairan per parenteral sesuai indikasi

1. Peningkatan kehilangan air melalui feses dan evaporasi dapt menyebabkan dehidrasi.

2. Bayi dapat tidur lebih lama dalam hubungannya dengan fototerapi, meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal pemberian makan yang sering tidak di pertahankan.)3. Defeksi encer, sering dan kehijauan serta urine kehijauan menandakan keefektifan fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi bilirubin. Feces yang encer meningkatkatkan risiko kekurangan volume cairan akibat pengeluaran cairan berlebih.4. Meningkatkan input cairan sebagai kompensasi pengeluaran feces yang encer sehingga mengurangi risiko bayi kekurangan cairan.5. Turgor kult yang buruk, tidak elastis merupakan indikator adanya kekurangan volume cairan dalam tubuh bayi.6. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat.

Risiko terjadi gangguansuhu tubuh akibat efek samping fototerapiberhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh.

Setelah diberikan asuhan keperawatanselama ......x 24 jam, diharapkan tidak terjadi gangguan suhu tubuh dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal (36,50C-370C ) Nadi dan respirasi dalam batas normal ( N : 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit ) Membran mukosa lembab1. Pantau kulit neonates dan suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai setabil( mis; suhu aksila) dan Atur suhu incubator dengan tepat2. Monitornadi, dan respirasi

3. Monitor intake dan output

4. Pertahankan suhu tubuh 36,50C-370C jika demam lakukan kompres/ axilia5. Cek tanda-tanda vital setiap 2-4 jam sesuai yang dibutuhkan

6. Kolaborasi pemberian antipiretik jika demam.

1. Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar, radiasi dan konveksi.

2. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena dehidrasi akibat paparan sinar dengan intensitas tinggi sehingga akan mempengaruhi nadi dan respirasi, sehingga peningkatan nadi dan respirasi merupakan aspek penting yang harus di waspadai.3. Intake yang cukup dan output yang seimbang dengan intake cairan dapat membantu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.4. Suhu dalam batas normalmencegah terjadinya cold/ heat stress5. Untuk mengetahui keadaan umum bayi sehingga memungkinkan pengambilan tindakan yang cepat ketika terjadi suatu keabnormalan dalam tanda-tanda vital.6. Antipiretik cepat membantu menurunkan demam bayi.

Risiko tinggi cedera akibat komplikasi tindakan transfusi tukar berhubungan dengan prosedur invasif, profil darah abnormal.

Setelah diberikan asuhan keperawatan, selama ......x 24 jam, diharapkan tidak terjadi komplikasi dari transfusi tukar dengan kriteria hasil : Menyelesaikan transfusi tukar tanpa komplikasi Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum.1. Perhatikan kondisi tali pusat bayi sebelum transfuse bila vena umbilical digunakan.Bila tali pusat kering, berikan pencucian salin selama 30-60 menit sebelum prosedur2. Pertahankan puasa selama 4 jam sebelum prosedur atau aspirat isi lambung3. Jamin ketersediaan alat resusitatif.

4. Pertahankan suhu tubuh sebelum, selama dan setelah prosedur. Tempatkan bayi di bawah penyebar hangat dengan servomekanisme. Hangatkan darah sebelum penginfusan dengan menempatkan di dalam incubator, hangatkan baskom berisi air ataau penghangat darah.5. Pastikan golongan darah serta faktor Rh bayi dan ibu. Perhatkan golongan darah dan factor Rh darah untuk ditukar.6. Jamin kesegaran darah. Darah yang diberi heparin lebih disukai.

7. Pantaunadi, warna dan frekuensi pernapasan/kemudahan sebelum, selama dan setelah transfuse.Lakukan pengisapan jika diperlukan.8. Catat tanda-tanda atau kejadian selama transfuse, pencatatan jumlah darah yang diambil dan diinjeksikan.

9. Pantau tanda-tanda keseimbangan elektrolit ( mis; gugup, aktivitas kejang, dan apnea; hiperefleksia,; bradikardia; atau diare )10. Kaji bayi terhadap perdarahan bedlebihan dari lokasi I V setelah transfuse.

11. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :a. Kadar Hb/Ht sebelum dan setelah transfuse

b. Kadar bilirubin serum segera setelah prosedur, kemudian setiap 4 jam

c. Protein serum total

d. Kalsium dan kalium serum

e. Glukosa

f. Kadar pH serum

12. Berikan albumin sebelum transfuse bila diindikasikan

13. Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Kalsium glukonat 5 % Natrium bikarbonat Protamin sulfat

1. Pencucian mungkin perlu untuk melunakkan tali pusat dan vena umbilicus sebelum transfuse untuk akses I. V dan memudahkan pasase kateter umbilical.

2. Menurunkan risiko kemungkinan regurgitasi dan aspirasi selama prosedur.

3. Untuk memberikan dukungan segera bila perlu4. Membantu mencegah hipotermia dan vasospasme, menurunkan risiko fibrilasi ventrikel, dan menurunkan vikositas darah.

5. Transfuse tukar paling sering dihubungkan dengan masalah inkompatibilitas Rh.

6. Darah yang lama lebih mungkin mengalami hemolisis, karenanya meningkatkan kadar bilirubin. Darah yang diberikan heparin selalu baru, tetapi harus dibuang bila tidak digunakan dalam 24 jam.7. Membuat nilai data dasar, mengidentifikasi potensial kondisi tidak stabil ( mis; apnea atau disritmia/henti jantung ) dan mempertahankan jalan napas.

8. Membantu mencegah kesalahan dalam penggantian cairan. Jumlah darah ditukar kira-kira 170 ml/kg BB.Volume ganda tukar transfuse menjamin bahwa antara 75 % dan 90 % sirkulasi SDM digantikan.9. Hipokalsemia dan hiperkalemia dapat terjadi selama dan setelah transfuse tukar.

10. Penginfusan darah yang diberi heparin mengubah koagulasi selama 4-6 jam setelah transfuse tukar dan dapat mengakibatkan perdarahan.11. Memantau kemajuan penanganan

a. Bila Ht kurang dari 40 % sebelum transfuse, pertukaran sebagian SDM kemasan dapat mendahului pertukaran penuh. Penurunan kadar setelah transfusi menadakan kebutuhan terhadap transfuse kedua.b. Kadar bilirubin dapat menurun sampai setengah segera setelah prosedur, tetapi dapat meningkat dengan cepat setelahnya, memerlukan pengulangan transfuse.c. Mengalikan kadar dengan 3,7 menetukan derajat peningkatan bilirubin yang memerlukan transfuse tukard. Darah mengandung sitrat sebagai anti koagulan yang mengikat kalsium, sehingga menurunkan kadar kalsium serum. Selain itu, bila darah lebih dari 2 hari, destruksi SDM melepaskan kalium, menciptakan risiko hiperkalemia dan henti jantung.e. Kadar glukosa rendah mungkin dihubungkan dengan glikolisis anaerobik kontinu dalam SDM donor. Tindakan segera perlu untuk mencegah efek buruk/kerusakan SSP.f. PH serum dari darah donor secara khas 6,8 atau kurang. Asidosis dapat tejadi jika darah segar tidak digunakan dan hepar bayi tidak dapat memetabolisme sitrat yang digunakan antikoagulan, atau bila darah donor melanjutkan glikolisis anaerobik dengan produksi asam metabolit.12. Meskipun masih kontroversial, pemberian albumin dapat meningkatkan ketersediaan albumin untuk berikatan dengan bilirubin, karenanya menurunkan kadar bilirubin serum sikulasi yang bebas. Dari 2 sampai 4 ml kalsium glukonat dapat diberikan setelah setiap 100 ml penginfusan darah untuk memperbaiki hipokalsemia dan meminimalkan kemungkinan iritabilitas jantung.13. Memperbaiki asidosis dan mengimbangi efek-efek antikoagulan dari darah yang diberi heparin.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi anak

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama .........x24 jam, terjadi pengurangan ansietas keluarga, dengan kriteria hasil : Kecemasan keluarga berkurang Secara verbal keluarga mengatakan cemas berkurang

1. Kenali kekhawatiran dan kebutuhan orang tua untuk informasi dan dukungan2. Gali perasaan dan masalah seputar hospitalisasi dan penyakit anak3. Berikan informasi seputar kesehatan anak4. Berikan dukungan sesuai kebutuhan5. Anjurkan perawatan yang berpusat pada keluarga dan anjurkan anggota keluarga agar terlibat dalam perawatan.1. Dapat menurunkan stress

2. Memudahkan dalam pemilihan intervensi

3. Untuk menurunkan ansietas yang dialami keluarga4. Meningkatkan kemampuan koping5. Meningkatkan pemahaman keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Khosim, M. Sholeh, dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi Edisi I. Jakarta : Perpustakaan Nasional.

Lia Dewi, Vivian Nanny, 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak balita. Jakarta : Salemba Medika.

Markum, H. (1991). Ilmu Kesehatan Anak. Buku I. FKUI, Jakarta.

Mansyoer, Arid dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius.

Muslihatum, Wafi Nur. 2010. Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita. Yogyakarta : Fitramaya.

Prawirohadjo, Sarwono. 1997. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

Syaifuddin, Bari Abdul. 2000. Buku Ajar Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : JNPKKR/POGI dan Yayasan Bina Pustaka.